Синкопальные состояния к. м. н. Королёва

Синкопальные состояния к. м. н. Королёва О. С. Кафедра терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» УД Президента РФ

WWW. ESCARDIO. ORG

Определение синкопе – это преходящее нарушение сознания вследствие кратковременной общей гипоперфузии головного мозга, характеризующейся внезапным быстрым началом, короткой продолжительностью и спонтанным полным восстановлением.

Контрольные механизмы перфузии головного мозга ü Способность церебральных сосудов к ауторегуляции ü Локальный метаболический и химический контроль ü Барорефлекторный контроль ЧСС, сократимости сердца и системного сосудистого сопротивления ü Регулирование внутрисосудистого объема

Влияют на церебральный кровоток Ø Уровень системного АД Ø Состояние тонуса сосудистой стенки § Частота сердечных сокращений § Ударный объем сердца § Минутный объем сердца

Величина церебрального кровотока Норма: 50 -100 мл на 100 г ткани в минуту ü 12 -15% минутного объема сердца ü оксигенация крови 3, 3 -3, 5 мл О 2/мин. Синкопе: 20 мл на 100 г ткани в минуту О 2 в воздухе < 16% Смерть: О 2 в воздухе < 11%

Причины снижения церебрального кровотока ü Снижение способности поддерживать сосудистое сопротивление в вертикальном положении ü Чрезмерное депонирование крови в определенных частях тела или уменьшение ОЦК ü Снижение минутного объема ü Системное снижение сосудистого тонуса

Обеспечение мозгового кровотока ü Дыхательная система ü Система крови ü Сердечно- сосудистая система ü ЦНС

Периоды развития синкопе 1) пресинкопальный (липотимия, предобморок) – период предвестников; непостоянный, от нескольких секунд до нескольких минут 2) собственно синкопе 3) постсинкопальный – период восстановления сознания и ориентации (несколько секунд) N. B. Чаще синкопе развивается внезапно, порой на фоне «полного благополучия»

Провоцирующие факторы • реакции стрессового типа: испуг, тревога, страх, вид крови, подготовка или ожидание забора крови или стоматологических процедур, боль разной степени выраженности • ортостатический фактор, пребывание в душном помещении, недосыпание, жаркая погода, недавно перенесенная ОРВИ, резкое прекращение физической нагрузки и др.

Возможные предвестники синкопе ü головокружение , головная боль ü тошнота, рвота, сухость во рту ü потливость, бледность ü слабость , предчувствие падения ü ощущение “остановки”, “замирания” сердца ü зрительные расстройства (потемнение в глазах, нечеткость зрения) ü шум в ушах, волны жара или холода ü мышечная дрожь, чувство нехватки воздуха ü неприятные ощущения в грудной клетке, животе ü периоральные парастезии, чувство тревоги, страха

Собственно синкопе ü отстутствие сознания от 5 сек до 4 -5 минут (в 90% случаев не больше 22 секунд) ü генерализованная мышечная слабость, утрата постурального тонуса ü судороги (в 90% случаев) при синкопе > 30 сек ü малый пульс, низкое АД ü иногда непроизвольное мочеиспускание ü спавшиеся периферические вены ü прикус языка ü бледность, цианоз кожных покровов ü сухость кожи, гипергидроз ü Расширение зрачков

Постсинкопальный период üсознание больного быстро восстанавливается в течение нескольких секунд (если не наступила внезапная смерть) üможет сохраняться головная боль, головокружение, спутанность сознания, неприятные ощущения в грудной клетке, затруднение дыхания, сердцебиение, общая слабость, тревожность, испуг, вялость, чувство разбитости, адинамия

Опасны ли обмороки? ü Риск ВСС и жизнеугрожающих аритмий ü Высокий травматизм: - ссадины, синяки - 29% - серьезные травмы - 6% (синкопе – причина 10% падений у пожилых) ü Депрессивно-тревожные состояния, фобии -75% ü Необходимость смены работы - 40%

