Синкопальные состояния
Синкопальное состояние (обморок) это преходящая потеря сознания, связанная с временной общей гипоперфузией головного мозга. Обмороки характеризуются быстрым развитием, короткой продолжительностью и спонтанным восстановлением сознания.
• Причина синкопе - внезапно развившееся нарушение перфузии головного мозга. • Быстрое снижение минутного кровотока по церебральным артериям до 20 мл/100 г. (норма 60 -100 мл/100 г. в минуту) • Потеря сознания может развиться уже на шестой секунде прекращения мозгового кровотока. • Быстрое снижение оксигенации крови
Причинами резкого падения мозгового кровотока могут быть: • Уменьшение объема циркулирующей крови, вызванное гиповолемией или избыточным венозным депонированием; • Нарушения сердечного ритма (бради- и тахиаритмии, эпизоды асистолии); • Патологические изменения в миокарде, приводящие к значительным нарушениям внутрисердечной гемодинамики; • Рефлекторные снижение тонуса артерий и/или снижение сердечного выброса; • Наличие сосудистых стенозов, приводящих к неравномерному распределению кровотока.
Причины расстройств сознания «несинкопальной» природы • • • Несинкопальные состояния, протекающие с частичной или полной потерей сознания Метаболические нарушения (вызванные гипогликемией, гипоксией, гипервентиляцией, гиперкапнией). Эпилепсия. Интоксикации. Вертебробазилярные транзиторные нарушения. Ишемические атаки.
Причины расстройств сознания «несинкопальной» природы Несинкопальные состояния, протекающие без потери сознания. • Катаплексия (кратковременное расслабление мышц, сопровождающееся падением больного; возникает обычно в связи с эмоциональными переживаниями). • Психогенные псевдосинкопе. • Панические атаки. • Транзиторные ишемические атаки каротидного генеза. • Истерический синдром.
Синкопальные состояния Ортостатические синкопе; Нейрорефлекторные синкопе; Аритмические синкопе; Синкопе, связанные со структурными поражениями сердца или легких; • Цереброваскулярные синкопе. • •
Ортостатические синкопе Триггеры: • Выраженное и длительное снижение артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное • Длительное пребывание в вертикальном положении.
Ортостатическое синкопе • Снижение АД после принятия вертикального положения происходит вследствие нарушения вазоконстрикторной реактивности сосудов нижних конечностей, отвечающих за сопротивление и емкость сосудов.
Нейрорефлекторные синкопе • Связаны с активацией рефлексогенных зон, вызывающей брадикардию и вазодилатацию • Могут возникать на фоне «запредельного» возбуждения нервной системы (боль, внезапные сильные эмоции, стресс).
Нейрорефлекторные синкопе • Эмоциональный (обычный) или вазовагальный синкопе • Обмороки при синдроме каротидного синуса • Гастроинтестинальной стимуляции (обморок при глотании, дефекации) • Обмороки при мочеиспускании • Глоссофарингеальные обмороки (при кашле и чихании) • Обмороки при затяжном кашле (беттолепсия) • Синкопе, связанные с повышением внутригрудного давления: o игра на духовых инструментах o поднятие тяжестей o натуживание
Вазовагальный (вазодепрессорный) синкопе • Возникает в ответ на внезапный эмоциональный стресс или в случаях реального, угрожающего или воображаемого повреждения (боль, вид крови, инструментов, венепункция, длительное стояние, ожидание боли и др. ) • При нахождении ребенка в вертикальном положении и реже в положении сидя • К вазовагальным обморокам склонны дети с вегетативно-сосудистой дистонией, психоэмоциональной лабильностью
Вазовагальный (вазодепрессорный) синкопе • Обусловлен гемодинамическим механизмом: снижением церебральной перфузии, вызванной снижением общего периферического сопротивления сосудов
Нейрорефлекторный синкопальный синдром Синкопе, связанные с гиперчувствительностью синокаротидных зон (Синдром тугого галстука или тугого воротника)
Нейрокардиогенное синкопе Нейрокардиогенные обмороки развиваются по 3 вариантам (VASIS, 2002): – Кардиоингибиторный (ведущи признаком является брадикардия, эпизоды асистолии) – Вазодепрессорный (артериальная гипотензия без брадикардии) – Смешанный
Аритмические синкопе • Связаны с быстро возникающим уменьшением ударного или минутного объемов • Дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла) • Дисфункция синусового узла в виде тахикардиибрадикардии
Аритмические синкопэ • Пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии (тахиаритмии, пароксизмальная тахикардия)
Аритмические синкопэ • Идиопатические нарушения ритма (синдром удлиненного интервала QT)
Аритмические синкопе Нарушения функционирования искусственных водителей ритма и имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов.
