СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДВИГАТЕЛЬНЫХ

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДВИГАТЕЛЬНЫХ СТРУКТУР

СУПРАСПИНАЛЬНЫЕ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ: n n n двигательная кора ассоциативные прецентральная и теменная области коры базальные ганглии двигательные ядра зрительного бугра и субталамическая область мозжечок двигательные области среднего мозга моста мозга и продолговатого мозга

Пирамидные волокна n n Были описаны в мозге человека в 1851 г. Тюрком, изучавшим их методом вторичных перерождений, а затем подробнее изучены Флексигом Пирамидными эти волокна были названы тогда потому, что они концентрировались в выпуклостях на нижней поверхности продолговатого мозга, известных к тому времени как пирамиды

ПИРАМИДНЫЕ ВОЛОКНА И ПИРАМИДНЫЕ КЛЕТКИ Пирамидные волокна являются аксонами больших пирамидных клеток, описанных в 5 -м слое коры предцентральной извилины в 1876 г. киевским неврологом В. А. Бецом Даже у высокоорганизованных животных, за исключением приматов, наличие пирамидных структур не признается

Локализация проекционных и ассоциационных областей коры головного мозга

Соматическое представительство в: а – первичных сенсорных корковых полях б – первичных моторных корковых полях

Внутренняя капсула

Пирамидная система 1. Соматотопическое представительство в корковом отделе двигательного анализатора. 2. Проекция ядра двигательного анализатора на наружной поверхности полушария головного моста. 3. Внутренняя капсула. 4. Зрительный и слуховой путь. 5. Височно-мостовой путь. 6. Сенсорный путь в задней трети заднего бедра внутренней капсулы. 7. Пирамидный путь в передних двух третях заднего бедра внутренней капсулы. 8. Лобно-мостовой путь. 9. Лобно-таламический путь. 10. Расположение пирамидного пути в основании ножки мозга. 11. Расположение пирамидного пути в основании варолиевого моста. 12. Перекрест пирамидного пути. 13. Спинной мозг. 14. Перекрещенный пирамидный путь. 15. Прямой пирамидный путь. 16. Перекрест пирамидного пути. (По Netter).

Ликворные пути в центральной нервной системы. Желудочковые системы мозга и подоболочечного пространства. 1 - спинномозговой нерв; 2 мягкая оболочка спинного мозга; 3 - подпаутинное пространство; 4 - паутинная оболочка; 5 субдуральное пространство; 6 твердая мозговая оболочка; 7 водопровод среднего мозга; 8 нижний рог бокового желудочка; 9 - передний рог бокового желудочка; 10 - сагиттальный синус; 11 - межжелудочковое отверстие; 12 - боковой желудочек; 13 - III желудочек; 14 – грануляция паутинной оболочки; 15 – сосудистое сплетение; 16 - задний рог бокового желудочка; 17 - IV желудочек; 18 - мозжечковомозговая цистерна; 19 центральный канал; 20 мозговой конус; 21 - конский хвост

Топография двигательных ядер в передних рогах спинного мозга на уровне шейного сегмента (схема). Слева — общее распределение клеток переднего рога; справа — ядра: 1 — заднемедиальное; 2 — переднемедиальное; 3 — переднее; 4 — центральное; 5 — переднелатеральное; 6 — эаднелатеральное; 7 — заднелатеральное; I — гамма-эфферентные волокна от мелких клеток передних рогов к нервномышечным веретенам; II — соматические эфферентные волокна, дающие коллатерали к медиально расположенным клеткам Реншо; III — студенистое вещество.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ МЕДИАТОРОВ И ИНГИБИТОРОВ (ТРАДИЦИОННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ)

Иерархическая организация систем управления движениями

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ СТРУКТУР

Исследование пирамидной системы 0 баллов - отсутствие движений, полный паралич, плегия. 1 балл - минимальные движения, не способные преодолеть силы тяжести. 2 балла - способность преодолеть силу тяжести с оказанием минимального сопротивления внешней силе. 3 балла - достаточное сопротивление воздействию внешней силы. 4 балла - незначительное снижение силы мышц, утомляемость при сопротивлении. 5 баллов - полное сохранение двигательной функции.

