SÍNDROME MIOFASCIAL DE LA CINTURA PÉLVICA SÍNDROME DE

SÍNDROME MIOFASCIAL DE LA CINTURA PÉLVICA SÍNDROME DE LA CHARNELA DORSO-LUMBAR Cas clínic Anna Girona

DEFINICIÓN Dolor musculoesquelético no inflamatorio, localizado, desarrollado sin causa aparente, refractario a tratamientos farmacológicos y/o a la aplicación de métodos de terapia física. Se acompaña de síntomas autonómicos, expresión de cambios patológicos en el sistema nervioso periférico, junto con la presencia de puntos gatillo (PG). El papel de la charnela dorso lumbar (C. D. L. ) es muy desconocido en el terreno de la patología vertebral común. Algunas razones pueden explicar la falta de atención en esta región: 1 – Los pacientes casi nunca presentan dolor en la zona dorso lumbar. Los dolores de los que es responsable, son todos referidos a distancia. 2 –Las lesiones degenerativas radiológicas de la charnela dorso lumbar (T 11 T 12 - L 1) son bastante raras comparadas con las de la región lumbosacra. 3 – Solo un examen clínico atento y sistemático permite el diagnóstico al evidenciar un segmento vertebral doloroso a este nivel.

CARACTERÍSTICAS SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL Presenta tres componentes básicos: 1. Nódulo palpable, generalmente no puede ser vista al examen ocular. Representa un espasmo segmentario de una pequeña porción del músculo y se encuentra si se realiza una adecuada exploración del músculo afectado. 2. Presencia de punto gatillo (PG) generadores del dolor. Se trata de un foco de irritabilidad en el músculo cuando éste es deformado por presión, estiramiento o contractura, lo que produce un dolor local, un dolor referido y ocasionalmente fenómenos autonómicos. En la práctica clínica habitual nos podemos encontrar con dos tipos de PG: a. Puntos gatillo activos. Son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles, el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el músculo, al presionarlo, al movilizarlo y al estirarlo. b. Puntos gatillo latentes o satélites. Se desarrollan dentro de la zona de referencia del PG activo original. No ocasionan dolor durante las actividades normales. Solo son dolorosos a la palpación. 3. Patrón de dolor referido, específico y propio para cada músculo. Es un dolor que proviene de un punto gatillo, pero que se siente a distancia del origen del mismo, simulando la irradiación de un dolor producido por compresión nerviosa, por lo que se conocen como pseudoradiculares, pero: 3. 1. No causa dolor en la distribución clásica de una raíz o un nervio. 3. 2. No exhibe déficits motores o sensitivos asociados.

RECORDATORIO ANATÓMICO CUADRADO LUMBAR Su función es la extensión e inclinación homolateral de la columna, contribuyendo asimismo a la espiración forzada. Presenta 3 haces de fibras: • ILIOLUMBARES: desde cresta iliaca hasta apófisis transversas de L 1 a L 4. • ILIOCOSTALES: desde cresta ilíaca hasta 12ª costilla. • LUMBOCOSTALES: desde 12ª costilla hasta las lumbares. SÍNTOMAS: • Dolor lumbar de predominio horizontal irradiado hacia articulación sacroilíaca. Gran hipersensibilidad en trocánter mayor. • Dificultad para levantarse de la silla y del decúbito supino; caminan bien a gatas, gran dificultad para girarse en la cama; gran dificultad para la bipedestación sin apoyo; aparece dolor con tos, estornudos o espiración forzada. Parestesias en pantorrillas y sensación de quemazón en piernas y pies • Se perpetúa en pacientes con hemipelvis pequeña.

RECORDATORIO ANATÓMICO Se deben explorar tres regiones: 1ª) Angulo formado por la cresta ilíaca y la masa muscular paravertebral. Es la parte más gruesa del cuadrado lumbar. La presión se dirigirá hacia la punta de las apófisis transversas, ejerciendo presión con el pulgar hacia abajo justo por encima de la cresta iliaca y por delante de la masa muscular paravertebral. La presión debe ser muy pequeña en principio, pues puede resultar exquisitamente dolorosa. 2ª) A lo largo de la parte interna de la cresta iliaca, donde se insertan las fibras iliocostales, Haciendo presión de forma perpendicular. 3ª) En el ángulo formado por la masa paravertebral y la 12ª costilla.

RECORDATORIO ANATÓMICO ILIOPSOAS El músculo iliaco va desde la pala iliaca al trocánter menor y el psoas, desde la cara lateral y borde inferior de las apófisis transversas de las vértebras lumbares hasta el trocánter menor. Su función principal es la flexión de la cadera Pero también ayuda en su abducción y rotación externa. Entre sus síntomas destaca: • Dolor lumbar de predominio vertical afectando a la parte anterior del muslo. • Dificultad para levantarse de la silla y del decúbito supino. • Caminan bien a gatas, la postura fetal es muy cómoda. • No hay dolor con la tos o con la espiración forzada. • Puede dar clínica de compresión de los nervios femoral, femorocutáneo, femorogenital e ilioinguinal. • Para lograr una deambulación sin dolor el paciente hiperextiende la columna lumbar presionando hacia abajo el trocánter mayor del lado afecto.

