СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 2012 Г. В. И. Твардовский.
БОЛЕЗНЬ СИНДРОМ СИМПТОМ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ От простого к сложному С поверхности внутрь Сверху вниз От общего к частному
ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИХОДИТСЯ РЕШАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ Является ли поражение органов дыхания ведущим у данного больного. Где локализуется основной патологический процесс – в верхних дыхательных путях, гортани, бронхах, легких, плевре, средостении. Имеет ли бронхолегочный процесс диффузный (распространенный) или локальный характер. Какой тип нарушения вентиляции преобладает – обструктивный или рестриктивный. Является данный эпизод острым заболеванием или обострением рецидивирующего или хронического процесса.
Связано ли заболевание с инфекцией, какую инфекцию (вирусная, бактериальная, грибковая и т. д. ) можно считать ведущей. Играет ли аллергия роль в развитии болезни, какой ее тип. Вероятна ли генетическая обусловленность заболевания. Каков возможный прогноз болезни для жизни больного и в в отношении развития стойких изменений. Каким был эффект лечения в прошлом.
ПРИЗНАКИ СЕРЬЕЗНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ С «ХРОНИЧЕСКИМИ ЖАЛОБАМИ Общие симптомы Респираторные жалобы Стойкая температура выше 37, 5 Отставание в росте Остановка в весе Ограничение физической активности « Барабанные палочки Стойкие тахипное или диспное Вздутие, деформация грудной клетки Выделение гнойной мокроты Стойкие нарушения ФВД, гипоксия Стойкие рентгенологические изменения
ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ В НОРМЕ. Возраст ребенка Недоношенный ( маловесный) ребенок. Новорожденный 5 лет 10 лет 15 лет Взрослый Частота дыхания в 1 мин. 40 -60 30 -40 25 20 16 12
ПРИЗНАКИ СУЖЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Место сужения Степень сужения Втяжения Вдох Выдох Вне грудной клетки слабая Умеренная Нет Яремные ямки Надключичных ямок, межреберья Хриплый Шумный Обычный Стридорозный Шумный слабая Нет Обычный Умереннная сильная Нет Подреберий( сокращение мышц живота) Обычный Шумный Свист на ощупь или при аускультации Свистящий Громкий свист сильная В грудной клетке
НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ. Послеродовая асфиксия является реакцией на действия любых неблагоприятных факторов, действующих на плод и нарушавших его жизнеспособность как до родов, так и во время их. Ее общим и главным признаком являются нарушения дыхания, сопутствующими – разнообразные проявления со стороны сердечной деятельности, кожи, состояния рефлексов
Сводка этих признаков с их бальной оценкой, предложенная Вирджинией Апгар в 1953 г. , используется врачами всего мира для характеристики состояния новорожденного ребенка и принятия решений о необходимости, степени экстренности и объеме медицинской помощи. Оценку производят на 1 -й минуте после рождения и повторно на 5 -й минуте
ШКАЛА АПГАР. Признаки 0 1 2 Цвет кожи Цианоз, бледность Розовый на туловище, цианоз конечностей Розовый на туловище, и конечностях Частота пульса Пульс отсутствует Менее 100 Более 100 Ответ на раздражения кожи или слизистых Отсутствуют Только гримаса Крик, кашель или чихание Тонус мышц Конечности свисают Неполное сгибание Активные движения Дыхательные движения Отсутствуют Медленные, нерегулярные Активные, громкий крик
Тяжелой называют асфиксию при отсутствии дыхания в течении первых 2 мин после рождения и общей сумме баллов по шкале Апгар сразу 0 -3, а через 5 мин от 4 до 6 баллов. Особое значение гипоксии и асфиксии новорожденных заключается и в их ведушем значении как причине неонатальной смертности.
РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСССИНДРОМ – ЭТО ПОЛИЭТИОЛОГИЧНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ОБУСЛОВЛЕННОЕ ПЕРВИЧНЫМ ИЛИ ВТОРИЧНЫМ НАРУШЕНИЕМ СУРФАКТАНТНОЙ СИСТЕМЫ ЛЁГКИХ
Среди причин РДС ведущее место принадлежит пневмопатиям, прежде всего болезни гиалиновых мембран; также играют роль аномалии развития легких, внутричерепные кровоизлияния. Отложения в альвеолах гиалиноподобного вещества происходит вследствие интерстициального отека при недостаточной выработке сурфактанта и часто аталектаза.
