Система гемостаза – совокупность компонентов кровеносных сосудов, крови

Система гемостаза – совокупность компонентов кровеносных сосудов, крови и их взаимодействий, которая обеспечивает поддержание целостности кровеносных сосудов, жидкое состояние крови внутри сосудов и остановку кровотечения при повреждении сосуда. Система гемостаза • тромбоцитарно-сосудистый гемостаз (первичный, клеточный) • коагуляционный (вторичный) • антикогуляционная система • фибринолитическая система

СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ Этапы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: - вазоконстрикторная реакция сосуда - адгезия тромбоцитов - активация и дегрануляция тромбоцитов - агрегация тромбоцитов

Активация и дегрануляция тромбоцитов. Под действием тромбина, адреналина, коллагена и других веществ запускается сложный механизм, включающий гидролиз мембранных фосфолипидов, ингибирование аденилатциклазы, повышение внутриклеточной концентрации Са 2+ и фосфорилирование важнейших внутриклеточных белков. В конечном счете это приводит к образованию тромбоксана A 2 и других активных веществ, изменению формы тромбоцита и опорожнению гранул через систему трубочек, сообщающихся с поверхностью тромбоцита. АК - арахидоновая кислота; АЦ - аденилатциклаза; КЛЦМ - киназа легких цепей миозина; ЛЦ - лецитин; ПЦ - простациклин; ПК-С - протеинкиназа С; Тр A 2 - тромбоксан A 2; ФИФ 2 - фосфатидилинозитол-4, 5 -дифосфат; ФЛ-A 2 - фосфолипаза A 2; ФЛ-С - фос-фолипаза С; ЦО - циклооксигеназа; Са-КМ - Са 2+-кальмодулиновый комплекс; G - G-белок.

Внутренние реакции тромбоцитов

Нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза ТРОМБОЦИТОПЕНИИ ТРОМБОЦИТОПА • недостаточное образование тромбоцитов ТИИ • повышенное потребление • аномалии гранул и их тромбоцитов • патологическое разрушение компонентов тромбоцитов (иммунный и неиммунный тромбоцитолиз) • нарушения • тромбоцитопении разведения дегрануляции • дефекты мембраны

Название заболевания Основная причина кровоточивости Болезнь Бернара-Сулье, Дефицит гликопротеина Ib мембран тромбоцитов тромбоцитодистрофия Болезнь Гланцмана, Дефицит гликопротеинов IIb/IIIa мембран тромбоцитов тромбастения Первичный дефицит пула Недостаточное накопление в гранулах хранения тромбоцитов хранения биологически активных веществ Недостаточное высвобождение из стимулированных тромбоцитов Первичное нарушение биологически активных веществ вследствие повреждения высвобождения механизма высвобождения Болезнь Виллебранда, Дефицит плазменного кофактора адгезии и ристомицин- опосредованная индуцированной агрегации тромбоцитов

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ СИСТЕМА Функции антикоагулянтной системы • препятствовать активации факторов свертывания крови • нейтрализовывать и ингибировать активные факторы коагуляции • блокировать активацию тромбоцитов, их активные формы и (или) тромбоцитарные факторы на стадиях протромбиназо-и тромбинообразования, способствующие появлению фибрина • препятствовать полимеризации фибрин-мономеров.

Антиагреганты Антикоагулянты - простагландин I 2 - антитромбин III - оксид азота - гепарин - эндотелин - 13 -гидроксиоктадиеновая - протеин С кислота - протеин S - тромбомодулин

Метод Принцип метода Клиническое значение Активиро- К бестромбоцитарной плазме добавляют каолин Отражает внутренний путь активации внное (белая глина, которая усиливает контактную гемостаза. Ускорение АЧТВ нередко частичное активацию плазмы), кефалин (фосфолипиды, наблюдается у больных с ате- тромбо- заменяющие мембраны клеток), а затем кальции Этот тест отражает состояние внутреннего механизма росклерозом, вероятно, из-за контакта пластино-вое крови с измененной сосуди-стой стенкой. активации свертывания крови, который запускается время (АЧТВ) контактом плазмы с чужеродной поверхностью {в Кроме того, АЧТВ является основным данном случае — с каолином). При этом в процесс методом контроля за гепаринотералией вовлекаются прекалликреин, высокомолекуляр-ный кининоген. факторы XII. XI. IX. VIII. а также конечный этап свертывания — факторы X. V, протромбин и фибриноген. Нормальные показатели в среднем составляют 28 • 35 с Протром- К плазме добавляют тканевой тромбопла-стин и Отражает внешний путь активации биновое время кальций — метод оценивает внешний путь гемостаза. В кардиологической практике (ПВ) свертывания крови — активность VII фактора и метод обычно используют для контроля конечный путь. Нормальные показатели обычно составляют 17 - 18 с. Подсчитывают также за терапией непрямыми относительные показатели: антикоагулянтами. Кроме того, ускорение 1. Протромбиновый индекс: (ПВ в контроле/ПВ протромбинового времени может больного) х 100% 2 Международный Протромбиновый свидетельствовать об активации VII индекс: ПВ больного/ПВ в контроле фактора, что характерно для больных с гиперлипидемией Тромби-новое Отражает конечный путь активации время гемостаза. Тромбиновое время часто (ТВ) К плазме добавляется тромбин, который непосредственно переводит фибриноген в фибрин, и, используют для контроля за ге- таким образом, данный метод отражает конечный этап паринотералией. Необходимо учитывать, свертывания крови. Нормальные показатели ТВ что ТВ может удлиняться не только при составляют 15 -16 с печении гепарином, но также у больных с активным тромбо-образованием в тех случаях, когда фибриноген заблокирован собственными обломками — так называемыми продуктами деградации фибриногена/фибрина (ПДФ).

