Синдром запального ураження кишечнику НВК хвороба Крона клініка

Синдром «запального ураження кишечнику» (НВК, хвороба Крона): клініка, сучасні перспективи діагностики і лікування к. м. н. , доцент Макарова Л. П. Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова, кафедра внутрішньої медицини № 1

Класифікація хронічних захворювань кишечнику Функціональні захворювання (СПК, функціональна диспепсія, закреп, вздуття, неспецифічний функціональний розлад та ін. ) 2009 рік ВГТ Інтерстиційні первинні ензимопатії (целіакія, дексилозна недостатність кишечнику, хвороба Уімпла) Синдром запальних захворювань кишечнику (ЗЗК) (НВК, хвороба Крона, лімфоцитарний, колагеновий, мікроскопічний, глибокий кістозний коліт (ВООЗ) Захворювання кишечнику МКХ 10. К 50 -К 52

В даний час в Україні та у світі відмічається ріст запальних захворювань кишечнику (ЗЗК). Неблагоприємний екологічний фон, стресові ситуації, імунологічні порушення, погрішності в харчуванні, вживання генетично-модифікованих продуктів сприяє поширенню ЗЗК у геометричній прогресії.

У зв’язку з поліетіологічністю, схожістю клінічної картини, труднощами діагностики ЗЗК все частіше використовується термін «синдром запального ураження кишечнику» , який об’єднує декілька нозологій (хвороба Крона, НВК, лімфоцитарний, колагеновий і мікроскопічний коліти, глибокий кістозний коліт). Ці захворювання мають деякі відмінності етіопатогенезу, клініки, класифікації та лікування всередині самої групи. Тому більш доцільно розглядати окремі нозології.

Неспецифічний виразковий коліт (НВК) – запальне захворювання товстої кишки невідомої етіології, яке клінічно проявляється рецидивуючим перебігом з періодами кровавої діареї, а патоморфологічно – дифузним поверхневим запаленням слизової стінки товстої кишки, яке має проксимальну поширеність від rectum та обмежується ректальною і товстокишковою слизовою оболонкою. ECCO

Для НВК характерно: Безперервне (суцільне) запалення слизової оболонки товстої кишки, яке майже завжди починається в прямій кишці Приблизно в 50% випадків поширюється проксимально Термінальний відділ клубової кишки залучається рідко (рефлюкс-ілеїт) Періодично загострення чергуються з безсимптомними періодами, дуже рідко безперервно-хронічний перебіг

Гістологія: відсутність трансмурального запалення Стадія Гранулоцитарне запалення з загострення редукцією бокаловидних клітин При ремісії Можлива нормальна картина, однак часто спостеріається подразнення архітектури крипт, ізольований ріст псевдополіпів Хронічний коліт Можлива дисплазія епітелію, як наслідок, можливість розвитку карциноми

Основні симптоми НВК Кишкові На початку Через захворювання 1 рік Позакишкові Кишкові кровотечі 80% 100% Лихоманка Діарея 52% 85% Анемія Артралгії Абдомінальний біль 47% 35% Зниження маси тіла 4% Очні симптоми Вузлувата еритема Анальні тріщини 4% Анальні нориці Щорічна захворюваність: 3 -9 випадків на 100000 нас. Поширеність: близько 40 випадків на 100000 нас. Пік захворюваності приходиться приблизно на вік 20 років

Клінічна класифікація НВК МКХ 10. К 50. 0 За перебігом: гострий – 5%; хронічний – 85%, безперервно-рецидивуючий – 10% За поширеністю процесу: тотальний коліт, лівосторонній, проктосигмоїдит, проктит За ступенем важкості (Truelove, Witts) тяжкий, середньої важкості, легкий За стадіями захворювання: загострення, згасаюче загострення, ремісія

НВК – тяжкий ступінь Діарея понад 6 раз на добу з макроскопічно видимою кров’ю, слизом і гноєм Лихоманка вище 37, 5 С, тахікардія (90 уд/хв і більше) Анемія, гемоглобін менше 75 г/л, ШОЕ більше 50 мм/год. Зниження маси тіла більше 10% Вздуття живота