Аритмические синкопе Проаритмогенное действие лекарственных препаратов
Аритмические синкопе Нарушения АВ-проводимости (II-III степени) с приступами МЭС
Синдром Морганьи-Адамса-Стокса • Острая ишемия головного мозга, развивающаяся вследствие нарушения ритма и проводимости сердца • Эти церебральные нарушения проявляются внезапной потерей сознания, могут сопровождаться судорогами • Припадку предшествует чувство удара в груди, головокружение
СИНДРОМ WPW ВОЛЬФФА-ПАРКИНСОНА-УАЙТА • Пароксизмальная тахикардия, наступающая вследствие врожденного или приобретенного нарушения внутрижелудочковой проводимости • Приступы тахикардии обычно возникают внезапно и сопровождаются бледностью, иногда переходящей в цианоз, гипергидрозом, снижением артериального давления • На высоте пароксизма могут быть обмороки
СИНДРОМ ДЖЕРУЭЛЛА-ЛАНГЕ-НИЛЬСЕНА • Врожденная тугоухость или глухота с преходящим трепетанием и мерцанием желудочков сердца • На фоне кардиальных нарушений часто возникают кратковременные синкопальные состояния во время которых может наступить смерть
СИНДРОМ ХЕГГЛИНА • Нарушение сократительной функции миокарда вследствие электролитных сдвигов ионов калия и натрия • Во время кардиальных пароксизмов (укорочение систолы, второй тон сердца возникает преждевременно или сливается с первым) часто наступают обморочные состояния
Заболевания, приводящие к уменьшению сердечного выброса • • • аортальный стеноз легочной артерии синкопе гипертрофическая кардиомиопатия эмболия легочной артерии Тетрада Фалло легочная гипертензия миксома предсердия шаровидный тромб тампонада сердца расслаивающая аневризма аорты
Клиническая картина синкопе Обморок характеризуется: • • Генерализованной мышечной слабостью Снижением постурального тонуса Неспособностью стоять прямо Потерей сознания
Клиническая картина синкопе Длительность потери сознания при синкопе, как правило, составляет от 5 до 22 секунд • Затяжные синкопальные состояния требуют проведения дифференциальной диагностики с иными клиническими ситуациями, характеризующимися расстройствами сознания
Клиническая картина синкопе Пресинкопальный – период предвестников непостоянный, от нескольких секунд до нескольких минут I степень –слабость, тошнота, мушки перед глазами II степень – более выраженные симптомы с элементами нарушения постурального тонуса.
Клиническая картина синкопе • Собственно синкопе (обморок) – отсутствие сознания длительностью от 5 секунд до 4 -5 минут (в 90%случаев не больше 22 секунд) • I степень – кратковременное выключение сознания на несколько секунд без выраженного постприпадочного синдрома; • II степень – более длительная потеря сознания и выраженные постприпадочные проявления.
Клиническая картина синкопе • До 90% случаев синкопальных состояний длящихся более полуминуты сопровождаются клоническимисудорогами • Функции тазовых органов обычно контролируются • Пульс слабый • Артериальное давление понижено • Дыхание почти незаметно
Клиническая картина синкопе • Постсинкопальный период восстановления сознания и ориентации длительностью в несколько секунд • Восстановление сознания происходит быстро, ориентация восстанавливается сразу • Некоторое время сохраняется тревожность, адинамичность, вялость, чувство разбитости • Головная боль, сонливость и спутанность сознания после обморока обычно не возникают
Диагностика на догоспитальном этапе Цели диагностики синкопальных состояний • Установить, является ли приступ потери сознания синкопе. • Как можно раньше выявить у пациента кардиоваскулярную патологию, приводящую к обморокам. • Установить причину возникновения синкопального состояния.
