СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА СИСТЕМА ГЕМОСТАЗ- это функция организма,

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗ- это функция организма, направленная: • с одной стороны на сохранение жидкого агрегатного состояния крови в неповрежденном кровеносном русле, • с другой стороны, на обеспечение остановки кровотечения и предотвращение физиологически значимой кровопотери повреждении кровеносного сосуда. Функция гемостаза обеспечивается благодаря взаимодействию ряда структур и веществ организма, которые образуют СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА.

КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА • Морфологические компоненты системы гемостаза: Ø Сосудистая стенка, Ø Тромбоциты и другие клетки крови, Ø Плазменные компоненты - белки, пептиды и небелковые медиаторы гемостаза, цитокины, гормоны. Ø Костный мозг, печень, селезенка тоже могут рассматриваться, как компоненты системы гемостаза. • Функциональные компоненты системы гемостаза: Ø Ø Прокоагулянты, Ингибиторы коагуляции, антикоагулянты. Профибринолитики, Ингибиторы фибринолиза.

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ БАЛАНС Функциональные фазы гемостаза: • Пассивная • Активная

Реакции системы гемостаза Первый этап: • Вазоконстрикция (в сосудах имеющих мышечный слой) – Механическое ограничение кровопотери – условия для более эффективного тромбоцитарного гемостаза – Сопряжение гемостатических реакций • Активация эндотелиоцитов – экзоцитоз содержимого пулов хранения – изменение антикоагулянтного потенциала на прокоагулянтный • Адгезия тромбоцитов • Контакт крови с субэндотелиальными структурами и инициация свертывания крови.

Реакции системы гемостаза Второй этап • Активация тромбоцитов: – Наращивание прокоагулянтного потенциала – Создание условий для реакций свёртывания крови – Рекрутирование дополнительных тромбоцитов • Свёртывание крови – Образование растворимого фибринового сгустка • Активация фибринолиза

Реакции системы гемостаза Третий этап • Стабилизация фибринового сгустка ф. XIII • Ретракция фибринового сгустка • Завершение спазма сосудов • Активация фибринолиза

Каскадно-матричная теория свертывания крови 1. Запуск физиологического свёртывания крови происходит вследствие контакта тканевого фактора с фактором VII (активированным – 2% или неактивированным) на поверхности клеток субэндотелиального слоя. 2. Усиление процесса происходит на поверхности активированных тромбоцитов, которые адгезированы в зоне повреждения сосудистой стенки. 3. В развитии реакции участвуют факторы VIII, IX, X, V, XI. 4. В итоге – активация достаточного количества эффекторного белка – тромбина (фактор IIа) из протромбина (фактор II).

Каскадно-матричная теория свертывания крови 5. Все реакции происходят строго «на своих местах» – МАТРИЦАХ. Для большинства реакции матрицей является поверхность активированных тромбоцитов. 6. Процесс активации фибриногена происходить в токе крови. 7. Матрицей для работы ф. XIII и фибринолитиков является фибрин. 8. В норме процесс эффективно регулируется системой ингибиторов. может эффективно

Система свертывания плазмы. Фактор Название Время полувыведения I II V VIII IX X XI XIII Фибриноген 64 – 96 Протромбин 48 ПК ВМК Прекалликреин 12 4– 6 12 24 32 60 – 80 50 – 70 Фибрин стабилизирующий фактор Высокомолекулярный кининоген 40 - 50 Синтез только Зависимость от в печени вит. К + + + ± ? + +

ОГРАНИЧЕНИЕ ПРОЦЕССА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ • По мере удаления от зоны повреждения происходит ослабление прокоагулянтных стимулов и усиление антикоагулянтных, • Неповрежденный эндотелий обладает антикоагулянтным потенциалом, • На всех этапах свертывание крови контролируется действием ингибиторов • Одновременно с запуском процесса свертывания запускается процесс фибринолиза, а по мере удаления от места повреждения сосуда и по мере развития репарации тканей активность фибринолиза начинает все более преобладать над свертыванием. что приводит к лизису сгустка.

