Синдром вегетативной дисфункции у детей В Вегетативная

Синдром вегетативной дисфункции у детей

В Вегетативная (автономная) нервная система (ВНС) – Часть нервной системы, которая осуществляет иннервацию внутренних органов, гладких мышц, желез, сердца и сосудов, регулирует обмен веществ, температурную реакцию, размножение, эмоции, что способствует: n поддержанию гомеостаза, n обеспечению различных форм психической и физической деятельности.

РОЛЬ ВНС В ОРГАНИЗМЕ n n n Главный регулятор в обеспечении равновесия между внутренними органами и окружающей средой. Главный регулятор в обеспечении постоянства внутренней среды. Главный регулятор процесса психофизической адаптпции к изменяющимся условиям окружающей среды.

СИНДРОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ Состояние, обусловленное дисбалансом вегетативного обеспечения деятельности внутренних органов и систем. ВСД является пограничным состоянием, которое при определенных условиях, под влиянием внешних и внутренних факторов может трансформироваться в болезни, так называемого психосоматического ряда: артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь и др.

распространенность n 50 -70% больных обратившихся к педиатру – это больные с СВД.

Терминология n n СВД ВСД НЦастения (термин введен Б. Оппенгеймером в начале 20 века)

Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – Частное проявление СВД, при котором имеются дисрегуляторные изменения в сердечно-сосудистой системе.

Варианты НЦД n n n По гипертоническому типу; По гипотоническому типу; По кардиальному типу : кардиалгический или аритмогенный

Классификация Общепринятой классификации нет. Классификация предложена Белоконь Н. А. 1. Этиология(т. к. вторичный синдром). 2. Исходный вегетативный тонус. 3. Тип вегетативной реактивности. 4. Основные клинические проявления. 5. Тяжесть. 6. Характер течения.

Классификация Согласно МКБ-10 заболевания, вызванные нарушениями регуляции со стороны центральной и вегетативной нервной системы, отнесены к двум классам: к V классу (F 00 – F 99) – Психические расстройства и расстройства поведения, при этом НЦД должна иметь шифр F 45. 3 – Соматоформная дисфункция ВНС, и к VI классу (G 00 – G 99) – Болезни нервной системы, при этом ВСД можно шифровать G 90. 8 – Другие расстройства ВНС.

Строение и функции ВНС

ВНС подразделяют на два отдела: n n 1. 2. 3. 4. 5. 6. Надсегментарный Сегментарный. Надсегментарный отдел: Лобная и височная доли коры головного мозга. Гипоталамус. Таламус. Ретикулярную формацию. Миндалины. Гиппокамп.

Гипоталамус – высший вегетативный центр Располагается на основании мозга. Граничит с промежуточным мозгом и третьим желудочком. Функции гипоталамуса 1. 2. 3. 4. 5. Поддержание на оптимальном уровне обмена веществ, энергии. Регуляция температурного баланса. Регуляция смены сна и бодрствования. Регуляция деятельности всех органов и систем. Центр нейро-вегетативной регуляции(вырабатывает АДГ , окситоцин, релизинг - факторы).

КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА ТАЛАМУС СПИННЫМ МОЗГОМ (ЦЕНТР ЧУВСТВИ ТЕЛЬНОСТИ) ГИПОТАЛАМУС РЕТИКУЛЯРНАЯ ФОРМАЦИЯ (ПРОЦЕССЫ ВОЗБУДИМОСТИ ГИПОКАМП (ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ)

ИЗМЕНЕНИЯ ГОМЕОСТАЗА ГИПОТАЛАМУС ТРАНСФОРМАЦИЯ В НЕРВНЫЙ ПРОЦЕСС

Сегментарный отдел ВНС Состоит из: n симпатического, n парасимпатического; n метасимпатического (энтерального) отделов.

Симпатические ядра расположены в боковых рогах грудного и верхнепоясничного отделов спинного мозга, короткие преганглионарные волокна подходят к симпатическому стволу или превертебральным узлам и сплетениям, где расположен второй нейрон, более длинные постганглионарные волокна идут к иннервируемым тканям или внутриорганным ганглиям.