Ендоскопічна картина Тяжка форма: інтенсивне некротизуюче запалення, гнійний ексудат Спонтанні мікроабсцеси, псевдополіпи, тотальне ураження товстої кишки

НВК – середній ступінь важкості Діарея 4 -6 раз/добу Лихоманка 37, 5 С і вище Кишкова колька Схуднення чи втрата маси тіла до 10% Артеріальна гіпотонія, задишка, м’язева гіпотонія, слабкість, блідість Анемія (іноді)

Ендоскопічні зміни – середній ступінь – «зерниста» слизова, петехії, контактна кровоточивість. Окремі поверхневі виразкові ділянки неправильної форми, покриті слизом, фібрином та гноєм. Переважно лівостороннє ураження

НВК – легкий ступінь важкості Діарея менше 4 раз/добу з невеликою кількістю крові Нормальна температура тіла Тахікардія відсутня Гемоглобін не менше 100 г/л ШОЕ – менше 30 мм/год. Специфічні зміни виявляються лише в слизовій оболонці товстої кишки

Ендоскопічні зміни (легкий ступінь): дифузна гіперемія, відсутність судинного малюнка Ерозії, одиничні поверхневі виразкові ділянки Запалення обмежено прямою кишкою

Гостра форма НВК – проявляється важкістю запальних і локальних змін, раннім розвитком ускладнень Процес охоплює всю товсту кишку Характеризується значною кровотечею, гострою кала діареєю, немає виділяється кров, слиз, гній кожні 20 хв. Втрата маси тіла до 40 -50% –

Блискавична (фульмінантна форма) – найбільш тяжкий варіант перебігу Раптовий початок з різко-вираженою діареєю Масивна кровотеча, висока температура, важка інтоксикація Швидко розвиваються системні прояви й ускладнення, небезпечні для життя

У хворих з НВК також розвивається дисбіоз (знижується частота об'єму та питома вага облігатної флори і збільшується факультативна флора), что сприяє підвищенню проникності слизової бар'єру товстої кишки і призводить до посилення ступеню запалення, розвитку більш розповсюдженого процесу, може сприяти формуванню зовнішньокишкових проявів НВК.

Рентгенологічні ознаки НВК Гостра форма: норма (не виключається проктит) «Зерниста» слизова, відсутність калових тіней в просвіті кишки, одиничні чи більша кількість виразкових дефектів, «плямистий» рельєф слизової Мілкі гострокінцеві виступи на контурах кишки Ділянки незміненої слизової Токсична дилатація (6 -8 см)

Іригоскопія не повинна проводитись на висоті проявів НВК !!! Виключення – немає діагнозу!

Хронічна рецидивуюча форма НВК (може переходити у хронічну безперервно- рецидивуючу форму) Характерні ремісії (3 -6 міс. ), які змінюються загостреннями різного ступеня виразності Відмічається тривалим повільне прогресування виснажливим з перебігом, формування системних проявів, розвиток ускладнень

Рентгенодіагностика хронічної форми НВК Збільшення ректального просвіту «Зерниста» слизова Зникнення гаустр, симптом «шланга» Псевдополіпи

Ускладнення Перфорація – 2 -14% Кровотеча 3 -5% Псевдополіпоз 22 -64% Токсична дилатація кишки Стенози 6 -12% Малігнізація 12 -42% Аноректальні абсцеси Системні ускладнення: функціональний гіпокортицизм, сепсис, артрити, сакроілеїти, ураження шкіри, очей, нефрит, амілоїдоз, флебіти, дистрофія печінки та ін.

