Система гемостаза u Гемостаз остановка кровотечения

Система гемостаза

u Гемостаз – остановка кровотечения при повреждении кровеносных сосудов. Механизмы, обеспечивающие гемостаз, реализуются не только при кровотечении, но и при любом повреждении интимы сосудистой стенки, вызванном физическими, гемодинамическими, химическими факторами, воспалением, действием иммунных комплексов, нарушением метаболизма (атеросклероз, коллагеновые болезни) и т. д.

Структура системы гемостаза u 1. 2. Свертывающая система Тромбоцитарно-сосудистый, или первичный гемостаз Коагуляционный (плазменный) или вторичный гемостаз Противосвертывающая система Система антикоагулянтов Система фибринолиза

Механизмы гемостаза Тромбоцитарнососудистый гемостаз Спазм сосуда Коагуляционный гемостаз

Тромбоцитарно-сосудистый (первичный) гемостаз Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз совокупность двух процессов: спазма сосудов и образования тромбоцитарного тромба

Тромбоциты • Фрагменты цитоплазмы мегакариоцитов • Двояковыпуклый диск 2µm • Продолжительность жизни = 5 – 9 дней

Образование тромбоцитов Тромбоциты

Стадии тромбоцитарно-сосудистого гемостаза u u u Адгезия и активация тромбоцитов Агрегация тромбоцитов, реакция высвобождения. Уплотнение тромбоцитарного тромба.

Наиболее выраженными адгезивными свойствами обладает коллаген I и III типов и фактор Виллебранда сосудистой стенки, к которым на поверхности еще неактивированных тромбоцитов имеются рецепторы (гликопротеиновые рецепторы Ib). Фактор Виллебранда является своеобразным «мостиком» между рецепторами тромбоцита и волокнами коллагена I и III типов субэндотелия Тромбоцит VWF =GPIb

Интактные эндотелиоциты Фактор Виллебранда. Эндотелиоциты

Адгезия ( «тень тромбоцита» )

Адгезия тромбоцитов Активация тромбоцитов (экспрессия рецепторов) Неактивированный тромбоцит GP Ib Коллаген

Активаторы тромбоцитов Коллаген субэндотелиального матрикса u Тромбин u Тромбоксан А 2 u Фактор активации тромбоцитов (ФАТ) u Серотонин u Аденозиндифосфат (АДФ) u Норадреналин u

Адгезия тромбоцитов Активация тромбоцитов Арахидоновая кислота Циклические эндопероксиды Высвобождение АДФ Тх. А 2 Экспрессия GP IIb. IIIa Соединение тромбоцитов фибриногеном Агрегация тромбоцитов

Активация вызывает изменения: тромбоцитов морфологические -Трансформацию мембранных липидов; -Фосфатидилсерин, входящий в состав внутренней мембраны тромбоцитов, перемещается в наружную и участвует в связывании протромбина Неактивированный тромбоцит фосфатидилсерин Активированный тромбоцит

Контактная активация тромбоцитов

Агрегация тромбоцитов Фибриноген VWF Субэндотелий =GPIIb/IIIa =GP Ib

Агрегация тромбоцитов

VWF FV FXIII Фибриноген PAI ADP Са 2+ Серотонин Реакция высвобождения α-гранулы Плотные гранулы

Метод Изменение исследовани показателя я Возможная причина Время Укорочени кровотечени е я (норма, по Айви, — 4 -8 Удлинение мин) Гиперагрегация тромбоцитов (в т. ч. при синдроме «вязких» тромбоцитов). Тромбоцитопения. Снижение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов врожденного или приобретенного генеза. Дефицит ФВ. Лечение гепарином и АНД. Терапия аспирином. ДВС-синдром. Синдром массивных гемотрансфузий, на фоне переливаний реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала (инфукол, волекам, HES).

