SINUSITIS Dra. Sandra Castaño Pediatra Neumóloga Dr. Felipe

SINUSITIS Dra. Sandra Castaño Pediatra Neumóloga Dr. Felipe Palacio Pediatra UPB

SINUSITIS Inflamación que compromete las mucosas de la nariz y de los senos paranasales (SPN).

SINUSITIS Introducción El diagnóstico de sinusitis era raro hace 30 años SPN sitio de infección frecuente en niños y adolescentes 5-10% de IRA Superiores Numerosas controversias en Dx y manejo Alta morbilidad con complicaciones raras Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis Pediatrics Volume 108, Number 3 Sep 2001, pp 798-808

SINUSITIS Introducción Difícil diferenciar entre IRA alta y sinusitis La mayoría de las IRA altas son virales (200 veces + frecuentes) y afectan los SPN y la nariz  rinosinusitis viral La sinusitis bacteriana no afecta la nariz usualmente La nariz sólo es el conducto de salida de las secreciones. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis Pediatrics Volume 108, Number 3 Sep 2001, pp 798-808

SINUSITIS Anatomía SENOS MAXILARES 1ero en desarrollarse (Día 65 de gestación) Rx a los 3-5 meses Crece hasta los 18 a Capacidad +/- 14 cc³ Drena al meato medio

SINUSITIS Anatomía SENOS ETMOIDALES Se desarrolla en 3er mes de gestación Rx al año Crece hasta los 12 a 4-17 celdas a cada lado Drena al meato medio y al superior

SINUSITIS Anatomía SENOS FRONTALES Se desarrolla en 4to mes de gestación hasta la adolescencia tardía Aparece +/- 7 años Drena al receso frontal

SINUSITIS Anatomía SENOS ESFENOIDALES Se desarrolla en 4to mes de gestación Se neumatiza a partir de los 3-5 años y crece hasta los 18 años Drena al meato superior

SINUSITIS Histología Epitelio columnar pseudoestratificado Gran cantidad de cilias Mucosa similar al árbol traqueobronquial

SINUSITIS Fisiopatología Se requiere: Permeabilidad del ostium Función ciliar normal Secreciones mucosas normales La anormalidad primaria es la obstrucción del complejo osteomeatal por edema u obstrucción mecánica

SINUSITIS Etiología La obstrucción lleva a retención de secreciones  hipoxia mucosa  disfunción ciliar  ↑ secreciones  sobreinfección 2ria

SINUSITIS Etiología Streptococcus pneumoniae (30-40% ). Haemophilus influenzae (20-30%). Moraxella catarrhalis (12-20%). Streptococcus pyogenes ( 3%). Otros patógenos encontrados menos frecuentemente incluyen Streptococcus sp, Staphylococcus aureus, Neisseria sp. Los hongos se encuentran usualmente en pacientes inmunosuprimidos y en pacientes con diabetes. Peñaranda A, Pinzón M. Sección de ORL Fundación Sta Fé de Bogota

LOS CUATRO FACTORES CONTRIBUYENTES SÍNTOMAS DE SINUSITIS RINOSINUSITIS ADENOIDITIS RINITIS ALÉRGICA IRA ALTA VIRAL ACEP Advanced Pediatric Assembly New York City April 2007

SINUSITIS Predisponentes Infección viral Rinitis alérgica/no alérgicas Variantes anatómicas Tabaquismo Diabetes mellitus Abuso de cocaína Deportes de inmersión Trauma Fibrosis Quística Ventilación mecánica Traumatismos faciales Uso de Sondas de alimentación Inmunodeficiencias Síndrome de cilia inmóvil ERGE Polución

SINUSITIS Clasificación Sinusitis aguda: más de 7 días y menos de 4 semanas de evolución. Sinusitis subaguda: entre 4 y 12 semanas de evolución. Sinusitis crónica: más de 12 semanas de evolución. Sinusitis crónica recurrente: episodios agudos más de 4 veces por año, no queda Asx. Sinusitis aguda recurrente: Varios episodios que duran menos de 4 semanas separados por periodos de 10 días en que el paciente es asintomático. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis Pediatrics Volume 108, Number 3 Sep 2001, pp 798-808

SINUSITIS Clínica SÍNTOMAS MAYORES Dolor o presión facial. Obstrucción nasal. Rinorrea purulenta. Fiebre (Cuadro agudo) Hiposmia o anosmia. SÍNTOMAS MENORES Cefalea. Halitosis. Dolor dental superior. Tos de predominio nocturno en niños. Otalgia o presión en oídos. Peñaranda A, Pinzón M. Sección de ORL Fundación Sta Fé de Bogota Dos o más criterios mayores. Un criterio mayor y dos o más criterios menores. Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración.

