Синдромная терапия алкогольной болезни печени Г. И. Сторожаков Кафедра госпитальной терапии № 2 РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Формы алкогольной болезни печени Алкогольный стеатоз или жировой гепатоз Острый и хронический алкогольный гепатит Острый алкогольный гепатит на фоне цирроза печени Алкогольный цирроз печени
Алкогольный стеатоз печени Гепатомегалия; Ан. крови: отсутствие цитолиза/биохимических изменений; УЗИ признака: синдром «затухающей каметы» ; Бипсия печени: крупно-, мелкокапельная жировая дистрофия печени без некрозов и воспалительных инфильтратов;
Терапия алкогольного стеатоза 1. 2. Полный отказ от приема алкоголя !!!! Диетотерапия: Энергетическая ценность 2000 ккал в сутки, с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов (прежде всего Е, группы В, фолиевой и липоевой кислот) и микроэлементов (цинка, магния, селена); 3. 4. Физические нагрузки; Медикаментозная терапия (гепатопротекторы);
Терапия алкогольного стеатоза (продолжение) Силимарин активный ингредиент расторопши пятнистой– обладает способностью к нейтрализации свободных радикалов и иммуномодуляции, препятствует перекисному окислению липидов и пролиферации лимфоцитов. 0, 035– 0, 07 г 3 раза в день 3 месяца Эссенциальные фосфолипиды. востонавливают структуры клеточных мембран, нормализуют молекулярный транспорт, деление и дифференцировку клеток, стимулируют активность различных ферментных систем, антиоксидантный и антифибротический эффект Фосфоглив фосфатидилхолин + соль глицирризиновой кислоты по 2 капсулы 3 раза в день по 2 капсулы 3 - 4 раза в день во время еды
Терапия алкогольного стеатоза (продолжение) Урсодеоксихолевая кислота оказывает стабилизирующее действие доза 10 мг/кг/сут на мембраны гепатоцитов, антихолестатическое (2 -3 капсулы в день – действие, вызывает усиление желудочной и панкреатической секреции, усиливает 500 -750 мг). активность липазы, оказывает гипогликемическое действие S-аденозилметионин обладает антидепрессивной активностью. по 2 таб. (800 мг) Оказывает холеретическое и холекинетическое действие. Обладает детоксикационными, регенерирующими, 2 раза антиоксидантными, антифиброзирующими и в день. нейропротекторными свойствами.
Алкогольный гепатит Острый алкогольный гепатит на фоне цирроза печени стеатоз Хронический алкогольный гепатит ? нейтрофилы тельца Мэллори
Оценка тяжести алкогольного гепатита и ближайший прогноз Коэффициент Maddrey 4, 6 х ( ПВ б-го – ПВ в норме) + о. билирубин в ммоль/л MELD индекс 3, 8´loge уровень сывороточного билирубина (мг/дл) + 11, 2´loge. МНО + 9, 6´loge уровень сывороточного креатинина (мг/дл) R Lille model 3. 19 – 0. 101´(возраст в годах) + 0. 147´ (альбумин в день поступления в г/л) + 0. 0165´(сывороточный билирубин в мкмоль) + 0. 206´(наличие почечной недостаточности – 0 или 1*) + 0. 0065´(сывороточный билирубин в день поступления в мкмоль) + 0. 0096´(протромбиновое время в сек)
Оценка тяжести алкогольного гепатита и ближайший прогноз (продолжение) § Шкала Глазго (Glasgow alcoholic hepatitis score - GAHS)
Терапия алкогольного гепатита Полный отказ от приема алкоголя!!! Нутритивная поддержка Медикаментозная терапия: Гепатопротекторы Глюкокортикостероиды Дезинтоксикационная терапия Пентоксифиллин
Терапия алкогольного гепатита 1. 2. (продолжение) Дезинтоксикационная терапия: Меглюмина натрия сукцинат вводят внутривенно медленно в объеме 400, 0 на одну инфузию ежедневно или через день, сочетая с витаминами группы В и гепатопротекторами, вводимыми парентерально. Курс 8 – 10 инфузий. В/в введение 200 -400 мл 5 -10%-го р-ра глюкозы с добавлением в него гепатопротектора или 4 мл 0, 5%-го р-ра липоевой кислоты, 4 мл 5%-го р-ра пиридоксина (или пиридоксальфосфата), 4 мл 5%-го р-ра тиамина (или 100 -200 мг кокарбоксилазы), 5 мл 20%-го р-ра пирацетама; курс лечения 5 -10 дней;
