СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА СИСТЕМА ГЕМОСТАЗ-

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗ- это функция организма, направленная: • с одной стороны на сохран ение жидкого агрегатного состояния крови в неповрежденном кровеносном русле, • с другой стороны, на обеспечение остановки кровотечения и предотвращ ение физиологически значимой кровопотер и при повреждении кровеносного сосуда. Функция гемостаза обеспечивается благодаря взаимодействию ряда структур и веществ организма, которые образуют СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА.

КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА • Морфологические компоненты системы гемостаза: Ø Сосудистая стенка, Ø Тромбоциты и другие клетки крови, Ø Плазменные компоненты - белки , пептиды и небелковые медиаторы гемостаза, цитокины, гормоны. Ø Костный мозг, печень, селезенка тоже могут рассматриваться, как компоненты системы гемостаза. • Функциональные компоненты системы гемостаза: Ø Прокоагулянты, Ø Ингибиторы коагуляции, антикоагулянты. Ø Профибринолитики, Ø Ингибиторы фибринолиза.

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ БАЛАНС Функциональные фазы гемостаза: • Пассивная: • Нет актив. стимула, • все компоненты интактные, не взаимодействуют • Активная • Активация • Взаимодействие • Проявления нормы или патологии

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ • Клинические признаки геморрагического состояния – геморрагический синдром не соответствует по тяжести, длительности или характеру травмирующему воздействию – спонтанные геморрагические проявления (не имеют видимой связи с травмирующим воздействием) – ментсруации более длительные и/или обильные, по сравнению с «нормой» • Клинические признаки протромботического состояния – Наличие тромбозов у лиц молодого возраста (кроме катетер- ассоцированных пристеночных)

ОБРАЩАЙТЕ ВНИМАНИЕ • Кожный геморрагический синдром у детей первого года жизни • Отсроченные кровотечения: спустя часы и дни с момента получения раны • Множественные гематомы • Петехии и пурпурозные элементы • Обильная мелкоточечная сыпь • Длительная кровоточивость небольшой раны, сохраняющаяся контактная кровоточивость • Длительное незаживление раны • Формирование грубых рубцов • Рецидивирующие геморрагические проявления одной области

ОЦЕНКА СЕМЕЙНОГО АНАМНЕЗА • Положительный семейный анамнез: – основание для обследования – не является основанием для подозрения на наличие заболевания у пациента – позволяет уточнить диагноз • Отрицательный семейный анамнез – никогда не позволяет исключить заболевание

• Наличие признаков нарушения гемостаза требует перехода ко второму этапу – ответу на вопрос: какое или какие из трех основных компонентов системы имеют дефект • Клинические проявления и данные семейного анамнеза • Позволяют приблизительно оценить но не установить точный диагноз • Являются основанием для лабораторного исследования • Лабораторная и инструментальная диагностика – основа анализа состояния пациента

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ СОСУДИСТОГО ГЕМОСТАЗА • Визуальные признаки поражения сосудов: – Патологическая извитость и узловатость (варикозная болезнь) – Сосудистые звёздочки (болезнь Рендю-Ослера-Вебера) – Подкожные узлы различного размера (венозные дисплазии) – Гемангиомы – Признаки сопутствующей тромбоцитопении и коагулопатии потребления – Др. • Лучевые методы анализа • Морфологические методы анализа • «Исследовательские методы»

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА • Время кровотечения (не диагностическая методика): – По Айви: длительность кровотечения из 3 насечек стандартным скарификатором из предплечья при компресии плеча 40 мм рт. ст. (норма до 8 мин. ) – По Шитиковой : время кровотечения из стандартного прокола пальца опущенного в физиологический раствор температурой 37 град. • Подсчет количества тромбоцитов (150 - ~ 400 х 109 /л. ) • Автоматизированное время кровотечения ( PFA 100, PFA 200) • Анализ агрегации тромбоцитов на автоматических агрегометрах • Косвенно по тромбоэластографии

АНАЛИЗ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ Принцип метода – изменение светопропускания плазмы пациента богатой его тромбоцитами по мере их агрегации адреналин АДФ коллаген ристомицин арахидоновая кислота Норма Тромбастения Гланцмана Синдром Бернара-Сулье Дефекты пулов хранения, ферменто- патии Прием аспирина

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА • Время свёртывания цельной крови • Инструментальный анализ активированного времени свёртывания крови: – Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ). Выражается в секундах. Выражается в нормализованном отношении (норма 0, 85 – 1, 15): • Удлиняется при снижении активности ф. XII, XI, VIII, IX, V, X, II (I – при значительном снижении концентрации), прекалликреина (ПК), высокомолекулярного кининогена (ВМК) • Удлиняется при появлении волчаночного антикоагулянта (при использовании чувствительных реактивов) • Используется для контроля терапии нефракционированным гепарином – Протромбиновое время (ПВ): активность Выражается в секундах. Может выражаться в МНО (международное нормализованное отношение – 0, 85 – 1, 15), ПИ по Квику (75% - 125%). • Удлиняется при снижении активности ф. VII, X, V, II, (I – при значительном снижении концентрации) • МНО используется для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами – требуемая гипокоагуляция зависит от ситуации (МНО 2 – 4).

