СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА СИСТЕМА ГЕМОСТАЗ- это функция организма

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗ- это функция организма, направленная: • с одной стороны на сохранение жидкого агрегатного состояния крови в неповрежденном кровеносном русле, • с другой стороны, на обеспечение остановки кровотечения и предотвращение физиологически значимой кровопотери повреждении кровеносного сосуда. Функция гемостаза обеспечивается благодаря взаимодействию ряда структур и веществ организма, которые образуют СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА.

КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА • Морфологические компоненты системы гемостаза: Ø Сосудистая стенка, Ø Тромбоциты и другие клетки крови, Ø Плазменные компоненты - белки, пептиды и небелковые медиаторы гемостаза, цитокины, гормоны. Ø Костный мозг, печень, селезенка тоже могут рассматриваться, как компоненты системы гемостаза. • Функциональные компоненты системы гемостаза: Ø Ø Прокоагулянты, Ингибиторы коагуляции, антикоагулянты. Профибринолитики, Ингибиторы фибринолиза.

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ БАЛАНС Функциональные фазы гемостаза: • Пассивная: • Нет актив. стимула, • все компоненты интактные, не взаимодействуют • Активная • Активация • Взаимодействие • Проявления нормы или патологии

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ • Клинические состояния признаки геморрагического – геморрагический синдром не соответствует по тяжести, длительности или характеру травмирующему воздействию – спонтанные геморрагические проявления (не имеют видимой связи с травмирующим воздействием) – ментсруации более длительные и/или обильные, по сравнению с «нормой» • Клинические состояния признаки протромботического – Наличие тромбозов у лиц молодого возраста (кроме катетерассоцированных пристеночных)

ОБРАЩАЙТЕ ВНИМАНИЕ • Кожный геморрагический синдром у детей первого года жизни • Отсроченные кровотечения: спустя часы и дни с момента получения раны • Множественные гематомы • Петехии и пурпурозные элементы • Обильная мелкоточечная сыпь • Длительная кровоточивость небольшой раны, сохраняющаяся контактная кровоточивость • Длительное незаживление раны • Формирование грубых рубцов • Рецидивирующие геморрагические проявления одной области

ОЦЕНКА СЕМЕЙНОГО АНАМНЕЗА • Положительный семейный анамнез: – основание для обследования – не является основанием для подозрения на наличие заболевания у пациента – позволяет уточнить диагноз • Отрицательный семейный анамнез – никогда не позволяет исключить заболевание

• Наличие признаков нарушения гемостаза требует перехода ко второму этапу – ответу на вопрос: какое или какие из трех основных компонентов системы имеют дефект • Клинические проявления и данные семейного анамнеза • Позволяют приблизительно оценить но не установить точный диагноз • Являются основанием для лабораторного исследования • Лабораторная и инструментальная диагностика – основа анализа состояния пациента

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ СОСУДИСТОГО ГЕМОСТАЗА • Визуальные признаки поражения сосудов: Патологическая извитость и узловатость (варикозная болезнь) Сосудистые звёздочки (болезнь Рендю-Ослера-Вебера) Подкожные узлы различного размера (венозные дисплазии) Гемангиомы Признаки сопутствующей тромбоцитопении и коагулопатии потребления – Др. – – – • Лучевые методы анализа • Морфологические методы анализа • «Исследовательские методы»

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА • Время кровотечения (не диагностическая методика): – По Айви: длительность кровотечения из 3 насечек стандартным скарификатором из предплечья при компресии плеча 40 мм рт. ст. (норма до 8 мин. ) – По Шитиковой: время кровотечения из стандартного прокола пальца опущенного в физиологический раствор комнатной температуры • Подсчет количества тромбоцитов (150 - ~ 400 х 109 /л. ) • Автоматизированное время кровотечения (PFA 100, PFA 200) • Анализ агрегации тромбоцитов на автоматических агрегометрах • Косвенно по тромбоэластографии

АНАЛИЗ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ Принцип метода – изменение светопропускания плазмы пациента богатой его тромбоцитами по мере их агрегации адреналин Норма Тромбастения Гланцмана Синдром Бернара-Сулье Дефекты пулов хранения, ферментопатии Прием аспирина АДФ коллаген ристомицин арахидоновая кислота