Методи дослідження ЗАК, ЗАС Біохімічні дослідження: загальний білок, білкові фракції, цукор крові, печінкові й ниркові проби) Копрограма, посів кала на дизбіоз Інструментальні методи: колоноскопія з біопсією та морфологічним дослідженням біоптата, рентгенологічне дослідження

Індекс клінічної активності НВК за Рахмілевичу в балах Для уніфікації клінічної картини НВК у даний час використовуються клінічні індекси активності захворювання Клінічний індекс являє собою шкалу, де симптоми оцінюються в балах, а визначена сума балів відображає ступінь активності хвороби. В Європі індекс Рахмілевича, в Канаді та США – індекс Мейо

Диференціальний діагноз НВК Бактеріальна дизентерія Псевдомембранозний коліт Ішемічне ураження кишечнику Гострий ентероколіт Гострий і хронічний апендицит Пухлини кишечнику Хвороба Крона

Хвороба Крона – хронічне рецидивуюче захворювання, специфічною особливістю якого являється сегментарне трансмуральне гранулематозне запалення різних відділів травного тракту від порожнини рота до ануса ECCO

Щорічна захворюваність хворобою Крона: 2 -4 випадки на 100000 населення Поширеність: 20 -40 випадків на 100000 населення Пік захворюваності приходиться на вік 20 - 30 років

Етіологія і патогенез хвороби Крона не встановлена, залишаються невідомими також причини загострення та ремісії захворювання Робоча гіпотеза розвитку хвороби Крона – порушення імунної відповіді на агресію кишкової мікрофлори у генетично схильних пацієнтів

Для хвороби Крона характерно: Сегментарне запалення з переважним ураженням дистального відділу клубової кишки Може бути уражений (переривчасто- вогнищами) весь ШКТ (від порожнини рота до прямої кишки) Гістологія: трансмуральне запалення (призводить до утворення фістул)

Основні симптоми при першій маніфестації хвороби Крона Кишкові Болі в животі Позакишкові Діарея 77% Зниження маси 54% тіла 73% Лихоманка 35% Кровотеча 22% Анемія Анальні нориці 16% Артралгії 27% 38% Ураження очей 10% Вузлувата еритема 8%

Клінічна класифікація хвороби Крона За локалізацією процесу: термінальний ілеїт, ілеоколіт, переважне ураження товстої кишки, ураження верхніх відділів ШКТ, шлунок– 12 -ПК. За формою: запальна, фібростенотична, з утворенням фістул За стадією захворювання: активна, ремісія За ступенем важкості: важка, середньої важкості, легка МКХ 10. К. 50. 0

Важка форма хвороби Крона Діарея більше 6 раз на добу з мікроскопічно видимою кров’ю, слизом і гноєм Лихоманка понад 37, 5 С, тахікардія (90 уд/хв і більше) Анемія, гемоглобін менше 75 г/л, ШОЕ більше 50 мм/год. Наявність кишкових ускладнень: абсцес, кишкова непрохідність, кровотечі, високі кишкові нориці чи важкі позакишкові ускладнення Зниження маси тіла понад 20 кг Відсутність ефекту від стероїдної терапії

Середній ступінь важкості Загострення виникають 3 -5 раз/добу Субфебрильна гіпертермія Зниження маси тіла 10 % Нудота, блювота Абдомінальні інфільтрати кишкової обструкції без ознак

Легкий ступінь важкості хвороби Крона Пацієнти не потребують стаціонарного лікування й ентерального харчування Дегідратація й інтоксикація відсутні Діарея менше 4 раз/добу Нормальна температура тіла Відсутність тахікардії Легка анемія, Hb не менше 100 г/л Зниження маси тіла менше 10%

Також ступінь активності хвороби Крона визначається за індексом Беста в балах. Менше 150 – ремісія, більше 150 – загострення, більше 450 – важке загострення

Ускладнення Перфорація виразок Гостра токсична дилатація товстої кишки Кишкова кровотеча Нориці Стриктури

Діагностика хвороби Крона ЗАК, ЗАС Біохімічні дослідження: загальний білок, білкові фракції, цукор крові, печінкові та ниркові проби) Копрограма, посів кала на дизбіоз Інструментальні методи: ФГДС і колоноскопія з біопсією та морфологічним дослідженням біоптата, рентгенологічне дослідження Лапароскопія