Тест определения силы трехглавой мышцы плеча 0 баллов - отсутствие движений, полный паралич, плегия 1 балл - минимальные движения, не способные преодолеть силы тяжести 2 балла - способность преодолеть силу тяжести с оказанием минимального сопротивления 3 балла - достаточное сопротивление воздействию 4 балла - незначительное снижение силы мышц, утомляемость при сопротивлении 5 баллов - полное сохранение двигательной функции

Проба Барре (парез левой нижней конечности)

Функция лучевого нерва (разгибание кисти и пальцев) (по С. П. Полонскому)

Паралич лучевого нерва (вид с локтевой стороны) (по С. П. Полонскому)

Паралич лучевого нерва (вид с лучевой стороны) (по С. П. Полонскому)

Отвисающая кисть при параличе лучевого нерва. Расположение пальцев в виде ступеней лестницы.

Левосторонний паралич лучевого нерва. При активной попытке разгибания удается только слегка разогнуть пальцы в основных суставах. Разгибание концевых фаланг при этом происходит за счет червеобразных мышц (по сравнению с пассивной позой во время покоя).

Левосторонний паралич срединного нерва. Большой палец не может коснуться кончика указательного.

Левосторонний паралич срединного нерва. Сгибание I и II пальца невозможно.

«Свисающая» стопа при поражении малоберцового нерва

Pes calcaneus при поражении большеберцового нерва

Нижний вялый парапарез. Опухоль конского хвоста.

Исследование пирамидной системы 2. Мышечный тонус - оценивается непроизвольное сопротивление мыщц при пассивном движении в суставах после максимального расслабления. Выявляются повышение или снижение мышечного тонуса при поражении центрального и периферического мотонейронов соответственно. 3. Сухожильные рефлексы - при исследовании сухожильных рефлексов у пациентов с поражением пирамидного пути может определяться повышение или снижение рефлексов, ,

Рефлекс с сухожилия двухглавой мышцы

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы

Прием вызывания запястно-лучевого рефлекса

Прием вызывания лопаточно-плечевого рефлекса

Зоны вызывания брюшных и кремастерных рефлексов.

Коленный рефлекс

Коленный рефлекс.

Ахиллов рефлекс.

Рефлексы орального автоматизма а – ладонно-подбородочный б – хоботковый в – назолабиальный г - дистансоральный

Исследование хоботкового рефлекса

Зоны вызывания патологических рефлексов, проявляющихся сгибанием большого пальца

КИСТЕВЫЕ СГИБАТЕЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ рефлекторное медленное сгибание пальцев кисти n n n Симптом Россолимо - короткий отрывистый удар по кончикам 2 -5 пальцев кисти в положении пронации Симптом Жуковского - короткий отрывистый удар молоточком по середине ладони больного Симптом Якобсона-Ласка - короткий отрывистый удар молоточком по шиловидному отростку

СТОПНЫЕ РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ появление экстензии большого пальца стопы и веерообразного расхождения 2 -5 пальцев стопы n n Симптом Бабинского - проведение рукояткой молоточка по наружному краю стопы Симптом Оппенгейма - проведение тыльной поверхностью пальцев по передней поверхности голени n Симптом Гордона - сжатие икроножных мышц n Симптом Шеффера - сжатие ахиллова сухожилия n Симптом Пуссепа - штриховое раздражение вдоль наружного края стопы

Патологический рефлекс Бабинского

Патологический рефлекс Оппенгейма

Патологический рефлекс Гордона

Патологический рефлекс Шеффера

СТОПНЫЕ СГИБАТЕЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ рефлекторное медленное сгибание пальцев стопы n n Симптом Россолимо - короткий отрывистый удар по кончикам 2 -5 пальцев стопы Симптом Жуковского - короткий отрывистый удар молоточком по середине стопы больного Симптом Бехтерева-1 - короткий отрывистый удар молоточком по тылу стопы в области 4 -5 плюсневых костей Симптом Бехтерева-2 - короткий отрывистый удар молоточком по пятке

Патологический рефлекс Россолимо

Патологический рефлекс Бехтерева I

Патологический рефлекс Жуковского

Защитные рефлексы 1. Симптом Бехтерева- Мари. Фуа - при резком болевом сгибании пальцев стопы возникает "тройное сгибание" ноги (в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах).