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА • Оценка клинических данных : – наличие геморрагического синдрома , не соответствующего по тяжести, длительности или характеру травмирующему воздействию – наличие окклюзирующих тромбозов у лиц молодого возраста • Оценка семейного анамнеза: – данные за наследственное нарушение геморрагического или протромботического характера • Оценка лабораторных данных: – лабораторные признаки геморрагического состояния гемостаза

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ СОСУДИСТОГО ГЕМОСТАЗА • Визуальные признаки поражения сосудов: Патологическая извитость и узловатость (варикозная болезнь) Сосудистые звёздочки (болезнь Рендю-Ослера-Вебера) Подкожные узлы различного размера (венозные дисплазии) Гемангиомы Признаки сопутствующей тромбоцитопении и коагулопатии потребления – Др. – – – • Лучевые методы анализа • Морфологические методы анализа • «Исследовательские методы»

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА • Время кровотечения (не диагностическая методика): – По Айви: длительность кровотечения из 3 насечек стандартным скарификатором из предплечья при компресии плеча 40 мм рт. ст. (норма до 7 мин. ) – По Шитиковой: время кровотечения из стандартного прокола пальца опущенного в физиологический раствор температурой 37 град. • Подсчет количества тромбоцитов (150 - ~ 400 х 109 /л. ) • Автоматизированное время кровотечения (PFA 100) • Анализ агрегации тромбоцитов на автоматических агрегометрах • Косвенно по тромбоэластографии

АНАЛИЗ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ Принцип метода – изменение светопропускания плазмы пациента богатой его тромбоцитами по мере их агрегации адреналин Норма Тромбастения Гланцмана Синдром Бернара-Сулье Дефекты пулов хранения, ферментопатии Прием аспирина АДФ коллаген ристомицин арахидоновая кислота

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА • Время свёртывания цельной крови • Инструментальный анализ активированного времени свёртывания крови: – Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ). Выражается в секундах. Выражается в нормализованном отношении (норма 0, 85 – 1, 15): • Удлиняется при снижении активности ф. XII, XI, VIII, IX, V, X, II (I – при значительном снижении концентрации), прекалликреина (ПК), высокомолекулярного кининогена (ВМК) • Удлиняется при появлении волчаночного антикоагулянта (при использовании чувствительных реактивов) • Используется для контроля терапии нефракционированным гепарином – Протромбиновое время (ПВ): активность Выражается в секундах. Может выражаться в МНО (международное нормализованное отношение – 0, 85 – 1, 15), ПИ по Квику (75% - 125%). • Удлиняется при снижении активности ф. VII, X, V, II, (I – при значительном снижении концентрации) • МНО используется для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами – требуемая гипокоагуляция зависит от ситуации (МНО 2 – 4).

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА • Инструментальный анализ активированного времени свёртывания крови: – Тромбиновое время (ТВ). Выражается в секундах. • Удлиняется при гпо-, а-, или дисфибриногенемии • Удлиняется присутствии гепарина в плазме – Активность факторов свёртывания крови: Клотинговый метод основан на тестах АЧТВ и ПВ. Активность факторов свёртывания крови выражается в % (норма прокоагулянтов как правило 50 – 150) или МЕ/мл (норма 0, 5 – 1, 5). Определение активности можно проводить амидолитическим способом (по изменению цвета специфического субстрата). - Активность ф. XIII – снижение не определяется при скрининговом обследовании