Парасимпатические нейроны расположены в ядрах III пары (средний мозг), VII, IX, X (n. vagus) пар (продолговатый мозг и мост) черепномозговых нервов, II – IV крестцовых сегментах спинного мозга.

Метасимпатический отдел имеет самостоятельные рефлекторные дуги и медиаторы. Может функционировать самостоятельно в отсутствии импульсов из спинного мозга.

Сфера деятельности Оба отдела обеспечивают двойную иннервацию внутренних органов. Исключением являются сосуды и мозговой слой надпочечников которые иннервируются только симпатическими волокнами.

Функции отделов ВНС ПНС – трофотропная (накопительная) Усиление обменных, пластических процессов, активация аэробного гликолиза, анаболических процессов, синтеза РНК, митотической активности, снижение потребления кислорода, торможение ЦНС.

Функции отделов ВНС СНС – эрготропная (участие в процессах адаптации организма к изменяющимся условиям внешней среды). Активация анаэробного гликолиза, катаболизма, гликолиза, снижение синтеза РНК, белков, углеводов.

Влияние ВНС на ССС Отдел ВНС ЧСС Сила Атриовен Сосудист сердечн трикуляр ый тонус ых ная Артерии/ сокраще проводи вены ний мость Коронар ные сосуды Симпати увеличен ускорени ческий ие ие е άсужение βрасшире ние Βрасшире ние Парасим патическ ий Не иннерви рует сужение урежени е уменьше замедлен ние ие

Механизмы регуляции сердечно -сосудистой системы К центральным механизмам регуляции относят влияние коры больших полушарий, гипоталамуса, сосудодвигательного центра продолговатого мозга, воздействие которых реализуется через сегментарные отделы ВНС. Автономная регуляция сердца представлена собственной внутрисердечной проводящей системой.

Этиология ВСД Предрасполагающие и провоцирующие факторы: 1. Семейно-генетическая отягощенность. 2. Неблагоприятное течение беременности и родов. Хроническая гипоксия. 3. Черепно-мозговая травма, гипоксическиишемическое поражение ЦНС, перенесенная нейроинфекция. 4. Отравления или хроническая интоксикация. 5. Остеохондроз, вредные привычки, высокая масса тела.

Этиология ВСД 6. Частые острые инфекционные заболевания, хронические очаги инфекции. 7. Гормональный дисбаланс. 8. Длительное чрезмерное физическое или психоэмоциональное перенапряжение, хронический стресс. 9. Гипокинезия и детренированность. 10 Хронические соматические заболевания. 11. Психологические особенности личности. 12. Другиепричины: наркоз, метеоусловия, компьютер.

Патогенез Эти факторы приводят к дезинтеграции надсегментарных центров и становятся предрасполагающими факторами и причиной развития ВСД. В качестве триггеров, которые ведут к клинической манифестации, могут выступать физические и психические перегрузки, конфликты в семье и в среде сверстников, сильные эмоциональные переживания, инфекционные агенты.

Наследственность Личностные особенности Этиологические факторы Изменение функционирования ВНС Повреждение структур ВНС на органном, тканевом, клеточном уровне Вегетативная дисфункция Нарушение обмена веществ Состояния гемостаза Нарушение Иннервации Внутренних Органов и сосудов Нарушение медиаторного и гормонального звеньев регуляции Гипо- или гиперчувстви тельность рецепторов

Патогенез В организме развивается стресс – неспецифический ответ с участием нейро-эндокринной системы, приводящий к активации регуляторной оси: гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников.

Патогенез В процессе развития стресса организм проходит три стадии: 1. 2. 3. Стадия тревоги характеризуется включением срочных функциональных механизмов адаптации, активацией эрготропных систем. Стадия сопротивления (напряжения) сопровождается мобилизацией всех необходимых резервов организма, повышенной активностью эрго- и трофотропных систем и установкой относительного равновесия на более высоком функциональном уровне. Стадия истощения возникает адаптационных механизмов. при срыве

Патогенез Острое развитие вегетативной дисфункции клинически проявляется вегетативным кризом. Длительное существование ВСД, сопровождающееся патологической регуляцией внутренних органов, способствует формированию психосоматических заболеваний (АГ, язвенной болезни и т. д. ).