Количество тромбоцитов в крови (норма — 170 -350 x 10» Снижение числа Повышение числа Острый ДВС-синдром. — Острый лейкоз и миелодиспластические синдромы. Гипо- и апластические анемии. Нарушение образования в организме тромбоцитопоэтина. Химиотерапия и лучевая терапия. ТТП и гемолитико-уремический синдром. Спленомегалия и гепатолиенальный синдром. ГИТ (гепарин-индуцированная тромбоцитопения). Эклампсия и преэклампсия, HELLP-синдром. Экстракорпоральное кровообращение. Гемодиализ у больных с хронической почечной недостаточностью, гемосорбция. Интенсивная трансфузионная терапия. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Иммунные формы патологии (системная красная волчанка (СКВ) и др. коллагенозы, АФС, иммунная тромбоцитопеническая пурпура). Псевдотромбоцитопения в случае использования в качестве стабилизатора при получении крови ЭДТА (этилендиаминтетраацетат). Мегакариоцитарные и миелолейкозы, эритремия. Вторичный, реактивный тромбоцитоз в случае спленэктомии (через 1 -3 недели), внутриполостные гематомы после оперативных вмешательств, спустя 7 -10 дней от начала подострого токсико-инфекционного ДВС-синдрома, после перенесенного острого кровотечения, при злокачественных новообразованиях (предвестник опухоли легкого, поджелудочной железы) и других причинах хронического ДВС -синдрома

Коагуляционный каскад

Стадии коагуляционного гемостаза u Образование протромбиназы u Образование тромбина u Образование фибрина

Система коагуляции и фибринолиза Контактная поверхность XII XI IX EPI Тканевой фактор (III) Теназа VII IX VIII Са 2+(IV) X Х Фосфолипиды V Са 2+(IV) ПРОТРОМБИНАЗА Протромбин Тромбин Фибриноген ФП А и В Фибрин-мономер Растворимый фибрин XIII Плазмин Нерастворимый фибрин

Замедление кровотока способствует тромбообразованию u u Увеличение времени контакта тромбоцитов с поврежденной сосудистой стенкой Гипоксия стенки сосуда Повышение вязкости крови в сосуде Уменьшение сдвига напряжения

Ранняя стадия коагуляционного каскада тромбоцит нити фибрина

Поздняя стадия коагуляционного каскада

Эритроциты, застрявшие в нитях фибрина эритроцит нити фибрина

АПТВ (норма Укорочение — около 30 40 с, конкретный диапазон Удлинение маркируется производите лем) Активация внутреннего механизма свертывания при тромбозах, тромбоэмболиях, ДВС синдроме (гиперкоагуляционная фаза). Нормально протекающая беременность (возможно). Дефицит факторов внутреннего пути свертывания (VIII — гемофилия А, IX — гемофилия B, XII при нормальных результатах ПТ). Дефицит факторов II, V и X в случае сопутствуют гипокоагуляции в ПТ. Дефицит ФВ. Гепаринотерапия обычным, нефракционированным гепарином (НГ) (тест выявляет сравнительно низкие концентрации антикоагулянта, приблизительно от 0, 05 МЕ/мл крови). Лечение АНД. ДВС синдром (потребление факторов свертывания фазу гипокоагуляции). На фоне переливаний реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахиала (инфукол, волекам, HES) Наличие ВА (волчаночного антикоагулянта). Мутация фактора IX, дефекты при получении крови для исследования (гемолиз, передозировка цитрата натрия, забор крови из гепаринизированного катетера)

ПВ (норма — Укорочение 12 16 с, более узкий диапазон маркируется Удлинение производите л ем) Активация внешнего механизма свертывания при различ ных видах внутрисосудистого свертывания крови. Лечение концентратами факторов протромбинового комплекса ( «Фейба» , «Ново. Севен» и др. ). Дефицит или аномалия факторов протромбинового комплекса (VII, X, VII, II) в случаях приема АНД (варфарин, синкумар, пелентан и др. ). Болезни печени и желчного пузыря (гепатит, цирроз), нарушение эвакуации желчи. Лечение НГ (тест реагирует лишь на сравнительно высокие концентрации антикоагулянта, примерно от 0, 5 МЕ/мл крови и выше). ДВС синдром (потребление факторов свертывания в переходную фазу и фазу гипокоагуляции). На фоне переливаний реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала (инфукол, волекам, HES). Наличие в крови ВА (возможно). Дефекты в процессе получения крови для исследования (гемолиз, передозировка цитрата натрия, забор крови из гепаринизированного катетера)