Риск смерти в течение 1 года Общая > 70 лет популяция Кардиогенные синкопе 18 -33% 24% Другие синкопе 0 -12% 3% (в том числе неясной этиологии)

Коды по МКБ-10 R 55. 0 - Обморок (синкопе) и коллапс F 48. 8 - Психогенный обморок G 90. 0 - Синокаротидный обморок T 67. 1 - Тепловой обморок I 45. 9 - Приступ Стокса-Адамса I 95. 1 - Ортостатическая гипотензия G 90. 3 - Неврогенная ортостатическая гипотензия

Современная классификация 1. Рефлекторные (= нейрогенные) 2. Синкопе вследствие ортостатической гипотензии 3. Кардиогенные (= сердечно-сосудистые)

Терминология Ортостатическая гипотензия - чрезмерное снижение систолического АД в положении стоя ”Ортостатическая недостаточность” – симптомы, возникающие в вертикальном положении тела вследствие ненормального кровообращения

Типы ортостатической гипотензии первичная ОГ классическая ОГ прогрессирующая ОГ European Heart Journal (2009) 30, 2631– 2671

I. Рефлекторные (нейрогенные) синкопе 1. Вазовагальные (28 -91, 3%) § индуцируемые эмоциональным стрессом (боль, вид крови) § индуцируемые ортостатическим стрессом 2. Ситуационные § при мочеиспускании (никтурический) § при кашле, чихании; § при гастро-интестинальной стимуляции(глотание, дефекация, висцеральные боли) § после физической нагрузки § после еды § другие (смех, игра на духовых инструментах, поднятие тяжестей) 3. Синкопе каротидного синуса 4. Атипичные (без пусковых механизмов и/или с атипичными симптомами)

II. Ортостатические синкопе 1. Первичная недостаточность автономной регуляции - чистая недостаточность автономной регуляции, множественная системная атрофия, болезнь Паркинсона с недостаточностью автономной регуляции, деменция Леви 2. Вторичная недостаточность автономной регуляции - сахарный диабет, амилоидоз, уремия, повреждения спинного мозга 3. Лекарственно индуцированная ортостатическая гипотензия - алкоголь, вазодилататоры, диуретики, фенотиазины, антидепрессанты 4. Гиповолемия - кровопотеря, диарея, рвота, повышенный диурез, дегидратация ”Jacuzzi syncope”

III. Кардиогенные синкопе 1. Аритмогенные а). Брадиаритмии (дисфункция синусового узла (включая синдром тахи-бради), нарушение AV- проводимости, неисправная работа имплантированных приборов в). Тахиаритмии ( наджелудочковые и желудочковые (идиопатические, вторичные или при каналопатиях) с). Лекарственно индуцированные аритмии 2. Вследствие структурных заболеваний а). Сердечные (болезни клапанов, острый инфаркт/ишемия миокарда, ГКМП, опухоли сердца, болезни перикарда/тампонада, врожденная патология коронарных артерий, дисфункция потезированных клапанов) в). Другие (легочная эмболия, острая диссекция аорты, легочная гипертензия

Лекарственно индуцированные аритмии üСиндром удлиненного интервала QT www. qtdrugs. org üСиндром Бругада www. bugadadrugs. org

Цели диагностики: три ключевых вопроса ü Является ли потеря сознания синкопе? ü Имеется ли причина синкопе? ü Имеется ли сердечно-сосудистая патология?

Первичное обследование ü Тщательный сбор анамнеза у пациента или свидетелей обстоятельств обморока ü Оценка физического состояния ü Измерение АД на двух руках лежа и стоя ü Стандартная ЭКГ ü Исключить возможную беременность

Вопросы, которые нужно задать пациенту ü Была ли потеря сознания полной? ü Была ли потеря сознания транзиторной с внезапным началом и короткой продолжительностью? ü Как произошло восстановление: спонтанно, полностью, без последствий и осложнений? ü Была ли потеря постурального тонуса?