Термином « респираторный дистресс – синдром» ( РДС) обозначают дыхательную недостаточность у детей в первые 2 сут. жизни; он может появиться и на 5 -7 -й день жизни ( отсроченный синдром дыхательных расстройств) в связи с патологией ЦНС или инфекцией. Одна из основных причин ранней постнатальной смертности – наблюдается практически только у недоношенных детей
ОСНОВНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ СУРФАКТАНТА: - антиателектатическое; - регуляция эластичности альвеол (комплайнс); - опосредованная регуляции легочной перфузии; - участие в трансальвеолярном переносе кислорода; - защита легких от инфекции (формирование альвеолярных макрофагов); - обеспечение мукоцилиарного клиренса.
ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ: Гестационный возраст Сахарный диабет у матери Кровотечения у беременных Кесарево сечение Перинатальная асфиксия Мужской пол Рождение вторым из двойни
КЛИНИКА Быстро развивается гипоксия, затем и гиперкапния. Перкуторный звук укорочен, дыхание ослаблено, выслушиваются непостоянные крепитирующие хрипы На снимке: сетчатый рисунок, уменьшение объема и помутнение легочных полей ( картина матового стекла) вплоть до гомогенного их затемнения.
Ø Ø Ø Тахипное более 60 -70 в минуту Раздувание крыльев носа Втяжение грудины, межреберных промежутков Экспираторные стоны Ослабление дыхания в легких, крепитация Цианоз или бледно-серый колорит кожных покровов
I. III. IV. Умеренное снижение пневматизации легких, различимы бронхограммы, границы сердца четкие Снижение пневматизации легких, воздуш-ные бронхограммы, границы сердца еще различимы Выраженное снижение пневматизации лег-ких, воздушные бронхограммы, границы сердца практически неразличимы, стерты Резкое снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца неразличимы, «белые легкие»
Умеренное снижение пневматизации лег-ких, различимы бронхограммы, границы сердца четкие
Снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца еще различимы
Выраженное сниже-ние пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца практически неразличимы, стерты
Резкое снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца неразличимы - «белые легкие»
BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA представляет собой хроническую легочную болезнь (chronic lung disease (CLD), которая развивается у недоношенных детей, получающих лечение кислородом и вентиляцией легких положительным давлением
W. NORTHWAY, 1967 БЛД - патологическое состояние, характеризующееся эмфиземой, фиброзом и бронхиолитом, и клинически проявляющееся тахипноэ, гипоксемией, гиперкапнией, ретракцией межреберий и подреберий из-за аномальных легочных свойств.
ДЛЯ БЛД ХАРАКТЕРНЫ СЛЕДУЮЩИЕ НАРУШЕНИЯ ЛЕГОЧНЫХ СВОЙСТВ: Снижение compliance (податливости легочной ткани); увеличение resistance (динамического сопротивления дыхательных путей); длинная временная константа; увеличение анатомического мертвого пространства; увеличение функциональной остаточной емкости легких (следствие эмфиземы); аномальное вентиляционно-перфузионное соотношение повышенная реактивность бронхов обструкция бронхов
БЛД ЧАЩЕ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РДС У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ПОМОЩЬЮ ИВЛ, РЕЖЕ – ПРИ ДРУГИХ СОСТОЯНИЯХ, ТРЕБУЮЩИХ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ. Симптоматически открытый артериальный проток (СОАП); Пневмония; Диафрагмальная грыжа; Мекониальная аспирация; Апноэтический синдром у недоношенных и др.
ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ БЛД Н. П. Шабалов приводит такие цифры: у детей с весом при рождении до 750 г БЛД развивается в 75% случаев. Среди детей до 1000 г – до 44%, у детей от 1000 до 1500 г – в 3 – 16%, а более 2 кг – у 1%.