ТВ (норма Укорочение — 14 17 с) Удлинение Гиперфибриногенемия (фибриноген 6, 0 г и выше). Начальная, гиперкоагуляционная фаза острого и подострого ДВС синдрома. Гепаринотерапия обычным гепарином (тест реагирует на сравнительно низкие концентрации антикоагулянта, приблизительно от 0, 05 МЕ/мл крови). Гипофибриногенемия (фибриноген ниже 1, 0 г/л) в случаях развития острого ДВС синдрома и при тромболитической терапии (стрептокиназа, актилизе и др. ). В последнем случае имеет место тормозящее влияние продуктов'деградации фибриногена и фибрина (фрагментов D и D димера) на конечный этап свертывания крови. Влияние других ингибиторов полимеризации фибрин мономера (парапротеины, миеломные белки и др. ). Дефекты в процессе получения крови для исследования (гемолиз, передозировка цитрата натрия, забор крови из гепаринизированного катетера. Острый ДВС синдром. Дисфибриногенемии. Инфекционные, воспалительные и аутоиммунные процессы. Подострый и хронический ДВС синдром. Нормально протекающая беременность

МНО - международное нормализованное отношение МНО=(ПВ больного/ПВ контрольной нормальной плазмы)МИЧ где МИЧ – международный индекс чувствительности тромбопластина

Рекомендуемые уровни МНО при лечении варфарином Показания Низкая интенсивность Профилактика венозных тромбозов Лечение венозной тромбоэмболии Профилактика системных эмболий Острый инфаркт миокарда Фибрилляция предсердий Пороки сердца Высокая интенсивность Искусственные клапаны сердца Профилактика рецидивирующих инфарктов миокарда МНО 2, 0 – 3, 0 2, 5 – 3, 5

Система антикоагулянтов Первичные естественные антикоагулянты (нормальные компоненты плазмы) u Вторичные естественные антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза u

Первичные естественные антикоагулянты u 1. 2. 3. 4. 5. u 1. 2. 3. 4. 5. Основные: Гепарин Антитромбин III Протеин С Протеин S Тромбомодулин Дополнительные: α– 2 -макроглобулин Ингибитор внешнего пути (EPI, ингибитор тканевого фактора) образует комплекс с FXa, который ингибирует комплекс TF FVIIа. Кофактор II гепарина В присутствии гепарина ингибирует только тромбин. C 1 -ингибитор: ингибирование факторов XIa, XIIa и калликреина α 1 -антитрипсин: ингибирование фактора XIа и калликреина.

XII - Гепарин Антитромбин III XI - Тромбин - - IX X VIII V Тромбоцит Субэндотелий Действие антитромбина III

Протеины С и S АРС Протеин S Тромбин Тромбомодулин VIII V Тромбоцит Субэндотелий Эндотелиальная клетка

Витамин К-зависимые факторы свертывания и ингибиторы Факторы Ингибиторы FII Протеин С FVII Протеин S FIX - FX -

Вторичные естественные антикоагулянты u u Антитромбин-I (фибрин), который сорбирует факторы IIа и Ха и превращает их в неактивные формы. Антитромбин IV – продукт расщепления протромбина тромбином, нарушает активацию протромбиназой. ПДФ (продукты деградации фибрина) –– нарушают деградацию фибрин мономера, ингибирует агрегацию тромбоцитов, ф. Ха, тромбин. Фибрин-пептиды А и В – образуются при расщеплении фибриногена тромбином.

Система фибринолиза Плазминоген PAI-1 PAI-2 Комплекс плазминогена с фибрином + α 2 -антиплазмин - t-PA u-PA Неактивный плазмин Плазмин Фибрин - ПДФ

Ингибиторы фибринолиза PAI-1 α-2 -антиплазмин TAFI ген о н ми аз Пл t-PA Фибриновый матрикс Плазмин

Патология системы гемостаза u u Тромбофилия – состояние, характеризующееся предрасположенностью к тромбозу Геморрагические гемостазиопатии

Причины тромбофилии u u u Изменение тромбогенной активности и тромборезистентности сосудистой стенки Повышение функциональной активности тромбоцитов и тромбоцитозы Гиперкоагуляция Снижение антикоагулянтной активности крови Угнетение фибринолиза

