Система гемостаза, ее адаптация при беременности. Методы оценки. Использование Курантила в акушерстве (Берлин-Хеми)
Компоненты системы гемостаза: 1. 2. 3. 4. Сосудисто-тромбоцитарное звено Звено прокоагулянтов Звено ингибиторов свертывания крови Фибринолитическое звено
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз Агрегирующие агенты Фосфолипиды Арахидоновая кислота Фосфолипаза А 2 Простагландинсинтетаза Циклические эндоперекиси простагландинов Простациклинсинтетаза Простациклин Pg. I 2 (антиагрегант, вазодилататор) Тромбоксансинтетаза Тромбоксан А 2 Тх. А 2 (агрегант, вазоконстриктор) АТФ Са 2+ АДФ АТФ ц. АМФ Фосфодиэстераза Аденилатциклаза
Каскадная схема свертывания крови Контакт с поверхностью Повреждение ткани калликреин-киновая система XIIА XI тканевой фактор XIА IX Ингибитор внешнего пути свертывания IXА VIIIА VII XА X Ca 2+ V фосфолипид II IIА I тромбоциты IS Ii
Основные физиологические антикоагулянты Группа А. Первичные Ø Ø Ø Ø Антитромбин III Гепарин Протеин С Протеин S Тромбомодулин - Антитрипсин I Ингибитор комплемента I (анти CL) 2 - Макроглобулин «Контактный ингибитор» Антитромбопластины Липидный ингибитор Фосфатидилсерин Ингибитор полимеризации фибрин – мономеров Ø Ингибитор внешнего пути свертывания Группа В. Вторичные, образующиеся в процессе протеолиза Ø Ø Антитромбин I Метафактор Vа Метафактор XIа Продукты фибринолиза или деградации фибрина
Активация системы протеина С PS PC APC V Va VIIIa Тромбомодулин
Фибринолитическое звено ВНЕШНЯЯ АКТИВАЦИЯ ПЛАЗМИНОГЕН ВНУТРЕННЯЯ АКТИВАЦИЯ ПЛАЗМИН ФИБРИН ПДФ X Y Д Е
Цитокино-гемостазиологические взаимодействия при аутоиммунных состояниях. (упрощенный вариант по Atamas S. P. , 1997) Кининоген Калликреин XII Условные обозначения TPL XIIa XI XIa IX VIII VIIa VIIIa Плазмин Xa Va t. PA IL-1 Активирование VII IXa X v. WF Ингибирование Плазминоген II TM IIa Фибриноген TNF- IL-1 PAI TNF- PCa IL-1 PC Фибрин XIIIa Фибриновый тромб PGI 2 Тромбоциты PAF PS IL-1 TNF-
Основные варианты ТЭГ I тип III тип
Основные типы и параметры агрегатограмм
Показатели системы гемостаза при физиологической беременности Параметры Фибриноген (г/л) АЧТВ(сек) АВР(сек) Протромбиновый индекс (%) АТ III(%) AT III конц. (г/л) г + к(мм) Ма(мм) ИТП (у. е. ) ФДП(1 х 10 -3 г/л) Тма АДФ 10 -3(%) Тма кол. (%) I 2. 1 ± 0. 2 31. 2± 0. 3 60. 3 ± 0. 5 Триместры II 2. 27 ± 0. 1 33. 71 ± 0. 3 61. 36± 0. 44 92. 5 ± 0. 4 95. 24± 0. 29 114. 1 ± 1. 8 111. 0 + 2. 5 0. 352 ± 0. 006 0. 349 ± 0. 01 20. 8 ± 0. 02 16. 6 ± 0. 24 46. 3 ± 0. 3 47. 68 ± 0. 3 10. 1 ± 0. 5 14. 19 ± 0. 3 0. 81 ± 0. 1 0. 96 ± 0. 07 41. 2 ± 0. 8 40. 77 ± 0. 71 36. 4 ± 2. 2 38. 3 ± 1. 0 III 2. 59 ± 0. 04 31. 2 ± 0. 18 59. 19 ± 0. 41 100. 18± 0. 22 109. 64 ± 1. 41 0. 343 ± 0. 005 15. 12 ± 0. 17 51. 73 ± 0. 26 19. 85 ± 0. 38 5. 67 ± 0. 21 47. 04 ± 0. 54 40. 51 ± 2. 74
Механизм действия нефракционированного гепарина Контакт с поверхностью Повреждение ткани калликреин-киновая система XIIА XI тканевой фактор XIА IX Ингибитор внешнего пути свертывания IXА VIIIА VII XА X Ca 2+ V фосфолипид II IIА I тромбоциты IS Ii
Механизм действия низкомолекулярного гепарина Контакт с поверхностью Повреждение ткани калликреин-киновая система XIIА XI тканевой фактор XIА IX Ингибитор внешнего пути свертывания IXА VIIIА VII XА X Ca 2+ V фосфолипид II IIА I тромбоциты IS Ii