Жалобы n n Невротического характера: повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, эмоциональная лабильность. Церебральные: головные боли, шум в голове, головокружение, ухудшение памяти. Кардиальные: боли в области сердца, сердцебиение, перебои в сердце, одышка при физической нагрузке, обмороки. Другие жалобы: чувство нехватки воздуха, одышка, боли в животе, плохая переносимость транспорта и душных помещений, нарушение терморегуляции

клиника СВД – это клинический диагноз. Клиническая картина зависит от преобладания влияния отделов ВНС.

Вегетативный статус Признак Симпатотония Ваготония Масса тела Снижена Повышена Цвет кожи Бледный Склонность к покраснению Сосудистый рисунок нормальный Мраморность, акроцианоз Сальность кожи Снижена Угреватая сыпь Потоотделение Уменьшено Дистальный гипергидроз Дермографизм Белый, розовый Красный стойкий Склонность к отекам Да T 0 тела Склонность к повышению Склонность к понижению Т 0 при ОРВИ Гипертермия Субфебрильная Озноб, дрожь Да нет

Вегетативный статус Признак Симпатотония Аппетит Повышен Слюноотделение Густая слюна Тошнота Ваготония Жидкая Часто Боли в животе редко Часто Моторика кишечника Атонические запоры Спастические запоры головокружени. , непереносимость транспорта Не характерно Головные боли При эмоциональном возбуждении Да, мигренеподобные Психическая активность Возбуждение, невнимательность Апатичность, инертность Сон Беспокойный Глубокий, трудно просыпаются

Вегетативный статус Переносимость духоты нормальная плохая жажда повышена снижена обмороки редко часто кардиалгии редко часто сердцебиение часто редко Чувство нехватки воздуха Не характерно Аллергические реакции редко часто Боли в ногах редко часто темперамент Увлекающиеся, изменчивость настроения Угнетены, аппатичны, склонность к депрессиии

Определение исходного вегетативного тонуса Симпатикотония Ваготония Заключение С 0 -5 В 4 -7 ЗДОРОВ С ≥ 18 В 4 -9 ВСД по симпатикотоническому типу С 10 -17 В 10 -25 ВСД по смешанному типу С ≥ 18 В 10 -25 ВСД по смешанному типу с преобладанием симпатикотонии С 10 -17 В > 25 ВСД по смешанному типу с преобладанием ваготонии С < 10 В > 25 ВСД по ваготоническому типу

Клинические варианты СВД по гипертоническому типу: При повышении АД – головная боль, головокружение, вялость слабость, утомляемость, появляющиеся после физического или психического перенапряжения. Личностный статус: повышенная ответственность, хорошая успеваемость, стремление к лидерству. Характерно опережение физического и нервно – психического развития. Изменения на ЭКГ: тахикардия, пароксизмальная тахикардия. Укорочение РQ, уплощение сегмента ST, миграция водителя ритма.

Клинические варианты СВД Гипотонический вариант СВД: манифестация после 7 лет, снижение толерантности к физической нагрузке, утомляемость, снижение памяти, рассеянность, отвлекаемость, медлительность, снижение успеваемости. Лчностные особенности: повышенная тревожность, конфликтность, лабильность настроения, склонность к депрессии, ипохондрии, нарушение сна, метеозависимость, плохая переносимость транспорта и душных помещений. Характерны головные боли, зябкость, боли в сердце, потливость и мраморность кожи, проявление диспепсии.

Клинические варианты СВД Вариант с преобладанием кардиалгий так же характерен для ваготонии. Но доминирующими являются кардиалгии. Характерны при этом изменения при ЭКГ: АВ-блокады 1 -2 сепени, экстросистолы, WPW-синдром, брадикардия, СССУ.

ОБМОРОКИ n n n Вазовагальные (резкое повышение холенергической активности); Ортостатические (неадекватная вазодилатация при повышенной чувствительностиβ 2 адренорецепторов; Обмороки при гиперчувствительности картидного синуса.

Особенности t при СВД 1. 2. 3. 4. 5. Отсутствие озноба при повышении t. Снижение t при засыпании или нормализация. Ассиметрия t при измерении в 3 точках. Отсутствие адекватного прироста ЧСС при t. Отсутствие эффекта от приема жаропонижающих.

