СИНУИТЫ Сравнительная характеристика отечественной тактики и зарубежной Голубев

СИНУИТЫ Сравнительная характеристика отечественной тактики и зарубежной. Голубев Л. А. 627

Эпидемиология • РФ – свыше 10 млн зарегистрированных случаев в год(146 млн). • США – свыше 30 млн зарегистрированных случаев в год (325 млн ). • В среднем 2 -10% - синуситы бактериальной этиологии , остальные 98 -90% вирусной.

Показания к назначению АБ Россия ЕвропаАмерика 1. Сим-мы ВДП не купируются 1. Если врач заподозрил или без динамики 10 дней или Бактериальную природу большинство сим-ов синусита (те же признаки что персистируют б. 10 дней. показания к назначеию в РФ). 2. Выраженные симптомы на 2. Лихорадка выше 39 C момент начала заболевания – лихорадка выше 38, гнойное отделяемое из носа – 3 -4 дня или тенденция к гнойнонекротическим осложнениям. 3. Купированные симптомы чз 34 дня от начала заболевания , но вторая волна симптомов в теч 10 дней от начала.

Легкая форма • При легкой форме если персестируют симптомы >5 -7 дней или для пациентов с тяжелой сопут-щей патологией – СД, иммунокомпрометированные пациенты. • Врач может выбрать выжидательную тактику если уверен , что : АБ-терапия будет начата пациентом если его состояние не улучшится после 7 дней признаков БС или ухудшения состояния в любое время. • Пациенты с иммунодефицитом , тяжелыми сопутствующими патологиями или с подозрениями на гнойносептические осложнения.

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ РФ

Какие АБ назначить? Соответственно флоре • На первом песте S. Pneumonia 19 -47% и • Гемофильная палочка 26 -47% и их ассоциация (около 7%) • Бета-гемолитические стрептококки не группы А до 13% • S. Pyogenes 5 -9% • S. Aureus 2% • M. catarrhalis 1% • H. parainfluenzae 1%.

Какие аб назначать? • Высокая чувствительность • Эффективность • Безопасность и переносимость • Низкая стоимость.

Препараты первой линии • И в РФ и за рубежом препаратом выбора является амоксициллин с клавулановой кислотой. • График чувствительности к амоксициллину+кл за 30 лет. • Почему не амоксициллин?

Препараты выбора для амбулаторной помощи:

Комментарии • Для детей амоксициллин , взрослых амоксициллин+к. До 90 мгкгсут – для пациентов , кто последние несколько меч получал АБ , или регион эндемичный по резистентным штаммам. • В остальных случаях 40 -45 мгкг по амоксициллину. • В кач-ве препарата второй линии вместо фторхинолонов – 3 поколение фефалоспоринов(цефиксим , цефтибутен – пероральные) + клиндамицин (линкозамиды).

• Стартовая АБ терапия для золотистого стафилококка не рекомендуется. • Фторхинолоны не рекомендованы для детей до 18 лет! (замедляют рост соединительной и хрящевой ткани).

Продолжительность лечения РФ • У взрослых с неосложненными формами 5 -7 дней , осложненные 10 -14 дней. • У детей 10 дней , азитромицин на 35 дней.

Лечение зарубежное

Комментарии • Более строгие показания к назначению Аб • Амоксициллин + К – для детей и взрослых • Макролиды не рекомендуются воообще !(высокая резистентность) • Фторхинолоны , как АБ второй линии для взрослых • Ко-тримаксозол не рекомендуется вообще!(резистентность) • Высокие дозы А+Кл 2 г внутрь 2 раза в сутки для взрослых и детей из эндемичных районов, <2 >65 лет , недовно госпитализированных в стационар , для пациентов с тяжелой формой инфекции.

Длительность Лечения Америка • 5 -7 дней для взрослых • 10 -14 дней для детей • Смена АБ после 48 -72 часа для пациентов у которых ухудшение , 3 -5 дней для пациентов без улучшения. • Пациенты без улучшения чз 5 -7 дней или с ухудшением должны быть повторно осмотрены для исключения устойчевой флоры, не бактериальной флоры , структырных аномалий или других причин связаных с неудачей лечения.

Правила забора материала на посев ? • Америка : эндоскопическая аспирация из пазухи , эндоскопическая аспирация из среднего носового хода (только для взрослых , при отказе от операции). МАЗОК ИЗ НОСАЗЕВА неинформативен! • РФ: 3% от всех бакт. синуситов пункционный материал 14 , мазки носа 34 , эндоскопическая аспирация ничтожно мало.

Вспомогательная терапия Америка • Рекомендованы солевые изотонические или гипертонические растворы для орошения полости носа. • Интраназальные ГКС для пациентов с аллергическим ренитом в анамнезе • Противоотечные и антигистаминные не рекомедованы! Если противоотечные принимают , тотолько 3 дня (снижают мукоцилиарный клиренс, замедляют регенерацию микроворсин).

Вспомогательная терапия РФ • Антигистаминные : в начале заболевания блокаторы Н 1 -рецепторов ? • Солевые растворы для орошения. • Анальгетики (ОКИ) • Муколитики (так же применяют в германии) ? (НДО) • Секретолитики ? Нет доказательной основы (НДО) • Фитопрепараты (синупрет , синуфорте) – так же применяются в германии.

Дополнительно • Пункции ВЧП применяются в рф как с диагностической , так и с лечебной целью. • Для эвакуации содержимого. В тоже время промывать растворами АБ пазухи можно только одним зарегистрированным Аб ФЛУИМУЦИЛ-АНТИБИОТИК ИТ. • Ингаляционный АБ фузафунжин , местный полидекса, фрамицетин так же используются в российской практике.

Вывод: • Отечественные рекомендации во многом схожи с зарубежными , однако назначение Аб за рубежом имеет более строгие показания. Различия в дозировках и класс препаратов обусловлены чувствительностью флоры в зависимости от региона. • Зарубежные специалисты не назначают фитопрепараты , а так же препараты из группы муколитиков и секретолитиков , по причине низкой доказательной базы относительно синуситов. • Отказ от пункций за рубежом связан с а)психологической травмой для пациента

Вывод: б) неосложненные синуиты лечат врачи общей практики , соответственно они не имеют права выполнять эту процедуру. в) частая травматизация слизистой во время пункций – изменяет ее структуру. • Несмотря на то , что АБ терапия не в 100% нужна , при бактериальных синуитах , по данным исследований , она уменьшает сроки лечения , в тяжелых случаях предотвращает осложнения.

Источники • http: //www. ahrq. gov/index. html (agency for healthcare research and qualityю. USA) • «принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: методические рекомендации. москва-санкт -петербург 2014» • Европейские рекомендации по лечению риносинусита и полипов носа (полипозного риносинусита) , 2012.