Ендоскопічне дослідження при хворобі Крона Початкова стадія: на фоні ерозій – афти, білуваті грануляції, гній По мірі прогресування: слизова оболонка нерівномірно потовщена, білого кольору, поверхневі чи глибокі виразки, поздовжньо розміщені, звуження просвіту кишки Запальний процес поширюється на всі шари стінки кишечнику

Рентгенологічні ознаки хвороби Крона Сегментарне ураження товстої кишки, наявність нормальних частин кишки між ураженими сегментами Нерівний контур кишки Продовгуваті виразки слизової вигляді «булижника» Звуження просвіту у вигляді «шнура» у

Диференціальний діагноз хвороби Крона Інфекційні коліти (дизентерія) Ішемічний коліт Променевий коліт НПЗП-індукований коліт Целіакія СПК НВК

Ознаки Кров у калі Болі в животі Втягнення прямої кишки Перианальне ураження Нориці Токсична дилатація Рецидив після хірургічного лікування Ендоскопія: Афти Поздовжні виразки Трансмуральне ураження Виразковий коліт Хвороба Крона Часто Рідко Завжди Рідко Часто Рідко (20%) Часто Рідко Немає Часто Рідко Часто Немає Часто

У пацієнтів з ЗЗК первинною являється стимуляція Ig-продукуючих імунних клітин, які запускають вторинні фактори запалення, що призводить до деструкції кишкової стінки При цьому порушується баланс між запальними і прозапальними цитокінами Дисрегуляція імунних реакцій служить причиною надлишкової активації запальних цитокінів

Таким чином, послаблення імунної системи при ЗЗК не відбувається! Має місце надлишкова і надтривала активація імунної системи, асоційованої з кишечником Єдина ціль всіх видів медикаментозної терапії полягає у тому, щоб відновити баланс імунної системи шляхом її супресії

Терапія хвороби Крона Фармакотерапія загострення • Загострення легкого чи середнього ступеня важкості: • Месалазин (5 -АСК) – 3 -4, 5 г в день перорально (при легкому загостренні можлива монотерапія) і/чи • Будесонід – 9 мг в день перорально. • При ураженні прямої кишки і дистальних відділів товстої кишки: місцеве лікування Месалазином (5 -АСК) у свічках чи у клізмах; кортикостероїди у формі піни чи у клізмах, будесонід у клізмах.

Загострення – від середньої важкості до важких Преднізолон чи його аналоги перорально (рідше в/в) 1 -ий тиждень – 60 мг 2 -ий тиждень – 40 мг 3 -ий тиждень – 30 мг 4 -ий тиждень – 25 мг 5 -ий тиждень – 20 мг 6 -ий тиждень – 15 мг Зниження дози після досягнення клінічного ефекту 7 -26 тиждень – 10 мг/день (для профілактики ранніх рецидивів після досягнутої ремісії) З 27 тижня – поступова відміна Можлива додаткова місцева терапія

Ускладнений перебіг хвороби Крона: Азатіоприн – 2 -3 мг/кг маси тіла (ефект через 2 -6 міс. ) При «стероїд-залежних» чи «стероїдрефрактерних» формах захворювання При хронічно активному захворюванні та хронічних норицях. Елементарна дієта ( «їжа астронавтів» ) протягом 4 -12 тижнів Метронідазол – 500 -1000 мг в день (7 -10 днів ) Антибіотики, наприклад, ципрофлоксацин Метотрексат Інфліксімаб

Терапія в фазі ремісії: Профілактика рецидивів месалазином (5 -АСК) – 1, 5 -3 г в день (особливо в оперованих пацієнтів) Продовження первинної активної терапії азатіоприном (також без стероїдів) Стандартна дієта, багата харчовими волокнами (остерігатися стенозів!) Поновлення дефіциту віт. В 12, фолієвої к-ти, заліза, цинку, жиророзчинних вітамінів Холестирамін при хологенній діареї Закофальк Антидіарейні засоби (кодеїн, ломотил, лоперамід) Безлактозна дієта при доказаній непереносимості лактози Припинення куріння