Эндотелиальные факторы Гладкомышечные клетки ET . PGH 2 TXA 2 O– 2 NO. PGI 2 A II Кровоток Вазодилататоры PGI 2. . . Простациклин EDHF Вазоконстрикторы PGH 2, TXA 2, . . . . Простаноиды 20 -НЕТЕ- 20 -гидрогсиэйкозотетраеновая кислота EDHF. . Эндотелиальный гиперполяризующий фактор A II. . . . Ангиотензин II ET. . . . Эндотелин-1. . . Оксид азота NO O 2–. . . Свободнорадикальный. кислород

Причины дисфункции эндотелия u u u u Гемодинамические факторы Дислипопротеидемия, липопротеин (а) Гипергомоцистеинемия Гиперцитокинемия Антифосфолипидные антитела Эндотоксинемия Экзогенные интоксикации

Гипергомоцистеинемия u u Врожденные дефекты гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) (С 677 Т мутация с заменой аланина на валин) в зрелом возрасте приводит к гипергомоцистеинемии Приобретенная гипергомоцистеинемия (дефицит фолата, кобаламина, пиридоксина, которые являются необходимыми косубстратами или кофакторами для метаболизма ГЦ), использование таких лекарственных препаратов как теофиллин, метотрексат и пр.

Антифосфолипидный синдром u u u Сосудистые тромбозы (венозные, артериальные) Осложнения беременности (аборты, преждевременные роды, выкидыши) Обнаружение антител к фосфолипидам (антикардиолипиновые Ig. G и Ig. M, волчаночный антикоагулянт и другие)

Абактериальный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса при СКВ

u Повышение функциональной активности тромбоцитов и тромбоцитозы. Для тромбогенных ситуаций характерно снижение порога чувствительности тромбоцитов к индукторам агрегации, усиление спонтанной агрегации тромбоцитов в кровотоке, увеличение продолжительности жизни циркулирующих тромбоцитов.

Истинная полицитемия

Гиперкоагуляция ( увеличение содержания активных коагулянтов в крови). u u u Повышение активности плазменных прокоагулянтов в крови само по себе не приводит к тромбообразованию, но при повреждении сосудистой стенки способствует ускорению и распространению тромбоза. В условиях патологии имеет большое значение поступление в кровь тканевого тромбопластина из сосудистой стенки. Это приводит к образованию протромбиназы и тромбина в количествах, превышающих антитромбиновую активность крови. При стрессе активация симпато адреналовой системы стимулирует синтез фибриногена, а глюкокортикоиды – протромбина, фибриногена, проакцелерина. Непосредственное воздействие компонентов плазмы. Гиперлипидемия создает условия для спонтанной активации ф. ХП и ускорения образования протромбиназы. Атеросклероз, гипертоническая болезнь. В крови увеличивается содержание фибриногена, протромбина, факторов VШ, ХП. Обширное повреждение тканей. Происходит массивное поступление в кровь тканевого тромбопластина. Беременность. Происходит увеличение биосинтеза плазменных прокоагулянтов. Наследственная дисфибриногенемия. Отмечается аномальный синтез молекул фибриногена, усиленное тромбообразование и высокая частота развития тромбозов.

Снижение антикоагулянтной активности крови u u u Дефицит АТIII. Vожет быть врожденным и приобретенным. Врожденный тип характеризуется уменьшением синтеза АТIII и уменьшением его сродства к гепарину и тромбину. Cнижение содержания гепарина в крови. Эндогенные ресурсы гепарина истощаются при атеросклерозе, сахарном диабете, поздних стадиях гипертонической болезни, так как происходит его использование в качестве кофермента липопротеиновой липазы. Дефициты Пр. С и Пр. S , как врожденные, так и приобретенные. Увеличение потребления Пр. С наблюдается при ДВС, обширных хирургических вмешательтвах, использовании АИК, преэклампсии, окклюзии вен. Уменьшение образования Пр. С наблюдается при хронических заболеваниях печени.

