СИНДРОМ ВОЛЬФРАМА КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Подготовила презентацию студентка 6

СИНДРОМ ВОЛЬФРАМА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. Подготовила презентацию студентка 6 курса 65 группы лечебного факультета Кускова М. Д. Научный руководитель к. м. н. , ассистент кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Моргунова Т. Б.

СИНДРОМ ВОЛЬФРАМА WFS 1 (DIDMOAD-СИНДРОМ) 4 p 16. 1 Ген WFS 1 Аутосомнорецессивный тип наследования Клиника DIDMOAD http: //omim. org/entry/222300 http: //omim. org/entry/604928 WFS 2 4 q 24 Ген CISD 2 Аутосомно-рецессивный тип наследования Клиника: СД, нарушения зрения/слуха и др. проявления неврологического дефицита, язвенные кровотечения.

DIDMOAD-СИНДРОМ Diabetes Insipidus Diabetes Mellitus Optic Atrothy 1938 г. – Wolfram and Wagener: Deafness описали случаи ювенильного сахарного диабета и атрофии зрительного нерва у 4 из 8 сибсов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 1 на 770 000 чел. * Фенилкетонурия 1 на 10 000 чел. (РФ)** Муковисцидоз 1 на 3800 чел. (РФ)** Галактоземия 1 на 40 000/60 000 чел. (страны запада)*** *Barrett TG, Bundey SE, Macleod AF. Neurodegeneration and diabetes: UK nationwide study of Wolfram (DIDMOAD) syndrome. Lancet. 1995; 346: 1458– 1463. **Синдром гомеологическо-хромосомного иммунодефицита (СГХИД) А. А. Тюняев. Журнал «Организмика» , апрель – август 2008 г. ***www. orpha. net

ПАТОГЕНЕЗ DIDMOAD-СИНДРОМА Front. Mol. Neurosci. , 25 August 2015 Prohormone convertase 2 activity is increased in the hippocampus of Wfs 1 knockout mice Karin Tein, Sergo Kasvandik, Sulev Kõks, Eero Vasar and Anton Terasmaa

Экспрессия дефектного вольфрамина в эндоплазматической сети β-клеток в поджелудочной железе и нервных клеток. Накопление нефунционирующих/плохо функционирующих белков. Избыточная стимуляция эндоплазматического ретикулума. Абсолютная инсулиновая недостаточность, неврологический дефицит. Гибель клеток: дегенеративные процессы в поджелудочной железе и нервной системе. Еще большее накопление дефектного вольфрамина. Harding H. P. , Ron D. Endoplasmic reticulum stress and the development of diabetes: a review. J Diabet 2002.

Атрофия зрительного нерва Нейросенсорная тугоухость Стволовая атаксия Поражение ЦНС Аносмия Атония мочевого пузыря Клиника Судорожный синдром Горизонтальный нистагм Поражение поджелудочной железы Сахарный диабет Апноэ центрального генеза Дисфагия Слабоумие Несахарный диабет Дилятация МВП Инфекции МВП

Chaussenot A, Bannwarth S, Rouzier C, Vialettes B, Mkadem SA, Chabrol B, Cano A, Labauge P, Paquis. Flucklinger V. Neurologic features and genotypephenotype correlation in Wolfram syndrome. Ann Neurol. 2011; 69: 501 -508

МРТ головного мозга больного синдромом Вольфрама: изменения в коре, признаки АЗН. Síndrome de Wolfram: reporte de casos Daniela Welschena, María del Carmen Peralta Alejandrob, María Estela Arroyo Yllanesb, Anselmo Fonte-Vázquezb Oftalmol. Clin. Exp. 2015; 8 (1): 29 -38.

Нейрогенный мочевой пузырь Síndrome de Wolfram: reporte de casos Daniela Welschena, María del Carmen Peralta Alejandrob, María Estela Arroyo Yllanesb, Anselmo Fonte-Vázquezb Oftalmol. Clin. Exp. 2015; 8 (1): 29 -38.