ЭТИОЛОГИЯ БЛД ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ: Кислород в высоких концентрациях Высокое «пиковое» давление при ИВЛ Волюмотравма В 1984 году Ackerman продемонстрировал, что разрыв альвеолярных и бронхиолярных протоков приводят к интерстициальной эмфиземе, которая значительно увеличивает риск развития БЛД.
ЭТИОЛОГИЯ БЛД ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ: Незрелость легких Отек легочной ткани (СОАП, инфузия) Дифицит факторов антиоксидантной защиты: ~ ферментов ~ витаминов
С. Л Иванов, 2006 г.
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К РАЗВИТИЮ БЛД. Расовая принадлежность – белая раса; Мужской пол; Генетически детерминированный дефицит протеина В сурфактанта; Большая частота бронхиальной астмы и хронических неспецифических заболеваний легких среди родственников больного БЛД; Атопия в семье.
РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛЕГКИХ ПРИ БЛД
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БЛД Тахипноэ Бочкообразная грудная клетка Повышена работа дыхания Втяжение податливых мест грудной клетки (подреберий) Симптом «качелей» Тахикардия Часто - кушингоид
ЛАБОРАТОРНАЯ КАРТИНА БЛД Гипоксемия (↓р. О 2) Гиперкапния (↑р. СО 2) Ацидоз: Респираторный Метаболический Смешанный (анаэробный гликолиз)
ШКАЛА СИЛЬВЕРМАНА-АНДЕРСОНА Стадия 0 Стадия 1 Стадия 2 Верхняя часть грудной клетки и передняя брюшная стенка синхронно участвуют в акте дыхания. Отсутствие синхронности или минимальное опущение верхней части грудной клетки при подъеме брюшной на вдохе Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе Отсутствует втяжение межреберий на вдохе Легкое втяжение межреберий на вдохе Заметное втяжение межреберий на вдохе Отсутствие втяжений мечевидного отростка грудины на вдохе Небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе Заметное западение мечевидного отростка грудины на вдохе Отсутствие движения подбородка при дыхании Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт Опускание подбородка на вдохе, рот открыт Отсутствие шумов на выдохе Экспираторные шумы (экспираторное хрюканье) слышны при аускультации Экспираторные шумы (экспираторное хрюканье) слышны на расстоянии.
ДИАГНОСТИКА Диагностика СДР включает определение дефицита сурфактанта в амниотической жидкости ( также в содержимом дыхательных путей или желудка) новорожденного. Его определяют по соотношению лецетин/сфинго, меилин, которое в норме более 3, а при СДР менее 2, 5. Тяжесть СДР определяется по шкале Сильвермана, а также по выраженности других признаков – тахипное, степень цианоза и брадикардией.
ПОРАЖЕНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Кашель (непродуктивный - продуктивный), боли в горле, чувство саднения, першения в горле, насморк. Повышение температуры тела, ухудшение самочувствия, изменение поведения. . Катаральные явления (гиперемия, инъекция сосудов, отечность слизистых задней стенки глотки, небных миндалин, увеличение небных миндалин, заложенность носа, отделяемое из носа (слизистое, сл. - гн, гнойное), кашель. Реже налеты, сыпи на слизистых оболочках. Ясный легочный звук, везикулярное дыхание. Рентгенологически -изменения не характерны.
СИНДРОМ ЛАРИНГОТРАХЕИТА Лающий» кашель, осиплость голоса, затруднение дыхания (затруднение вдоха), учащение дыхания (одышка инспираторная). Повышение температуры тела. При 2 -3 степени стеноза – участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, может быть вынужденная поза.
СИНДРОМ ЛАРИНГОТРАХЕИТА Изменение поведения: испуган, возбужден или заторможен. При беспокойстве явления стеноза нарастают Ясный легочный звук «Стенотическое дыхание» - жестковатое с удлиненным вдохом. При стенозе 3 степени – ослабленное дыхание. Рентгенологически - изменения не характерны
СИНДРОМ БРОНХИТА Кашель (непродуктивный - продуктивный), вначале сухой, грубый, затем влажный. Температура тела нормальная или субфебрильная. Ухудшение самочувствия, слабость, симптомы интоксикации отсутствуют. Признаки дыхательной недостаточности отсутствуют.