Первый диагностический этап • Тщательный сбор анамнеза • Физикальное обследование с обязательным измерением артериального давления (АД) в ортостазе • Выполнение стандартной электрокардиографии (ЭКГ) – следует исключить возможную кардиальную патологию
Диагностика на догоспитальном этапе Установление позы, в которой развилось синкопе (стоя, лежа, сидя) Уточнение характера действий приведших к синкопе (стояние, ходьба, повороты шеи, физическое напряжение, дефекация, мочеиспускание, кашель, чихание, глотание). Предшествовавшие события (переедание, эмоциональные реакции и т. д. ). Выявление предвестников синкопе (головная боль, головокружение, «аура» , слабость, нарушения зрения и т. д. ). Отсутствие тошноты или рвоты перед потерей сознания заставляет задуматься о возможности развития нарушений ритма сердца.
Диагностика на догоспитальном этапе Уточнение обстоятельств самого синкопального эпизода – длительность, характер падения (навзничь, «сползание» или медленное опускание на колени), цвет кожных покровов, наличие или отсутствие судорог и прикусывания языка, наличие расстройств внешнего дыхания. Характеристики разрешения синкопе - наличие заторможенности или спутанности сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, изменение цвета кожных покровов, тошнота и рвота, сердцебиение. Анамнестические факторы – семейный анамнез внезапной смерти, заболеваний сердца, обмороков; наличие в анамнезе заболеваний сердца, легких, метаболических расстройств (в первую очередь – сахарного диабета и патологии надпочечников); прием лекарственных препаратов; данные о предыдущих синкопе и результатах обследования (если проводилось).
Диагностика на догоспитальном этапе • Аускультация тонов сердца: o информация в отношении наличия клапанных пороков o непостоянный шум, зависящий от положения тела, позволяет заподозрить миксому. • Определение уровеня глюкозы крови: исключение гипогликемии
Диагностика на догоспитальном этапе • Измерение артериального давления при изменении положения тела (в горизотальном, в вертикальном) следует проводить на обеих руках • При снижении систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. (либо ниже 90 мм рт. ст. ) в вертикальном положении Пробу следует считать положительной
Прогностически неблагоприятные признаки • Боль в грудной клетке, одышка • Пароксизмальная тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС)>160 уд/мин • Брадикардия с ЧСС<40 уд/мин • Внезапная интенсивная головная боль • Абдоминальная боль • Артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении • Изменения на ЭКГ • Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы • Отягощенный анамнез (наличие застойной сердечной недостаточности, эпизодов желудочковой тахикардии и др. ) • Возраст старше 45 лет
Исследование неврологического статуса Обратить внимание на наличие следующих признаков возможного ОНМК: • Снижение уровня сознания • Дефекты поля зрения (чаще всего наблюдается гемианопсия – выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах, паралич взора) • Нарушения артикуляции, дисфазия • Дисфагия • Нарушения двигательных функций в верхней конечности • Нарушения проприорецепции • Нарушения статики или походки • Недержание мочи
Неотложные медицинские мероприятия при обмороке Необходимо попытаться установить непосредственную причину обморока • Обязательные вопросы: – При какой ситуации возник обморок: • сильные эмоции • испуг • при кашле • во время физической нагрузки и др. – В какой позе: • • стоя • • лёжа • • сидя – Обмороки в анамнезе – Длительность бессознательного состояния – Болезни, способные вызвать обморок
