СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ роль Поддержание крови в жидком

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ роль Поддержание крови в жидком состоянии Обеспечение: гемореологии транскапиллярного обмена тромборезистентности сосудистой стенки Локализация при воспалении Регенерация и заживление ран сосудистое тромбоцитарное Герметизация сосуда при травме Неспецифический иммунитет плазменное СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА обеспечивает ГОМЕОСТАЗ

Поддержание крови в жидком состоянии Сосудистая стенка 1. Отрицательно заряженная эндоваскулярная мембрана (кислые мукополисахариды); 2. Тромбомодулин¸ связывающий и инактивирую-щий тромбин. Этот комплекс активирует протеины С и S; 3. Ингибиторы внешнего пути свертывания: (ИВПС или TEFI)¸ то есть ТФ+ VIIa/Xa (внешняя теназа); 4. антикоагулянты (протеины С и S); 5. активаторы фибринолиза: тканевой активатор плазминогена - ТПА; 6. антиагреганты (простациклин); 7. фактор релаксации эндотелия 8. оксид АЗОТА. Тромбоциты ТРОМБОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ и поддержание крови в жидком состоянии 1. ангиотрофическая функция; 2. концентрационнотранспортная; 3. 4 антикоагулянта: а 1 -АТ а 2 -МГ а 2 - антиплазмин С 1 -ИН 4. через ТФР – регенерация клеток сосудистой стенки; 5. Участие в латентном микросвертывании. Плазменное звено 1. Физиологические антикоагулянты протеины С и S); 2. Фибринолитическая система; 3. Латентное микросвертывание. (АТ-III¸

МЕХАНИЗМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГЕМОСТАЗА Сосудистая стенка 1. Таневой тромбопластин или ТФ - главный активатор основного (внешнего) пути свертывания 2. Секреция фактора Виллебрандта (ФВ) 3. фибронектин 4. тромбоксан А 2 5. ФАТ (фактор активации тромбоцитов) 6. экспрессия молекул АДГЕЗИИ 7. продукция ингибиторов тканевого активатора плазминогена (PAI 1 PAI 2) Тромбоциты 1. 2. Тромбоз и гемостаз 3. 4. 5. 6. 7. 1. ОСНОВНОЙ (внешний ) путь активации коагуляции 2. ДОБАВОЧНЫЙ (внутренний) путь активации коагуляции 3. ОБЩИЙ путь коагуляции 8. спазм (серотонин¸ Ад¸ Тх. А 2) адгезия (через ФВ и ФН к коллагену и ЭЦ) РОТ – А (АДФ¸ адреналин ) агрегация I РОТ Б (4 -й фактор¸ β тромбоглобулин¸ ростовой фактор¸ тромбоспондин) агрегация II фосфолипидная атрица м для коагуляционного каскада ретракция сгустка

Регуляция гемостаза ЦНС Симпатическая гипоталамус Парасимпатическая н. с. АКТГ гипофиз надпочечники глюкокортикоиды ГЕМОСТАЗ ТТГ Щитовидная железа тироксин СТГ АНТИГЕМОСТАЗ Ауторегуляция через механизмы положительной и отрицательной обратной связи

ТРОМБОЦИТОПАТИИ Коллаген субэндотелий А Д Г Е З И Я Расстройства адгезии ФВ GP-IIb GP-IIia ФГ GP-I Б. Виллебранда АКТИВАЦИЯ Расстройства рецепции ФОСФОЛИПИДЫ АДФ R адреналин Расстройства агрегации GP-IIb GP-IIia R Арахидоновая к-та Тромбоксан дефект синтеза тромбоксана Первичный дефект РОТ Дефект пула хранения АДФ¸ АТФ¸ серотонин¸ Са 2+ Циклоксигеназа R коллаген ПГ R ФАТ R ВММК XIIa IX СЕКРЕЦИЯ Расстройства секреции РОТ Фосфолипаза Тромбастения Гланцмана Атромбия АГРЕГАЦИЯ ФГ GP-IIb GP-IIia CD 41 GP-IIb GP-IIia ФГ GP-IIb GP-IIia Б. Бернара Сулье тромбин ТРОМБОЦИТ GP-IIb GP-IIia Тромбоксан синтетаза XI XIa Тромбоксан А 2 IXa VIIIa Ca 2+ Va Ca 2+ Xa X Дефект пластиночного компонента коагуляции IIa II

Молекула ф. Виллибранда

СХЕМА МАТРИЧНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ Ф Xa Ф IXa Протромбин Тромбин 1. Каскадность ФX 2. Усиление Ф Vт Ф VIIIт 3. Управляемость 4. Самоограничение 5. Полифункциональность 6. Матрица – локальность Ca 2+ Ca 2+ 3 ф - фосфолипид - матрица Ca 2+ 7. Связь с калликреинкининовой, фибринолитической и комплемента