Механизмы действия антиагрегантов Агрегирующие агенты Фосфолипиды Арахидоновая кислота Фосфолипаза А 2 Простагландинсинтетаза Циклические эндоперекиси простагландинов Простациклинсинтетаза Простациклин Pg. I 2 (антиагрегант, вазодилататор) Тромбоксансинтетаза Тромбоксан А 2 Тх. А 2 (агрегант, вазоконстриктор) АТФ Са 2+ АДФ АТФ ц. АМФ Фосфодиэстераза Аденилатциклаза
Сравнительная характеристика антиагрегантов Ацетилсалициловая кислота Механизм действия Ингибирует простагландинсинтетазу, необратимо нарушает синтез Тх. А 2 и обратимо Pgl 2, ингибирует высвобождение тромбоцитов, снижает адгезию тромбоцитов. Показания Противовоспалительное, жаропонижающее, болеутоляющее действие. Лихорадочные состояния, невралгии, головная боль, профилактика тромботических состояний различного генеза, ревматизм. Противопоказания Язвенная болезнь желудка, кровоточивость, заболевания почек, портальная гипертензия, повышенная чувствительность к аспирину. Использование в 1 триместре беременности. Прием противопоказан менее чем за 6— 10 дней до родов. Безопасность Не рекомендован прием больших доз в I триместре беременности (тератогенное действие). В терапевтических дозах этот эффект не наблюдается. В связи с особенностями накопления аспирина в организме следует прекращать его прием за 6— 10 дней до родов, так как он переходит через плаценту и может вызывать геморрагические осложнения у матери и плода, в терапевтических дозах допустим при кормлении грудью. Побочные эффекты Тошнота, анорексия, боли в эпигастральной области при длительном применении, эрозивно-язвенные поражения желудка, аллергические реакции (осторожное применение при бронхообструктивном синдроме), кровоточивость, тромбоцитопения, тенденция к перенашиванию в связи с торможением синтеза простагландинов Е 2 и F 2 Способ использования Профилактические дозы 60 мг/сут, лечебные — 375— 500 мг через 36— 48 ч внутрь
Сравнительная характеристика антиагрегантов Курантил (дипиридамол) Механизм действия Уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, тормозит тромбообразование, нормализует гемостаз, снижает общее периферическое сопротивление сосудов и артериальное давление, улучшает снабжение миокарда кислородом, увеличивает сердечный выброс и частоту сердечных сокращений, устраняет гипоксию плода, усиливает плацентарный кровоток, нормализует венозный отток, нормализует КОС—КОР, стимулирует иммунную систему. Показания Плацентарная недостаточность, гестоз , поражение почек, геморрагические васкулиты, асфиксия новорожденных, склонность к тромбообразованию, системный и церебральный атеросклероз, острое нарушение мозгового кровообращения, стабильная стенокардия напряжения, скрытая коронарная недостаточность, артериальная гипертензия, кардиомиопатия. Острый инфаркт миокарда, распространенный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, нестабильная стенокардия, Противопоказания субаортальный стеноз аорты, декомпенсированная сердечная недостаточность, выраженная артериальная гипотензия, тяжелый геморрагический синдром. Безопасность Возможно применение в течение всей беременности, положительно влияет на гемодинамику плода. Побочные эффекты Тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, диарея, снижение артериального давления, общая слабость. Способ использования Внутрь в таблетках по 25 мг 3— 4 раза в сутки. Исключить из рациона кофе, крепкий чай, ксантинсодержащие продукты.