Обстоятельства, предшествующие обмороку • Положение (лежа, сидя или стоя) • Деятельность (отдых, изменение позы, во время или после физической нагрузки, во время или сразу после мочеиспускания, дефекации, кашля или глотания) • Предрасполагающие факторы (душные и жаркие помещения, длительное стояние, период после приема пищи) • Сопутствующие обстоятельства (испуг, интенсивная боль, повороты головы)

Обстоятельства начала обморока • тошнота, рвота • дискомфорт в животе • озноб • потливость • волнение • боль в шее или плечах • вид крови • головокружение и т. п.

Обстоятельства самого обморока (со слов очевидцев) • Падение (резкое или мягкое) • Цвет кожи (бледность, цианоз, покраснение) • Продолжительность потери сознания • Тип дыхания (храп) • Наличие судорог и их продолжительность • Начало судорог относительно начала приступа • Прикусывание языка

Обстоятельства окончания обморока • Тошнота, рвота • Потливость • Озноб, недомогание • Потеря ориентации • Мышечные боли • Цвет кожных покровов • Травматизация при падении • Боль в грудной клетке • Ощущение сердцебиения • Непроизвольные оправления

Вопросы, уточняющие фоновые факторы • Случаи внезапной смерти у родственников, врожденные заболевания сердца с аритмиями или обмороками • Перенесенные заболевания сердца • Неврологический анамнез (паркинсонизм, эпилепсия, нарколепсия) • Нарушения обмена веществ (диабет и пр. ) • Прием лекарственных препаратов (сердечно-сосудистые, антидепрессанты , алкоголь и др. ) • При повторных обмороках: дата первого синкопе и количество эпизодов за определенный промежуток времени.

Дополнительные обследования ü Массаж каротидного синуса у пациентов 40 лет ü ЭХО-КГ , ЭКГ мониторинг ü Ортостатическая проба или тилт-тест ü Тест с физической нагрузкой ü ЦДС брахио-цефальных артерий ü Электро-физиологическое исследование (ЭФИ) ü Неврологическая и психиатрическая оценка ü Анализ крови ü Рентгенография черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки /КТ /МРТ ü Консультация окулиста

Электрокардиография Наиболее существенные изменения на ЭКГ • Полные блокады ножек пучка Гиса или любая двухпучковая блокада • Атривентрикулярная блокада II-III ст • Тахикардия с ЧСС>150 или Брадикардия с ЧСС<50 или СА-блокада • Укорочение PQ <100 мс с Δ-волной или без нее - WPW • Блокада ПНПГ с подъемом ST в V 1 -V 3 - с. Бругада • Отрицательные Т в V 1 -V 3 и эпсилон-волны (поздние желудочковые спайки) – АДПЖ • Q/QS, элевация ST – возможный инфаркт миокарда • SIQIII – острое легочное сердце • Удлинение или укорочение интервала QT • Желудочковые аритмии

Массаж каротидного синуса Показания: Пациенты > 40 лет с синкопе неизвестной этиологии после первичного обследования Противопоказания: § ТИА или ОНМК за последние 3 месяца § Значимый стеноз сонных артерий

Массаж каротидного синуса: методология • Массаж области бифуркации общей сонной артерии поочередно с обеих сторон в течение 5 -10 сек. • В положении лежа на спине, затем вертикально • Обязательно мониторирование ЭКГ и АД

Массаж каротидного синуса: диагностически значимый результат • симптомы возникают в течение массажа или немедленно после него • асистолия > 3 сек. и/или ↓САД > 50 мм. рт. ст. • отсутствие другого конкурирующего диагноза Класс рекомендаций I Уровень доказанности B

Ортостатическая проба: виды ü Активная - “Активное стояние” ü Пассивная - Тилт-тест

Активная ортостатическая проба (проба Шеллонга) Методология: • Измерение АД лежа и стоя каждые 3 минуты Диагностические критерии: • Симптоматическое ↓САД ≥ 20 и ↓ДАД≥ 10 mm. Hg или • ↓ САД < 90 mm. Hg • ЧСС в норме