Вазоконстрикция Адреналин¸ серотонин¸ Тх. А 2 ф Эндотелиоцит Коллаген¸ АДФ ВНЕШНИЙ основной путь ТФ + ф. VIIa + ТФ + ф. VIIa фосфолипид + Сф ß ф. X Þ ф. Xa + Va + 3 ф + Ca 2+ Xa + Va + 3 ф + Ca протромбиназа ф. V Þ ф. Va ф. II Þ IIa гемолиз Повреждение сосуда контакт ВНУТРЕННИЙ путь ТФ ФВ ФН ФАТ Активация ТРОМБОЦИТА через GPIb-V-IX GPVI GPIa-IIb ФXIIa + ПК + ВМК XIa + ВМК + фосфолипид + Ca 2+ фосфолипид + Роллинг¸ адгезия Активация и РОТ- А, АДФ Активация и РОТ- А ф. IXa + VШa + 3 ф + Са 2+ IXa + V Внутренняя теназа Агрегация через GP-IIb-IIIa + ФГ GP- IIb- IIIa + ФГ РОТ- Б; 4 -й фактор; РОТ- Б; β-тромбоглобулин (ТФР¸ тромбоспондин) ф VШ Þ ф VШa ф. IIa - ТРОМБИН Агрегация II тромбин XIII Þ XIIIa ФГ Þ фибрин

ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ ТРОМБО- Вазопатии ФИЛИЧЕСКИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ Коагулопатии СОСТОЯНИЯ Тромбоцитопатии СИНДРОМ (ДВС)

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ Вид этиология ТРОМБОЦИТОПАТИИ ВАЗОПАТИИ КОАГУЛОПАТИИ с ТРОМБОЦИТОПЕНИЕЙ ↓↓↓ образование ↑↑↑ разрушение ↓↓↓ адгезии ↓↓↓ агрегации 2. Гемангиомы (Рендю – Ослера) VIIIK гемофилия А IX гемофилия В XI гемофилия С V - б. Оврена X - б. Стюарта. Прауэра XIII 1. Врожденный 1. Синдром гипомегакарио- Вискотта – цитоз Олдрича 1. Болезнь Виллебранда 1. Тромбастения Гланцмана 2. Циклический 2. Аномалия дисгенез мега- Мая-Хеглина кариоцитов 2. Болезнь Бернара – Сулье 1. б. Печени 1. Инфекции гиповитаминоз 2. К 3. 3. ДВС 4. 4. Антикоагулянты: 5. Микробные Змеиные лекарственные облучение 1. 2. Луи – Бар (ИДС 3. – атаксия с телеангио 4. эктазией) 5. эктазией 1. б. Шенлейна. Геноха 2. гиповитаминоз С Тип кровоточивочтити Приобретенные 2. 3. ДВС 4. Системные АИЗ Васкулитнопурпурный или ангиоматозный ↓↓↓ РОТ 2. Атромбия 6. Наследственные 1. Без ТРОМБОЦИТОПЕНИИ Гематомный 1. 2. лекарства 3. лейкоз 4. гипо 5. витаминоз 6. В 12 7. ИТП (б. 1. Лекарства Верльгофа) (аспирин, 2. АТ-экрани СКВ аналгетики -рующие индомета. ДВС 3. Болезни цин) тяжелых Сепсис Лейкоз цепей (миеломная) Алкоголь Лекарства Пятнисто-петехиальный Дефект РОТ ХПН

Коагулопатии наследственные 1. Гемофилии приобретенные 1. Гиповитаминоз К А (80%) 2. Б. Печени В (15%) С (1, 3%) 3. ДВС 2. Дефект фибриногена (афибриногенемия) 3. Дефект II, V, VII, X, XII, XIII , 4. Антикоагулянты (микробные, змеиные, лекарственные) прекалликреина, КВМ. Тип кровоточивости ГЕМАТОМНЫЙ

Классификация вазопатий Наследственные 1. Геморрагическая телеангиэктазия Рендю. Ослера 2. Атаксия с телеангиэктазией Луи – Бар (синдром ИДС) 3. Синдром Элерса-Данлоса (генерализованная фибродисплазия эластических волокон) 4. Дегенеративные изменения соединительной ткани в сочетании с дистрофическим эластозом Приобретенные 1. Б. Шенлейна – Геноха, аллергический капилляротоксикоз 2. Васкулиты при системных АИЗ 3. Гиповитаминоз С 4. ДВС