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА • Анализ активности фибринолитиков: – Время лизиса эуглобулинового сгустка. Ручная методика. – Определение активности плазминогена. Проводится амидолитическим методом (методом хромогенных субстратов). • Анализ активности ингибиторов: – Активность антитромбина III определяется косвенно клотинговым методом: (по изменению АЧТВ), либо амидолитическим методом. (норма 75% – 125%). – Активность протеинов С, S определяется амидолитическим методом (норма 75% – 125%). • Анализ фактора Виллебранда: – Активность (ристомицин кофакторная активность) – по изменению скорости просветления богатой тромбоцитами плазме под воздействием ристомицина (ристоцетина или аггристина), либо иммунологическим методом – Определение антигена фактора Виллебранда иммунохимическим методом (ЭЛАЙЗА или ВИДАС)

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА • Анализ активности факторов свёртывания крови: – Клоттинговый метод: основан на тестах АЧТВ и ПВ концентрации фибриногена (1, 8 – 4 г/л). – Амидолитический (метод хромогенных субстратов) • Тромбоэластография (50% – 150% или 0, 5 – 1, 5 МЕ/мл) и

СКРИНИНГ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ мономер ТВ

ТЕСТЫ АКТИВАЦИИ СИСТЕМЫ • Д-димеры: специфические продукты фибринолиза. повышаются при лизисе сгустка крови (любого!) (максимум у здорового - 250 – 500 нг/мл): тромбоз, ДВС, состояние после операции или травмы, в ряде случаев, при сепсисе или инфекционном заболевании • Растворимые комплексы фибрин мономеров (РФМК): первичные продукты активации фибриногена. Тест малоспецифичный. Повышается при любой активации системы гемостаза, в т. ч. на фоне инфекци или в послеоперационном периоде. • Комплексы тромбин – антитромбин (ТАТ). Повышаются при активации системы гемостаза любого генеза. • Комплексы плазмин-антиплазмин (ПАП) – повышаются при активации фибринолиза • Этаноловый, протаминсульфатный, ортофенантроленовый тесты – тесты «паракоагуляции» . Положительны при активации системы гемостаза.

КОНТРОЛЬ ТЕРАПИИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ И ДЕЗАГРЕГАНТАМИ • Терапия нефракционированным гепарином. Тест АЧТВ. Терапия тромбозов (АЧТВ 60 – 80 сек). Профилактика (АЧТВ 40 – 60 сек). • Терапия низкомолекулярными гепаринами. Тест определения анти-Ха активности. Терапевтический интервал - 0, 5 – 1, 0 анти-Ха ед/мл. , профилактический – 0, 2 – 0, 4. • Терапия непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина К). Тест ПВ выраженный в МНО. Целевое значение зависит от причины назначения препарата и колеблется от 1, 5 до 4. • Терапия ацетилсалициловой кислотой. Анализ агрегации тромбоцитов. Снижение агрегации тромбоцитов с арахидоновой кислотой, отсутствие второй волны с АДФ, нормальная агрегация с ристомицином.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ • Волчаночный антикоагулянт (ВА) (неспецифический ингибитор) – лабораторный феномен удлинения фосфолипид-зависимых тестов (АЧТВ, рептилазное время). Проявление антифосфолипидного синдрома. • Определение специфических ингибиторов к факторам свёртывания крови (у детей - чаще всего ф. VIII – ингибиторная форма гемофилии). • Активированное время рекальцификации (АВР) – тест применяется только для диагностики ВА. • Тромботест – устарел!

ЭТАПНОСТЬ • Скрининг: – – – Время кровотечения Количество тромбоцитов АЧТВ ПВ ТВ фибриноген • Уточняющие тесты: – Активность факторов свёртывания – Активность фактора Виллебранда – Анализ функции тромбоцитов • Специальные тесты