Тилт-тест: показания ü Диагностика рефлекторных синкопе ü Беспричинный единичный случай обморока при высокой степени риска травмы или проф. значении ü Рецидивы обмороков при отсутствии кардиальной патологии или при наличии таковой, но после исключения кардиогенного генеза обмороков ü Синкопе, ассоциированные с резкими движениями ü Потери сознания с подозрением на психиатрические проблемы ü У пожилых для дифференцированного диагноза с падением ü Обследование пациентов в предобморочном состоянии или с головокружением

Тилт-тест не проводится ü Пациентам с уже диагностированными рефлекторными синкопе ü Пациентам с беспричинным единичным синкопе при низкой степени риска травмы или при отсутствии проф. значения ü Для оценки эффективности лечения

Оборудование для тилт-теста

Тилт-тест: методология Вид протокола С нитроглицерином С изопротеренолом Натощак за 4 часа + В/в катетеризация _ + Фаза покоя 5 -20 мин 20 мин (лежа на спине) Угол наклона 60 -70º + + Фаза пассивного 20 -45 мин 20 -45 мин ортостаза Введение лекарства 300 -400 мг под язык 1 -3 мг/мин в/в лежа в ортостазе до ↑ЧСС на 20 -25% Лекарственная фаза 15 -20 мин

Тилт-тест: варианты ответа (критерии VASIS) Тип 1 Тип 2 Тип 3 Смешанный Кардио- Вазодепрессорный ингибиторный АД ↓ ↓ ЧСС ≤ 40/мин. ↓ ЧСС < не более 10 сек 40/мин. N более 10 сек Асистолия < 3 сек нет или без нее

Тилт-тест с изопротеренолом: осложнения и противопоказания Осложнения: ü Редко жизнеугрожающие аритмии у больных ИБС и с СССУ ü Фибрилляция предсердий Противопоказания: ü ИБС ü Неконтролируемая гипертензия ü Обструкция выносящего тракта ЛЖ ü Значимый аортальный стеноз ü Аритмии в анамнезе (условно)

Мониторирование ЭКГ: виды ü Внутрибольничный мониторинг (у постели больного или телеметрический) ü Обычное холтеровское мониторирование ЭКГ (24 - 48 часов и 7 дней) ü Наружный регистратор ЭКГ ü Регистраторы событий - наружный петлевой регистратор - имплантируемый петлевой регистратор ü Телеметрическое мониториование (на дому)

Мониторирование ЭКГ: показания Вид Показания мониторирования Внутрибольничный Высокий риск жизнеугрожающих аритмий мониторинг Холтеровское Эпизоды синкопе ≥ 1 раз в неделю мониторирование Имлантируемый § Повторные синкопе неясного генеза регистратор § Отсутствие высокого риска § Наличие высокого риска +необходимость специального лечении § Высокая вероятность синкопе за время мониторирования § Эпизоды синкопе ≤ 1 раз в 4 недели § Пациенты с брадикардией и рефлекторными синкопе с частыми травматичными эпизодами

Дополнительные показания для имплантируемых регистраторов ü Подозрение на эпилепсию, но с неэффективным лечением ü Подозрение на повторные спонтанные рефлекторные синкопе когда понимание их механизма может изменить терапевтический подход. ü Наличие полной блокады ножки пучка Гиса с возможной пароксизмальной AV-блокадой (при отрицательном ЭФИ) ü Наличие определенных структурных заболеваний сердца и/или непродолжительными ЖА (при «-» ЭФИ) ü Пациенты с необъяснимыми падениями

Имплантируемый регистратор Система включает: ü Имплантируемый кардиомонитор ü Активатор записи пациента ü Программатор Технические характеристики: ü 14 – 36 месяцев непрерывного мониторинга ü Объем 8 см 3 ü Вес 17 г ü размеры 61 x 19 x 8 мм ü Режимы автоактивации и активации пациентом (20 -27 минут) ü Данные легко считываются программатором.