Экскреторная урография у пациента с DIDMOADсиндромом Раннее поражение мочевыделительной системы у больной с DIDMOAD-синдромом Д. П. ГРИШИНА 1, к. м. н. Л. И. ЗИЛЬБЕРМАН 1, к. м. н. Е. Ю. ЗАХАРОВА 2, П. Г. ЦЫГАНКОВА 2, к. м. н. И. Э. ВОЛКОВ 3, д. м. н. , проф. Т. Л. КУРАЕВА 1

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА СИНДРОМА ВОЛЬФРАМА Ювенильный СД АЗН Наличие в семейном анамнезе СВ или СД Тугоухость Генетический скрининг: наличие мутации в гене WFS 1/ CISD 2 http: //www. orpha. net/consor/cgibin/Disease_Search. php? lng=EN&data_id=812&Disease_Search_disease. Group =Wolframsyndrome&Disease_Search_disease. Type=Pat&Disease(s)/group%20 of%20 dise ases=Wolfram-syndrome&title=Wolfram-syndrome&search=Disease_Search_Simple

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА Síndrome de Wolfram: reporte de casos Daniela Welschena, María del Carmen Peralta Alejandrob, María Estela Arroyo Yllanesb, Anselmo Fonte-Vázquezb Oftalmol. Clin. Exp. 2015; 8 (1): 29 -38.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Митохондиальные болезни: материнские унаследованные диабет и нейросенсорная тугоухость Наследственная зрительная невропатия Leber Синдром тиамин-резистентной мегалобластной анемии Синдром Mohr-Tranebjaerg Аутосомно-доминантная атрофия зрительного нерва http: //www. orpha. net/consor/cgibin/Disease_Search. php? lng=EN&data_id=812&Disease_Search_disease. Group =Wolframsyndrome&Disease_Search_disease. Type=Pat&Disease(s)/group%20 of%20 dise ases=Wolfram-syndrome&title=Wolfram-syndrome&search=Disease_Search_Simple

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Пациентка Ф. , 1978 г. р. , находилась в эндокринологическом терапевтическом отделении УКБ № 2 ПМГМУ им. И. М. Сеченова с 09. 2013 по 10. 2013 гг. Жалобы при поступлении: на слабость, колебание гликемии от 1, 8 до 15 ммоль/л.

1982 г. Несахарн Полиурия, ый Полидипси диабет я. 1990 г. Поставле н диагноз. Назначен Адиуретин. 1991 г. 2003 г. 2004 г. Вазомирин 40 мкг в день Гипогликемическая прекома Диабетическая Сахарны й диабет Поставлен диагноз. Инсулин 27 Ед/сут. Самоконтро ль гликемии 510 ммоль/л. Невролог ический дефицит Нарушение Атрофия зрительного координации, шаткая нерва. периферическая полинейропатия. Наблюдение в клинике эндокринологии. походка.

2006 г. 2007 г. 2011 г. Сахарный диабет Непролиферативна я ретинопатия. Неврологическ Атония мочевого ий дефицит пузыря. Препарат Кардура, 2 мг; Отменила самолтоятельно. Двустронняя нейросенсорная тугоухость. Аносмия. Синдром Вольфрама Несахарный диабет

ТЕРАПИЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ Несахарный диабет: Минирин 0, 1 мг 2 раза в день, на этом фоне Сахарный диабет: диурез соответствует выпитой жидкости, около 1200 мл/сутки. Левемир 6 ЕД в 8. 00 и 6 ЕД в 22. 00, Хумалог из расчета п/з 1 ХЕ: 1 ЕД, п/о 1 ХЕ: 1 ЕД, п/у 1 ХЕ: 1, 0 ЕД. На этом фоне гликемия натощак 3, 5 -6, 5 ммоль/л, в течение дня 8 -15 ммоль/л. Эпизоды гипогликемии (до 1, 8 ммоль/л) от 1 раза в 3 дня до 2 – 3 раз в день, купирует самостоятельно при помощи приема быстро усвояемых углеводов на 2 ХЕ. Эпизоды тяжелых гипогликемий 1 -2 раза в год, преимущественно в дневное время. Инъекции аналога инсулина длительного действия выполняет в ягодицы, ультракороткого действия – в живот (в том числе в участки гипертрофий). Гликированный гемоглобин (июль 2013 г) -7, 7%. Неоднократно обучалась в школе для лиц с сахарным диабетом.