SINUSITIS Clínica

SINUSITIS Clínica Diferenciar IRA Alta con Sinusitis Duración – IRA Viral usualmente dura 5-7 días – En >90%, Sx Empiezan a mejorar al 10mo día Severidad – Fiebre en IRA Viral al inicio de la enfermedad (con Sx constitucionales) y resuelve +/- 2 días – La rinorrea purulenta aparece luego de unos días en IRA Viral – Sinusitis: La fiebre y la rinorrea purulenta es al mismo tiempo por 3-4 días www.cdc.gov/drugresistance/community

SINUSITIS Clínica Cuánto duran los síntomas de un Resfriado? Gwaltney JM et al, JAMA 1967

SINUSITIS Signos y Síntomas Piccirillo, NEJM 2004

SINUSITIS Diagnóstico Dado que el gold standard para el diagnóstico de la etiología bacteriana (punción sinusal) es demasiado invasivo, el diagnóstico debe sustentarse en datos clínicos

SINUSITIS Diagnóstico Motivo de consulta: Obstrucción nasal. Descarga retronasal. Tos crónica. Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2003;111 (2):.

SINUSITIS Diagnóstico Antecedentes personales Rinitis (más importante Rel 36%-60% ) Asma Intolerancia a la aspirina Alergias Otitis crónica Trauma cráneofacial Paladar hendido Infección dental Reflujo gastroesofágico Uso de cocaína Spector SL. Parameters for the Diagnosis and Management of Sinusitis. J. Allergy Clin. Immunol. 1998;102 (6 Pt 2):S107-144.

SINUSITIS Diagnóstico Enfermedad sistémica Fibrosis quística Diskinesia ciliar Granulomatosis de Wegener Factores predisponentes de complicaciones Tabaquismo Exposición a polvo de madera, polvo de níquel, cromo Inmunosupresión Infecciones vías aéreas multiresistentes Factores físicos Poliposis Desviación septal Hiperplasia adenoidea Cuerpos extraños Medicación previa Antibióticos Esteroides Vasoconstrictores Cirugías craneofaciales previas. Antecedentes patológicos Spector SL. Parameters for the Diagnosis and Management of Sinusitis. J. Allergy Clin. Immunol. 1998;102 (6 Pt 2):S107-144.

SINUSITIS Diagnóstico Examen Físico PUNTOS DOLOROSOS SINUSALES • Frontal = ángulo superointerno del ojo = SIGNO DE EWING • Etmoidal= ángulo interno del ojo = SIGNO DE GRUMWALD • Maxilar = zona canina

SINUSITIS Examen Físico Edema de la mucosa nasal. Dolor sobre el área del seno paranasal. Menos sensible y específico. Secreción nasal purulenta. Más sensible y específico.

SINUSITIS Transiluminación Rinosinusitis frontal o maxilar. Poca sensibilidad, alta selectividad (al detectar opacificación). Se aplica luz intensa sobre la frente o sobre la cara del paciente. Normalmente a luz difunde dentro del seno. No en niños <6 años

SINUSITIS Exploración Nasal Otoscopio o separador nasal + lámpara. Es posible ver Parte anterior del tabique Parte anterior del cornete inferior y medio Use un vasoconstrictor para mejorar la vista. No es posible ver la parte posterior y superior de la cavidad nasal.