Осмотр и физикальное обследование Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения • Пульс – частота и наполнение • Тоны сердца • Запах ацетона • Тонус мышц • Сухожильные рефлексы • Инструментальные исследования: - Измерение АД: нормальное, артериальная гипотензия - ЭКГ - Определение концентрации глюкозы в крови
Дифференциальная диагностика Обморок дифференцируют с: • Коматозными состояниями (обычно более длительное нарушение сознания) • Эпилептическим припадком (судороги)
Алгоритм оказания скорой помощи при синкопе • • • Уложить горизонтально, приподнять ножной конец Расстегнуть воротник Обеспечить доступ свежего воздуха Оксигенотерапия Рефлекторные воздействия: – обрызгать лицо холодной водой – дать вдохнуть пары аммиака Контроль ЧСС, АД Стабильное безопасное положение больного Медикаментозная терапия
Лекарственные средства, применяемые при синкопе Лекарственное средство, доза и способ применения Примечание 10% р-р кофеина в дозе 0, 1 мл/год жизни или никетамид в мл/год жизни При затянувшемся обмороке 1% р-р фенилэфрина (мезатона) в дозе 0, 1 мл/год жизни в/в струйно При выраженной артериальной гипотензии 20 -40% р-р декстрозы/глюкозы в дозе 2 мл/кг в/в струйно При гипогликемическом состоянии СЛР: Непрямой массаж сердца и 0, 1% р-р атропина сульфата в дозе 0, 01 мл/кг в/в струйно В тяжёлых случаях, при выраженной брадикардии и приступе Морганьи-Адамса-Стокса
Медикаментозная терапия синкопе на догоспитальном этапе • При брадикардии и остановке сердечной деятельности: • атропин 0, 5 -1 мг (0, 1% - 0, 5 -1 мл) • вводится внутривенно струйно, при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг. • Доза атропина сульфата менее 0, 5 мг может парадоксально уредить сердечный ритм! • При брадиаритмии по жизненным показаниям
Медикаментозная терапия синкопе на догоспитальном этапе При нарушении сознания на фоне судорожного припадка: • Диазепам внутривенно 10 мг (0, 5% - 2 мл), разведенный в растворе натрия хлорида 0, 9% - 10 мл, со скоростью не более 3 мл/мин (<2, 5 мг/мин); при большей скорости существует риск внезапной остановки дыхания. • Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0, 2 -0, 5 мг/кг у взрослых и детей. • При кардиогенных и церебральных обмороках проводится лечение основного заболевания. • При остановке дыхания и/или кровообращения (ИВЛ), контроль ЧСС, АД.
Состояния, которые ошибочно расценивают как обморок Состояния с частичной или полной потерей сознания, но без общей гипоперфузии головного мозга • Эпилепсия • Метаболические нарушения, включая гипогликемию, гипоксию, гипервентиляцию с гипокапнией • Интоксикация • Вертебробазилярная ТИА Состояния без нарушения сознания • Катаплексия • Дроп-атаки • Падения • Психогенный псевдообморок • ТИА каротидного генеза
Классификация обмороков Рефлекторный (нейрогенный) обморок Вазовагальный • Вызванный эмоциональным стрессом (страхом, болью, инструментальным вмешательством, контактом с кровью) • Вызванный ортостатическим стрессом Ситуационный • Кашель, чихание • Раздражение желудочно-кишечного тракта (глотание, дефекация, боль в животе) • Мочеиспускание • Нагрузка • Прием пищи • Другие причины (смех, игра на духовых инструментах, подъем тяжести) Синдром каротидного синуса (СКС) Атипичные формы (без явных триггеров и/или атипичные проявления)
Классификация обмороков Обморок, связанный с ортостатической гипотонией Первичная вегетативная недостаточность • Чистая вегетативная недостаточность, множественная атрофия, болезнь Паркинсона с вегетативной недостаточностью, деменция Леви Вторичная вегетативная недостаточность • Диабет, амилоидоз, уремия, повреждение спинного мозга Лекарственная ортостатическая гипотония • Алкоголь, вазодилататоры, диуретики, фенотиазины, антидепрессанты Потеря жидкости • Кровотечение, диарея, рвота и др.