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА • Инструментальный анализ активированного времени свёртывания крови: – Тромбиновое время (ТВ). Выражается в секундах. • Удлиняется при гпо-, а-, или дисфибриногенемии • Удлиняется присутствии гепарина в плазме – Активность факторов свёртывания крови: Клотинговый метод основан на тестах АЧТВ и ПВ. Активность факторов свёртывания крови выражается в % (норма прокоагулянтов как правило 50 – 150) или МЕ/мл (норма 0, 5 – 1, 5). Определение активности можно проводить амидолитическим способом (по изменению цвета специфического субстрата). - Активность ф. XIII – снижение не определяется при скрининговом обследовании

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА • Анализ активности фибринолитиков: – Время лизиса эуглобулинового сгустка. Ручная методика. – Определение активности плазминогена. Проводится амидолитическим методом (методом хромогенных субстратов). • Анализ активности ингибиторов: – Активность антитромбина III определяется косвенно клотинговым методом: (по изменению АЧТВ), либо амидолитическим методом. (норма 75% – 125%). – Активность протеинов С, S определяется амидолитическим методом (норма 75% – 125%). • Анализ фактора Виллебранда: – Активность (ристомицин кофакторная активность) – по изменению скорости просветления богатой тромбоцитами плазме под воздействием ристомицина (ристоцетина или аггристина), либо иммунологическим методом – Определение антигена фактора Виллебранда иммунохимическим методом (ЭЛАЙЗА или ВИДАС)

ТЕСТЫ АКТИВАЦИИ СИСТЕМЫ • Д-димеры: специфические продукты фибринолиза. повышаются при лизисе сгустка крови (любого!) (максимум у здорового - 250 – 500 нг/мл): тромбоз, ДВС, состояние после операции или травмы, в ряде случаев, при сепсисе или инфекционном заболевании • Растворимые комплексы фибрин мономеров (РФМК): первичные продукты активации фибриногена. Тест малоспецифичный. Повышается при любой активации системы гемостаза, в т. ч. на фоне инфекци или в послеоперационном периоде. • Комплексы тромбин – антитромбин (ТАТ). Повышаются при активации системы гемостаза любого генеза. • Комплексы плазмин-антиплазмин (ПАП) – повышаются при активации фибринолиза • Этаноловый, протаминсульфатный, ортофенантроленовый тесты – тесты «паракоагуляции» . Положительны при активации системы гемостаза.

КОНТРОЛЬ ТЕРАПИИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ И ДЕЗАГРЕГАНТАМИ • Терапия нефракционированным гепарином. Тест АЧТВ. Терапия тромбозов (АЧТВ 60 – 80 сек). Профилактика (АЧТВ 40 – 50 сек). • Терапия низкомолекулярными гепаринами. Тест определения анти-Ха активности. Терапевтический интервал - 0, 5 – 1, 0 анти-Ха ед/мл. , профилактический – 0, 2 – 0, 4. • Терапия непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина К). Тест ПВ выраженный в МНО. Целевое значение зависит от причины назначения препарата и колеблется от 1, 5 до 4. • Терапия ацетилсалициловой кислотой. Анализ агрегации тромбоцитов. Снижение агрегации тромбоцитов с арахидоновой кислотой, отсутствие второй волны с АДФ, нормальная агрегация с ристомицином.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ • Волчаночный антикоагулянт (ВА) (неспецифический ингибитор) – лабораторный феномен удлинения фосфолипид-зависимых тестов (АЧТВ, рептилазное время). Проявление антифосфолипидного синдрома. • Определение специфических ингибиторов к факторам свёртывания крови (у детей - чаще всего ф. VIII – ингибиторная форма гемофилии). • Активированное время рекальцификации (АВР) – тест применяется только для диагностики ВА. • Тромботест – устарел!

