Синдромы поражения спинного мозга его корешков и периферических

Синдромы поражения спинного мозга, его корешков и периферических нервов М. М. Танашян

Соотношение между позвонками и сегментами спинного мозга. Формирование сплетений и корешков спинного мозга В спинном мозге различают пять частей, каждая из которых состоит из различного числа сегментов: 1. Шейная (segmenta cervicalia) - 8 сегментов 2. Грудная (segmenta thoracica) - 12 сегментов 3. Поясничная (segmenta lumbalia) 5 сегментов 4. Крестцовая (segmenta sacralia) 1 -5 сегментов 5. Копчиковая (segmenta coccygea) - 1 -2 сегмента

Поперечный разрез и проводящие пути спинного мозга Внутри спинного мозга проходит центральный канал, вокруг которого располагается серое вещество (substantia grisea). В сером веществе выделяют три пары рогов: передние, боковые и задние. Белое вещество (substantia alba) – проводящие пути спинного мозга – восходящие и нисходящие. Оно разделяется на передние, боковые и задние канатики.

Оболочки спинного мозга Твердая оболочка – плотный и просторный чехол, простирается до второго крестцового позвонка; снаружи от нее выделяют эпидуральное пространство Паутинная оболочка – нежная, лишена сосудов и нервов, отделена от мягкой подпаутинным (субарахноидальным) пространством, в котором циркулирует спинномозговая жидкость Мягкая оболочка – плотно прилегает к спинному мозгу и сращена с ним

Схема формирования периферического нерва Корешковый или спинномозговой нерв - общий пучок передних (двигательных) и задних (чувствительных) волокон из обоих корешков, выходящий из межпозвоночного отверстия. Каждая пара этих нервов иннервирует определенный участок тела – метамер.

Сегментарные и проводниковые расстройства Сегментарный аппарат – серое вещество (клетки – двигательные, чувствительные, проприоцепторов мозжечка, симпатических и парасимпатических центров, а также ассоциационные), входящие в область заднего рога чувствительные корешки и выходящие из переднего рога двигательные корешки –Двигательные сегментарные расстройства – периферический паралич, атония, атрофия мышц, утрата рефлексов, реакция перерождения –Чувствительные сегментарные расстройства (при поражении заднего корешка, заднего рога и передней серой спайки) –Рефлекторные расстройства –Сосудистые, секреторные и трофические расстройства Проводниковый аппарат – продольно расположенные миелиновые волокна, при их поражении более диффузный характер расстройств. - Двигательные проводниковые расстройства – центральный паралич, гипертония, мышц, гиперрефлексия, патологические и защитные рефлексы - Чувствительные проводниковые расстройства

А. Сирингомиелия, интрамедуллярная опухоль Основные причины поражения спинного мозга по С. Экстрамедуллярная поперечнику опухоль, рассеянный В. Опухоли, спинная сухотка, фуникулярный миелоз, наследственные спиноцеребеллярные дегенерации склероз, боковой амиотрофический склероз, нарушения спинального кровообращения, спастическая параплегия Штрюмпеля D. Сирингомиелия, реже– цервикальная миелоишемия, опухоль G. Полиомиелит, боковой амиотрофический склероз, опухоли Е. Экстрамедуллярная опухоль, грыжи межпозвоночных дисков, задний остеофит F. Интрамедуллярные опухоли, сирингомиелия А – в области боковых рогов В – задних канатиков С – боковых канатиков D – задних рогов E – передних канатиков F – белой спайки G – передних рогов