Март 2010 г. Хронический билиарный панкреатит. ЖКБ: билиарный сладж. Деформация желчного пузыря. ГЭРБ: недостаточность кардии. Катаральный рефлюксэзофагит. Пищевод Баррета. Хронический гастрит. Омепразол 1 табл. 2 р/день 2011 г. Пищевод Баррета? Апрель 2013 г. ЭГДС: Пищевод Баррета. Рекомендован о оперативное лечение.

2006 г. Анемия. 2010 г. Апрель 2013 г. Июль 2013 г. Железо 26 мкг/дл. HGВ 114, 1 г/л (норма 120 - ОАК в норме. 140), железо 7, 1 мкмоль/л Самостоятельная Терапию не (9, 0 -30, 4) соблюдала. отмена препарата. Тардиферон 80 мг 2 раза в день КФК до 400 ЕД/л, болей в мышцах не отмечает.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Общее состояние средней степени тяжести. Температура 36, 6 0 С. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, чистые. Подкожножировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. На животе слева в околопупочной области очаг липогипертрофии. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 ударов в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст. ЧСС 72 ударов в минуту, пульс ритмичный. Пульсация периферических сосудов - сохранена. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена, плотно-эластичная, подвижная при глотании, узлы не пальпируются.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ПОКАЗАТЕЛЬ ЗНАЧЕНИЕ Гемоглобин 122 г/л Эритроциты 4, 057 х1012/л Лейкоциты 4, 32× 109/л Нейтрофилы 47, 17% Лимфоциты 40, 46% Моноциты 9, 04% Эозинофилы 3, 08% Базофилы 0, 25% СОЭ 19 мм/час Тромбоциты 197, 1 х109/л

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ПОКАЗАТЕЛЬ ЗНАЧЕНИЕ НОРМА Натрий 143 мэкв/л 132 -149 Калий 4, 4 мэкв/л 3, 5 -5, 5 АЛТ 23 ед/л 0 -40 АСТ 30 ед/л 0 -40 Общий белок 76, 4 г/л 57 -82 Альбумин 41, 1 г/л 32 -48 Глюкоза 4, 7 ммоль/л 4, 1 -5, 9 Креатинин 0, 88 мг/дл 0, 5 -1, 2 Азот мочевины 4, 9 ммоль/л 3, 2 -8, 2 Общий билирубин 11, 0 мкмоль/л 5, 0 -21

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ПОКАЗАТЕЛЬ ЗНАЧЕНИЕ НОРМА Кальций общий 2, 42 ммоль/л 2, 15 -2, 55 Холестерин общий 5, 89 ммоль/л менее 4, 5 Триглицериды 0, 47 ммоль/л менее 1, 7 ЛПВП-хс 1, 9 ммоль/л более 1, 2 ЛПНП 3, 9 ммоль/л менее 2, 6 Γ-ГТ 14 ед/л 5 -61 Железо 16. 69 мкмоль/л 9, 0 -31, 3 Трансферрин 2, 35 г/л 2, 15 -3, 8 КФК 347 ед/л 0 -190 ЛДГ 397 ед/л 240 -480

ДРУГИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СКФ по формуле MDRD: 78 мл/мин/1. 73 м 2. Гликированный гемоглобин: 8, 5%. Гормональное исследование крови: ТТГ 1, 7 мк. МЕ/мл (0, 35 -5, 5). Коагулограмма : Протромбиновый индекс по Квику 93% (70 -120), фибриноген 3, 07 г/л (1, 84, 5).

