Система гемостаза Система гемостаза — 1. 2.

Система гемостаза

Система гемостаза - 1. 2. это система организма, функциональными особенностями которой являются: предупреждение и остановка кровотечения, сохранение крови в жидком состоянии.

В осуществлении гемостаза принимают участие: 1. 2. 3. стенка кровеносных сосудов; клеточные элементы крови; система свертывания крови, которая включает в себя: Ø плазменную ферментативную систему свертывания крови; Ø тромбоцитарные факторы; Ø антикоагулянтное звено; Ø фибринолитическую (плазминовую) систему крови.

Существует два механизма остановки кровотечения: o o микроциркуляторный гемостаз; макроциркуляторный гемостаз.

Микроциркулярный гемостаз: o o o первичный или сосудистотромбоцитарный; способен обеспечить остановку кровотечения только из мелких сосудов диаметром от 2 до 200 мкм; в нем принимают участие как сами сосуды, так и форменные элементы крови.

Макроциркуляторный гемостаз: o o o вторичный или гемокоагуляционный; способен обеспечить остановку кровотечения из крупных сосудов с высоким кровяным давлением; в нем принимает участие система свертывания крови.

Вторичный гемостаз осуществляется в три фазы: образование протромбиназы (или активного плазменного тромбопластина) – комплекс факторов Xа+Vа+Са 2++3 ф tr; 2. образование тромбина (IIа); 3. образование фибрина (Iа), который представляет собой основу сгустка. Все три фазы протекают в присутствии ионов Са 2+. 1.

Система свертывания крови условно делится на: Свертывающую систему Главная функция образование фибрина. o o Антисвертывающую систему Главные функции – регуляция скорости образования фибрина (антикоагуляция); растворение фибрина (фибринолиз).

Свертывающая система: o o o в нее входят 15 факторов свертывания, содержащихся в плазме; неотъемлемым фактором являются Са 2+; обязательным фактором является 3 -й тромбоцитарный фактор (фосфолипид цитоплазматической мембраны тромбоцитов).

Характеристика плазменных факторов: o o o o Фактор I — фибриноген. Фактор II - протромбин. Фактор III - тромбопластин. Фактор IV - ионы Са 2+. Фактор V - проакцелерин. Фактор VII - проконвертин. Фактор VIII - антигемофильный глобулин А. Молекула состоит из двух субъединиц: низкомолекулярная - принимает участие в коагуляционном гемостазе, высокомолекулярная называется фактором Виллебранда.

Характеристика плазменных факторов: o o o o Фактор IX - антигемофильный глобулин В (фактор Кристмаса). Фактор X - фактор Стюарта-Прауэра. Фактор XI - фактор Розенталя антигемофильный глобулин С. Фактор XII - фактор Хагемана - или фактор контакта. Фактор XIII - фактор Лаки-Лоранда фибринстабилизирующий фактор. Фактор XIV - фактор Флетчера плазменный прекалликреин. Фактор XV - фактор Фитцжеральда – роль его до настоящего времени не выяснена.

Плазменные факторы свертывания: o o o группа протеаз, в которую входят факторы II, VII, IX, X, XII, XIII; неферментные акцелераторы процесса свертывания – VIII, V; субстрат свертывания – I фактор.

Ферментные факторы свертывания(протеазы): Ø Ø Витамин Кзависимые: протромбин (II); проконвертин (VII); антигемофильный глобулин В (IX); фактор Стюарта. Прауэра (X). Ø Ø Ø Витамин Кнезависимые: антигемофильный глобулин С (XI); фактор Хагемана (XII); фибринстабилизи рующий фактор (XIII).

Тромбоцитарные факторы: o o o наибольшее значение имеет 3 тромбоцитарный фактор; в мозговой ткани содержится кефалин, который может выполнять функции 3 тромбоцитарного фактора; все факторы находятся в крови в неактивном состоянии.