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха, капилляротоксикоз) ГВ –иммунопатологическое (иммунокомлексное) поражение мелких сосудов: капилляров, венул, артериол с отложением в их стенках иммунных депозитов, состоящих преимущественно из иммуноглобулинов класса Ig. А, встречающееся с частотой 2, 0 -2, 5 на 10 000 детского населения в год. Мальчики болеют вдвое чаще девочек. Этиология ГВ не ясна. В настоящее время у больных ГВ установлено нарушение барьерной функции кишечника и повышенная проницаемость его стенки для макромолекул. Типичными изменениями в крови при ГВ являются повышение уровней циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и антигена фактора Виллебранда (ф. Ваг). ГВ может быть дебютом системных диффузных иммунопатологических заболеваний соединительной ткани и в связи с этим при любых сомнениях проводить комплекс соответствующих

Б. Шенлейна – Геноха (инфекционно-аллергический капилляротоксикоз лейкоцитокластический васкулит)

Тромбоцитопатии ( 80% всех геморрагических диатезов) наследственные С тромбоцитопенией образования 1. 2. Врожденный гипомегакариоцитоз Циклический дисгенез мегакариоцитов Без тромбоцитопении разрушения 1. 2. Синдром Вискотта. Олдрича (ИДС) Аномалия Мая Хеглина адгезии 1. Б. Виллебранда 2. Б. Бернара Сулье агрегации 1 Тромбастения Гланцмана РОТ 1 Дефект РОТ 2 б. пула хранения 2 Атромбия приобретенные 1 инфекции 1 ИТП Верльгофа) (б. 1 Болезни тяжелых цепей (миеломная) 2 облучение 2 СКВ 3 лейкоз 2 экранирующие АТ 3 ДВС 4 гиповитаминоз В 12 3 лекарства 4 Сепсис 5 лекарства 5 Лейкоз 6 Алкоголь 7 лекарства 1 лекарства (аспирин, аналгетики, индометацин) ХПН

ТРОМБОЦИТОПАТИИ Коллаген субэндотелий А Д Г Е З И Я Расстройства адгезии ФВ GP-IIb GP-IIia ФГ GP-I Б. Виллебранда АКТИВАЦИЯ Расстройства рецепции ФОСФОЛИПИДЫ АДФ R адреналин Расстройства агрегации GP-IIb GP-IIia R Арахидоновая к-та Тромбоксан дефект синтеза тромбоксана Первичный дефект РОТ Дефект пула хранения АДФ¸ АТФ¸ серотонин¸ Са 2+ Циклоксигеназа R коллаген ПГ R ФАТ R ВММК XIIa IX СЕКРЕЦИЯ Расстройства секреции РОТ Фосфолипаза Тромбастения Гланцмана Атромбия АГРЕГАЦИЯ ФГ GP-IIb GP-IIia CD 41 GP-IIb GP-IIia ФГ GP-IIb GP-IIia Б. Бернара Сулье тромбин ТРОМБОЦИТ GP-IIb GP-IIia Тромбоксан синтетаза XI XIa Тромбоксан А 2 IXa VIIIa Ca 2+ Va Ca 2+ Xa X Дефект пластиночного компонента коагуляции IIa II

Синдром Вискотта- Олдрича

Иммунные тромбоцитопении ИТП

ИПТ (б. Верльгофа)

«Каждый человек встречается с ДВС- синдромом как минимум дважды: когда рождается и когда умирает» А. И. Воробьев

Сепсис Акушерско-гинекологическая патология и все виды ШОКА Травмы Ожоги Инфаркт СДР Болезни ЦИК ЭТИОЛОГИЯ ДВС синдрома Все терминальные состояния Лейкоз опухоли Внутрисосудистый гемолиз Поступление экзопротеаз: Панкреатит Отравление змеиным ядом Лекарства

Патогенез ДВС Гиперкоагуляция, вследствие 1. Активации обоих путей коагуляции, 2. системное поражение эндотелия 3. Активация и потребление тромбоцитов ”Протеолитический взрыв” - вследствие активации плазменных систем: Свертывающей ® сгустки¸ тромбы ® тромботический синдром; фибринолитической ® ПДФ ® геморрагический синдром; калликреин-кининовой ® снижение АД ® повышение сосудистой проницаемости; Комплемента ® стимуляция всех звеньев гемостаза и поступления клеточных протеаз. Коагулопатия и тромбоцитопения потребления с истощением про- и антикоагулянтов (I II V VIII XIII АТ III протеинов C S) Блокада микроциркуляции микротромбами и сгустками Реологическая окклюзия капилляров ИШЕМИЯ тканей Гипоксия и деструкция клеток шоковых органов ДИСФУНКЦИЯ ЦНС, ПОЧЕК, ЛЕГКИХ, ПЕЧЕНИ, СЕРДЦА надпочечниковая недостаточность эндотоксикоз Патологический фибринолиз геморрагический синдром Инфаркт миокарда ГУС ОПН полиорганная недостаточность ШОК