СИНДРОМ БРОНХИТА Ясный легочный звук, незначительный тимпанит. Жесткое дыхание. Сухие, хрипы с обеих сторон на вдохе Усиление легочного рисунка, нарушение структуры корней легкого, отсутствие очаговых теней на рентгенограмме. ОАК – часто лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ несколько ускорено или нормальное
СИНДРОМ БРОНХООБСТРУКЦИИ. 1 Затрудненное, учащенное дыхание (одышка), чувство нехватки воздуха (удушье), цианоз. Кашель непродуктивный. Симптомы гиперкапнии: жалобы на нарушение сна, судороги, тики, головная боль, повышение потливости. температура тела нормальная или субфебрильная, ухудшение самочувствия, слабость, изменение поведения
2 Превалируют проявления синдрома острой дыхательной недостаточности: одышка экспираторного характера, дыхание шумное, свистящие (слышно на расстоянии), может быть цианоз . Вынужденное положение (с приподнятой верхней половиной туловища, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Грудная клетка вздута, экскурсия ее ослаблена Изменение поведения: беспокоен, напуган, речь затруднена,
3 Во время приступа – коробочный оттенок легочного звука. Голосовое дрожание – ослаблено. Жесткое дыхание с удлиненным выдохом (может быть несколько ослаблено). Сухие, свистящие хрипы по всем полям (у детей младшего возраста могут преобладать влажные разнокалиберные (мелко- и среднепузырчатые) хрипы. Во время приступа – повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние диафрагмы, ребра занимают более горизонтальное положение, расширение межреберных промежутков.
СИНДРОМ МЕЛКООЧАГОВОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ Кашель (непродуктивный-продуктивный), затрудненное, учащенное дыхание (одышка). Повышение температуры тела, ухудшение самочувствия, слабость, изменение поведения. Превалируют проявления синдрома эндотоксикоза: изменение поведения: беспокоен, напуган, могут отмечаться различной степени нарушения сознания, лихорадка, одышка смешанного характера, цианоз и др. проявления синдрома острой дыхательной недостаточности
Мозаичность» перкуторного звука Жесткое, может быть ослабленное. Локальные влажные, мелко- и среднепузырчатые хрипы На фоне измененного легочного рисунка различного размера и локализации очаговые тени. (рентгенологически).
СИНДРОМ КРУПНООЧАГОВОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ Кашель, учащенное, затрудненное дыхание (одышка). Повышение температуры тела, Ухудшение самочувствия, слабость, изменение поведения Те же симптомы что и при мелкоочаговой, но они более выражены. Большие зоны притупления легочного звука.
Голосовое дрожание над очагом – усилено Бронхиальное дыхание. Крепитация. Бронхофония - усилена. На фоне измененного легочного рисунка массивные области затемнения (иногда целая доля легкого)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Пневмония острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, характеризующееся наличием синдрома дыхательных расстройств и/или физикальными данными, а также инфильтративными изменениями на рентгенограмме. Морфологической основой пневмонии является внутриальвеолярная экссудация. По условиям инфицирования можно выделить внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии. У новорожденных выделяют пневмонии внутриутробные (врожденные) и постнатальные ( приобретенные).
ПУТИ ПОПАДАНИЯ ИНФЕКЦИИ. Аэрогенный (бронхогенный) – с распространением инфекции по ходу ДП. Заражение происходит как от окружающих больных, так и при аспирации аутофлоры нестерильных отделов ДП. Гематогенный путь- при попадании « септического эмбола» по сосудам большого круга кровообращения. Лимфогенный путь редко. Из хронического очага инфекции в области лимфаденоидного глоточного кольца ( в основном у подростков). Формирование пневмонии происходит при тесном взаимодействии факторов агрессии патогенного возбудителя и механизмов защиты макроорганизма. Первично микроб фиксируется в респираторных бронхиолах, в которых отсутствует реснитчатый эпителий.