Мониторирование ЭКГ: диагностические критерии ü Подтверждение связи между аритмией и синкопе ü Отсутствие такой связи, но наличие: - AV-блокады II –III степени - паузы > 3 сек - пароксизмальные SVT и VT Не являются связанными с синкопе: ü ЭКГ документированные пресинкопальные состояния ü Асимптомные аритмии ü Синусовая брадикардия

Клинический случай (1) Подросток 13 лет синкопальные эпизоды с клонико-тоническими судорогами При обследовании: Эхо-КГ: умеренная дилатация ЛЖ Холтер: отрицательный Две ЭЭГ: 1. с диффузными медленными волнами 2. нормальная КТ/МРТ сканирование головы: отрицательное. Имплантированный холтер: ? ? ?

Клинический случай (2) Водитель грузовика, 42 года Два синкопальных состояния в течение нескольких месяцев Анамнез: ИБС отсутствует Данные обследования: Массаж каротидного синуса: отрицательный Коронарография: отрицательная Тилт-тест: отрицательный; ЭФИ: отрицательное Имплантированнный холтер: ? ? ?

Клинический случай (3) Мужчина 57 лет многократные эпилептоподобные синкопальные эпизоды. Антиэпилептическая медикаментозная терапия неэффективна. Данные обследования: Эхо-КГ: нормальная Холтер: отрицательный ЭЭГ: нормальная Массаж каротидного синуса: отрицательный Наружный ЭКГ-монитор: отрицательный. Имплантированнный холтер : ? ? ?

Клинический случай (4) Женщина 62 года 6 лет назад проведена трансплантация сердца, 3 синкопе в течение 6 месяцев. Данные обследования: Эхо-КГ: ФВ > 60%; Холтер: эпизоды ФП; Тилт-тест: положительный, с вазодепрессорным ответом (АД 62 mm. Hg, стабильная ЧСС); ЭФИ: АВ узловая re-entry тахикардия индуцирована и воспроизведена при введении изопротеренола. Имплантированный холтер: ? ? ?

Клинический случай (5) Женщина 68 лет Несколько синкопе в анамнезе без типичной клиники: один вызвал предобморочное состояние, другой развился без предвестников и закончился падением, прочие произошли во время приема пищи в положении сидя. Данные обследования: Холтер (повторный): отр. ; Массаж каротидного синуса (повторный): отрицательный; Эхо-КГ: функция ЛЖ в норме Имплантированный холтер: ? ? ?

Электрофизиологическое исследование: значимость метода ü Диагностическая эффективность ЭФИ зависит от предполагаемой патологии, а также от протокола исследования ü Положительный результат преимущественно у пациентов со структурными заболеваниями сердца ü Значимость ЭФИ как диагностического теста снижается в связи с развитием мощных неинвазивных технологий ü Сегодня только 2% пациентов с необъяснимыми синкопе назначается ЭФИ üОбычные ЭФИ не могут полностью исключить аритмогенный генез обморока

Электрофизиологическое исследование: показания ü Пациенты с ИБС, когда первичное обследование предполагает аритмогенный генез обморока ü Пациенты с полной блокадой ножек п. Гиса после неинформативных неинвазивных тестов ü Пациенты с внезапными короткими пароксизмами сердцебиения предшествующими синкопе после неинформативных неинвазивных обследований ü Пациенты с синдромом Бругада, АДПЖ и ГКМП ü Пациенты с высоким риском, у кого ЭФИ может быть заведомо информативным

Электрофизиологическое исследование не проводится ü Пациентам с нормальной ЭКГ ü Пациентам без заболеваний сердца ü Пациентам без эпизодов учащенного сердцебиения

Электрофизиологическое исследование: основные показатели Показатели Норма Время восстановления функции синусового узла 1, 6 – 2 сек (SNRT) Корригированное время восстановления функции <525 мсек синусового узла (CSNRT) HV-интервал (от пучка Гиса к миокарду желудочков) 55 мсек

