Скачать презентацию Синдромная терапия алкогольной болезни печени Г И Сторожаков Скачать презентацию Синдромная терапия алкогольной болезни печени Г И Сторожаков

Синдромное лечение АБП, презентация1.ppt

  • Количество слайдов: 28

Синдромная терапия алкогольной болезни печени Г. И. Сторожаков Кафедра госпитальной терапии № 2 РНИМУ Синдромная терапия алкогольной болезни печени Г. И. Сторожаков Кафедра госпитальной терапии № 2 РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Формы алкогольной болезни печени Алкогольный стеатоз или жировой гепатоз Острый и хронический алкогольный гепатит Формы алкогольной болезни печени Алкогольный стеатоз или жировой гепатоз Острый и хронический алкогольный гепатит Острый алкогольный гепатит на фоне цирроза печени Алкогольный цирроз печени

Алкогольный стеатоз печени Гепатомегалия; Ан. крови: отсутствие цитолиза/биохимических изменений; УЗИ признака: синдром «затухающей каметы» Алкогольный стеатоз печени Гепатомегалия; Ан. крови: отсутствие цитолиза/биохимических изменений; УЗИ признака: синдром «затухающей каметы» ; Бипсия печени: крупно-, мелкокапельная жировая дистрофия печени без некрозов и воспалительных инфильтратов;

Терапия алкогольного стеатоза 1. 2. Полный отказ от приема алкоголя !!!! Диетотерапия: Энергетическая ценность Терапия алкогольного стеатоза 1. 2. Полный отказ от приема алкоголя !!!! Диетотерапия: Энергетическая ценность 2000 ккал в сутки, с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов (прежде всего Е, группы В, фолиевой и липоевой кислот) и микроэлементов (цинка, магния, селена); 3. 4. Физические нагрузки; Медикаментозная терапия (гепатопротекторы);

Терапия алкогольного стеатоза (продолжение) Силимарин активный ингредиент расторопши пятнистой– обладает способностью к нейтрализации свободных Терапия алкогольного стеатоза (продолжение) Силимарин активный ингредиент расторопши пятнистой– обладает способностью к нейтрализации свободных радикалов и иммуномодуляции, препятствует перекисному окислению липидов и пролиферации лимфоцитов. 0, 035– 0, 07 г 3 раза в день 3 месяца Эссенциальные фосфолипиды. востонавливают структуры клеточных мембран, нормализуют молекулярный транспорт, деление и дифференцировку клеток, стимулируют активность различных ферментных систем, антиоксидантный и антифибротический эффект Фосфоглив фосфатидилхолин + соль глицирризиновой кислоты по 2 капсулы 3 раза в день по 2 капсулы 3 - 4 раза в день во время еды

Терапия алкогольного стеатоза (продолжение) Урсодеоксихолевая кислота оказывает стабилизирующее действие доза 10 мг/кг/сут на мембраны Терапия алкогольного стеатоза (продолжение) Урсодеоксихолевая кислота оказывает стабилизирующее действие доза 10 мг/кг/сут на мембраны гепатоцитов, антихолестатическое (2 -3 капсулы в день – действие, вызывает усиление желудочной и панкреатической секреции, усиливает 500 -750 мг). активность липазы, оказывает гипогликемическое действие S-аденозилметионин обладает антидепрессивной активностью. по 2 таб. (800 мг) Оказывает холеретическое и холекинетическое действие. Обладает детоксикационными, регенерирующими, 2 раза антиоксидантными, антифиброзирующими и в день. нейропротекторными свойствами.

Алкогольный гепатит Острый алкогольный гепатит на фоне цирроза печени стеатоз Хронический алкогольный гепатит ? Алкогольный гепатит Острый алкогольный гепатит на фоне цирроза печени стеатоз Хронический алкогольный гепатит ? нейтрофилы тельца Мэллори

Оценка тяжести алкогольного гепатита и ближайший прогноз Коэффициент Maddrey 4, 6 х ( ПВ Оценка тяжести алкогольного гепатита и ближайший прогноз Коэффициент Maddrey 4, 6 х ( ПВ б-го – ПВ в норме) + о. билирубин в ммоль/л MELD индекс 3, 8´loge уровень сывороточного билирубина (мг/дл) + 11, 2´loge. МНО + 9, 6´loge уровень сывороточного креатинина (мг/дл) R Lille model 3. 19 – 0. 101´(возраст в годах) + 0. 147´ (альбумин в день поступления в г/л) + 0. 0165´(сывороточный билирубин в мкмоль) + 0. 206´(наличие почечной недостаточности – 0 или 1*) + 0. 0065´(сывороточный билирубин в день поступления в мкмоль) + 0. 0096´(протромбиновое время в сек)