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ Морфологическ ая форма Условия инфицирования Течение Осложнения Легочные Очаговая Внебольничная Сегментарная Внутрибольничная (нозокомиальная) Очаговосливная Синпневмоническ ий плеврит Метопневмоничес кий плеврит Инфекционнотоксический шок ДВС-синдром Затяжная При перинатальном инфицировании Крупозная Интерстициальн ая Острая (до 1, 5 мес) Внелегочные У больных с иммунодефецитом Легочная деструкция Сердечнососудистая недостаточность Абсцесс легкого Респираторный дистресс. Пневмоторакс. Пио синдром пневмоторакс взрослого типа
ОЧАГОВЫЕ ПНЕВМОНИИ Очаговые пневмонии. – наиболее часто встречающийся тип воспаления легких, протекающий с некоторыми различиями у детей раннего возраста и у дошкольников и школьников Подъем температуры до фебрильной, появляется или усиливается кашель ДН нарастает постепенно, токсикоз, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, участие вспомогательной мускулатурыв акте дыхания Укорочение перкуторного звука над определенными участками, жесткое или ослабленное дыхание, в зоне укорочения влажные или крепитирующие хрипы. Характерным для пневмонии является стойкость локальной симтоматики. R-логически инфильтративные тени от 0, 5 до 1 см, чаще односторонние. ОАК- лейкоцитоз более 10 тысяч, нейтрофилёз, СОЭ более 20 мм/час.
Клиническая картина очаговой пневмонии у детей раннего возраста несколько иная . На первый план выступают признаки ДН, интоксикация, а физикальные изменения в легких чаще выявляются позже; процесс иногда носит двусторонний характер. В начальном периоде пневмонии у детей раннего возраста отмечаются катаральные изменения: насморк, сухой кашель, субфебрильная или фебрильная температура, нарушения общего состояния. Вялость, адинамия, мышечная гипотония, одышка ( отношение дыхания к пульсу от1: 2, 5 до 1: 1, 5 при норме 1: 3) с участием вспомогательных мышц в акте дыхания. При объективном осмотре обнаруживаются признаки вздутия легких; коробочный оттенок перкуторного звука, аускультативно-ослабленное дыхание.
ОЧАГОВО-СЛИВНАЯ.
СЕГМЕНТАРНЫЕ ПНЕВМОНИИ Чаще поражается один сегмент, справа Острое начало, фебрильная температура, редкий кашель Выраженный токсикоз В первые дни болезни нет четких перкуторных и аускультативных данных, укорочение чаще с 3 дня, ослабленное и жесткое дыхание, усиление бронхофонии. Позже появляются влажные мелкопузырчатые хрипы. При вовлечении плевры – боль в боку, более выражено укорочение, ослабление дыхания, токсикоз
R– логически в отличие от очаговосливной – четкие границы поражения (в 95% одностороннее). В процесс вовлекается ткань всего сегмента, находящегося чаще в состоянии ателектаза, что обуславливает торпидность обратного развития при быстром исчезновении клиники, склонность к фиброзной трансформации и ограниченному склерозу. Иногда диагноз устанавливается в динамике, когда начинает выявляться ателектатический компонент и появляются четкие границы Возможен переход в хроническую пневмонию.
КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Термин « крупозная пневмония» используется в русской медицинской литературе, и ввел его С. П. Боткин для выделения больных с тяжелым течением долевой пневмонии со стонущем дыханием Бурное начало, гипертермия, озноб, резкая головная боль головокружение Кашель сначала отсутствует или сухой, редкий Выраженный токсикоз, ДН, абдоминальный синдром, при осмотре: заторможенность, бледность кожных покровов с румянцем щек ( чаще на стороне повреждения) Цикличность течения:
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ Кашель (сначала сухой, затем влажный) Температура (подъем температуры до фебрильных цифр в первые дни болезни наблюдается как при ОРВИ так и при о. п. Однако фебрилитет более 3 суток характерен больше для о. п. , но может быть и в 20% ОРВИ. Одышка (по ВОЗ в пользу о. п. ): До 2 мес более 60 в мин 2 -12 мес более 50 в мин 1 -5 лет более 40 в мин при условии отсутствия бронхиальной обструкции
ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ Осложненная. Неосложненная. Характер осложнений. Легочные ( плеврит, абсцесс, деструкция, пневмоторакс, пиопневмоторакс. Внелегочные ( инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, РДС, сердечнососудистая недостаточность и др. )
СИНДРОМ НАЛИЧИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ 1 Учащенное, затрудненное дыхание (одышку), чувство «переливания жидкости на стороне поражения» , боли в грудной клетке, кашель Повышение температуры тела, Ухудшение самочувствия, слабость, изменение поведения. Искривление позвоночника, опущение плеча и уменьшение размеров грудной клетки с больной стороны
СИНДРОМ НАЛИЧИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ 2 Одышка. Вынужденное положение (с приподнятой верхней половины туловища, или лежит на больной стороне). Боли в груди при дыхании кашля. Др. проявления синдрома дыхательной недостаточности (участие вспомогательной мускулатуры Экссудативные плевриты могут быть серозными, серозно-фиброзными, гнойными, реже геморрагическими
3 Над жидкостью – абсолютно тупой перкуторный звук, голосовое дрожание – не проводится. В треугольнике Гарлянда - приглушенный типнанит, голосовое дрожание усилено – дыхание не выслушивается (может быть ослаблено) БФ- значительно ослаблена. В треугольнике Гарлянда – дыхание с бронхиальным оттенком, БФ – усилена
4 Интенсивное, однородное затемнение прилежащее к наружному краю грудной клетки и диафрагме с четкой верхней границей (линия Демуазо ) Может быть смещение средостения в противоположную сторону. Для диагностики необходимо рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекции.
ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ. Синпневмонический плеврит. Развивается параллельно пневмонии, может быть сухим и экссудативным. Сухой плеврит возникает при отложении на воспаленном участке плевры фибрина и клеточных элементов. Характерные симптомы; Непродуктивный болезненный кашель Стойкая лихорадка, диспное, тахикардия Боль в грудной клетке на стороне поражения. Шум трения плевры. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании выявляется утолщение плевры.
МЕТАПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ПЛЕВРИТ На фоне обратного развития пневмонии или синпневмонического плеврита Чаще развивается при пневмококковой и гемофилюсной этиологии пневмонии. Развитие сопровождается новым подъемом температуры, резкое ухудшением состояния Рентгенологически определяется обильный выпот, утолщение плевры. Разрешение процесса длительное.
ПНЕВМОТОРАКС - ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ, ПРИ КОТОРОМ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ИМЕЕТСЯ ВОЗДУХ Различают следующие виды пневмоторакса: Спонтанный – первичный и вторичный. Травматический. Иатрогенный. Пневмоторакс может быть открытым, закрытым и клапанным. Клапанный пневмоторакс характеризуется накоплением воздуха в плевральной полости во время вдоха с затруднением или прекращением его выхода во время выдоха. Возможен клапанный механизм с напряженным пневмотораксом
СИНДРОМ НАЛИЧИЯ ВОЗДУХА (ГАЗА) В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ 1 Колющая боль в груди с иррадиацией (в шею, руку, эпигастральную область), учащенное, затрудненное дыхание (одышку), сухой кашель, сердцебиение, чувство страха смерти Сердцебиение, слабость, чувство страха смерти, изменение поведения Учащенное поверхностное дыхание, холодный липкий пот, диффузный цианоз. При сильных болях – брюшной тип дыхания. Отставание больной стороны в дыхании. смещен вниз.
2 На стороне поражения - тимпанит (иногда с металлическим оттенком), голосовое дрожание – ослаблено или полностью исчезает Со стороны поражения везикулярное дыхание ослаблено или отсутствует. При открытом пневмотораксе – бронхиальное дыхание Большое пристеночное просветление без легочного рисунка с четкой границей. Органы средостения смещены в здоровую сторону. Купол диафрагмы на стороне поражения
ЛЕГОЧНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ Чаще встречается у детей первых лет жизни Склонна очагово-сливная пневмония Факторы риска: пневмонический инфильтрат, захватывающий долю, лейкоцитоз выше 20 тыс. СОЭ более 40 мм/час, выраженный токсикоз: стойкая лихорадка, бледность кожных покровов, адинамия, негативизм, тахикардия. Протекает в виде абсцесса или буллы.