А. Вазомотрные и трофические расстройства на сегментарном уровне, на уровне СVIII TI синдром Горнера B. Снижение или утрата суставно мышечного чувства, вибрационной и тактильной чувствительности на стороне поражения книзу от уровня поражения, сенситивная атаксия Синдромы поражения спинного мозга С. Ниже уровня поражения спастический парез или паралич (одноименная сторона), расстройства болевой и температурной чувствительности (на противоположной). При двустороннем поражении – дополнительно нарушение деятельности тазовых органов D. Снижение или утрата поверхностной (болевой и температурной) чувствительности при сохранной глубокой (диссоциированный тип); снижение или утрата рефлексов на стороне поражения G. Периферические параличи мышц, снижение или утрата рефлексов и фибриллярные подергивания в зоне иннервации пораженных рогов Е. Центральный парез на стороне поражения книзу от уровня поражения F. Двусторонние расстройства поверхностной чувствительности при сохранности глубокой (диссоциированный тип), снижение или утрата рефлексов на стороне поражения А – в области боковых рогов В – задних канатиков С – боковых канатиков D – задних рогов E – передних канатиков F – белой спайки G – передних рогов

Синдром поражения задних канатиков спинного мозга Снижение или утрата суставно-мышечного чувства, вибрационной чувствительности и частично тактильной чувствительности на стороне поражения книзу от уровня поражения; сенситивная атаксия, положительный симптом Ромберга.

Синдром поражения половины поперечника спинного мозга (Броун-Секара) Центральный паралич, расстройство суставно мышечного чувства, вибрационной и частично тактильной чувствительности на стороне поражения книзу от уровня поражения. Расстройство болевой, температурной и частично тактильной чувствительности на противоположной стороне ниже уровня поражения. В зоне пораженных сегментов на стороне поражения развиваются сегментарные расстройства чувствительности, периферические парезы или параличи мышц, исчезают рефлексы.

Сирингомиелитический синдром Разрастание глии и образование полостей в сером веществе вокруг центрального канала, обычно по длиннику нескольких сегментов D. Сирингомиелия, реже– цервикальная миелоишемия, опухоль Чувствительные расстройства в виде «куртки» или полукуртки» парестезии, боль, иногда жжение, затем диссоциированное выпадение чувствительности: исчезновение болевой и температурной при сохранности тактильной и глубокой мышечной – травмы, ожоги. Вегетативно-трофические расстройства: цианоз, мраморность, гипергидроз. асимметрия потоотделения, панариции, незаживающие язвы Двигательные нарушения – атрофические парезы рук. F. Интрамедуллярные опухоли, сирингомиелия В далеко зашедших случаях – к сегментарным присоединяются проводниковые симптомы.

Синдром сочетанного поражения передних рогов и пирамидного пути в боковых канатиках спинного мозга на уровне СIV • Периферический паралич руки • Центральный паралич ноги • Паралич мышцы диафрагмы

Синдром поражения спинного мозга в верхнешейном отделе (СI -СIV) Паралич дыхательных мышц (в т. ч. и диафрагмы), тетраплегия или тетрапарез с расстройством всех видов чувствительности (по проводниковому типу) книзу от уровня поражения с изменениями рефлексов, расстройство функции тазовых органов (задержка, периодическое недержание). В случае остро развивающегося поражения – вялая тетраплегия с мышечной гипотонией, арефлексией, обусловленная диашизом (спинальный шок), спустя несколько дней или недель - спастическая тетраплегия

Синдром поражения спинного мозга в нижнешейном отделе (СIV-CVIII) Спастические параличи ног и периферические (атрофические) рук. Расстройства всех видов чувствительности книзу от уровня поражения по проводниковому типу, задержка мочеиспускания и дефекации, синдром Горнера.

Синдром поражения спинного мозга в грудном отделе (TI-TXII) Нижняя параплегия, отсутствие брюшных рефлексов, патологические рефлексы и расстройства чувствительности книзу от уровня поражения, расстройство функции тазовых органов (задержка, периодическое недержание). В случае остро развивающегося поражения – вялая тетраплегия с мышечной гипотонией, арефлексией, обусловленная диашизом (спинальный шок), затем развивается спастическая тетраплегия