Типы кровоточивости • Гематомный тип свойствен ряду наследственных нарушений свертываемости крови (гемофилии А и В, тяжелый дефицит фактора VII) и прибретенных коагулопатий- появлению в крови ингибиторов факторов VIII, IX, VIII + V, передозировке антикоагулянтов. Характеризуется болезненными напряженными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное пространство (со сдавлением нервов, разрушением хрящей, костной ткани, нарушением функций опорно-двигательного аппарата) • Капиллярный, или микроциркуляторный (петехиально-синячковый), тип свойствен тромбоцитопениям и тромбоцитопатиям, болезни Виллебранда, а также дефициту факторов протромбинового комплекса (VII, X, V и II), . Часто сочетается с кровоточивостью слизистых оболочек. Возможны тяжелые кровоизлияния в мозг. • Смешанный капиллярно-гематомный тип кровоточивости-петехиально- пятнистые кровоизлияния в сочетании с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами. При наследственном генезе кровоточивости этот тип свойствен тяжелому дефициту факторов VII и XIII, тяжелым формам болезни Виллебранда, а из приобретенных-характерен для острых и подострых форм ДВС-синдрома, значительной передозировке антикоагулянтов.

Нарушения коагуляционного гемостаза НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПРИОБРЕТЕННЫЕ • гемофилия А (VIII фактор) • недостаточное образование • гемофилия В (IX фактор) факторов свертывания • гемофилия C (XI фактор) • аутоиммунное • болезнь Виллебранда ингибирование факторов свертывания • повышенный расход факторов свертывания

Наследственные коагулопатии: • Гемофилии. Чаще всего встречаются гемофилия A (84% случаев) и гемофилия B (15%). Наследование в обоих случаях сцеплено с Х-хромосомой. • Болезнь фон Виллебранда - самая частая наследственная коагулопатия, распространенность достигает 1%.

Гемофилия А Обусловлена дефицитом фактора VIII. Он синтезируется гепатоцитами и циркулирует в комплексе с фактором фон Виллебранда. - Тяжелой гемофилии A (менее 1% фактора VIII) свойственны частые спонтанные кровоизлияния. - При среднетяжелой гемофилии A (1. 5%) эти эпизоды более редки. - При легкой форме гемофилии A (более 5%) кровоточивость возникает редко, обычно лишь при травмах. Клиническая картина характеризуется гематомами, гемартрозами и отсроченными кровотечениями после травм и операций.

Лечение: • Десмопрессин повышает активность фактора VIII в 2— 3 раза • Аминокапроновая кислота (антифибринолитическое средство) • Фактор VIII применяется при тяжелой и среднетяжелой форме гемофилии A. • Аспирин противопоказан: он усиливает кровоточивость. • Резистентность к заместительной терапии обусловлена выработкой антител-ингибиторов фактора VIII; при тяжелой форме заболевания она развивается в 10— 15% случаев

Гемофилия В Обусловлена дефицитом фактора IX. По клинической картине болезнь напоминает гемофилию A; сходно и лечение этих заболеваний. Из препаратов фактора IX следует отдавать предпочтение высокоочищенным. Резистентность развивается реже, чем при гемофилии A: не более чем в 1% случаев при тяжелой форме.

Приобретенные коагулопатии • Авитаминоз K • Болезни печени • ДВС-синдром

Авитаминоз K Витамин K необходим клеткам печени для гамма- карбоксилирования протромбина, факторов VII, IX и X, а также протеинов C и S. Недостаток возникает при: - нарушении всасывания витамина K - недостаточном поступлении в сочетании с подавлением микрофлоры кишечника (она вырабатывает витамин K). Основное проявление авитаминоза K — кровоточивость.

Рисунок 1.

Болезни печени • нарушение выработки факторов свертывания • тромбоцитопения из-за гиперспленизма • авитаминоз K из-за холестаза

ДВС-синдром Это сложное расстройство гемостаза, при котором одновременно нарушены коагуляция и фибринолиз. Основные проявления — кровотечения и тромбозы. Основа лечения ДВС-синдрома — устранение его причины. По мере необходимости применяют свежезамороженную плазму, криопреципитат и тромбоцитарную массу.

Взаимодействие свертывающей и фибринолитической систем при ДВС-синдроме