EXPLORACIÓN FÍSICA ILIOPSOAS: Posición antiálgica con mínima flexión de rodilla y pie en Rotación externa para disminuir la tensión del músculo. Se deben buscar los PG en tres localizaciones: 1. Presionando sobre la inserción distal del músculo en el trocánter menor. Su palpación producirá dolor lumbar irradiado a cara anteromedial de muslo e ingle. 2. Palpación de los PG del iliaco por dentro de la cresta ilíaca. El paciente debe relajar los Músculos abdominales. Debemos deslizarnos adelante y atrás en paralelo a la cresta ilíaca y palpando en perpendicular a las fibras del iliaco. Su palpación producirá dolor lumbar y región sacroilíaca. 3. Palpación indirecta del psoas a través de la pared abdominal. El paciente debe estar cómodo y con la pared abdominal relajada, palpándose el psoas mayor con una presión suave, lenta y gradual, por debajo del recto anterior contra la columna lumbar. Si la presión se ejerce hacia abajo se evocará dolor de otros contenidos abdominales. El dolor suele despertarse al nivel del ombligo o por debajo en la columna lumbar.

EXPLORACIÓN FÍSICA Localizar el segmento dorsolumbar doloroso: presión lateral en las espinosas hecha lentamente de D 10 à L 2 a la derecha, después a la izquierda. Esta maniobra provocará dolor en la vértebra responsable y generalmente en un solo sentido (derecha-izquierda o izquierda-derecha). Localizar el punto articular posterior. El dedo del médico se desliza a 1 cm. de la línea media apoyando en la región paraespinosa de arriba a abajo de D 10 a L 2, con pequeños movimientos de fricción profunda. Se pondrá en evidencia la sensibilidad del macizo articular posterior responsable, siempre situado en el mismo lado que el “punto de cresta”. En este punto se hará la infiltración de cortisona.

EXPLORACIÓN FÍSICA a) Búsqueda del “punto de cresta”. El dedo índice recorre la cresta de dentro afuera, frotando a través de la piel con pequeños movimientos de vaivén transversal y vertical. Cuando comprima el ramo del nervio sensible contra el hueso, despertará un vivo dolor en un punto preciso, le “punto de cresta” en el que la presión reproduce frecuentemente el dolor habitual del paciente. b) El “punto de cresta” más habitual se sitúa a 7 -8 cm. De la línea media, a veces puede ser más interno o externo.

EXPLORACIÓN FÍSICA El “pinzado-rodado”: esta maniobra evidencia una zona más o menos amplia, adyacente al punto de cresta en la que el pliegue cutáneo está infiltrado, espeso y doloroso (comparado con las zonas vecinas y el lado opuesto en el que la maniobra es indolora) Hay que pellizcar un pliegue de piel, estirarlo al máximo, y manteniéndolo estirado, rodarlo entre el pulgar y el índice.

EXPLORACIÓN FÍSICA Zona celulálgica y “punto de cresta”. La zona puede ser más o menos extensa según el caso. Ver la diferencia de nivel entre el de origen (nunca doloroso espontáneamente) y la región en la que se siente el dolor.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiografía: Normal en la mayoría de casos, o solo muestra lesiones degenerativas menores no significativas. Analítica: VSG, FR, PCR, hemograma, bioquímica, TSH, LDH, Aldolasa, Vit B 12, Vit B 1, acido fólico, calcio, K, Mg. La H. clínica y la exploración física son la información más importante para su Diagnóstico. Recordar la búsqueda del PG objetivado como nódulo, doloroso o hiperdoloroso, duro, muy pequeño, con un tamaño 5 -10 mm de diámetro.

TRATAMIENTO MEDIDAS FÍSICAS: frío/calor local, ultrasonidos, ejercicios de estiramiento, técnicas de relajación. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: analgesicos, AINE, relajantes La infiltración se hace contactando con la articulación posterior dolorosa. La infiltración anestésica de la articulación posterior dolorosa dorsolumbar suprime en pocos segundos el punto de cresta y la celulalgia. La verificación se hace dejando la aguja en el lugar de punción. La infiltración se hace habitualmente sin control radiológico, pero éste se hace necesario si el cuadro clínico es típico y no ha mejorado con la infiltración a ciegas.

Bibliografia • Síndrome de dolor miofascial de la cintura pélvica. E. Gil 1, Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 14, N. º 5, Junio-Julio 2007 • Dolor lumbar: Enfoque del diagnóstico y el tratamiento basado en los síntomas. Karen S. Rucker, Andrew J. Cole, Stuart M. Weinstein. Ed. Mc. Graw-Hill Interamericana. • Protocolo diagnóstico de raquialgia inflamatoria. E. Batlle-Gualda. Medicine 2005; 9(29): 1924 -1927 • Síndrome facetario lumbar. Nuevo signo de diagnóstico clínico J. C. Acevo. Rehabilitación (Madr) 2004; 38(4): 168 -74 • Maigne. R. - Douleurs d’origine vertébrale. Comprendre, diagnostiquer et traiter. 1 vol. 454 p. Elsevier- Masson édit. Paris, 2006