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА • Время свёртывания цельной крови • Инструментальный анализ активированного времени свёртывания крови: – Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ). Выражается в секундах. Выражается в нормализованном отношении (норма 0, 85 – 1, 15): • Удлиняется при снижении активности ф. XII, XI, VIII, IX, V, X, II (I – при значительном снижении концентрации), прекалликреина (ПК), высокомолекулярного кининогена (ВМК) • Удлиняется при появлении волчаночного антикоагулянта (при использовании чувствительных реактивов) • Используется для контроля терапии нефракционированным гепарином – Протромбиновое время (ПВ): активность Выражается в секундах. Может выражаться в МНО (международное нормализованное отношение – 0, 85 – 1, 15), ПИ по Квику (75% - 125%). • Удлиняется при снижении активности ф. VII, X, V, II, (I – при значительном снижении концентрации) • МНО используется для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами – требуемая гипокоагуляция зависит от ситуации (МНО 2 – 4).

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА • Инструментальный анализ активированного времени свёртывания крови: – Тромбиновое время (ТВ). Выражается в секундах. • Удлиняется при гипо-, а-, или дисфибриногенемии • Удлиняется присутствии гепарина в плазме – Активность факторов свёртывания крови: Клотинговый метод основан на тестах АЧТВ и ПВ. Активность факторов свёртывания крови выражается в % (норма прокоагулянтов как правило 50 – 150) или МЕ/мл (норма 0, 5 – 1, 5). Определение активности можно проводить амидолитическим способом (по изменению цвета специфического субстрата). - Активность ф. XIII – снижение не определяется при скрининговом обследовании

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА • Анализ активности фибринолитиков: – Время лизиса эуглобулинового сгустка. Ручная методика. – Определение активности плазминогена. Проводится амидолитическим методом (методом хромогенных субстратов). • Анализ активности ингибиторов: – Активность антитромбина III определяется косвенно клотинговым методом: (по изменению АЧТВ), либо амидолитическим методом. (норма 75% – 125%). – Активность протеинов С, S определяется амидолитическим методом (норма 75% – 125%). • Анализ фактора Виллебранда: – Активность (ристомицин кофакторная активность) – по изменению скорости просветления богатой тромбоцитами плазме под воздействием ристомицина (ристоцетина или аггристина), либо иммунологическим методом – Определение антигена фактора Виллебранда иммунохимическим методом (ЭЛАЙЗА или ВИДАС)

ТЕСТЫ АКТИВАЦИИ СИСТЕМЫ • Д-димеры: специфические продукты фибринолиза. повышаются при лизисе сгустка крови (любого!) (максимум у здорового - 250 – 500 нг/мл): тромбоз, ДВС, состояние после операции или травмы, в ряде случаев, при сепсисе или инфекционном заболевании • Растворимые комплексы фибрин мономеров (РФМК): первичные продукты активации фибриногена. Тест малоспецифичный. Повышается при любой активации системы гемостаза, в т. ч. на фоне инфекци или в послеоперационном периоде. • Комплексы тромбин – антитромбин (ТАТ). Повышаются при активации системы гемостаза любого генеза. • Комплексы плазмин-антиплазмин (ПАП) – повышаются при активации фибринолиза • Этаноловый, протаминсульфатный, ортофенантроленовый тесты – тесты «паракоагуляции» . Положительны при активации системы гемостаза.

КОНТРОЛЬ ТЕРАПИИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ И ДЕЗАГРЕГАНТАМИ • Терапия нефракционированным гепарином. Тест АЧТВ. Терапия тромбозов (АЧТВ 60 – 80 сек). Профилактика (АЧТВ 40 – 50 сек). • Терапия низкомолекулярными гепаринами. Тест определения анти-Ха активности. Терапевтический интервал - 0, 5 – 1, 0 анти-Ха ед/мл. , профилактический – 0, 2 – 0, 4. • Терапия непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина К). Тест ПВ выраженный в МНО. Целевое значение зависит от причины назначения препарата и колеблется от 1, 5 до 4. • Терапия ацетилсалициловой кислотой. Анализ агрегации тромбоцитов. Снижение агрегации тромбоцитов с арахидоновой кислотой, отсутствие второй волны с АДФ, нормальная агрегация с ристомицином.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ • Волчаночный антикоагулянт (ВА) (неспецифический ингибитор) – лабораторный феномен удлинения фосфолипид-зависимых тестов (АЧТВ, рептилазное время). Проявление антифосфолипидного синдрома. • Определение специфических ингибиторов к факторам свёртывания крови (у детей - чаще всего ф. VIII – ингибиторная форма гемофилии). • Активированное время рекальцификации (АВР) – тест применяется только для диагностики ВА. • Тромботест – устарел!