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ • Используется венозная кровь (исключение аппарат «Коагучек» , где возможно использование капиллярной) Кровь отбирается из периферической вены. Отбор крови из катетера допустим только в безвыходной ситуаци! Пациента перед анализом напоить. Хилёзная плазма недопустима (пациент голодный)! Кровь отбирается в специальную пробирку для коагулограмм (пробирка с цитратом натрия!). Необходимо строго соблюдать соотношение крови и цитрата (набирать пробирку до черты). Нельзя недобирать или перебирать! Кровь должна поступать самотёком. Использование шприца для отбора крови с последующим переливанием может привести к образованию сгустка в пробирке или преждевременной активации тромбоцитов. Анализ должен быть выполнен в течение 2 (в самом крайнем случае 4) часов от момента отбора пробы. Хранение: • • • Цельная крови и богатая тромбоцитами плазма – не более 2 час при комнатной температуре Бедная тромбоцитами плазма : Комнатная температура – 2 часа -20 град. - 2 дня - 40 град - 2 нед - 70 град и ниже - до 2 лет • После размораживания повторное замораживание недопускается. • • •

ГЕМОСТАЗ ПЛОДА В РОДАХ. В процессе родов происходит активация гемостаза. Механизм активации (стресс, травма, гипоксия). многофакторный Активация, однако, носит ограниченный и строго регулируемый характер.

Сосудистая стенка • В сосудах пуповины простациклин активнее, чем в сосудах взрослых. синтезируется • Пуповинная кровь в присутствии эндотелиоцитов пуповины генерирует меньше тромбина. Вывод: сосудистая стенка пуповины обладает относительно большим антикоагуляционным потенциалом, чем сосудистая стенка взрослого человека.

Тромбоцитарное звено гемостаза • Количество тромбоцитов на момент рождения – такое же как у взрослых • Агрегация тромбоцитов пуповинной крови с АДФ, коллагеном, тромбином, арахидоновой кислотой и адреналином относительно ниже, чем у взрослых и «нормализуется» к концу 2 – 7 суток жизни. • Ретракция сгустка крови такая же, как в более старшем возрасте • Время кровотечения у новорожденных такое же или короче, чем у взрослых

Фактор Виллебранда • Концентрация ф. В и относительное содержание высокомолекулярных мультимеров (v. WF) в пуповинной крови высокое; • Активность металлопротеаз, редуцирующих высокомолекулярный v. WF, ниже чем в крови детей старшего возраста; • Аггрегация тромбоцитов пуповинной крови с малыми дозами ристомицина положительная.

Прокоагулянты плазмы Плоды (Недели гестации) 19 -23 (n = 20) 24 -29 (n = 22) 30 -38 (n = 22) Новорожд енные (n = 60) 0. 85 1. 12 1. 35 1. 68 3. 0 (0. 57 -1. 50) (0. 65 -1. 65) (1. 25 -1. 65) (0. 95 -2. 45) (1. 78 -4. 50) Фактор IX (активность %) 16. 9 (10 -24) 27. 4 (17 -37) 10. 1 (6 -14) Фактор X (активность %) 20. 5 (14 -29) Фактор V (активность %) 32. 1 (21 -44) 34. 5 (18 -50) 13. 2 (8 -19) 19. 9 (11 -30) 33. 8 (18 -48) 9. 9 (5 -15) 24. 9 (16 -35) 36. 8 (25 -50) 35. 5 (20 -52) 12. 1 (6 -22) 27. 9 (15 -50) 45. 9 (31 -62) 12. 3 (5 -24) 28. 0 (16 -36) 48. 9 (23 -70) 50. 1 (27 -78) 14. 8 (6 -26) 43. 5 (27 -64) 52. 5 (28 -78) 31. 8 (15 -50) 39. 6 (21 -65) 89. 9 (50 -140) 94. 3 (38 -150) 37. 2 (13 -62) 98. 7 (70 -125) 101. 3 (68 -130) 104. 8 (70 -142) 99. 2 (75 -125) 99. 8 (65 -140) 101. 8 (55 -170) 100. 2 (70 -135) Параметр Фибриноген (по Клаусу) (г/л) Фактор II (активность %) Фактор VIII (активность %) Фактор XI (активность %) Взрослые (n = 40) Синтез в печени, зависим. от вит. К П ПК ПК П