Вегетативные пароксизмы характеризуются 1. Приступообразностью 2. Полисистемностью вегетативных расстройств 3. Наличием эмоционально – аффективных проявлений.

Симпато – адреналовый криз n n n n Чувство тревоги, нервное напряжение, страх. Головная боль. Повышение АД. Тахикардия. Возможно повышение температуры. Познабливание. Сухость во рту. Заканчивается отхождением большого количества прозрачной мочи, слабостью, снижением давления.

Вагоинсулярный пароксизм n n n n Внезапное появление чувства голода и слабости. Появление обильного липкого пота. Снижение температуры тела. Брадикардия, снижение АД, пульс слабого наполнения. Головная боль, иногда со рвотой. Возможен обморок. Чувство нехватки воздуха, вплоть до удушья. Резкие боли в животе

Диагностика СВД n n n Жалобы Анамнез Клиника (таблица Вейна) КИГ КОП

Кардиоинтервалография (КИГ) – Метод статистико-математического анализа синусового ритма сердца. Он используется в основном для определения вегетативного статуса и вегетативной реактивности.

Кардиоинтервалография (КИГ) – Пациенту в положении лежа записываются 100 последовательных кардиоинтервалов. Затем рассчитывают длительность всех 100 кардиоинтервалов R – R. После этого производят группировку кардиоинтервалов по их продолжительности.

Кардиоинтервалография (КИГ) – Затем находят МОДУ (Мо) – наиболее часто встречающуюся продолжительность интервалов, амплитуду моды (АМо) – число кардиоинтервалов, соответствующих Моде в %. ∆Х – разность между максимальными и минимальными по продолжительности интервалами.

Кардиоинтервалография (КИГ) Затем находят индекс напряжения миокарда (ИН) по формуле Р. М. Баевского: ИН= АМо 2 х. Мох∆Х При нормотонии При ваготонии При симпатикотонии ИН = 30 – 90 ед. ИН = 1 – 30 ед. ИН = > 90 ед.

Кардиоинтервалография (КИГ) – При определении вегетативной реактивности запись кардиоинтервалографии и вычисление ИН проводят в процессе выполнения клиноортостатической пробы дважды: в исходном состоянии – в покое (ИН 1) и на 1 -2 минуте ортостатического положения (ИН 2). Отношение ИН 2/ИН 1 у здоровых детей с повышенным тонусом симпатического отдела ВНС мало изменяется по сравнению с исходными; при ваготонии в норме возможно его увеличение в 2 -3 раза. При ВСД может наблюдаться гиперсимпатикотоническая или асимпатикотоническая реактивность.

Критерии оценки вегетативной реактивности у детей по отношению ИН 2/ИН 1 в зависимости от исходного тонуса Вегетат ив-ный тонус Ваготон ия ИН в покое (усл. Ед. ) < 30 Эйтония 31 – 60 61 – 90 Нормал Гиперс Асимпа ь-ная имтипатико котониточеская ническ ая 1– 3 >3 <1 1 – 2, 5 > 2. 5 0, 9 – 1, 8 > 1. 8 <1 < 0. 9 Симпати 91 – 120 0, 7 – 1, 5 > 1. 5 котония < 0, 7

ЦЕЛЬ исследования вегетативной реактивности определение режима физической активности, возможности занятий физкультурой и спортом.

Лечение СВД Принципы: 1. Патогенетический подход. 2. Длительность. 3. Комплексный подход. 4. Избирательность терапии в зависимости от варианта СВД.

Лечение Предпочтение должно отдаваться немедикаментозным путям коррекции в сочетании с общережимными и психотерапевтическими мероприятиями.

Немедикаментозные методы: 1. 2. 3. 4. 5. Соблюдение режима дня. Занятия физкультурой , спортом, лечебной гимнастикой. Рациональное питание в зависимости от вида НЦД. Физиотерапевтические методы, водо – и бальнеолечение, массаж, иглорефлексотерапия. Психотерапия.

Водолечение Вид лечения Ваготония Симпатикото ния Души Циркулярный, игольчатый, Пылевой, дождевой, контрастный, струевой, циркулярный, душ Шарко, подводный веерный душ - массаж Ванны Кислородные, жемчужные, Хвойные, солено – хвойные, с шалфейные, с мятой, березовым листом, валерианой. смородиновым листом.