Резистентность фактора V к активированному протеину С ( фактор V Leiden) u u Описана впервые в 1993 г. Бьерном Дельбеком (Швеция) – отсутствие ответа плазмы больного на добавление к ней активированного протеина С – АРС резистентность (фактор V Leiden) Фактор риска венозного и артериального тромбоза, превалирует в популяции над другими врожденными факторами риска У гетерозигот риск тромбоза возрастает в 7 раз, у гомозигот – в 80 раз Может сочетаться с дефицитом АТIII, протеина C и протеина S

Угнетение фибринолиза u Чаще всего это следствие уменьшения секреции ТАП или повышения количества его ингибитора. Это наблюдается при атеросклерозе, гипертонической болезни, ревматоидном артрите. Ингибитор ТАП второго типа (урокиназы) в большом количестве вырабатывается клетками злокачественных опухолей. Дефицит урокиназы наблюдается в начальной стадии ХПН, почечнокаменной болезни.

u Ингибитор ТАП второго типа (урокиназы) в большом количестве вырабатывается клетками злокачественных опухолей (синдром Труссо – мигрирующий флеботромбоз вен нижних конечностей) Синдром Труссо на фоне метастазирования опухоли щитовидной железы

Тромбоз коронарных сосудов

Мезентериальный тромбоз

Илеофеморальный тромбоз

Нити фибрина в бедренной вене

Исходы тромбоза Организация и реканализация тромба эмболизация тромба (ТЭЛА) спонтанный лизис тромба инфицирование организация и и гнойное включение в соcтав расплавление сосудистой стенки тромба петрификация тромба

Места образования и пути миграции эмболов по сосудам 33

Тромбоэмболия легочной артерии

Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов u u u Средства, агрегацию (антиагреганты) уменьшающие тромбоцитов Средства, свертывание (антикоагулянты) Фибринолитические (тромболитики) понижающие крови средства

Схема метаболизма арахидоновой кислоты Арахидоновая кислота ЦОГ тромбоцитов ТРОМБОКСАН А 2 Стимуляция агрегации тромбоцитов ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ ЦОГ стенки сосудов ПРОСТАЦИКЛИН Угнетение агрегации ВАЗОДИЛАТАЦИЯ

Ингибиторы тромбоцитарно-сосудистого гемостаза Группы препаратов в соответствии с механизмом действия Наименование лекарственного препарата Ингибиторы ЦОГ-1. Основной механизм – Аспирин (кардиомагнил, тромбо-асс) и блокада образования циклических другие НПВС простагландинов и Тх. А 2 Ингибиторы тромбоксансинтетазы Сулотробан и др. Ингибиторы тромбоксансинтетазы и тромбоксановых рецепторов Блокаторы тромбиновых рецепторов тромбоцитов Пикотамид, ридогрель и др. Блокаторы АДФ-рецепторов тромбоцитов Тиенопиридины: тиклопидин (тиклид), клопидогрель (плавикс) Антагонисты рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов Антительные: абциксимаб (Reo. Pro). Пептидные: интегрилин и др. Непептидные: тирофибан, ламофибан. Оральные антагонисты рецепторов: имлофибан, фрадафибан. Стабильные производные простациклина Иръекционные формы: илопрост, вазапростан (простагландин Е 1) Оральные формы: берапрост Препараты комплексного действия и вазопротекторы Пентоксифиллин, дипиридамол, эндотелон, миртавен Ванипрост, дальтробан

Антикоагулянты u Антикоагулянты прямого действия (вещества, влияющие на факторы непосредственно в крови) свертывания ь ь Гепарин Фраксипарин Эноксапарин Лепирудин Ингибитор тромбина – дабигатран (Прадакса) Ингибитор фактора Ха - ривароксабан u Антикоагулянты непрямого действия (вещества, угнетающие синтез факторов свертывания в печени – II, VII, IX и X) ь ь Неодикумарин Синкумар Варфарин Фенилин

Тромболитические препараты Препарат Механизм действия Стрептокиназа Активирует плазминоген (стрептаза) Комплекс стрептокиназы и Эминаза плазминогена Урокиназа Прямой активатор плазминогена (аббокиназа) Прямой активатор плазминогена Рекомбинантная Рекомбинантный тканевой урокиназа активатор плазминогена (t PA) Альтеплаза (активаза) Рекомбинантный t PA с периодом полувыведения 15 часов Ретеплаза (ретаваза)

Типы кровоточивости u Петехиально пятнистый (синячковый) u Гематомный u Смешанный u Васкулитно пурпурный u Телеангиоэктатический

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия, или болезнь Рандю— Вебера—Ослера

Тромбоцитопении u Врожденные (часто сочетаются тромбоцитопатиями) u с Приобретенные ь ь Подавление мегакариоцитопоэза в костном мозге (лейкозы, миелодиспластический синдром, аплазия, метастазы опухоли в кости, анемии В 12 – и фолиеводефицитные) Повышенное разрушение (иммунная тромбоцитопения, гиперспленизм)