АНАЛИЗЫ МОЧИ ОАМ: Цвет светло-желтый, прозрачная, плотность 1009, р. Н 5, 0, белок нет, глюкоза нет, кетоны +1 (1 ммоль/л), эпител. клетки нет, лейкоциты 75 лейк мкл, эритроцитов 1/ПВУ, встр. Кристаллы оксалата кальция. Анализ суточной мочи на МАУ: 2 мг/сут (0 -30). Анализ мочи по Нечипоренко: количество мочи 20 мл, РН 7, белок 0, 055‰; количество в I мкл: лейкоциты 27 500(до 2000), эритроциты 165 250 (до 1000).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 75 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Укорочение PQ. PQ 0, 11, QRS 0, 08, QT 0, 38. УЗИ брюшной полости: печень за счет левой доли, левая доля 56 мм, правая доля 122 мм. Контуры ровные, паренхима уплотнена по портальным трактам. Воротная вена 10 мм. Желчный пузырь 53× 16 мм. Стенки плотные, с перегибом в теле, в просвете осадок. Поджелудочная железа 20× 11× 18 мм, контуры ровные. Паренхима диффузно неоднородна уплотнена, вирсунгов проток не расширен. Селезенка 98× 33 мм, контуры ровные, паренхима средней эхогенности. Селезеночная вена в воротах селезенки 5, 5 мм. Правая почка 100× 41 мм, паренхима 17 мм, контуры ровные. ЧЛС не расширена. Левая почка 93× 41 мм, паренхима 17 мм, контуры ровные. ЧЛС не расширена. В желудке содержимое натощак. Заключение: Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря. В малом тазу определяется небольшое количество жидкости.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НПВИ (Paradigm. Real-Time) Проводился подбор режимабазис-болюсной инсулинотерапии с использованием помпы Paradigm. Real-Time, на фоне чего отмечено улучшение и снижение вариабельности показателей гликемии, что было подтверждено системой суточного мониторирования гликемии. Отчет прилагается. CGMS: на фоне мониторирования средний уровень гликемии 8, 0 ммоль/л (от 3, 3 до 12, 5 ммоль/л). Вариабельность гликемии в среднем по исследованию составляла ± 3, 5 ммоль/л, отмечены эпизоды гипогликемических состояний в утренние часы (до 3, 3 ммоль/л).

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Консультация в кабинете «Диабетическая стопа» : жалоб нет. Объективно: Кожа стоп сухая, теплая, обычной окраски. Отеков нет. Умеренный гиперкератоз пяточной области, проекции головок I – IV плюсневых костей, I – V пальцев. Межпальцевые промежутки без особенностей. Ногтевые пластины: ониходистрофия I – V пальцев обеих стоп. Деформация стоп: поперечное плоскостопие. Деформация стопы: Hallux valgus справа и слева. Пульсация на a. dorsalispedis, a. tibialisposterior сохранена в полном объеме. Вибрационная чувствительность (камертон 128 с) – справа/слева 67/6 -2. Температурная (tiptherm) – выпадение до основания пальцев. Тактильная (monofilament 5 g) – норма. Заключение: Диабетическая периферическая полинейропатия дистальный тип, сенсорная симметричная форма. Группа риска развития синдрома диабетической стопы I. Рекомендации: 1. Соблюдение правил ухода за ногами и мер профилактики осложнений. 2. Аппаратный педикюр 3. Осмотр подиатра 1 раз в 6 месяцев.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Синдром Вольфрама: Сахарный диабет. Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ретинопатия OU. Диабетическая нефропатия на стадии протеинурии, ХБП 2 ст. Диабетическая периферическая полинейропатия: дистальный тип, сенсорная, симметричная форма. Диабетическая автономная нейропатия: кардиальная форма. Несахарный диабет в фазе медикаментозной компенсации. Атрофия зрительных нервов. Двухсторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость. Аносмия. Диффузный нейровегетативный процесс в рамках синдрома Вольфрама. Атактический синдром сложного генеза. Атония мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит без нарушения азотвыделительной функции почек в фазе обострения. Хронический билиарный панкреатит вне обострения. ГЭРБ: недосточность кардии, рефлюкс-эзофагит, пищевод Баррета. Дислипидемия. Себорейный псориаз. Индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина <7, 0%.