Синдром поражения спинного мозга в области поясничного утолщения (LI-SII) LI-LV Вялые параличи мышц проксимальных отделов ног, исчезновение коленных и повышение ахилловых рефлексов, появление патологических рефлексов и расстройство чувствительности книзу от паховых складок SI-SII Атрофические параличи мышц дистальных отделов ног (голеней и стоп), выпадение ахилловых рефлексов, расстройства всех видов чувствительности по наружным поверхностям голеней и бедер и в области промежности

Синдром поражения мозгового конуса (SIII-SV) и конского хвоста (cauda equina) SIII-SV Выпадение чувствительности в области промежности и нижнезадних отделов ягодиц, нарушения мочеиспускания и дефекации (истинное недержание мочи), утрата анального рефлекса, трофические расстройства, чаще в виде пролежней в области крестца Сauda equina Боли в области пораженных корешков (в заднем проходе, промежности, крестце, ягодицах, ногах), расстройства всех видов чувствительности в зоне их иннервации, периферические параличи мышц ног и промежности, снижение или утрата рефлексов, степпаж, нарушение дефекаци и мочеиспускания (недержание). Асимметрия указанных симптомов, остутствие расстройств трофики, меньшая выраженность тазовых расстройств по сравнению с поражением мозгового конуса

Периферическая нервная система ь Спинномозговые узлы ь Корешки спинного мозга ь Нервные сплетения ь Спинномозговые и черепные нервы ь Узлы соматических и вегетативных нервов ь Вегетативные нервы

Шейное сплетение (plex. cervicalis) Образовано передними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов (СI-СIV), иннервирующими волосистую часть головы, шею и надплечье. Из него выходят кожные и мышечные нервы.

Зоны иннервации кожных ветвей шейного сплетения и болевые точки при невралгии затылочного нерва n. occipitalis minor – формируется из передних ветвей CIII иннервация кожи латеральной части затылочной области и частично ушной раковины n. auricularis magnus – из передних ветвей CIII CIV иннервация мочки уха, ушной раковины и наружного слухового прохода n. transversus coli – из передних ветвей CIII – иннетрвирует кожу латеральной и передней областей шеи nn. supraclavicularis из передних ветвей CIII CIV иннервация кожи надключичной, подключичной, верхнелопаточной областей и верхненаружного отдела плеча

Плечевое сплетение (plex. brachialis) Образуется соединением передних ветвей четырех нижних шейных (Cv. CVIII) и двух верхних грудных (ТI-ТII) спинномозговых нервов. Нервные волокна образуют стволы сплетения (верхний, средний и нижний), а затем, переплетаясь, пучки (латеральный, медиальный и задний). Из надключичной части формируются: n. dorsalis scapulae, n. thoracicus longus, n. subclavius, n. suprascapularis, n. subscapularis, n. thoracodorsalis, n. axillaris. a, b, c – верхний, средний и нижний первичные пучки d, e, f – наружный, задний и внутренний вторичные пучки Из подключичной части формируются: n. musculocutaneus, n. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis, n. cutaneus antibrachii medialis, n. axillaris, n. radialis

Плечевое сплетение (plex. brachialis) и его основные ветви n. musculocutaneus, n. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis, n. cutaneus antibrachii medialis, n. axillaris, n. radialis

Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus) - смешанный, формируется из передних ветвей шейных нервов (Cv — Cv. I); иннервирует двуглавую мышцу плеча (сгибает предплечье в локтевом суставе и супинирует его), плечевую мышцу (сгибает предплечье) и клювовидно-плечевую мышцу, поднимающую плечо кпереди. Обеспечивает чувствительной иннервацией кожу латерального края предплечья. При поражении атрофируется двуглавая мышца плеча, исчезает бицепитальный рефлекс, становится невозможным сгибание предплечья, расстраивается чувствительность по латеральному краю предплечья.