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА • Тромбоэластография

ЭТАПНОСТЬ • Скрининг: – Время кровотечения – Количество тромбоцитов – АЧТВ – ПВ – ТВ – фибриноген • Уточняющие тесты: – Активность факторов свёртывания – Активность фактора Виллебранда – Анализ функции тромбоцитов • Специальные тесты

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ • Используется венозная кровь (исключение аппарат «Коагучек» , где возможно использование капиллярной) • Кровь отбирается из периферической вены. Отбор крови из катетера допустим только в безвыходной ситуации! • Пациента перед анализом напоить. Хилёзная, гемолизированная, иктеричная плазма могут привести к неправильным результатам! • Кровь отбирается в специальную пробирку для коагулограмм (пробирка с цитратом натрия!). Необходимо строго соблюдать соотношение крови и цитрата (набирать пробирку до черты). Нельзя недобирать или перебирать! При гематокрите меньше 20 или выше 55 необходима коррекция • Кровь отбирается специальными вакуумными пробирками, либо шприцем, либо поступает самотеком, ВАЖНО: как можно быстрее смешать с консервантом • До смешивания уменьшать контакт со стенками пробирки • При наборе и смешивании не взбалтывать.

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ • Анализ должен быть выполнен в течение 2 - 4 часов от момента отбора пробы • Хранение: • Цельная крови и богатая тромбоцитами плазма – не более 2 час при комнатной температуре • Бедная тромбоцитами плазма : – Комнатная температура 2 часа – - 30 град 2 нед – - 70 град и ниже 0, 5 – 2 года • После размораживания повторное замораживание не допускается.

СКРИНИНГ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ мономер ТВ

Препараты для заместительной терапии Группа препаратов Ед. Норм. Эффективная доза Расчет дозы, особенности изм. Активн. (при отсутствии применения данных об акт. ) 15 – 30 мл/кг сут в 1 – 2 СЗП мл - Малоэффективный препарат введения К. ф. VIII +ф. В МЕ 50% - 150% 50 – 100 МЕ/кг разово 1 МЕ/кг - + 1%- 2% активности К. ф. IX МЕ 50% - 150% 50 – 100 МЕ/кг разово 1 МЕ/кг - + 1% активности К. ф. IX, II, VII, X МЕ 50% - 150% 50 – 100 МЕ/кг разово 1 МЕ/кг - + 1% активности «Шунтирующий препарат» ТРОМБОГЕННЫЙ К. ф. IX, II, VII, X акт. МЕ 50 – 100 МЕ/кг разово препарат! По строгим показаниям (ингибиторная форма гемофилии А) 1 МЕ/кг - + 1% активности Фактор VII (К. ф. VII) МЕ 50% - 150% 50 – 100 МЕ/кг разово 90 – 120 мкг /кг 1 раз в 2 – 4 «Шунтирующий препарат» ТРОМБОГЕННЫЙ К. ф. VII акт мкг часа или 270 мкг/кг 1 раз в 8 препарат! По строгим показаниям – 12 час. Криопреципитат (ф. I доза 1 доза/10 кг разово (фибриноген), VIII, XIII) Дефициит протеина С, профилактика тромбозов, Сепротин (протеин С) МЕ 75% - 125% 50 – 100 МЕ/кг разово в курсе лечения о. тромбозв Дефициит антитромбина III, профилактика Антитромбин III МЕ 75% - 125% 50 – 100 МЕ/кг разово тромбозов, в курсе лечения о. тромбозв

Основы проведения заместительной терапии при патологии гемостаза • Применение специфических препаратов (концентраты факторов свёртывания крови) в достаточной дозе • Использование неочищенных вирус неинактивированных препаратов (СЗП, криопреципитат, концентрат тромбоцитов) только в исключительных случаях • Скорость введения препаратов должна быть достаточной – почти всегда препараты вводятся струйно или микроструйно. • Использование замороженных препаратов: – Размораживаются непосредственно перед применением в течение 5 – 10 мин при температуре 37 – 40 град. – Вводятся в течение не более чем часа, по возможности быстрее – Повторно не замораживаются • Контроль терапии клинический и лабораторный

Основы проведения гемостатической терапии препаратами крови • Начинать как можно раньше после травмы или начала кровотечения • Использовать достаточную гемостатическую дозу • Использовать специфические препараты или препараты «шунтирующего» действия (если использование специфических невозможно или неэффективно) • При острой кровопотере компенсировать объём кровезаменителями! • При массивной кровопотере применять свежезамороженную плазму независимо от основного диагноза, т. к. развивается коагулопатия разведения. • Клинический и лабораторный контроль (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, ВК)!