ПРОВОДИМАЯ ТЕРАПИЯ Режим общий, стол № 9. 1. Левемир 6 Ед в 8. 30, 3 ЕД в 22. 30 с 22. 10. 2013 г по 30. 10. 2013 г; возобновлен с 01. 11. 2013 г 2. Хумалог 1 ХЕ: 1 ЕД п/з, п/о, п/у с 22. 10. 2013 г по 30. 10. 2013 г; возобновлен с 01. 11. 2013 г 3. НПВИ (Хумалог) инсулиновая помпа Paradigm Real-Time 722 с 30. 10. 2013 г по 01. 11. 2013 г Базальный режим: 0 00 – 8 00 – 0, 4 ммоль/л, 8 00 - 20 00 – 0, 5 ммоль/л, 20 00 - 0, 6 ммоль/л. Болюсный режим: 1 ХЕ - 1, 0 ЕД. 4. Минирин 0, 1 мг по 1 табл 2 раза в день. 5. Таваник 500 мг 1 табл в день с 5. 11. 13 г.

Paradigm Real-Time 722

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Учитывая сохраняющуюся вариабельность показателей гликемии, пациентка была переведена на НПВИ с использованием инсулиновой помпы Paradigm REAL-Time 722, проводился подбор базального и болюсного режимов на основе данных, полученных при длительном мониторировании гликемии. На этом фоне была отмечена стабилизация и дальнейшее снижение вариабельности показателей гликемии: натощак 5, 3 -6, 0 ммоль/л, в течение дня и постпрандиально 5, 0 -12, 1 ммоль/л. Принимая во внимание слабое зрение, отсутствие желания самой пациентки продолжать коррекцию помповой инсулинотерапии в амбулаторных условиях и финансовые сложности в последующем обеспечении расходными материалами, пациентка была возвращена на базисно-болюсную инсулинотерапию. В настоящее время пациентка находится на интенсифицированной инсулинотерапии по схеме: Левемир 6 Ед в 8. 30, 3 ЕД в 22. 30, Хумалог 1 ХЕ: 1 ЕД перед основными приемами пищи. На этом фоне гликемия натощак 5, 66, 0 ммоль/л, в течение дня до 11, 0 ммоль/л.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проводился скрининг на наличие поздних осложнений сахарного диабета: диагностирована нефропатия на стадии протеинурии, ХБП 2 ст. Подтверждена диабетическая периферическая полинейропатия, ухудшения течения по сравнению с осмотром в апреле 2013 года не отмечено. Даны рекомендации по уходу за ногами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В ходе обследования выявлено повышение уровня КФК, пациентке рекомендовано повторное исследование этого показателя в динамике через 2 недели. По результатам общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко диагностировано обострение хронического пиелонефрита, в связи с чем назначена антибактериальная терапия (Таваник 500 мг/сут 10 дней). Рекомендовано наблюдение уролога. Принимая во внимание наличие у пациентки пищевода Баррета, по согласованию с хирургом, показана госпитализация в УКБ № 1 ПМГМУ им И. М. Сеченова для проведения оперативного лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В ходе проведенного обследования диагностирована дислипидемия (общий холестерин 5, 89 ммоль/л, ЛПНП 3, 9 ммоль/л). Рассчитан 10 -летний суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений по Framingham`s. Algorithm: ИБС – 0, 6 %, ОИМ – 0, 2 %, ОНМК – 0, 4 %, ССЗ – 2, 7 %; Procam`s. Algorithm: ОКС – 0, 41 %. Учитывая низкие риски развития ССЗ, молодой возраст пациентки в настоящее время гиполипидемическая терапия не назначена, пациентке рекомендовано соблюдение диеты с ограничением жиров животного происхождения, повторное исследование липидного спектра через 3 месяца, с последующим решением вопроса о целесообразности назначения гиполипидемической терапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ o o o o Образ жизни Нормокалорийная диета с ограничением легко усваиваемых углеводов, жиров животного происхождения с достаточным содержанием в пищевых волокон, (овощи, фрукты, отруби). Учет потребления углеводов в ХЕ (14– 16 ХЕ/сутки). Профилактика гипогликемических состояний Соблюдение правил ухода за ногами Инсулинотерапия Аналог инсулина длительного действия (Левемир) 8 Ед в 08. 