Электрофизиологическое исследование: минимальный протокол для диагностики синкопе 1. Измерение реального и корригированного времени восстановления функции синусового узла 2. Оценка системы Гиса-Пуркинье: измерение HV-интервала в начале исследования и после возрастающей стимуляции предсердий 3. При сомнительном результате проводится фармакологическая провокация с медленной в/в инфузией аймалина (1 мг/кг), прокаинамида (10 мг/кг ) или дизопирамида (2 мг/кг) при отсутствии противопоказаний 4. Программированная стимуляция желудочков на двух участках в области правого желудочка (верхушки и выносящего тракта), на двух частотах навязанного ритма (100 -120/мин, 140 -150/мин) 5. Оценка наджелудочковой аритмии, вызванной при проведении любых протоколов стимуляции предсердий

Электрофизиологическое исследование: доказанные диагностические критерии ü Синусовая брадикардия и коррегированное время восстановления синусового узла (CSNRT) >525 с. ü Двухпучковая блокада и основной HV интервал ≥ 100 мс ü Резко выраженная блокада волокон Пуркинье II-III степени, вызванная предсердной стимуляцией или внутривенным введением аймалина, прокаинамида или дизопирамида ü Индукция мономорфной ЖТ и инфаркт миокарда в анамнезе ü Индукция SVT, которая провоцирует гипотензию или спонтанные симптомы

ЭФИ: сомнительные диагностические критерии ü HV интервал 70 - 100 мс ü индукция полиморфной ЖТ или ФЖ у пациентов с синдромом Бругада, АДПЖ, ишемией миокарда, ДКМП или после асистолии и реанимации

АТФ-тест Показания: в конце диагностического процесса при отсутствии достаточно убедительных доказательств Методология: Болюсная инфузия 20 мг ATФ при мониторировании ЭКГ Диагностические критерии: Асистолия > 6 с или AV-блокада > 10 с N. B. Диагностическая и прогностическая ценность АТФ- тестирования должна быть подтверждена дальнейшими исследованиями

Тест с физической нагрузкой Показания: выявление синкопе во время теста или спустя короткое время после физических усилий Диагностические критерии: ü Синкопе с ЭКГ изменениями и тяжелой гипотензией во время проведения теста или сразу после нагрузки ü AV-блокада III ст. и Мобиц II, даже без возникновения обморока

Катетеризация сердца: коронарная ангиография и вентрикулография ü Проводится у пациентов с обмороками при подозрении на ИБС как причину обморока ü Используется для подтверждения диагноза ИБС и подбора адекватной терапии ü Редко бывает информативной для установки причин обморока ü В ходе вентрикулографии оценивается сократительная способность желудочков

Оценка психиатрического статуса ü При наличии признаков психогенного генеза обморока ü При отягощенном анамнезе по психиатрическим заболевания ü Дифференциальная диагностика с псевдосинкопе и эпилепсией

Оценка неврологического статуса ü потеря сознания подозрительна в отношении эпилепсии ü потеря сознания подозрительна в отношении недостаточности автономной регуляции вследствие других болезней ü потеря сознания подозрительна в отношении не синкопальных причин ü в случаях подозрения на наличие синдромов обкрадывания

Электроэнцефалография Возможности метода: ü выявление эпилептической активности и определение типа эпиприпадков ü оценка электрической активности головного мозга при различной патологии Показания: ü диагностика психогенных синкопе (с провокационными пробами) ü диагностика интракраниальных опухолей

Эффективность диагностических методов Диагностический тест Эффективность ЭКГ 2 -11% Тест с физической нагрузкой 5% Госпитальный мониторинг ЭКГ > 16% Холтеровское мониторирование ЭКГ 2 -10% Наружный ЭКГ регистратор 6 -25% Имплантированный ЭКГ регистратор 55 -88% Тилт-тест с провокацией 11 -87% ЭФИ без структурных заболеваний сердца 11% ЭФИ со структурными заболеваниями 49 -100% Неврологические тесты (КТ, УЗДГ) 0 -4%

Алгоритм диагностики: шаг 1

Алгоритм диагностики: шаг 2

Алгоритм диагностики: шаг 3

Тактика обследования пациентов с рефлекторными синкопе ü тилт-тест ü массаж каротидного синуса ü холтеровское ЭКГ-мониторирование (при отрицательных результатах тилт-теста и массажа каротидного синуса)