SINUSITIS Rinoscopia Flexible o rígida Especialista ORL -Secreción purulenta -Tamaño de los cornetes. -Edema del meato de eustaquio. -Hipertrofia adenoidea. -Permeabilidad de la vía aérea y mucosa de los senos paranasales -Edema, palidez o hiperemia, poliposis. -Desviación del tabique nasal y otras anormalidades físicas

SINUSITIS Estudios de Imagen Indicados solamente para rinosinusitis aguda sin respuesta al tratamiento o crónica si se desea evaluar anatomía. No tienen indicación para confirmar diagnósticos en niños menores de 6 años. TAC Se debe reservar para paciente que pueden ser llevados a Cx Clinical practice guidelines. Management of sinusitis. Pediatrics 2001;108 (3):798-808. Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis? J Fam Pract. 2003 Jul;52 (7):565-7; discussion 567.

SINUSITIS Rx Síntomas de Sinusitis + Rx anormales (opacidad completa, mucosa >4mm, nivel hidroaéreo)  75% aspirados  bacterias Síntomas persistentes en < 6 años predicen Rx anormales en el 90% y en > 6 años 70% ACEP Advanced Pediatric Assembly New York City April 2007

SINUSITIS Rx Waters Senos maxilares Caldwell Senos frontales y etmoidales

SINUSITIS Rx Hay más proyecciones pero son difíciles en niños Diferencias interobservador muy grandes En menores de 3 años son inútiles Deficiente visualización de los senos etmoidales No sirve para diagnóstico diferencial Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis. Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.

SINUSITIS TAC Sinusitis crónica Complicada Refractaria Evaluación prequirúrgica Buena visualización de los senos esfenoidal y etmoidales Excelente vista del complejo osteomeatal Tasa de falsos + alta Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis. Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.

SINUSITIS RM Primera elección si se sospecha tumores o rinosinusitis fúngica Puede utilizarse para evaluar involucro intracraneal Diferencía mucosa del moco No utiliza radiación ionizante Costosa Requiere sedación

SINUSITIS Estudios de Imagen El Dx de la sinusitis aguda y crónica se debe hacer clínico, no con Rx Cuando se diagnostica y se trata apropiadamente la sinusitis aguda, no se indica ningún estudio de imagen si hay resolución clínica. Pacientes con sinusitis aguda que persisten + de 10 días de terapia apropiada, o con sinusitis crónica, se debe hacer TAC sin importar su edad. Expert Panel on Pediatric Imaging. Sinusitis--child. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006.

SINUSITIS Estudios de Imagen El uso de Rx simples en la evaluación de la sinusitis debe ser desalentado a menos que las circunstancias excepcionales lo autoricen. Si se realizan, solamente se recomiendan Waters y Caldwell para < 4 años de la edad y laterales para mayores. TAC craneal y de SPN con contraste, se indica para las complicaciones sospechadas de la sinusitis bacteriana. Expert Panel on Pediatric Imaging. Sinusitis--child. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006.

SINUSITIS Diagnóstico Estándar de oro Recuperación de >10,000 unidades formadoras de colonias por ml es diagnóstico positivo Cultivos para aerobios y anaerobios Antibiograma Examen micológico y cultivo para hongos Punción + examen bacteriológico + cultivo de moco. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis Pediatrics Volume 108, Number 3 Sep 2001, pp 798-808

SINUSITIS Diagnóstico Pruebas de transporte mucociliar. Diskinesia ciliar, Sd. Kartagener Biopsias. Neoplasia. Lesiones por hongos. Granulomatosis. Iontoforesis Fibrosis quística. Determinación de Igs, complemento, HIV, diabetes. Inmunodeficiencia. Otras Pruebas Dx

SINUSITIS Dx Diferencial Rinitis Migraña Patología dental Cuerpo extraño Arteritis temporal Neuralgia del Trigémino Transtornos temporomandibulares. Fibromialgia

SINUSITIS Tratamiento 50-60% de pacientes con sinusitis bacteriana se recuperan sin antibioticoterapia Factores de riesgo para gérmenes resistentes: Abs en los últimos 3 meses Menor de 2 años Guardería Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition (May 2003): by Richard E., Md. Behrman (Editor), Robert M., Md. Kliegman (Editor), Hal B., Md. Jenson (Editor) By W B Saunders

SINUSITIS Tratamiento I. Brook. Otolaryngol Clin N Am 37 (2004) 253–266

SINUSITIS Tratamiento S. pneumoniae – Resistencia Penicilina: (CIM>2ug/mL) +/- 25% – Resistencia Macrólidos: a menudo excede la de la penicilina H. influenzae – beta lactamasas 30% M. catarrahalis – beta lactamasas cerca al 100% ACEP Advanced Pediatric Assembly New York City April 2007 Ref: Jacobs, et. al. The Alexander Project 1998-2000. J Antimicrob Chemother 2003;52:229-246.