Терапия алкогольного гепатита (продолжение) Глюкокортикостероиды Показания для назначения: Дискриминантная функция Мэддрея 32 и более (или 21 по шкале MELD) в отсутствие сепсиса, гепаторенального синдрома, хронического вирусного гепатита B и желудочно-кишечного кровотечения. 1. 2. Режим дозирования: пульс-терапия преднизолоном в/в в дозе 300 мг в сутки в течение 2– 3 дней, затем пероральный прием в дозе 40– 60 мг в сутки. преднизолон в дозе 40 мг/сутки сроком на 4 недели с последующей отменой препарата. Тщательный мониторинг пациента в связи с повышенным риском инфекционных осложнений, желудочно–кишечных кровотечений, гипергликемии и почечной недостаточности
Терапия алкогольного гепатита (продолжение) 1. 2. Пентоксифиллин/ Ат к ТНФ –альфа ? Является ингибитором фосфодиэстеразы и модулирует транскрипцию гена ТНФ-альфа 400 мг 3 раза в сутки per os или внутривенно капельно в течении 4 -х недель Гепатопротекторы S-адеметионин 800 мг/сут. при парентеральном введении (в течение 2 нед. ) и 1200 мг/сут. – per os (от 2 до 4– 8 нед. ) Эссенциальные фосфолипиды Урсодезоксихолевая кислота ( из расчета 10 -15 мг/кг массы тела в течении 6 месяцев)
Алкогольный цирроз печени Особенности: Клинико-лабораторная ремиссия при прекращении приема алкоголя; Преобладание в клинике синдрома портальной гипертензии; Выраженные признаки белковой и витаминной недостаточности; Признаки хр. алкогольной интоксикации (одутловатость и гиперемия лица, инъецированность склер, экзофтальм, контрактура дюпюитрена, пальмарная эритема, увеличение околоушных желез, атрофия мышц, периферическая полинейропатия) Биопсия печени: центролобулярные скопления гиалина, нейтрофильная инфильтрация вокруг гепатоцитов, крупнокапельная жировая дистрофия, перипортальный фиброз
Осложнения алкогольного цирроза печени Асцит Кровотечение из варикозно-расширенных вен Гепаторенальный синдром Гепатопульмональный синдром Гиперспленизм Печеночная энцефалопатия Гепатоцеллюлярная карцинома Инфекционные осложнения
Терапия портальной гипертензии (первичная и вторичная профилактика) § § 1. 2. Диета с низким содержанием натрия (до 2 г/сутки). Постельный режим. Коррекция электролитных нарушений. Снижение портального давления: В – блокаторы (анаприлин 5 -10 мг 2 -4 раза в день, мах 320 мг, надолол -40 мг, мах 160 мг) Пролонгированные нитраты (изосорбид мононитрат 10 мг 2 р/ день, мах 40 мг. Строгий контроль АД, пульса (ЧСС =55 -60 уд/мин) Норма цирроз
Современные способы гемостаза при кровотечении из ВРВ пищевода и желудка Лекарственная терапия Зонд - обтуратор Эндоскопическое лигирование вазопрессин (0. 4 Ед/мин п/к ) + нитроглицерин 20 мг в/в) соматостатин 250/сут, далее - 250 – 500 мг/сут мидодрин 2, 5 -7, 5 мг (макс. 12, 5 мг) Склеротерапия ТIPS Пищеводная манжетка Хирургическая коррекция Дистальный спленоренальный шунт Трансплантация печени Желудочная манжетка
Лечение печеночной энцефалопатии q q q Ø Ø Ø Полный отказ от приема алкоголя!!!! Идентификация и устранение усугубляющих факторов ( остановка ЖКК, ликвидация анемии, инфекции, нормализация электролитного баланса и т. д. ) Диета – временное ограничение содержания белка: при латентной ПЭ до 50 г/сут (раст. белок) на I-II ст. - до 40 -30 г/сут на III-IV ст. оптимален перевод пациента на зондовое и парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сут Медикаментозная терапия
Лечение печеночной энцефалопатии (продолжение) 1. 2. снижение поступления аммиака из толстой кишки Лактулоза и лактитол – 15 -45 г/сут. и более Антибактериальные препараты: Группа Препарат Доза Аминогликозиды Неомицин от 1 -2 г/сут. до 3, 0 – 6, 0 г/сут. 7 -14 дней Рифамицины Рифаксимин 1200 мг/сут. 7 -14 дней (длительно, до 24 нед) Гликопептиды Ванкомицин- 2, 0 г/сут. 7 дней Полусинтетические пенициллины Амоксициллин 2, 0 г/сут. 7 -14 дней Фторхинолоны Ципрофлоксацин 750 -1500 мг/сут. 7 -10 дней Нитроимидазолы Метронидазол 1000 мг/сут. 5 -7 дней
Лечение печеночной энцефалопатии (продолжение) Препараты улучшающие обезвреживание аммиака в печени: L-орнитин-L-аспартат и орнитин-альфа-кетоглутарат первые 5 -7 дней - внутривенно по 20 -40 г на 500 -1000 мл физиологического раствора, 5 г/час последующие 4 -12 недель внутрь по 3 -6 г (гранулят) 3 раза в день Препараты, связывающие аммиак в крови с образованием гиппуровой кислоты: натрия бензоат (per os - 10 г/сутки) и натрия фенилацетат. применение ограничивается побочными действиями: ацидоз, §