Покази до хірургічного лікування при хворобі Крона Абсолютні (негайні) покази: токсичний мегаколон; перфорація; перитоніт; ілеус; тяжкі кровотечі Абсолютні покази без необхідності термінового втручання: абсцеси; прихована перфорація; нориці в сечовий міхур; компресія сечовода з його закупоркою; хронічний субілеус з рубцевим стенозом Відносні покази: ентерокутанні, ентеровагінальні, ентероентеральні нориці, пухлинні конгломерати; анальні нориці з можливою загрозою розвитку недостатності сфінктера

Фармакотерапія загострень виразкового коліту Легке загострення: Месалазин (5 -АСК) – 0, 5 -1 г 3 -4 р/д перорально (таблетки чи гранули) чи сульфасалазин по 1 г 3 -4 р/д Альтернативна місцева терапія. Проктит: Месалазин (5 -АСК) у свічках чи сульфасалазин у свічках і/чи кортикостероїди ректально у формі піни Закофальк – 0, 5 -2 т/3 р. в міс. Лівосторонній коліт: Месалазин (5 -АСК) у клізмах чи сульфасалазин у клізмах і/чи будесонід у клізмах (2 мг) чи кортикостероїди у клізмах

Загострення середнього ступеня важкості виразкового коліту Терапія як при легкому загостренні + Преднізолон – спочатку 40 -60 мг/день перорально з щоденним зниженням дози спочатку на 10 мг, потім на 5 мг залежно від клінічної активності (будесонід у клізмах і кортикостероїди у клізмах чи в формі піни тут не використовуються) Будесонід – 9 мг/день перорально (рекомендований на Всесвітньому конгресі гастроентерологів, Бангкок, 2002)

Важке загострення Преднізолон – спочатку в дозі 100 мг в день чи більше, можливий вечірній прийом, можливе в/в введення; дозування залежить від клінічної картини і відповіді на лікування (месалазин чи сульфасалазин перорально, якщо це можливо) Повне парентеральне харчування, відновлення балансу електролітів, альбуміну, компонентів крові, факторів згортання крові, інтенсивний моніторинг При клінічній картині сепсису необхідні антибіотики, наприклад, ципрофлоксацин

Ускладнений перебіг виразкового коліту Азатіоприн – 2 -3 мг на кг маси тіла (ефект через 2 -6 мес. ) При «стероїд-залежних» чи «стероїдрефрактерних» формах захворювання Для визначення показань до ефективної операції важлива точна діагностика Циклоспорин А – при фульмінантному коліті – 4 мг на кг маси тіла в день протягом одного тижня

Терапія у фазі ремісії виразкового коліту Профілактика рецидивів месалазином (5 АСК) – 1, 5 – 2 г/день п/о чи сульфасалазином по 1 г 2 рази на день «Здорова» дієта, багата харчовими волокнами Відновлення балансу вітамінів і мікроелементів, перш за все заліза Антидіарейні засоби (кодеїн, ломотил, лоперамід)

Базисна терапія ЗЗК (салофальк) певним чином нормалізує флору кишечника. Застосування пробіотиків і симбіотиків здійснює суттєвий вплив на нормалізацію запального процесу слизової, призначається в період індукції і стабілізації ремісії в поєднанні з базисною терапією. Це дозволяє подовжити період ремісії при ЗЗК

Критерії ефективності лікування ЗЗК Повного одужання не настає, проте при адекватному лікуванні хворі можуть вести повноцінне життя Фактори поганого прогнозу хвороби Крона: вік до 25 років, тривалість періоду з моменту появи перших симптомів до 5 років, з моменту останнього рецидиву менше 6 місяців, локалізація в товстій кишці

Профілактика Загальноприйнятої первинної профілактики не розроблено Вторинна профілактика направлена на попередження провокуючих загострення факторів, найбільш значимими з яких являються інтеркурентні інфекції верхніх дихальних шляхів і кишечнику, прийом НПЗП, стреси