Абсцессы- дренирующиеся и недренирующиеся. При дренирующихся – классические признаки полости: амфоричное дыхание, звучные влажные хрипы, тимпанический оттенок легочного звука. На R -грамме – одна или несколько полостей, обычно расположенных субплеврально, имеющих горизонтальный уровень жидкости, который изменяется при перемене положения больного
РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС- СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ – РДСВ ( НЕКАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ , ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ, СИНДРОМ ПЛОТНЫХ ЛЕГКИХ) Морфологической основой является разрушение структуры терминальных респираторных единиц, инактивация сурфактанта, повышение проницаемости стенки микрососудов легких Клинические признаки: прогрессирующая дыхательная недостаточность, рефрактерная гипоксемия, бледность кожных покровов с серым или землистым оттенком, цианоз, тахикардия, увеличение печени, неврологические расстройства, недостаточность периферического кровообращения, геморрагический синдром, полиорганная недостаточность Двусторонние « пушистые» , «хлопьевидные» затемнения легочных полей на рентгенограмме.
ПОДОЗРЕНИЕ НА ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ВОЗНИКАЕТ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ПРИЗНАКАХ. Указания на эпизод нарушения дыхания и/или внезапный приступ кашля; Признаки одностороннего бронхита, особенно начавшегося без температуры; Признаки остро развившегося ателектаза или вентильной эмфиземы; Внезапное развитие бронхоспазма;
2 Затяжная нижнедолевая пневмония с односторонним гнойным бронхитом; Выявляется ателектаз со смещением средостения в сторону поражения; Вентильная эмфизема или разница воздухоносности легких: Рентгеноконтрастное инородное тело; Толчкообразное смещение средостения
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Признак инородного тела носа – упорное нарушение дыхания через ноздрю, сукровичные выделения. Попадание инородных тел в гортань (поперхивание) – явление частое, но обычно они тотчас же удаляются кашлевыми толчками. Страдают чаще дети 1 -5 лет, аспирации способствует внезапный глубокий вдох при испуге, удивлении, потери равновесия ит. д.
В трахею и бронхи обычно проникают: тяжелые, с гладкой поверхностью – горошины, зерна арахиса, металические, пластмассовые детали игрушек, косточки ягод; цепляющиеся за слизистую бронха – колоски трав, пружинки, скорлупа ореха; набухающие (вклинивающиеся в просвет) – корочки цитрусовых, варенные овощи.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ТРАХЕИ И БРОНХОВ Инородное тело может занять в бронхе 3 позиции: 1. полная обтурация бронха, приводящая к аталектазу; 2. частичная закупорка с винтельным механизмом и вздутием легкого или доли; 3. баллотирующие инородное тело, не вызывающее клапанного эффекта
1 Следует различать острую и хроническую дыхательную недостаточность, так как при последней уже включены, как правило, все компенсаторные механизмы, обеспечивающие поддержания дыхания. В то же время в организме уже наблюдаются изменения метаболизма, происшедшие в условиях гипоксемии. Дыхательная недостаточность может возникать при снижении. РО 2 во вдыхаемом воздухе – гипоксическая гипоксия
2 В клинической практике это наблюдается при нарушении подачи кислорода в наркозных аппаратах или кувезах. Падение РО 2 во вдыхаемом воздухе вызывает снижение насыщения крови кислородом в легочных капиллярах и, таким образом, в этих случаях быстрый лечебный эффект достигается при вдыхании кислорода.