SINUSITIS Tratamiento Primera línea: Amoxicilina 90mg/Kg/d Alérgicos: Macrólidos (Azit, Clarit), TMP+SMX, Clindamicina Segunda línea: Amoxicilina + Clavulanato 80-90mg/Kg/d (Amox) Cefuroxima 50 -100mg/Kg/d Clindamicina 10-30mg/Kg/d Claritromicina 15-30 mg/Kg/d Azitromicina 10-20mg/Kg/d (5días) Pediatrics Just the facts Green T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 Sinusitis Copyright © 2005 by The McGraw-Hill

SINUSITIS Tratamiento Si no mejora en 72 horas cambiar tratamiento Para Sinusitis Aguda 10-14 días Para Sinusitis Crónica 21-28 días Otro esquema: Tratar 7-10 días luego de resolución de los síntomas. Pediatrics Just the facts Green T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 Sinusitis Copyright © 2005 by The McGraw-Hill

SINUSITIS Tratamiento Eficacia de los medicamentos más usados: >90% para amoxicilina + clavulanato o ceftriaxona 80-90% para amoxicilina o cefuroxima 70-80% para clindamicina, azitro-, claritro- o eritromicina Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130 (Suppl)

SINUSITIS Tratamiento Alterno Suero Fisiológico nasal: Ayuda en síntomas pero no hay evidencia Descongestionantes Tópicos: Usar sólo por 3 días para evitar rinitis medicamentosa Descongestionantes orales: Estudios demuestran su costo-efectividad en adultos Esteroides tópicos: Muestran disminución del edema en conjunción con los Abs Antihistamínicos: Disminuyen síntomas pero no se recomienda su uso rutinario Esteroides orales: No muestran beneficio Pediatrics Just the facts Green T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 Sinusitis Copyright © 2005 by The McGraw-Hill

SINUSITIS Tratamiento En Sinusitis de dífícil manejo el tto IV es una alternativa Ampi Sulbactam Clindamicina + Ampi sulbactam Pipe Tazo Ceftriaxona

SINUSITIS Tratamiento EVIDENCIA 5 estudios  401 niños ABs durante 10 días reducen la probabilidad de persistencia a corto y medio plazo. NNT 6 No beneficio a largo plazo Morris P. Antibióticos para el exudado nasal persistente (rinosinusitis) en niños (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006.

SINUSITIS Tratamiento Cx Usualmente no se necesita Cx Adenoidectomía en < 6 años Adenoidectomía + Cx endoscópica de los SPN en mayores, asmáticos y sinusitis severa

SINUSITIS Complicaciones Pueden ser eventos peligrosos para la vida Cercanía a encéfalo Son infrecuentes Se debe hospitalizar Acta Otolaryngol 2000; Suppl 543: 154–157

SINUSITIS Síntomas de alarma Dolor, eritema o tumefacción de la órbita Eritema o tumefacción facial Signos de meningitis Trastornos visuales Dolor dentario en ausencia de causa odontológica Fiebre elevada con antecedentes de sinusitis previa Bloqueo anatómico conocido (pólipos nasales, tabique muy desviado)

SINUSITIS Complicaciones Compromiso Periorbitario

SINUSITIS Complicaciones Sinusitis esfenoidal Absceso cerebral y empiema Tumor de Pott Trombosis del seno cavernoso

SINUSITIS Interconsulta Cuadro recurrente que obligue a descartar factores locales de persistencia Sospecha de indicación quirúrgica Indicación de antrocentesis Cuadro inicial severo Falta de respuesta al tratamiento adecuado

PREGUNTAS ? www.pipediatra.blogspot.com