Болезнь Шенляйн-Геноха

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

Тромбоцитопатии u Врожденные ь ь u Дефицит GP Ib – болезнь Бернара Сулье Дефицит GP IIb/IIIa – тромбастения Гланцмана Приобретенные ь ь ь Повреждение тромбоцитов лекарственными средствами Гликозилирование мембран эритроцитов при сахарном диабете Наличие парапротеинов в крови при миеломе

Нарушение адгезии тромбоцитов Болезнь Бернара-Сулье Болезнь Виллебранда

Болезнь Бернара-Сулье (синдром «гигантских» тромбоцитов) Тип наследования рецессивный – аутосомно-

Нарушение агрегации тромбоцитов (тромбастения Гланцмана)

Петехии

Петехии на слизистой полости рта Do not blanch with pressure (cf. angiomas) Not palpable (cf. vasculitis)

Неэффективность коагуляционого механизма гемостаза u u Генетический дефект биосинтеза прокоагулянтов. Чаще встречаются нарушения синтеза ф. VIII (гемофилия А), ф. IX (гемофилия В), ф. XI (гемофилия С). Гемофилия А Xq 28, гемофилия В Xq 27. Возможны сочетания АВ (VIII+IX); гемофилии ВС (IX+XI); нарушения синтеза прокоагулянтов при заболеваниях печени (стадия цирроза) (ф. I, II, VII, IX, X и др. ) Дефицит витамина К (ф. II, VII, IX, X) – при нарушении внешнесекреторной функции печени, лечении антикоагулянтами непрямого действия. Часть витамина К образуется микрофлорой кишечника. Антибиотикотерапия подавляет кишечную флору и при неадекватном содержании витамина К в пище возникает дефицит факторов протромбинового комплекса

Гемофилия – врожденная коагулопатия Гемофилия А – дефицит VIII фактора Гемофилия В – дефицит IX фактора

Оценка тяжести заболевания Норма Легкая Средняя Тяжелая 50 -200% 5 -50% 2 -5% <1%

Постинъекционная гематома у больного гемофилией

Гемарторз и анкилозы у больного гемофилией

Вит. К-опосредованные факторы свертываемости крови (факторы протромбинового комплекса) Вит. К VII IX X II Синтез функционирующих факторов коагуляции

Гиперфибринолиз u u Первичный гиперфибринолиз. Массивное поступление в кровь ТАП и уменьшение образования антиплазминов. Увеличение образования ТАП отмечается при опухолевом процессе и печеночной недостаточности. Усиление высвобождения ТАП наблюдается при ожогах, в период менструальной кровопотери. Образование урокиназы усилено при опухолях почки и начальных стадиях ХПН. Уменьшение образования антиплазминов и повышение фибринолитической активности имеют место у больных с поражением печени. Вторичный гиперфибринолиз развивается на фоне ДВС синдрома.

Гемостатики u Средства, свертывание крови ь ь u повышающие для местного применения – тромбин, гемостатические губки системного действия витамин К (викасол), дицинон Антифибринолитические средства – ε аминокапроновая кислота, амбен, ингибиторы протеаз, транексамовая кислота

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДВС – типовой патологический процесс, характеризующийся распространенным свертыванием крови в сосудистом русле, блокадой микроциркуляции и нарушением функции жизненно важных органов u Главное звено патогенеза ДВС – усиление тромбиногенеза, не компенсируемое антикоагулянтной системой u

Стадии острого ДВС синдрома u Гиперкоагуляция u Коагулопатия потребления ь ь u без активации фибринолиза с активацией фибринолиза Гипокоагуляция (вторичный генерализованный гиперфибринолиз) u Стадия остаточных проявлений блокады сосудов микротромбами

Повреждение эндотелия Выброс тканевого тромбопластина Геморрагический синдром Активация внутреннего пути Активация внешнего пути Истощение плазменных факторов Внутрисосудистое свертывание Активация фибринолиза Образование фибрина Тромбоцитопения Адгезия и агрегация тромбоцитов Образование тромбов Ишемия тканей Активация протеолиза Стадия гипокоагуляции Стадия гиперкоагуляции Гипоксия, метаболический ацидоз

Смешанный тип кровоточивости при ДВС-синдроме