Поражение лучевого нерва Лучевой нерв (п. radialis) формируется из Cv — СVIII и TI нервов, является смешанным. Двигательные волокна его иннервируют трехглавую мышцу плеча, разгибатели кисти и пальцев, супинатор IV пальца, а также тыльную поверхность V, IV и половину III пальца. При поражении расстраивается сгибание мизинца, разведение и приведение пальцев, сгибание основных и разгибание остальных фаланг пальцев. Возникает частичная атрофия мышц предплечья. Западают межкостные промежутки кисти и уплощается возвышение мизинца. Кисть становится «когтистой» . Снижается или исчезает чувствительность в зоне иннервации.

Локтевой нерв Формирование и признаки поражения Локтевой нерв (п. ulnaris) возникает из СVII — СVIII шейных нервов. Иннервирует сгибатели IV и V пальцев, возвышение мизинца, межкостные и черве образные мышцы, мышцу, приводящую I палец кисти и отводящую V. Обеспечивает чувствительной иннервацией ладонную поверхность V и половину IV пальца, а также тыльную поверхность V, IV и по ловину. III пальца. При поражении расстраивается сгибание мизинца, разведение и приведение пальцев, сгибание основных и разгибание остальных фаланг пальцев. Возникает частичная атрофия мышц предплечья. Западают межкостные промежутки кисти и уплощается возвышение мизинца. Кисть становится «когтистой» . Снижается или исчезает чувствительность в зоне иннервации.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) образуется из передних ветвей поясничных (LI — LIV) спинномозговых нервов и частично передней ветви (ТXII) грудного нерва. Поражение всего сплетения встречается редко, значительно чаще поражаются отдельные его стволы.

Крестцовое сплетение формируется из передних ветвей (LIV — SIII) спинномозговых нервов. Нижняя часть передней ветви SI спинномозгового нерва крестцовое сплетение соединяет с поясничным. Крестцовое сплетение лежит на передней поверхности крестца и грушевидной мышце. Нервы из сплетения выходят через большое седалищное отверстие.

Основные ветви поясничного и крестцового сплетений 1. Из поясничного сплетения выходят следующие нервы: • подвздошно-подчревный подвздошно-паховый • бедренно-половой • бедренный • запирательный • латеральный кожный нерв бедра. 2. В крестцовом сплетении образуются: • верхний и нижний ягодичные нервы • задний кожный нерв бедра • седалищный нерв.

Бедренный нерв Cмешанный, формируется из LI — LIV поясничных нервов. Иннервирует подвздошно-поясничную, четырехглавую и портняжную мышцы. Чувствительные волокна иннервируют кожу нижних 2/3 передней области бедра и передней области голени. Поражение: нарушение разгибания ноги в коленном суставе, атрофия мышц передней поверхности бедра; снижение или выпадение коленного рефлекса, расстраивается чувствительность в передней области голени. При повреждении бедренного нерва выше паховой складки к перечисленным симптомам присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра и приподнимание туловища в лежачем положении, затруднена походка больного. При раздражении нерва могут быть болезненность при надавливании на нерв под паховой складкой, симптомы Вассермана и Мацкевича.

Седалищный и большеберцовый нервы. Седалищный нерв (п. ischiadicus) продолжение передних ветвей (LIV — SIII) спинномозговых нервов, смешанный. Делится на две ветви: большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Отходят мышечные ветви, иннервирующие двуглавую мышцу бедра, полуперепончатую, полусухожильную мышцы, которые сгибают голень и вращают её внутрь. Большеберцовый нерв (п. tibialis) образуется из LIV — SIII спинномозговых нервов, смешанный. Иннервирует трехглавую мышцу голени — сгибатель стопы, заднюю большеберцовую мышцу, длинный сгибатель пальцев стопы; заднюю область голени, подошву и подошвенную поверхность пальцев с выходом на тыл концевых фаланг и латеральный край стопы. При поражении общего ствола седалищного нерва развиваются парез сгибателей голени, паралич пальцев стопы, утрачивается ахиллов рефлекс, все виды чувствительности на голени и стопе, выпадает функция общего малоберцового и большеберцового нервов. Характерны боли по задней поверхности бедра, голени и в стопе, вызывается симптом Ласега.