Оценка тяжести алкогольного гепатита и ближайший прогноз (продолжение) § Шкала Глазго (Glasgow alcoholic hepatitis Оценка тяжести алкогольного гепатита и ближайший прогноз (продолжение) § Шкала Глазго (Glasgow alcoholic hepatitis score - GAHS)

Терапия алкогольного гепатита Полный отказ от приема алкоголя!!! Нутритивная поддержка Медикаментозная терапия: Гепатопротекторы Глюкокортикостероиды Терапия алкогольного гепатита Полный отказ от приема алкоголя!!! Нутритивная поддержка Медикаментозная терапия: Гепатопротекторы Глюкокортикостероиды Дезинтоксикационная терапия Пентоксифиллин

Терапия алкогольного гепатита 1. 2. (продолжение) Дезинтоксикационная терапия: Меглюмина натрия сукцинат вводят внутривенно медленно Терапия алкогольного гепатита 1. 2. (продолжение) Дезинтоксикационная терапия: Меглюмина натрия сукцинат вводят внутривенно медленно в объеме 400, 0 на одну инфузию ежедневно или через день, сочетая с витаминами группы В и гепатопротекторами, вводимыми парентерально. Курс 8 – 10 инфузий. В/в введение 200 -400 мл 5 -10%-го р-ра глюкозы с добавлением в него гепатопротектора или 4 мл 0, 5%-го р-ра липоевой кислоты, 4 мл 5%-го р-ра пиридоксина (или пиридоксальфосфата), 4 мл 5%-го р-ра тиамина (или 100 -200 мг кокарбоксилазы), 5 мл 20%-го р-ра пирацетама; курс лечения 5 -10 дней;

Терапия алкогольного гепатита (продолжение) Глюкокортикостероиды Показания для назначения: Дискриминантная функция Мэддрея 32 и более Терапия алкогольного гепатита (продолжение) Глюкокортикостероиды Показания для назначения: Дискриминантная функция Мэддрея 32 и более (или 21 по шкале MELD) в отсутствие сепсиса, гепаторенального синдрома, хронического вирусного гепатита B и желудочно-кишечного кровотечения. 1. 2. Режим дозирования: пульс-терапия преднизолоном в/в в дозе 300 мг в сутки в течение 2– 3 дней, затем пероральный прием в дозе 40– 60 мг в сутки. преднизолон в дозе 40 мг/сутки сроком на 4 недели с последующей отменой препарата. Тщательный мониторинг пациента в связи с повышенным риском инфекционных осложнений, желудочно–кишечных кровотечений, гипергликемии и почечной недостаточности

Терапия алкогольного гепатита (продолжение) 1. 2. Пентоксифиллин/ Ат к ТНФ –альфа ? Является ингибитором Терапия алкогольного гепатита (продолжение) 1. 2. Пентоксифиллин/ Ат к ТНФ –альфа ? Является ингибитором фосфодиэстеразы и модулирует транскрипцию гена ТНФ-альфа 400 мг 3 раза в сутки per os или внутривенно капельно в течении 4 -х недель Гепатопротекторы S-адеметионин 800 мг/сут. при парентеральном введении (в течение 2 нед. ) и 1200 мг/сут. – per os (от 2 до 4– 8 нед. ) Эссенциальные фосфолипиды Урсодезоксихолевая кислота ( из расчета 10 -15 мг/кг массы тела в течении 6 месяцев)

Алкогольный цирроз печени Особенности: Клинико-лабораторная ремиссия при прекращении приема алкоголя; Преобладание в клинике синдрома Алкогольный цирроз печени Особенности: Клинико-лабораторная ремиссия при прекращении приема алкоголя; Преобладание в клинике синдрома портальной гипертензии; Выраженные признаки белковой и витаминной недостаточности; Признаки хр. алкогольной интоксикации (одутловатость и гиперемия лица, инъецированность склер, экзофтальм, контрактура дюпюитрена, пальмарная эритема, увеличение околоушных желез, атрофия мышц, периферическая полинейропатия) Биопсия печени: центролобулярные скопления гиалина, нейтрофильная инфильтрация вокруг гепатоцитов, крупнокапельная жировая дистрофия, перипортальный фиброз

Осложнения алкогольного цирроза печени Асцит Кровотечение из варикозно-расширенных вен Гепаторенальный синдром Гепатопульмональный синдром Гиперспленизм Осложнения алкогольного цирроза печени Асцит Кровотечение из варикозно-расширенных вен Гепаторенальный синдром Гепатопульмональный синдром Гиперспленизм Печеночная энцефалопатия Гепатоцеллюлярная карцинома Инфекционные осложнения