3 При поражениях органов дыхания недостаточность может возникать вследствие поражения дыхательных мышц, нарушения прохождения воздуха по дыхательным путям (обструкция), нарушения диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану, нарушения капиллярного кровотока вследствие перерастяжения альвеол ( при эмфиземе, бронхиальной астме и др)
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 1 Клиническа I степень я картина ДН II степень ДН III степень ДН Сознание Сохранено, иногда возбуждение Возбуждение Угнетение, сопор Физическая активность Сохранена Ограничена Резко снижена, вынужденное положение Частота дыхания Нормальное или учащенное до 30% от нормы Выраженная экспираторн ая одышка 30 -50% от нормы Резко выраженная одышка смешанного характера более 50% от нормы или брадипное
Участие в акте Нерезко дыхания выражено вспомогательно й мускулатуры Выражено Резко выражено Кожные покровы Бледные, при физической нагрузке – цианоз носогубного треугольника, параорбитальн ый Бледные, цианоз носогубного треугольника, параорбиталь ный Серые, мраморные, диффузный цианоз Газовые параметры крови* Ра. О 2 – 80 -71 мм рт. ст. , нормокапния, р. Н в пределах 7, 39 -7, 36 РН менее 7, 35, Ра. О 2 – 70 -61 мм рт. ст. , Ра. О 2 – 31 -40 мм рт. ст Ра. О 2 – менее 60 мм рт. ст. , Ра. О 2 - 41 -50 мм рт. ст. , р. Н крови до 7, 2 Частота пульса Норма или увеличина Увеличина Резко увел. или брадикардия
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ 1. Пороки связанные с недоразвитием бронхолегочных структур: агнезия легких; аплазия легких; гиперплазия легких. 2. Пороки развития стенки трахеи и бронхов: А. Распространенные пороки трахеобронхомегалия; трахеобронхомаляция; синдром Вильямса-Кемпбелла; бронхомаляция; бронхиолоэктатическая болезнь В. Ограниченные пороки развития стенки бронхов и трахеи
2 3. Кисты легких 4. Секвестрация легких 5. Синдром Картагенера 6. Пороки развития легочных сосудов агнезия и гипоплазия легочной артерии артериовенозные аневризмы и свищи аномальное ( транспозиция) впадение легочных вен.
АГНЕЗИЯ И АПЛАЗИЯ ЛЕГКИХ Агнезия ( отсутствие легкого вместе с главным бронхом) и аплазия ( отсутствие ткани легкого при наличии рудиминтарного главного бронха) – редкие пороки, возникающие в результате нарушений на ранних этапах ( конец 6 недели) эмбриогенеза. Клинически проявляется в раннем возрасте отставанием в физическом развитии. Грудная клетка на стороне поражения уплощена, выявляется сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону, деформация концевых фаланг пальцев. Характерны притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, выраженное смещение средостения в больную сторону, одышка. Однако у детей первых лет жизни симптомы могут отсутствовать и пороки выявляются случайно, при рентгенографическом исследовании по поводу острого заболевания. Характерно пролабирование здорового легкого через переднее средостение ( медиастинальная легочная грыжа.
ТРАХЕОБРОНХОМЕГАЛИЯ Трахеобронхомегалия (ТБМ – синдром Мунье-Куна) представляет собой врожденное чрезмерное расширение трахеи и крупных бронхов. При ней истончение хрящей трахеи и главных бронхов сочетается с количественным и качественным дефицитом эластических и мышечных волокон в мембранозной части трахеи. Клиническая картина вариабельна – от бессимптомной, до прогрессирующего процесса, связанного с развитием воспалительных изменений и дыхательной недостаточности. Характерен сильный кашель вибрирующего характера с гнойной мокротой, шумное « мурлыкающее дыхание. Нередко возникают приступы удушья. Клинические проявления возникают рано в виде рецедивирующего крупа, обструктивного бронхита или пневмонии с затяжным течением
СИНДРОМ КАРТАГЕНЕРА Синдром Картагенера- синдром цилиарной недостаточности. Порок развития с триадой симптомов: обратное расположение органов, бронхоэктазы и хронический синусит. В основе поражения респираторного тракта лежит наследственный дефект цилиарного эпителия – отсутствие диениновых ручек в ресничках цилиарного эпителия. Клинические проявления возникают обычно в раннем возрасте. После повторных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхитов и пневмоний выявляются признаки хронического бронхолегочного процесса. Типично также упорное, трудно поддающееся лечению поражения носоглотки ( синуситы, ринит, аденоидит. Основным типом легочных изменений является ограниченный пневмосклероз с деформацией бронхов, чаще двухсторонний.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ТЕСТЫ А. Статические объемы легкого - общая жизненная емкость легкого (ОЖЕЛ) - жизненная емкость легкого -остаточный объем (ОО) -функциональный остаточный объем Фиброзирование легкого ОЖЕЛ, ОО Эмфизема ОЖЕЛ, ОО Хронический бронхит ОО
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 2012 Г В И
Синдромы поражения органов дыхания.ppt