Защитно-рефлекторные реакции

Пяточно-коленная проба

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ СТРУКТУР

Центральный паралич n n Мышечная гипертония - повышение мышечного тонуса по спастическому типу (определяется симптом "складного ножа" при пассивном разгибании согнутой конечности сопротивление ощущается только вначале движения) Могут развиваться контрактуры. Гиперрефлексия сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон. Клонусы стоп, кистей и коленных чашечек ритмичные сокращения мышц в ответ на растяжение сухожилий. Патологические рефлексы

Периферический паралич n n n Мышечная гипо- или атония - снижение тонуса мышц Мышечная гипо- или атрофия уменьшение мышечной массы Мышечная гипо- или арефлексия (гипорефлексия) - снижение или полное отсутствие сухожильных рефлексов. Мышечные подергивания (фибриллярные или фасцикулярные) - рефлекторные сокращения мышечных волокон (фибриллярные) или групп мышечных волокон (фасцикулярные) Возникновение реакции перерождения при проведении ЭНМГ

Топическая диагностика (периферический паралич) n n поражение периферического нерва – периферический паралич мышц в зоне иннервации одного нерва; множественное поражение нервных стволов (полиневропатия) – вялый тетрапарез в дистальных отделах конечностей; поражение передних корешков – периферический паралич мышц, иннервируемых данным корешком, фасцикулярные подергивания; поражение передних рогов – периферический паралич в зоне иннервации данных сегментов, фибрилярные подергивания

Больной с поражением верхнего ствола плечевого сплетения

Руки больного с поражением нижнего ствола правого плечевого сплетения: атрофия мышцы правой кисти

Крыловидная лопатка. Приобретенное выпячивание лопатки а покое и при отведении плеча — признак пареза среднего пучка трапециевидной мышцы (повреждение спинномозгового корешка добавочного нерва). Если выпячивание лопатки происходит, когда рука вытягивается вперед, то это указывает на парез передней зубчатой мышцы (поражение длинного грудного нерва, например при опоясывающем лишае). При таких поражениях мышц, как плече-лопаточно-лицевая миопатия, при отведении плеча выпячивается нижний угол лопатки.

Симптом неполной «когтистой лапы» при поражении локтевого нерва. Из-за атрофии межкостных мышц тыл кисти выглядит желобообразным; паралич третьей и четвертой червеобразных мышц вызвал небольшое переразгибание пястно -фаланговых суставов безымянного пальца и мизинца.

Корковый уровень поражения монопарез на противоположной стороне; синдром Джексоновской эпилепсии;

Лучистый венец гемипарез на противоположной стороне, больше выраженный в руке или в ноге

Капсулярный (внутренняя капсула) уровень поражения гемиплегия на противоположной стороне, гемианестезия, гемианопсия

Поза Вернике-Манна со стороны гемипареза вследствие кровоиздияния во внутреннюю капсулу.

Ствол головного мозга n альтернирующий синдром

ВИДЫ ПАТОЛОГИИ, ПРИ КОТОРОЙ ВОЗМОЖНЫ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ: СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗГА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРАВМЫ ОПУХОЛИ НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Кровоизлияние в оболочки, паренхиму и желудочки мозга. Макропрепарат.

Компьютерная томограмма при кровоизлиянии в мозг.

Абсцесс мозга

Острая субдуральная гематома. Отмечается образование большого размера повышенной контрастности, смещающее мозг и вызывающее сдавление бокового желудочка. Компьютерная томограмма.

Эпидуральная гематома, сопровождающаяся дислокацией головного мозга и сдавленней ствола мозга на уровне тенториального отверстия вклинившейся в него гиппокамповой извилиной.

Метастазы в головной мозг Метастазы имеют типичную кольцевидную форму. МРтомограмма.

Менингиома левого бокового желудочка. Менингиома левого бокового желудочка, вызывающая резкое расширение центральной части и заднего рога желудочка. МРтомограмма. а — аксиальная проекция; б — фронтальная проекция.

Локализация менингиом. Конвекситальные менингиомы. 1, 2 — парасагиттальные менингиомы; 3 — менингиома серповидного отростка; 4 — менингиома наружных отделов сильвиевой борозды; 5 — менингиома лобно-теменной области;

Локализация менингиом. Базальные менингиомы. 1 — риноольфакторная менингиома; 2 — менингиома бугорка турецкого седла; 3, 4, 5 — менингиомы крыльев основной кости; 6, 7, 8 — менингиомы ската и пирамиды височной кости.

ПРИМЕРЫ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

?

?

?

?

?

?

?

Литература n Основная литература n Триумфов А. В. Топическая диагостика заболеваний нервной системы. - М. , 2001. n Ходос Х. Г. Нервные болезни. - М. 2002. n Дополнительная литература n Скоромец А. А. , Пропедевтика клинической неврологии. – СПб. , 2004. n Скоромец А. А. и др. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. – СПб. , 2002, 2004.