Основные ингибиторы плазмы Параметр Плоды (Недели' Гестации) 19 -23 24 -29 30 -38 (n = 20) (n = 22) Новорожде нные (n = 60) Взрослые (n = 40) 20. 2 (12 -31) 21. 0 (16. 0 -29. 2) 30. 0 (20 -39) 20. 6 (13. 4 -33. 2) 37. 1 (24 -55) 20. 7 (10. 4 -31. 5) 59. 4 (42 -80) 38. 1 (22. 7 -55. 8) 99. 8 (65 -130) 73. 0 (50. 9 -90. 1) Активность ПС (%) 9. 6 (7 -13) 10. 4 (8 -13) 14. 1 (8 -18) 28. 2 (14 -42) 98. 8 (68 -125) К Общий ПS (%) 15. 1 (11 -21) 17. 4 (14 -25) 21. 0 (15 -30) 38. 5 (22 -55) 99. 6 (72 -118) К Свободный ПS (%) Свободный ПS/Общий ПS 21. 7 (13 -32) 27. 9 (19 -40) 49. 3 (33 -67) 98. 7 (72 -128) 0. 82 (0. 75 -0. 92) 0. 83 (0. 76 -0. 95) 27. 0 (18 -40) 0. 79 (0. 700. 89) 0. 64 (0. 59 -0. 98) 0. 41 (0. 38 -0. 43) 1. 8 (0 -6) 6. 1 (0 -12. 5) 18. 6 (3 -30) 100. 3 (70 -124) AT III (%) ИПТФ (%) C 4 -СП (%) 9. 3 (5 -14) Г Г

Исследование плазменного гемостаза у плодов (1 слайд) 19 -23 (n = 20) ПВ (сек) 24 -29 (n = 22) 30 -38 (n = 22) Новорожденные (n = 60) Взрослые (n = 40) 32. 5 (19 -45) 32. 2 (19 -44) 22. 6 (16 -30) 16. 7 (12. 0 -23. 5) 13. 5 (11. 414. 0) ПВ (МНО) 6. 4 6. 2 (1. 7 -11. 1) (2. 1 -10. 6) 3. 0 (1. 5 -5. 0) 1. 7 (0. 9 -2. 7) 1. 1 (0. 8 -1. 2) АЧТВ (сек) 168. 8 (83 -250) 154. 0 (87 -210) 104. 8 (76 -128) 44. 3 (35 -52) 33. 0 (25 -39) Тромбиново е время (сек) 34. 2 (24 -44) 26. 2 (24 -28) 21. 4 (17 -23) 20. 4 (15 -25) 14. 0 (12 -16)

Дифференциальная диагностика геморрагической болезни новорожденных. Патология Кол-во Фибринотромбоциген тов Ф. VII, IX, X, II. Ф. VIII н н ↓ н-↓ ↓ ↓ н ↑ ↓ ↓ н-↓ ↑ н н (гем А) ↓ IX (гем В) н (гем В) ↓ (гем А) ПВ АЧТВ ГБН ↑ ↑ н Нарушен. синтетич. функции печени ↑ ↑ ДВС ↑ гемофилия н