Классификация обмороков Кардиогенный обморок (Аритмогенный) Брадикардия - Дисфункция синусового узла (включая синдром брадикардии/тахикардии) - Атрио-вентрикулярная блокада - Нарушение функции имплантированного водителя ритма Тахикардия - Наджелудочковая (НЖТ) - Желудочковая (идиопатическая, вторичная при заболевании сердца или нарушении функции ионных каналов) (ЖТ) Лекарственные брадикардия и тахиаритмии
Классификация обмороков Кардиогенный обморок (Органические заболевания) Сердце: Пороки сердца, острый инфаркт/ишемия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, образования в сердце (миксома предсердия, опухоли и др. ), поражение/тампонада перикарда, врожденные пороки коронарных артерий, дисфункция искусственного клапана Другие: Тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, легочная гипертония
• • • Состояния, которые похожи на обморок: { эпилепсия; { гипогликемия; { отравление. Некоторые состояния без настоящей потери сознания могут быть похожими на обморок (падения, каталепсия, психогенный обморок, транзиторная ишемическая атака).
• Провоцирующие факторы (утомление, обезвоживание, перегрев, эмоциональный стресс, страх, боль). • Продромальные явления (тошнота, потливость, головокружение, дискомфорт в животе). • Положение (стоя, сидя или лежа).
• Более 50% всех обмороков приходится на обмороки рефлекторные и вызванные ортостатической гипотензией. Другие 15% вызваны кардиальными причинами. • Неврологические и психиатрические причины обусловливают 10% обмороков.
Причины обмороков • • Нейрогенный (рефлекторный) обморок Вазовагальный обморок: классический (простая потеря сознания); неклассический (неспровоцированный). Ситуативный обморок: при глотании, кашле, мочеиспускании. Повышенная чувствительность каротидного синуса
Причины обмороков • Ортостатическая гипотензия • Вегетативная дисрегуляция: • первичная (например, истинная вегетативная дисрегуляция, мультисистемная атрофия и синдром «паркинсонизм плюс» ); • вторичная (сахарный диабет). • • Лекарственная (сосудорасширяющая терапия). • Гиповолемическая (мочегонные, потеря жидкости и болезнь Аддисона).
Сердечная аритмия x Дисфункция синусового узла x Атриовентрикулярная блокада x Пароксизмальные аритмии x Наследственные заболевания, например удлиненный интервал QT, синдром Бругада • x Препараты, вызывающие брадикардию или удлиняющие интервал QT • • •
Причины обмороков • Другие сердечно-сосудистые причины • x Обструктивная патология клапанов (например, аортальный стеноз) • x Обструкция выводного отдела ЛЖ (например, гипертрофическая кардиомиопатия) • x Расслоение аорты • x Тампонада перикарда • x Легочная гипертензия • x Легочная эмболия • x Миксома предсердия
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОБМОРОКОВ (ESC 2009 г. )
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОБМОРОКОВ (ESC 2009 г. )
Признаки Нейромедиаторный Ортостатический Кардиогенный Цереброваскулярный Анамнез Повторные обмороки в типичных ситуациях Гипотензия, постельный режим, дегидратация ИБС, порок сердца, аритмии Неврологические заболевания Провоцирующие факторы Стресс, душное помещение, кашель, натуживание, мочеиспускание Резкий переход в вертикальное положение Нет или физическая нагрузка, перемена положения тела Нет или наклон, поворот, запрокидывание головы Предобморочное Состояние Слабость, бледность, головокружение, тошнота, дискомфорт в эпигастрии, звон в ушах, потливость Отсутствует Чаще отсутствует. Возможны боль или перебои в сердце, одышка, Диспноэ Чаще отсутствует. Возможны головная боль, головокружение, слабость Обморок Кратковременный; бледность, потливость, резкое ↓ АД и/или брадикардия Кратковременный; без вегетативных реакций и изменения ЧСС Относительно продолжительный Цианоз, аритмия Относительно продолжительный; акроцианоз, неврологическая симптоматика Послеобморочное Состояние Гиперемия и влажность кожи, слабость, головокружение, брадикардия Отсутствует Слабость, цианоз, боль за грудиной, перебои в работе сердца Головная боль, боль в шее, дизартрия, парезы Дополнительные исследования Пассивный ортостаз Проба Вальсальвы, пассивный ортостаз ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, УЗИ, Консультация невропатолога, Rö позвоночника, допплерография
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОБМОРОКОВ (ESC 2009 г. ) НЕТ Потеря сознания ПАДЕНИЕ ДА Преходящая? Внезапная? Непродолжительная? Спонтанное восстановление? НЕТ ВСС КОМА ДА Преходящая потеря сознания Нетравматическая Обморок НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ Травматическая Эпилепсия Психогенная Редкие причины Другое
Классификация по МКБ-10 • • R 55 - Обморок (синкопе) и коллапс F 48. 8 - психогенный обморок G 90. 0 - синокаротидный синдром T 67. 1 - тепловой обморок I 95. 1 - ортостатическая гипотензия G 90. 3 - неврогенная ортостатическая гипотензия • I 45. 9 - приступ Морганьи – Адамса - Стокса
Ортостатические синкопе • Вызвано нарушением регуляции тонуса сосудов на фоне расстройств функционирования автономной нервной системы. • Ортостатическая артериальная гипотония служит причиной синкопе в среднем у 412% пациентов.