Терапия портальной гипертензии (первичная и вторичная профилактика) § § 1. 2. Диета с низким Терапия портальной гипертензии (первичная и вторичная профилактика) § § 1. 2. Диета с низким содержанием натрия (до 2 г/сутки). Постельный режим. Коррекция электролитных нарушений. Снижение портального давления: В – блокаторы (анаприлин 5 -10 мг 2 -4 раза в день, мах 320 мг, надолол -40 мг, мах 160 мг) Пролонгированные нитраты (изосорбид мононитрат 10 мг 2 р/ день, мах 40 мг. Строгий контроль АД, пульса (ЧСС =55 -60 уд/мин) Норма цирроз

Современные способы гемостаза при кровотечении из ВРВ пищевода и желудка Лекарственная терапия Зонд - Современные способы гемостаза при кровотечении из ВРВ пищевода и желудка Лекарственная терапия Зонд - обтуратор Эндоскопическое лигирование вазопрессин (0. 4 Ед/мин п/к ) + нитроглицерин 20 мг в/в) соматостатин 250/сут, далее - 250 – 500 мг/сут мидодрин 2, 5 -7, 5 мг (макс. 12, 5 мг) Склеротерапия ТIPS Пищеводная манжетка Хирургическая коррекция Дистальный спленоренальный шунт Трансплантация печени Желудочная манжетка

Лечение печеночной энцефалопатии q q q Ø Ø Ø Полный отказ от приема алкоголя!!!! Лечение печеночной энцефалопатии q q q Ø Ø Ø Полный отказ от приема алкоголя!!!! Идентификация и устранение усугубляющих факторов ( остановка ЖКК, ликвидация анемии, инфекции, нормализация электролитного баланса и т. д. ) Диета – временное ограничение содержания белка: при латентной ПЭ до 50 г/сут (раст. белок) на I-II ст. - до 40 -30 г/сут на III-IV ст. оптимален перевод пациента на зондовое и парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сут Медикаментозная терапия

Лечение печеночной энцефалопатии (продолжение) 1. 2. снижение поступления аммиака из толстой кишки Лактулоза и Лечение печеночной энцефалопатии (продолжение) 1. 2. снижение поступления аммиака из толстой кишки Лактулоза и лактитол – 15 -45 г/сут. и более Антибактериальные препараты: Группа Препарат Доза Аминогликозиды Неомицин от 1 -2 г/сут. до 3, 0 – 6, 0 г/сут. 7 -14 дней Рифамицины Рифаксимин 1200 мг/сут. 7 -14 дней (длительно, до 24 нед) Гликопептиды Ванкомицин- 2, 0 г/сут. 7 дней Полусинтетические пенициллины Амоксициллин 2, 0 г/сут. 7 -14 дней Фторхинолоны Ципрофлоксацин 750 -1500 мг/сут. 7 -10 дней Нитроимидазолы Метронидазол 1000 мг/сут. 5 -7 дней

Лечение печеночной энцефалопатии (продолжение) Препараты улучшающие обезвреживание аммиака в печени: L-орнитин-L-аспартат и орнитин-альфа-кетоглутарат первые Лечение печеночной энцефалопатии (продолжение) Препараты улучшающие обезвреживание аммиака в печени: L-орнитин-L-аспартат и орнитин-альфа-кетоглутарат первые 5 -7 дней - внутривенно по 20 -40 г на 500 -1000 мл физиологического раствора, 5 г/час последующие 4 -12 недель внутрь по 3 -6 г (гранулят) 3 раза в день Препараты, связывающие аммиак в крови с образованием гиппуровой кислоты: натрия бензоат (per os - 10 г/сутки) и натрия фенилацетат. применение ограничивается побочными действиями: ацидоз, §

Лечение печеночной энцефалопатии (продолжение) Препараты направленные на уменьшение тормозных процессов в ЦНС антагонисты бензодиазепиновых Лечение печеночной энцефалопатии (продолжение) Препараты направленные на уменьшение тормозных процессов в ЦНС антагонисты бензодиазепиновых рецепторов: флумазенил- в/в струйно 0. 2 -0. 3 мг, затем в/в капельно 5 мг/час, при улучшении состояния 50 мг/сут внутрь. Средство выбора при ПЭ вследствие приема седативных препаратов и бензодиазепинов! Препараты с различным механизмом действия препараты аминокислот с разветленной боковой цепью (Гепасол А)

v v Лечение отечно-асцитического синдрома Строгий постельный режим Диета с ограничением поверенной соли (2 v v Лечение отечно-асцитического синдрома Строгий постельный режим Диета с ограничением поверенной соли (2 г натрия в сутки 88 ммоль/сут) и ограничение жидкости до 1– 1, 2 л/сут Снижение массы тела за 4 дня на 0, 8 кг НЕТ v Медикаментозная терапия - спиронолактон 100 – 200 мг/сут внутрь (max - 400 мг/сут) - фуросемид 40– 80 мг/сут внутрь или в/в (max - 160 мг/сут) повышение дозы в 2 -4 дня Больной с асцитом и отеками должен терять не более 1 кг/сут, с асцитом без отеков – не более 500 г в день НЕТ v Парацентез, TIPS, трансплантация печени