00 и 8 Ед в 22. 00 Аналог инсулина ультракороткого действия (Хумалог, Новорапид, Апидра) перед приемами пищи из расчета: п/з 1 ХЕ: 1 ЕД, п/о 1 ХЕ: 1 ЕД, п/у 1 ХЕ: 1 ЕД. Суточная доза 35 – 40 ЕД. Регулярный контроль гликемии 3 -4 раза/сутки ежедневно + НЕМЕДЛЕННО при подозрении на гипогликемическое состояние. Целевые цифры (по плазме): натощак ≤ 7, 0 ммоль/л, постпрандиальная < 9, 0 ммоль/л. Контроль уровня гликированного гемоглобина с интервалом в 3 месяца (целевой показатель < 7, 0 %).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ o o o Лечение несахарного диабета Десмопрессин (Минирин) 0, 1 мг по 2 табл утром, 2 табл вечером Антибактериальная терапия Левофлоксацин (Таваник) 500 мг 1 табл в сутки в течение 10 дней Повторный общий анализ мочи после курса антибактериальной терапии, при необходимости консультация уролога.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ Периоперационное ведение пациентки: Инсулинотерапия: утром в день операции уменьшить дозу базального инсулина (Левемир) до 3 ЕД в 8. 30. Целевые показатели гликемии во время операции 6 -8 ммоль/л, контроль гликемии каждый час. При гликемии более 10 ммоль/л дополнительно введение 1 -2 ЕД инсулина короткого действия. В раннем послеоперационном периоде контроль гликемии каждые 3 часа, целевой уровень гликемии 6 -8 ммоль/л. В 22. 30 вдень операции инъекция Левемира 3 ЕД п/к. На следующий день после операции инсулинотерапия по схеме: Левемир 6 ЕД в 8. 30, 3 ЕД в 22. 30 подкожно. При парентеральном питании инъекции инсулина ультракороткого действия (Хумалог) подкожно из расчета 1 ЕД инсулина на 12 г углеводов смеси. Терапия несахарного диабета: в день операции, а также в послеоперационном периоде (на время парентерального питания) перевод на десмопрессин (Вазомирин, Пресайнекс) в виде спрея 10 мкг по одному впрыску в каждый носовой вход 2 раза в день ((40 мкг/день). Контроль диуреза.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ o o o o o Дообследование Госпитализация в хирургическое отделение УКБ № 1 для проведения оперативного лечения по поводу пищевода Баррета. Повторное исследование липидного спектра через 3 месяца. Целевые показатели: общий холестерин < 175 мг/дл (4, 5 ммоль/л), ЛНПН-хс < 70 мг/дл (1, 8 ммоль/л), ЛПВП-хс > 46 мг/дл (1, 2 ммоль/л), триглицериды < 150 мг/дл (1, 7 ммоль/л)). Повторный биохимический анализ крови (КФК) через 2 недели, консультация терапевта для определения дальнейшей тактики ведения. Дообследование в урологическом стационаре. Динамическое наблюдение Динамический осмотр окулиста через 6 месяцев. Анализ суточной мочи на микроальбуминурию, протеинурию через месяц. Определение мочевины, мочевой кислоты, общего белка, креатинина (расчет СКФ), альбумина, К+, Na, общий анализ мочи через 6 месяцев Осмотр ног при каждом посещении эндокринолога. Консультация в кабинете «Диабетическая стопа» через 6 месяцев. Наблюдение эндокринолога, гастроэнтеролога, уролога по месту жительства.