Нейрорефлекторные синкопе • Наиболее распространены нейромедиаторные синкопе, которые составляют от 28 до 93% от общего числа синкопальных состояний • Синкопальные состояния, в патогенезе которых ведущее значение придается рефлекторным влияниям на сердечно-сосудистую систему • Нейрогенные обмороки часто развиваются в положении стоя, особенно в душном помещении • Провоцирующими факторами могут быть боль, эмоциональный стресс
Причины нейрорефлекторного синкопального синдрома Локализация рецепторов Причины активации Головной мозг • Боль, эмоциональные переживания (вазовагальный обморок) Глаза, уши, нос, глотка • Поражение черепных нервов (языкоглоточный, лицевой, тройничный) • Оперативные вмешательства на лице, глотание, чихание. Трахея, бронхи, легкие • Кашель, повышение внутригрудного давления (проба Валсальвы, поднятие тяжестей, плавание брассом), • Бронхоскопия, пневмоторакс Сердечно-сосудистая система • • Органы брюшной полости и малого таза • Холецистит, панкреатит, прободение язвы • Перераздутие кишечных петель газами, запор, почечная колика, затрудненное мочеиспускание, катетеризация мочевого пузыря. Поражение миокарда Длительный ортостаз Стимуляция синокаротидной области ТЭЛА
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОБМОРОКОВ (ESC 2009 г. )
Медикаментозная терапия синкопе на догоспитальном этапе При гипогликемических нарушениях сознания (более 20 с ex juvantibus): • Раствор глюкозы 40% - 50 мл внутривенно (не более 120 мл из-за угрозы отека головного мозга). • Предварительно ввести тиамина хлорида 5% - 2 мл (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе-Вернике, которая является следствием дефицита витамина В 1, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.
Аритмические синкопэ • Нарушения ритма (синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, мерцательная аритмия)
Наиболее существенные изменения ЭКГ • Полная блокада ножки пучка Гиса (QRS > 120 мс) или любая двухпучковая блокада • Атривентрикулярная блокада II-III степени • Тахикардия с ЧСС>150 или Брадикардия с ЧСС<50 • Укорочение PQ<100 мс дельта-волной или без нее • Блокада ПНПГ с подъемом ST в V 1 -V 3 (синдром Бругада) • Отрицательные Т в V 1 -V 3 и эпсилон-волны (поздние желудочковые спайки) – аритмогенная дисплазия правого желудочка • Q/QS, подъем ST на ЭКГ – возможный инфаркт миокарда • SIQIII – острое легочное сердце
Синкопе, связанные со структурными поражениями сердца или легких • Заболевания клапанов сердца (стеноз аорты, гипертрофический субаортальный стеноз, недостаточность аортальных клапанов, тетрада Фалло) • Острый инфаркт миокарда/ишемия • Гипертрофическая кардиомиопатия • Миксома предсердия • Острое расслоение аневризмы аорты • Перикардит • Тромбоэмболия легочной артерии • Артериальная легочная гипертензия
Скачать презентацию Синкопальные состояния Синкопальное состояние обморок
СИНКОП 2 Н.pptx