Оптимальная диуретическая терапия предусматривает серийный контроль ряда параметров Физикальные показатели Исследование суточной мочи Лабораторные Оптимальная диуретическая терапия предусматривает серийный контроль ряда параметров Физикальные показатели Исследование суточной мочи Лабораторные параметры Масса тела Объем Уровень: Окружность живота Экскреция натрия Натрия Периферические отеки Калия Энцефалопатия Креатинина Показания к отмене диуретической терапии • Печеночная энцефалопатия • Гипонатриемия менее 120 ммоль/л при ограничении жидкости • Креатинин сыворотки более 2 мг/дл • Рефрактерный асцит – отсутствие ответа на ограничение натрия в пище и высокодозную диуретическую терапию: верошпирон 400 мг/сут и фуросемид 160 мг/ сут или быстро нарастающий асцит после терапевтического парацентеза

Инфекционные осложнения § § § Основные принципы антибактериальной терапии у пациентов с циррозом печени Инфекционные осложнения § § § Основные принципы антибактериальной терапии у пациентов с циррозом печени и инфекционными осложнениями: точная постановка диагноза; назначения этиотропной АБ терапии (при наличии положительных посевов); выбор рационального режима дозирования; адекватная продолжительность курса АБ терапии оценка эффективности и безопасности конкретного АБ препарата у пациентов с ЦП, с учетом явлений печеночно-клеточной недостаточности;

Спонтанный бактериальный перитонит Рекоменуемые антибиотики для начальной эмпирической терапии: препараты выбора Цефалоспорины III поколения Спонтанный бактериальный перитонит Рекоменуемые антибиотики для начальной эмпирической терапии: препараты выбора Цефалоспорины III поколения Препарат Схема введения Эффективность Цефотаксим 1 -3 гр каждые 8 часов 100 % Цефтриаксон 1 -3 гр в сутки 100 % Цефоницид По 2 гр 2 р/сутки 90 % альтернативные препараты: Амоксициллин 1 гр + клавулоновая кислота 0, 2 гр каждые 6 часов – эффективность 85 % Фторхинолоны 1 гр в сутки в течении 7 -14 дней Минимальная продолжительность: 5 дней Смена антибиотика при отсутствии снижения ПЯЛ асцитической жидкости на 25% через 2 дня от начала терапии. Rimola et al. J Hepatol 2000.

Гепаторенальный синдром наличие ЦП с асцитом креатинин сыворотки более 133 uмоль/л (1, 5 мг/дл) Гепаторенальный синдром наличие ЦП с асцитом креатинин сыворотки более 133 uмоль/л (1, 5 мг/дл) отсутствие нормализации содержания креатинина (до 133 ммоль/л) сыворотки через 48 час. после отмены диуретиков и введения альбумина (1 г/кг, макс. – 100 г/сут) отсутствие шока отсутствие данных об использовании нефротоксических лекарственных средств отсутствие заболеваний почек, проявляющихся протеинурией, гематурией и/или соответствующей УЗ-картиной Цель лечения - снижение уровня сывороточного креатинина ниже 1, 5 мг/дл Salerno F. , Gerbes A. , Gines P. et al. Gut 2007; 56: 1310 -1318 Salerno F, et al. Gut. 2007; 56: 1310 -1318.

Лечение гепаторенального синдрома 1. Коррекция объема циркулирующей крови, водноэлектролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия 2. Лечение гепаторенального синдрома 1. Коррекция объема циркулирующей крови, водноэлектролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия 2. Улучшение клубочковой фильтрации и экскреции натрия: 3. Альбумин ( 1 г/кг в первый день, затем 20 -40 г/день ) + Вазоконстрикторы : Октреотид 100 мг/2 п/к или Норадреналин 0, 5 -3 мг/час в/в (Терлипрессин 1 мг/4 -6 часов) 3. Исключение нефротоксических препаратов (НПВС, аминогликозиды и др. ) 4. Гемодиализ, артериовенозная гемофильтрация 5. Хирургическое лечение (TIPS и др. ) 6. Трансплантация печени Salerno F. et al. Gut 2007; 56: 1310 -1318 Angeli P. et al. J. Hepatol. 2008; 48(suppl 1): S 93 -S 103

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!