Механизмы образования протромбиназы подразделяются на: внутренний внешний

Внутренний механизм свертывания: нарушение целостности сосудистой стенки XIIа XI XIа IX IXа VIIIа X Са 2+ Xа+Vа+Са 2++3 ф tr

Внешний механизм свертывания: травмы органов и тканей высвобождение тканевого тромбопластина VII X Xа+Vа+Са 2++3 ф tr

Далее: Xа+Vа+Са 2++3 ф tr II I Са 2+ IIа Iа

Стадии образования фибрина: 1. 2. 3. протеолитическая: Ø образуются фибринопептиды А и В; Ø формируется фибрин-мономер; полимеризационная; стабилизационная под действием фактора XIII и Са 2+.

Фибринолиз: o o o растворение сгустка, которое осуществляется плазмином (фибринолизином); плазмин расщепляет фибрин, фибриноген, протромбин, VIII и VII плазменные факторы; плазмин синтезируется в организме в неактивной форме и подвергается постсинтетической модификации; активаторы плазминогена образуются из проактиваторов под действием киназ; богаты киназами ткани матки, почек, лимфоузлов, легких, щитовидной, предстательной желез и др.

Регуляция фибринолиза: o o o активаторы: хлороформ, никотиновая кислота, трипсин, хемотрипсин, фактор Хагемана, адреналин. o o o ингибиторы: εаминокапроновая кислота, хлористый кальций, физиологический раствор, контрикал, трасилол.

В результате фибринолиза образуются: o Продукты деградации фибрина: Д-димеры. o o Продукты деградации фибриногена: ранние – фрагменты Х и Y; поздние – фрагменты D и Е.

Противосвертывающая система: o o Первичные (физиологические) антикоагулянты: постоянно синтезируются в организме; к ним относятся: n n n o протеины С и S, антитромбин III, гепарин; оказывают тормозящее действие на процесс свертывания крови на разных его этапах. o o Вторичные (патологические) антикоагулянты: образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза; это: n антитромбин - I; n продукты распада протромбина (дериваты протромбина); n фибринопептиды; n ПДФ.

Исследование системы гемостаза проводят: o o o при тромбозах – диагностика, выявление причин; при кровотечениях – определение причин и степени нарушений; для диагностики синдрома ДВС; для лабораторного контроля терапии: n антикоагулянтной – антикоагулянтами прямого и непрямого действия, n антиагрегантной, n тромболитической; оценка допустимости оперативного вмешательства.

Правила взятия материала: o o o нежелательно брать кровь из катетера; наложение жгута должно быть максимально щадящим и коротким по продолжительности; кровь следует брать иглой с широким просветом без шприца; продолжительность взятия крови не должна превышать 25 – 35 секунд; после 3 мин стаза крови происходит укорочение ПВ, АЧТВ и тромбинового времени примерно на 10%, повышается количество антитромбина, фибриногена, ф. VIII более, чем на 20%; важно соблюдать соотношение между антикоагулянтом и кровью, которое будет меняться в зависимости от гематокрита.

Количество антикоагулянта для стабилизации крови: Показатель гематокрита, % Раствор антикоагулянта, мл 20 1, 4 22 -26 28 -32 34 -38 40 -44 46 -50 52 -56 58 -60 Больше 65 1, 3 1, 2 1, 1 1, 0 0, 9 0, 8 0, 7 0, 5

Приготовление раствора стабилизатора: o o o концентрация цитрата должна быть 109 ммоль; 5, 5 -водный трехзамещенный цитрат натрия готовится в концентрации 3, 8%; 2 -водный трехзамещенный цитрат - в концентрации 3, 2%; хранение раствора цитрата допускается в течение 1 недели при +2. . . +8 °С; более длительное хранение приводит к бактериальному загрязнению и снижению концентрации цитрата натрия.