Тесты: кол-во тромбоцитов, АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, время кровотечения Изменения: Патология: Экстренная помощь Сниж Тр (как правило сочетается с Тромбоцитопении ВВИГ, тромбоконцентрат, РФ. VII, гормоны удл. ВК) Гем. А, гем. В б. Виллебранда, дефект ф. XI, XII. К. ф. VIII, ф. IX, СЗП. (РФ. VIIа) Удл. АЧТВ Вит К, концентраты факторов Дефект ф. X, V, II, снижение витамин-К протромбинового комплекса (КФПК), РФ Удл. АЧТВ+ПВ зависимых факторов VIIа Препараты ф. VII (ФАКТОР VII, РФ. VIIа), Снижение активности ф. VII. Удл. ПВ (ПВ+ВК) КФПК, СЗП Криопреципитат, СЗП, Дефекты фибриногена (гипои Удл. ТВ (возможно в сочетании с (при передозировке гепарина – дисфибриногенемии) удл. АЧТВ и ПВ) протаминсульфат) Гепарин в пробе! Тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда рф. VIIа, тромбоконцентрат Удл. ВК+АЧТВ Болезнь Виллебранда удл. АЧТВ+ПВ, удл. ТВ Дефект белково-синтетической функции печени Сниж Тр, удл. АЧТВ+ПВ, удл. ТВ ДВС Всё нормальное Дефицит Ф. XIII, патология сосудистого гемостаза, патологическая активация Ингибиторы фибринолиза, механический гемостаз, СЗП фибринолиза, дисфибриногенемии кф. VIII c ф Виллебр. , СЗП, криопреципитат СЗП, КФПК СЗП, криопреципитат, КФПК (а), рф. VIIа,

Основы проведения заместительной терапии при патологии гемостаза • Применение специфических препаратов (концентраты факторов свёртывания крови) в достаточной дозе • Использование неочищенных вирус неинактивированных препаратов (СЗП, криопреципитат, концентрат тромбоцитов) только в исключительных случаях • Скорость введения препаратов должна быть достаточной – почти всегда препараты вводятся струйно или микроструйно. • Использование замороженных препаратов: – Размораживаются непосредственно перед применением в течение 5 – 10 мин при температуре 37 – 40 град. – Вводятся в течение не более чем часа, по возможности быстрее – Повторно не замораживаются • Контроль терапии клинический и лабораторный

Основы проведения гемостатической терапии препаратами крови • Начинать как можно раньше после травмы или начала кровотечения • Использовать достаточную гемостатическую дозу • Использовать специфические препараты или препараты «шунтирующего» действия (если использование специфических невозможно или неэффективно) • При острой кровопотере компенсировать объём кровезаменителями! • При массивной кровопотере применять свежезамороженную плазму независимо от основного диагноза, т. к. развивается коагулопатия разведения. • Клинический и лабораторный контроль (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, ВК)!

Препараты для заместительной терапии Группа препаратов Ед. изм. Норм. Активн. СЗП мл - 15 – 30 мл/кг сут в 1 – 2 введения Малоэффективный препарат К. ф. VIII +ф. В МЕ 50% - 150% 50 – 100 МЕ/кг разово 1 МЕ/кг - + 1%- 2% активности К. ф. IX МЕ 50% - 150% 50 – 100 МЕ/кг разово 1 МЕ/кг - + 1% активности К. ф. IX, II, VII, X акт. МЕ 50 – 100 МЕ/кг разово «Шунтирующий препарат» ТРОМБОГЕННЫЙ препарат! По строгим показаниям (ингибиторная форма гемофилии А) Фактор VII (К. ф. VII) МЕ 50% - 150% Эффективная доза (при отсутствии данных об акт. ) 50 – 100 МЕ/кг разово Расчет дозы, особенности применения 1 МЕ/кг - + 1% активности К. ф. VII акт мкг 90 – 120 мкг /кг 1 раз в 2 – 4 часа или 270 мкг/кг 1 раз в 8 – 12 час. Криопреципитат (ф. I (фибриноген), VIII, XIII) доза 1 доза/10 кг разово Сепротин (протеин С) МЕ 75% - 125% 50 – 100 МЕ/кг разово Дефициит протеина С, профилактика тромбозов, в курсе лечения о. тромбозв Антитромбин III МЕ 75% - 125% 50 – 100 МЕ/кг разово Дефициит антитромбина III, профилактика тромбозов, в курсе лечения о. тромбозв «Шунтирующий препарат» ТРОМБОГЕННЫЙ препарат! По строгим показаниям