Вагітність і ЗЗК у фазі ремісії Планування вагітності Консультація у лікуючого лікаря У 75% випадків вагітність не впливає на активність ЗЗК Загострення ЗЗК можливі в першому триместрі вагітності Наукові дослідження показали безпечність кортизона, сульфасалазина та 5 -АСК (месалазина) для людського ембріона

Токсична дилатація товстої кишки (токсичний мегаколон) – тяжке ускладнення НВК і ХК, яке характеризується надмірним розширенням товстої кишки, поперечноободова кишка розширюється до 6 см у діаметрі. Ускладнення протікає на фоні вираженої інтоксикації, тяжкого виснаження організму і нерідко супроводжується системними проявами, порушеннями електролітного балансу, функції печінки.

До розвитку токсичної дилатації призводять: Ураження нервово-м’язевого апарата кишечнику Запальне ураження гладких м’язів Гіпокаліємія з порушенням м’язевого тонусу Інфекція (сальмонельоз, шигельоз, ієрсиніоз) Виразкування, токсемія

Необережні діагностичні маніпуляції (колоноскопія, рентгенологічні дослідження) Нераціональна медикаментозна терапія (прийом антихолінергічних засобів, опіоїдних препаратів) Є підстави припустити вплив стероїдної терапії, холінергічних засобів на розвиток даного синдрому

Патогенез токсичного мегаколона полягає: в паралічі гладком’язевої мускулатури кишечнику, який розвивається в результаті тяжкого трансмурального запального процесу. Необдумане призначення лікарських засобів, які знижують рухову активність кишечнику (кодеїн, антихолінергічні препарати, лоперамід та ін. ) для купування діареї. Так само і при наявності закрепів (застосування послаблюючих, особливо на фоні гіпокаліємії).

При токсичній дилатації ТК відмічається погіршення стану хворого і наростання ступеня інтоксикації Пацієнти стають загальмованими, підвищується температура тіла Частота стула зменшується (через парез кишечника), стул втрачає каловий характер, живіт збільшується в об’ємі, перистальтичні кишкові шуми слабнуть до їх зникнення, відмічається незначне напруження м’язів черевної стінки і болі в животі

При діагностиці токсичного мегаколона необхідним являється обов’язкова клінічна оцінка стану Головним критерієм служить наявність важкої інтоксикації, яка проявляється лихоманкою, понад 38 С, тахікардія більше 120 уд/хв, лейкоцитоз понад 101. 6 тис. /л, виражена анемія

Для постановки діагнозу токсичного мегаколона необхідна наявність одного з трьох вищевказаних проявів інтоксикації, і, принаймні, однієї з додаткових ознак: дефіцит рідини, сплутаність свідомості, електролітні порушення, зниження АТ. Г. Адлер , 2001 г.

Найбільш важливим методом діагностики ТМ являється оглядове рентгенівське дослідження черевної стінки. Воно проводиться в положенні хворого на спині. Характерна рентгенологічна ознака ТМ – значне розширення ободової кишки від 5 до 16 см Пряма кишка при цьому залишається інтактною

Прогноз при ТМ дуже серйозний, особливо при одночасному виникненні ТМ, перфорації та кровотечі з товстої кишки.

Консервативна терапія ТМ проводиться протягом 24 годин Парентеральне харчування Відміна всіх пероральних препаратів Для аспірації повітря – назоінтестинальний зонд (для шлункової декомпресії), кишкова трубка та ендоскоп для декомпресії кишечнику Трансфузійна терапія направлена на корекцію водно-електролітних порушень (гіпокаліємії)

Необхідно проводити постійний контроль за станом хворого, враховувати динаміку кишкових шумів, напруження черевної стінки, наявність больового синдрому, ознак інтоксикації, контроль діурезу. Важливим являється проведення УЗД і рентген-контроль за ступенем дилатації поперечно-ободової кишки При відсутності ефекту – хірургічне лікування Раннє оперативне втручання (до перфорації та кровотечі) – знижує летальність