Медикаментозное лечение n n n Седативные средства Стимуляторы ЦНС Ноотропы

Средства регулирующие процессы возбуждения и торможения в ЦНС номер Группы препаратов Названия препаратов 1 Средства растительного происхождения Валериана, пустырник, пион, багульник, калина, зверобой, укроп, мелисса, мята, душица, шалфей, шафран. 2 Транквилизато ры (анксиолитики) седуксен, тазепам, амизил, грандоксин, мепробамат, триоксазин 3 Нейролептики Сонапакс, амитриптилин, френолон, терален

Комбинированные таблетированные седативные препарты растительного происхождения n n Санасон (валериана, шишки хмеля) Персен (валериана, мята лимонная и перечная) Дормиплат (валериана, мята перечная) Новопассит (боярышник, хмель, мелисса, зверобой, валериана, бузина и др. )

Препараты влияющие на ЦНС Мезапам (рудотель) Таб. 0, 01 0, 5 -1 мг/кг/сут за 2 -3 приема Сибазон Грандаксин Амизил Таб. 0, 001; 0, 005 0. 1 – 0, 2 мг/кг Таб. 0, 05 25 -50 мг 1 -3 р/д таб. 0, 002 1 -2 мг 2 -3 р/д Тазепам Таб. 0, 01 2. 5 -5 мг 1 -2 р/д Сонапакс Амитриптилин Таб. 0, 01 10 -30 мг/сут

Стимуляторы ЦНС и симпато – адреналового отдела ВНС n n Показания: заторможенность, вялость, апатия, снижение трудоспособности, повышенная сонливость, брадикардия и снижение АД. Терапевтическое действие: Центральное – регуляция процессов возбуждения и торможения в коре и подкорковых центрах, улучшение памяти, восприятия информации, остроты зрения, слуха, настроения. Периферическое – активация иммунной, эндокринной, кроветворной систем, повышение сосудистого тонуса, мышечного тонуса, функций внутренних органов.

Адаптогены Группы препаратов Название растительного средства Адаптогены 1 ряда с наибольшим стимулирующим эффектом Женьшень, лимонник, заманиха, аралия, золотой корень Адаптогены 2 ряда с умеренно стимулирующим эффектом Зеленый чай, солодка, кофейное деоево Общетонизирующие средства – 3 ряда Трифоль, одуванчик, фенхель, ламинария, крапива, эхиноцея.

Ноотропы Определение ВОЗ – это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память, умственную деятельность, а так же повышающие устойчивость к психоэмоциональным стрессам. Механизм действия – улучшение биоэнергетических процессов и кровоснабжения мозга, повышение его устойчивости к гипоксии, мембраностабилизирующее действие.

Препараты, улучшающие церебральную гемодинамику Препарат Оксибрал Форма выпуска Доза Кратность приема Кавинтон (винпоцетин) инстенон Зраза Капсулы ретард 30 мг Билобил Сироп 60 или 5 -10 мл 120 мл сиропа 1 раза 1 капс ретард Табл. 40 мг 1 табл 1 -2 раза Табл 5 мг 1 табл 1 -2 раза Амп. таблетки 1, 5 -2, 5 таб. /сутки 2 раза Компламин (ксантинола никотинат) Циннаризин (стугерон) Табл 25 мг 1 табл 2 раза

Оказание помощи детям с вегетативными кризами Симпатоадреналовый криз Вагоинсулярный криз Психотерапия и седативная терапия Седуксен (реланиум) амизил Сонапакс Адаптогены Седуксен + сонапакс Беллоид, беллатаминал Пирроксан Мезатон (при резком снижении АД) Обзидан Атропин (подкожно)

ЭКГ При симпатикотонии: высокий Р, укорочение PQ, уплощение Е (при гиперсимпатикотонии возможен отрицательный Т в III, a. VF, V 4 -6 отведениях, смещение ST ниже изолинии), ускоренный синусовый ритм, синусовая тахикардия, возможна миграция водителя ритма, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия.

ЭКГ При ваготонии: уплощение Р, удлинение PQ, высокий Т, синоатриальная блокада, возможна AV-блокада I-II степени, замедление синусового ритма, брадикардия, экстрасистолия, синдромы WPW, укорочения PQ, ранней реполяризации желудочка (подъем ST, над изолинией на 2 -6 мм + высокий Т, иногда зубец U).