Сравнительная характеристика антиагрегантов Низкомолекулярные декстраны (мол. массы до 40 000 ед. ) Механизм действия Образуют мономолекулярный слой на интиме и форменных элементах крови, снижают электростатическое притяжение. Снижают агрегационную способность тромбоцитов (через 2 ч после введения). Увеличивают ОЦК, снижают вязкость крови, инактивируют фибрин путем преципитации, усиливают фибринолитическую активность крови, при использовании в конце беременности значительно усиливают кровоток в плаценте. Показания Нарушения капиллярного, артериального и венозного кровообращения, профилактика и лечение шока различного генеза при искусственном кровообращении, дезинтоксикация, улучшение микроциркуляции. Противопоказания Аллергия, тромбоцитопения, анурия. Безопасность Использование в любые сроки беременности, так как не проникает через плаценту и не поступает в молоко. Побочные эффекты Встречаются редко Способ использования Монотерапия или сочетание с гепарином внутривенно капельно с последующим переходом на подкожное введение гепарина
Параметры гемостазиограммы у женщин с аутосенсибилизацией к ХГЧ за 7 -10 дней до искусственного прерывания беременности БЕРЕМЕННЫЕ С АУТОСЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ К ХГЧ (N=14) ЗДОРОВЫЕ БЕРЕМЕННЫЕ В I ТРИМЕСТРЕ (N=20) ТЭГ: R+k, mm 18, 7 0, 8* 20, 8 Ma, mm 44, 9 0, 6 46, 3 0, 3 ИТП, у. е. 12, 5 10, 1 0, 5 Агрегация тромбоцитов при стимуляции: АДФ 1 х10 -3 М, % Коллагеном, % 44, 7 1, 7 38, 3 1, 0 41, 2 0, 8 36, 4 2, 2 57* 0 43* 100 ПОКАЗАТЕЛЬ РКМФ: Слабоположительные (%) пробы Отрицательные пробы, (%) *- р < 0, 05
Влияние курантила на морфометрические показатели ворсин хориона у беременных с аутосенсибилизацией к ХГЧ в I триместре КОМПОНЕНТЫ ВОРСИН, % 6 - 8 НЕДЕЛЬ 10 - 12 НЕДЕЛЬ 1 группа 2 группа Синцитиотрофобласт 20, 5 1, 2 22, 9 33, 5 4, 3 38, 2 7, 2 Цитотрофобласт 21, 9 2, 3 24, 3 6, 9 8, 1 1, 7 10, 4 5, 0 Сосуды 9, 8 2, 7 10, 3 4, 4 14, 2 2, 8 13, 7 1, 9 Эритробласты 8, 1 0, 9 7, 4 3, 5 3, 9 0, 7* 1, 8 1, 5 Типичные эритроциты 0, 5 0, 1 0, 7 0, 3 6, 8 0, 7 4, 8 2, 9 Клетки Кащенко 5, 2 0, 4 4, 7 0, 8 4, 2 0, 5* 2, 6 0, 4 Строма и матрикс 27, 2 0, 5 29, 6 3, 9 28, 0 1, 5 34, 0 1, 1 *- р < 0, 05 (для сроков 10 – 12 недел
18 день менструального цикла ( «окно имплантации» ). Истончение эндометрия (6 мм). Единичные допплер-сигналы в миометрии. Отсутствие видимого кровотока в базальных и спиральных артериях 19 день менструального цикла ( «окно имплантации» ). Эхо-картина после 2 х циклов терапии курантилом. Нормальный эндометрий (14 мм). Множественные допплер-сигналы в миометрии
Скачать презентацию Система гемостаза ее адаптация при беременности Методы оценки
гемостаз берем.ppt