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА • Тромбоэластография

ЭТАПНОСТЬ • Скрининг: – – – Время кровотечения Количество тромбоцитов АЧТВ ПВ ТВ фибриноген • Уточняющие тесты: – Активность факторов свёртывания – Активность фактора Виллебранда – Анализ функции тромбоцитов • Специальные тесты

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ • Используется венозная кровь (исключение аппарат «Коагучек» , где возможно использование капиллярной) • Кровь отбирается из периферической вены. Отбор крови из катетера допустим только в безвыходной ситуации! • Пациента перед анализом напоить. Хилёзная, гемолизированная, иктеричная могут привести к неправильным результатам! • Кровь отбирается в специальную пробирку для коагулограмм (пробирка с цитратом натрия!). Необходимо строго соблюдать соотношение крови и цитрата (набирать пробирку до черты). Нельзя недобирать или перебирать! При гематокрите меньше 20 или выше 55 необходима коррекция • Кровь отбирается специальными вакуумными пробирками, либо шприцем, либо поступает самотеком, ВАЖНО: как можно быстрее смешать с консервантом • До смешивания уменьшать контакт со стенками пробирки • При наборе и смешивании не взбалтывать. плазма

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ • Анализ должен быть выполнен в течение 2 - 4 часов от момента отбора пробы • Хранение: • Цельная крови и богатая тромбоцитами плазма – не более 2 час при комнатной температуре • Бедная тромбоцитами плазма : – Комнатная температура – - 30 град – - 70 град и ниже 2 часа 2 нед 0, 5 – 2 года • После размораживания повторное замораживание не допускается.

СКРИНИНГ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ мономер ТВ

Препараты для заместительной терапии Группа препаратов Ед. изм. Норм. Активн. СЗП мл - 15 – 30 мл/кг сут в 1 – 2 введения Малоэффективный препарат К. ф. VIII +ф. В МЕ 50% - 150% 50 – 100 МЕ/кг разово 1 МЕ/кг - + 1%- 2% активности К. ф. IX МЕ 50% - 150% 50 – 100 МЕ/кг разово 1 МЕ/кг - + 1% активности К. ф. IX, II, VII, X акт. МЕ 50 – 100 МЕ/кг разово «Шунтирующий препарат» ТРОМБОГЕННЫЙ препарат! По строгим показаниям (ингибиторная форма гемофилии А) Фактор VII (К. ф. VII) МЕ 50% - 150% Эффективная доза (при отсутствии данных об акт. ) 50 – 100 МЕ/кг разово Расчет дозы, особенности применения 1 МЕ/кг - + 1% активности К. ф. VII акт мкг 90 – 120 мкг /кг 1 раз в 2 – 4 часа или 270 мкг/кг 1 раз в 8 – 12 час. Криопреципитат (ф. I (фибриноген), VIII, XIII) доза 1 доза/10 кг разово Сепротин (протеин С) МЕ 75% - 125% 50 – 100 МЕ/кг разово Дефициит протеина С, профилактика тромбозов, в курсе лечения о. тромбозв Антитромбин III МЕ 75% - 125% 50 – 100 МЕ/кг разово Дефициит антитромбина III, профилактика тромбозов, в курсе лечения о. тромбозв «Шунтирующий препарат» ТРОМБОГЕННЫЙ препарат! По строгим показаниям

Основы проведения заместительной терапии при патологии гемостаза • Применение специфических препаратов (концентраты факторов свёртывания крови) в достаточной дозе • Использование неочищенных вирус неинактивированных препаратов (СЗП, криопреципитат, концентрат тромбоцитов) только в исключительных случаях • Скорость введения препаратов должна быть достаточной – почти всегда препараты вводятся струйно или микроструйно. • Использование замороженных препаратов: – Размораживаются непосредственно перед применением в течение 5 – 10 мин при температуре 37 – 40 град. – Вводятся в течение не более чем часа, по возможности быстрее – Повторно не замораживаются • Контроль терапии клинический и лабораторный

Основы проведения гемостатической терапии препаратами крови • Начинать как можно раньше после травмы или начала кровотечения • Использовать достаточную гемостатическую дозу • Использовать специфические препараты или препараты «шунтирующего» действия (если использование специфических невозможно или неэффективно) • При острой кровопотере компенсировать объём кровезаменителями! • При массивной кровопотере применять свежезамороженную плазму независимо от основного диагноза, т. к. развивается коагулопатия разведения. • Клинический и лабораторный контроль (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, ВК)!