Лечение печеночной энцефалопатии (продолжение) Препараты направленные на уменьшение тормозных процессов в ЦНС антагонисты бензодиазепиновых рецепторов: флумазенил- в/в струйно 0. 2 -0. 3 мг, затем в/в капельно 5 мг/час, при улучшении состояния 50 мг/сут внутрь. Средство выбора при ПЭ вследствие приема седативных препаратов и бензодиазепинов! Препараты с различным механизмом действия препараты аминокислот с разветленной боковой цепью (Гепасол А)
v v Лечение отечно-асцитического синдрома Строгий постельный режим Диета с ограничением поверенной соли (2 г натрия в сутки 88 ммоль/сут) и ограничение жидкости до 1– 1, 2 л/сут Снижение массы тела за 4 дня на 0, 8 кг НЕТ v Медикаментозная терапия - спиронолактон 100 – 200 мг/сут внутрь (max - 400 мг/сут) - фуросемид 40– 80 мг/сут внутрь или в/в (max - 160 мг/сут) повышение дозы в 2 -4 дня Больной с асцитом и отеками должен терять не более 1 кг/сут, с асцитом без отеков – не более 500 г в день НЕТ v Парацентез, TIPS, трансплантация печени
Оптимальная диуретическая терапия предусматривает серийный контроль ряда параметров Физикальные показатели Исследование суточной мочи Лабораторные параметры Масса тела Объем Уровень: Окружность живота Экскреция натрия Натрия Периферические отеки Калия Энцефалопатия Креатинина Показания к отмене диуретической терапии • Печеночная энцефалопатия • Гипонатриемия менее 120 ммоль/л при ограничении жидкости • Креатинин сыворотки более 2 мг/дл • Рефрактерный асцит – отсутствие ответа на ограничение натрия в пище и высокодозную диуретическую терапию: верошпирон 400 мг/сут и фуросемид 160 мг/ сут или быстро нарастающий асцит после терапевтического парацентеза
Инфекционные осложнения § § § Основные принципы антибактериальной терапии у пациентов с циррозом печени и инфекционными осложнениями: точная постановка диагноза; назначения этиотропной АБ терапии (при наличии положительных посевов); выбор рационального режима дозирования; адекватная продолжительность курса АБ терапии оценка эффективности и безопасности конкретного АБ препарата у пациентов с ЦП, с учетом явлений печеночно-клеточной недостаточности;
Спонтанный бактериальный перитонит Рекоменуемые антибиотики для начальной эмпирической терапии: препараты выбора Цефалоспорины III поколения Препарат Схема введения Эффективность Цефотаксим 1 -3 гр каждые 8 часов 100 % Цефтриаксон 1 -3 гр в сутки 100 % Цефоницид По 2 гр 2 р/сутки 90 % альтернативные препараты: Амоксициллин 1 гр + клавулоновая кислота 0, 2 гр каждые 6 часов – эффективность 85 % Фторхинолоны 1 гр в сутки в течении 7 -14 дней Минимальная продолжительность: 5 дней Смена антибиотика при отсутствии снижения ПЯЛ асцитической жидкости на 25% через 2 дня от начала терапии. Rimola et al. J Hepatol 2000.
Гепаторенальный синдром наличие ЦП с асцитом креатинин сыворотки более 133 uмоль/л (1, 5 мг/дл) отсутствие нормализации содержания креатинина (до 133 ммоль/л) сыворотки через 48 час. после отмены диуретиков и введения альбумина (1 г/кг, макс. – 100 г/сут) отсутствие шока отсутствие данных об использовании нефротоксических лекарственных средств отсутствие заболеваний почек, проявляющихся протеинурией, гематурией и/или соответствующей УЗ-картиной Цель лечения - снижение уровня сывороточного креатинина ниже 1, 5 мг/дл Salerno F. , Gerbes A. , Gines P. et al. Gut 2007; 56: 1310 -1318 Salerno F, et al. Gut. 2007; 56: 1310 -1318.
Лечение гепаторенального синдрома 1. Коррекция объема циркулирующей крови, водноэлектролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия 2. Улучшение клубочковой фильтрации и экскреции натрия: 3. Альбумин ( 1 г/кг в первый день, затем 20 -40 г/день ) + Вазоконстрикторы : Октреотид 100 мг/2 п/к или Норадреналин 0, 5 -3 мг/час в/в (Терлипрессин 1 мг/4 -6 часов) 3. Исключение нефротоксических препаратов (НПВС, аминогликозиды и др. ) 4. Гемодиализ, артериовенозная гемофильтрация 5. Хирургическое лечение (TIPS и др. ) 6. Трансплантация печени Salerno F. et al. Gut 2007; 56: 1310 -1318 Angeli P. et al. J. Hepatol. 2008; 48(suppl 1): S 93 -S 103
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Синдромная терапия алкогольной болезни печени Г И Сторожаков
Синдромное лечение АБП, презентация1.ppt