Подготовка плазмы к проведению исследования отдельных показателей: Плазма, богатая тромбоцитами Плазма, бедная тромбоцитами Центрифугирование при 1000 -1500 Центрифугирование при 3000 -4500 об/мин в течение 5 -10 минут об/мин в течение 15 -20 минут • АВР (каолиновое время) • Определение агрегационных свойств тромбоцитов • АЧТВ • Кефалиновое время (ЧТВ) • ПТИ • Фибриноген • Тромбиновое время • Хагеман-зависимый фибринолиз • Антитромбин III • РФМК • Факторы свертывания

Лабораторные тесты: 1. Характеризующ ие систему гемокоагуляции 3. Характеризующие противосвертывающую (антикоагулянтную) систему 2. Характеризующие тромбоцитарный гемостаз 4. Характеризующие систему фибринолиза

Тесты, характеризующие систему гемокоагуляции: тесты, характеризу ющие внешний механизм гемостаза. тесты, характеризу ющие внутренний механизм гемостаза.

Протромбиновый тест: Факторы Тромбопластин и кальций Плазма пациента I II V VII X

Способы выражения результатов протромбинового теста: 1. 2. 3. 4. 5. ПВ – время свертывания плазмы при добавлении тромбопластина (норма 12 -20 сек); ПО=ПВ плазмы больного/ПВ нормальной плазмы (норма 0, 91, 1); МНО=ПОМИЧ; активность протромбинового комплекса по Квику (норма – более 70%); ПТИ=(ПВ нормальной плазмы/ПВ плазмы больного)х100 (норма 90105%).

Эти тесты позволяют оценить: нарушение белково-синтетической функции печени; синтез нефункционирующих факторов свертывания (дефицит витамина К); потребление факторов свертывания; врожденный дефицит факторов протромбинового комплекса; присутствие гепарина в пробе; присутствие ПДФ.

Рекомендуемые границы МНО при лечении ОАК: Клинические показания МНО Профилактика постоперационных тромбозов глубоких вен 2, 0 -2, 5 Инфаркт миокарда 2, 0 -3, 0 Лечение тромбозов вен 2, 0 -3, 0 Заболевания клапанов, профилактика 2, 0 -3, 0 Профилактика тромбозов глубоких вен и легочной эмболии 3, 0 -4, 5 Механические протезы клапанов 3, 0 -4, 5

МНО нецелесообразно определять: при скрининговом исследовании свертывающей системы; у пациентов с нарушением функций печени; у пациентов, только начавших лечение ОАК, так как уровни факторов свертывания снижаются постепенно: Ø VII - к концу первых – началу вторых суток; Ø IX и X – через 36 -48 часов; Ø II – через 3 -5 дней. МНО не отражает депрессии фактора IX, поэтому применении ОАК желательно дополнять его исследованием АЧТВ.

Активированное частичное тромбопластиновое время: ФАКТОРЫ Ca++ Фосфолипид и активатор Плазма пациента I II V VIII IX X XI XII

Удлинение теста АЧТВ может быть вызвано: o o нарушением синтеза факторов за счет: n врожденной патологии; n тяжелых заболеваний печени; n дефицита витамина К; усилением потребления факторов: n синдром ДВС; n кровотечения; нарушением активации факторов из-за: n массивных гемотрансфузий цитратной крови; n введения гепарина; n присутствия ингибиторов свертывания$ n наличия волчаночного антикоагулянта; гемодилюцией.

Тесты, характеризующие внутренний механизм гемостаза: o o Из цельной крови: АВС; время свертывания по Ли-Уайту. Из плазмы: o стандартизованные: n o АЧТВ; нестандартизованные: n n рекальцификация плазмы; АВР (каолиновое время); ЧТВ (кефалиновое время); тромботест.

Тесты, характеризующие тромбоцитарный гемостаз: o o подсчет количества тромбоцитов; средний объем тромбоцита (MPV); тромбокрит (PCT); индуцированная агрегация тромбоцитов: Ø АДФ-индуцированная; Ø коллаген-индуцированная; Ø ристомицин-индуцированная.

Агрегация тромбоцитов: Агрегаты тромбоцитов Богатая тромбоцитами плазма (PRP) + База светопропускания Индуктор агрегации Увеличение светопропускания

Типичная бифазная кривая: Богатая тромбоцитами плазма 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Бедная тромбоцитами плазма Вторичный ответ (Высвобождение) Первичный ответ Лаг-фаза Точка введения

Пример агрегационной кривой:

Определение агрегационных свойств тромбоцитов позволяет диагностировать: o o тромбоцитопатии; тромбофилии.