Тактика обследования пациентов с ортостатическими синкопе ü Активная ортостатическая проба ü Тилт-тест ü СМАД

Тактика обследования пациентов с кардиогенными синкопе ü как можно раньше выявить патологию ü Кардиоспецифические маркеры в крови ü ЭКГ ü Холтеровское ЭКГ-мониторирование ü Эхо-КГ ü СМАД ü Тест с физической нагрузкой (по показаниям) ü ЭФИ (по показаниям)

Транзиторные нарушения сознания

Состояния, ошибочно принимаемые за синкопе Состояния с частичной или полной потерей сознания, но без общей гипоперфузии головного мозга: 1. Эпилепсия 2. Метаболические расстройства: гипогликемия, гипоксия, гипервентиляция с гипокапнией 3. Интоксикации 4. Вертебробазилярные ТИА Состояния без потери сознания: 1. Катаплексия 2. Дроп атаки 3. Падения 4. Функциональные нарушения (психогенные псевдосинкопе, истерия) 5. ТИА каротидного происхождения

Основные признаки несинкопальных состояний ü Дезориентация более 5 мин после приступа ü Продолжительные (более 15 сек) судороги, развившиеся с начала приступа (эпилепсия) ü Частые приступы с обилием соматических жалоб без признаков органического поражения сердца (свойственные с психическим заболеванием) ü Связь с головокружением, дизартрией, диплопией (свойственны ТИА)

Принципы отличия Синкопе Синдром МАС Судорожный приступ Положение тела Вертикальное Любое Цвет кожных покровов бледный бл/цианоз неизм. /цианоз Триггерные факторы возможно нет Аура предвестники нет да Возможность предотвратить да нет приступ Длительность потери сознания короткая различная длительная Травмы редко часто Судороги иногда часто Прикусывание языка / редко часто непроизв. мочеиспускание Восстановление быстрое медленное… изм. личности

Принципиальные цели лечения ü Увеличение продолжительности жизни ü Улучшение качества жизни - Уменьшение физических травм - Предупреждение повторных эпизодов

Задачи терапии Проведение мероприятий, направленных на улучшение перфузии головного мозга

Алгоритм лечения Диагностическая гипотеза рефлекторные, кардиогенные неизвестные, ортостатические ↑ риск ВСС непредсказуемые аритмии, ДКМП, ГКМП или частые или редкие структурные АДПЖ болезни каналопатии спец. терапия изучение, спец. терапия рассмотреть или подтверждение, возможность отложить терапию устранение ИКД и наблюдать триггеров

Принципы лечения рефлекторных синкопе ü По-возможности исключить триггеры ü Распознавание предвестников и предотвращение приступа ü Специальные физические нагрузки ü Фармакологические препараты (α-адреномиметики, глюкокортикоиды) ü ЭКС при кардиоингибиторном типе реакции, с частыми непредсказуемыми синкопе у лиц старше 40 лет

Физические приемы для предотвращения обмороков ü “Тилт-тренинг” ü Изометрические физические маневры - скрещивание ног - обхват грудной клетки руками - напряжение рук - приседание

Повышенное внимание к лечению ü Очень частые синкопе, ухудшающие качество жизни ü Повторные синкопе без или с коротким продромальным периодом ü Высокий риск травмы ü Синкопе во время нагрузки, связанной с повышенным риском (дайверы, пилоты, операторы машин, спортивные соревнования)

Принципы лечения ортостатических синкопе ü Исключение провоцирующих факторов ü Повышенное употребление соли (10 г/день) и жидкости (2 - 3 л/день) при отсутствии гипертензии ü Сон с приподнятым головным концом (>10⁰) ü Физические изометрические маневры ü Абдоминальный бандаж, компрессионный трикотаж ü Использование дополнительной опоры (палка, ходунки) ü Частый прием небольших порций пищи ü Адекватная тренировка мышц ног и брюшного пресса (плавание) ü Лекарственная терапия: мидодрин (Гутрон) , флудрокортизон (Кортинефф, Флоринеф).