Общий малоберцовый нерв. (п. peroneus communis) образуется из LIV— SII спинномозговых нервов, смешанный. Основные ветви: поверхностный малоберцовый нерв (п. peroneus superficialis); иннервация длинной и короткой малоберцовых мышц (подъем наружного края стопы), тыльной поверхности стопы и латеральной области голени; глубокий малоберцовый нерв (п. peroneus profundus); иннервация передней большеберцовой мышцы, разгибателей пальцев стопы (разгибают и отводят стопу кнаружи, разгибают основные фаланги пальцев стопы), клиновидного участка кожи между I и II пальцами тыла стопы. Признаками поражения общего малоберцового нерва будут нарушения разгибания стопы, отвисание стопы ( «конская стопа» ), походка «степпаж» , невозможность стоять и ходить на пятке, расстройство чувствительности на тыле стопы и в латеральной области голени.

Параклинические методы исследования • Нейровизуализационные методы исследования (МРТ- и КТ позвоночника) • Нейрофизиологические методы исследования (электронейромиография, магнитная стимуляция, соматосенсорные вызванные потенциалы) • Поясничная пункция и исследование цереброспинальной жидкости • Биопсия нервов

МРТ – исследование спинного мозга Основано на регистрации переизлучения энергии, полученной ядрами атомов водорода (протонами), содержащимися в тканях исследуемой области, при «облучении» пациента радиоволновыми импульсами. Характеристики электромагнитной последовательности определяют режим исследования. МРТ исследование позволяет выявить структурные поражения спинного мозга: интра- и экстрамедуллярные опухоли, воспалительные процессы, травматические поражения спинного мозга, дегенеративные заболевания спинного мозга, грыжи межпозвоночных дисков, стеноз позвоночного канала и др.

Электронейромиография (ЭНМГ) ЭНМГ - метод исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации электрических потенциалов мышц. Позволяет исследовать скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов. 1. Потенциалы фибрилляции – потенциалы действия одного мышечного волокна. 2. Потенциал действия (ПД) двигательной единицы (функциональная группа мышечных волокон) – сумма ПД многих мышечных волокон, имеет большую амплитуду, чем потенциал фибрилляции. 4. Потенциалы фасцикуляций при поражении передних рогов спинного мозга.

Н-рефлекс и F-волна у здорового человека • • Н-рефлекс ( Hoffman FA, 1918) вызывается электрическим одиночным раздражением большеберцового нерва в подколенной ямке с последующей регистрацией М-ответа. Н-ответ – является моносинаптическим рефлекторным ответом, М-ответ – прямой ответ мышцы на раздражение двигательных волокон нерва. При поражении периферических нервов, корешков спинного мозга и спинальных мотонейронов увеличивается латентный период и снижается амплитуда М- и Нответов. F-волна – отклонение потенциала действия с большим латентным периодом при стимуляции нерва – результат антидромного возбуждения спинальных мотонейронов, последующей генерацией ими потенциала действия и ортодромного распространения от аксона до мышцы. Увеличение времени проведения, соответствующего движению импульса по участку проксимальнее места стимуляции, свидетельствует о поражении проксимального участка нервного ствола.

Магнитная стимуляция нервной системы - метод, подразумевающий стимуляцию нервной ткани, исключая прохождение электрического тока через стимулирующие электроды и кожу. Осуществляется коротким электромагнитным импульсом, подаваемым с помощью специальной электромагнитной катушки на центральные и периферические отделы нервной системы с последующей регистрацией моторного ответа. Стандартная методика: стимуляция коры большого мозга, затем над местом выхода шейных корешков (CV-CVI) и на уровне поясницы (LIV-LV), с последующей регистрацией ответов от мышц руки и ноги. Анализируются амплитуда, форма и латентность ответов, симметричность ответов с двух сторон. Рассчитывается центральное время моторного проведения – прямая количественная информация о состоянии пирамидного пути.