Тесты, характеризующие противосвертывающую систему: o o o определение уровня антитромбина III; определение уровня протеинов C и S; толерантность плазмы к гепарину.

Причины снижения активности антитромбина-III: • врожденная; • приобретенная: угнетение синтеза; Ø ускорение потребления; Ø • побочное действие лекарств.

Дефицит протеина C: I. врожденный; II. приобретенный: A. ДВС; B. заболевания печени; C. постоперационный период; D. антикоагулянтная терапия.

Тесты, характеризующие систему фибринолиза: o o o фибринолитическая активность крови (время лизиса эуглобулинового сгустка); Хагеман-зависимый фибринолиз; РФМК; паракоагуляционные тесты; D-димеры.

Хагеман-зависимый фибринолиз характеризует: o o активацию фибринолиза; развитие ДВС.

РФМК: комплексы фибрин-мономеров с: o фибриногеном; o фибринопептидами А и В; o ранними ПДФ.

РФМК характеризует: o o o избыток фибрин-мономеров и фибрин-олигомеров; появление продуктов деградации фибрина (активация фибринолиза) и фибриногена; развитие ДВС.

Особняком стоят следующие тесты: o o определение содержания фибриногена; тромбиновое время.

Методы определения фибриногена: Ø Ø Гравиметрический (метод Рутберг): позволяет определить только тот пул фибриногена, который способен свертываться; фибриноген, заблокированный ПДФ не образует сгустка и не фиксируется этой методикой. Ø Ø Хронометрический (метод Клаусса): выполняется на коагулометрах оптического типа; лишен перечисленных недостатков.

Гипофибриногенемия отмечается при: o нарушении синтеза за счет: n n o усиленном потреблении: n n o врожденной недостаточности; тяжелых заболеваний печени; ДВС-синдром; кровотечения; гемодилюции.

Содержание фибриногена при различных заболеваниях: Заболевание Содержание фибриногена, г/л Атеросклероз Сахарный диабет тип I 3, 9± 1, 1 4, 2± 0, 2 Сахарный диабет тип II ХПН 2 триместр беременности 3 триместр беременности Нормальные роды Преэклампсия Злокачественные н/о 3, 9± 0, 2 3, 45± 0, 7 4, 19± 0, 6 5, 35± 1, 4 4, 92± 2, 0 5, 1 ± 0, 8 4, 7± 0, 2

Удлинение тромбинового времени может быть вызвано: o o o нарушением синтеза фибриногена за счет: n врожденной патологии; n тяжелых заболеваний печени; усилением потребления фибриногена: n синдром ДВС; n кровотечения; нарушением образования фибринового сгустка за счет: n избытка в крови гепарина в результате гепаринотерапии; n накопления ПДФ в результате: Ш активации процесса свертывания и фибринолиза; Ш проведения фибринолитической терапии; n парапротеинемии.

Оценочные тесты, характеризующие гемостаз: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. количество тромбоцитов; длительность кровотечения; протромбиновый тест; АЧТВ; фибриноген; D-димер; Хагеман-зависимый фибринолиз.

Нестандартизованные тесты: 1. 2. 3. 4. 5. 6. время свертывания капиллярной крови; время рекальцификации плазмы; тромботест; АВР; паракоагуляционные тесты; определение фибриногена по Рутберг. Эти тесты обладают низкой чувствительностью и специфичностью.

Оценочные тесты I уровня: количество тромбоцитов; 2. время кровотечения; 3. АЧТВ; 4. протромбиновый тест; 5. фибриноген. Эти тесты выполняются в лабораториях первичного звена. 1.

Оценочные тесты II уровня: агрегация тромбоцитов; 2. тромбиновое время; 3. D-димер или РФМК; 4. Хагеман-зависимый фибринолиз. Эти тесты выполняются в лабораториях диагностических центров и стационаров. 1.

Дополнительные тесты: 1. 2. 3. 4. 5. фактор Виллебранда; активность факторов свертывания; антитромбин. III; протеины С и S; генетический анализ. Эти тесты выполняются в специализированных лабораториях.