Принципы лечения кардиогенных синкопе • Лекарственная антиаритмическая терапия в соответствии с типом аритмии • Имплантация ЭКС • РЧА очагов аритмии или дополнительных путей проведения • ИКД

Показания для ЭКС ü Варианты СССУ ü AV-блокада II-III ст ü Полная блокада ножек п. Гиса и положительное ЭФИ ü Полная блокада ножек п. Гиса и необъяснимые синкопе

Показания для ИКД ü ЖТ и структурные болезни сердца ü Мономорфная ЖТ, индуцированная ЭФИ у пациентов с ИМ в анамнезе ü ЖТ и наследственные кардиомиопатии или каналопатии ü ЖТ и ишемические и неишемические кардиомиопатии со сниженной ФВ ЛЖ

Помощь во время приступа ü перевести больного в горизонтальное положение, ноги выше, голову уложить на бок ü обеспечить доступ свежего воздуха ü верхнюю часть туловища освободить от стесняющей одежды ü вдыхание паров нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой, щекотание слизистой носовых ходов ü Потереть мочки ушей до покраснения ü При тяжелых обмороках и отсутствии эффекта от проводимых мероприятий – лекарственная симптоматическая терапия (вазопрессоры, антиаритмики, атропин, глюкоза и т. п. )

Стандартные ошибки терапии Нет смысла назначать: ü анальгетики ü спазмолитики ü антигистаминные препараты ü дыхательные аналептики ü нанесение болевых раздражителей

Критерии эффективности терапии üСтабилизация состояния пациентов в отношении заболевания, явившегося причиной синкопе üОтсутствие повторных эпизодов синкопе üПовышение качества жизни пациента

Госпитализация с целью уточнения диагноза ü с подозрением на заболевание сердца ü с патологическими изменениями на ЭКГ ü с развитием синкопе во время нагрузки ü с семейным анамнезом внезапной смерти ü с ощущениями аритмии/перебоев в работе сердца непосредственно перед синкопе ü с рецидивирующими синкопе ü с развитием синкопе в положении лежа ü синкопе, приводящие к травмам

Госпитализация с целью лечения ü аритмогенные синкопе ü другие кардиогенные синкопе с риском ВСС ü наличие острой неврологической симптоматики ü нарушение в работе постоянного пейсмейкера ü тяжелые травмы, возникшие вследствие падения при синкопе ü пожилые пациенты с неустановленным диагнозом, фактором риска развития кардиальной или цереброваскулярной патологии ü нейрогенные синкопе с запланированной имплантацией водителя ритма ü сопутствующая тяжелая анемия, электролитные расстройства

Особенности диагностики и лечения обмороков в России ü Низкая частота обращения за медпомощью ü Высокий процент пациентов (до 38%) с обмороками, отпущенных домой из приемного отделения ü Синдромологический подход к диагностике без попыток дифференциального диагноза ü Низкий уровень диагностики жизнеугрожающих состояний ü Необоснованное назначение лекарственных средств ü Высокая частота синкопе, связанных с употреблением алкоголя

Принципы профилактики ü Устранение провоцирующих факторов ü Адекватное лечение причины обморока ü Обучение пациентов

Прогноз зависит: ü от причин синкопе ü от риска внезапной смерти ü от риска повторных синкопе

Риск повторных синкопе ü Возраст 45 лет и старше ü Положительные результаты тилт-теста ü Манифестация основного заболевания с повторными эпизодами синкопе ü Психические заболевания

Благоприятный прогноз ü У пациентов до 45 лет ü При отсутствии ССЗ ü При отсутствии патол. изменений на ЭКГ ü У пациентов с рефлекторными синкопе ü У пациентов с ортостатическими синкопе

Синкопе у пожилых

Особенности диагностики ü Встречаются все виды синкопе ü Разные виды могут сосуществовать ü Обычный диагностический алгоритм эффективен у 90% пациентов ü Сопутствующая патология ü Сопутствующая терапия ü Когнитивные нарушения в возрасте 65 лет у 5% в возрасте 80 лету 20%