Проба с β-адреноблокатором Проводится с целью дифференциальной диагностики изменений реполяризации на ЭКГ, при нарушениях ритма.

Проба с β-адреноблокатором Показания к проведению: снижение процесса реполяризации (сглаженные или отрицательные Т в отведениях I, II, V 4 -6, снижение сегмента ST), суправентрикулярная экстарсистолия, синдром удлиненного интервала QT.

Проба с β-адреноблокатором Противопоказания: брадикардия менее 50 в минуту, гипотония с систолическим АД менее 80 мм рт. ст. , синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, недостаточность кровообращения, склонность к бронхоспазму.

Проба с β-адреноблокатором Методика проведения: исходная ЭКГ записывается в покое через 1, 5 – 2 часа после еды, затем дают обзидан (анаприлин) в дозе 0, 5 мг/кг. Повторно ЭКГ регистрируется через 30, 60, 90 и 120 минут.

Проба с β-адреноблокатором Побочные явления: головокружение, тошнота, рвота, гипотония, брадикардия.

Проба с β-адреноблокатором Оценка результатов: у 80% детей с функциональными нарушениями реполяризации отмечаются положительные изменения на ЭКГ (увеличение амплитуды зубца Т, нормализация ST).

Проба с атропином Проводится для дифференциальной диагностики функциональных и органических поражений сердца.

Проба с атропином Показания к проведению: дисфункция синусового узла, нарушение атриовентрикулярной проводимости, синдром WPW, суправентрикулярные экстрасистолы, синдром ранней реполяризации.

Проба с атропином Противопоказания: высокая миопия, брадикардия менее 50 в минуту, синусовая и эктопическая тахикардия, политопная экстрасистолия, кардиомегалия.

Проба с атропином Методика исследования: пробу проводят утром через 1, 5 часа после еды. У лежащего ребенка после 15 минут отдыха регистрируют ЭКГ, измеряют АД. Вводят 0, 1% раствор атропина сульфата в дозе 0, 02 мг/кг подкожно. ЭКГ регистрируют в момент введения, через 1, 3, 5 минут после него и далее каждые 5 минут до получения исходных данных, обычно в течении 30 -120 минут, лучше проводить мониторирование.

Проба с атропином Побочные явления: сухость слизистой, сонливость, гиперемия лица, тахикардия, атриовентрикулярная диссоциация.

Проба с атропином Оценка результатов: увеличение ЧСС на 30% – нормальная чувствительность к атропину, увеличение ЧСС более 30% – повышенная чувствительность, увеличение менее 30% – пониженная чувствительность. Минимальный ответ на атропин свидетельствует об органическом поражении синусового узла.

Медикаментозная терапия Психофармакотерапия включает седативные средства: препараты валерианы, боярышника, пустырника; сбор трав – валерианы, пустырника, боярышника, шалфея, багульника, зверобоя. Психостимуляторы назначают при выраженной гипотензии, ваготонии, брадикардии, депрессивных нарушениях. Предпочтение отдают препаратам из растительного сырья.

Медикаментозная терапия При выраженной гипотонии – амизил, при смешанных вариантах вегетативного тонуса – беллоид, беллатаминал. При ортостатической гипотензии – препараты, содержащие кофеин. У подростков с НЦД по кардиальному типу назначают настойки пустырника, валерианы, пиона, боярышника, новопассита, 2% раствор ксидифона. При асимпатикотонической вегетативной реактивности рекомендуют семакс, при гиперсимпатикотонической – глицин.

Медикаментозная терапия Нейрометаболические стимуляторы: назначают ноотропил (пирацетам), энцефабол (пиридитол), пантогам и др. .

Артериальная гипертензия – Это синдром, отражающий стойкое повышение АД в артериях. Первичная – при отсутствии причины. Вторичная – причина может быть выявлена.

У детей и подростков – АД в большинстве случаев носит нестойкий, обратимый характер, в основе лежат нарушения нейровегетативных регулирующих влияний. Поэтому педиатры не должны диагноз: «Гипертоническая болезнь» , т. к. возможна нормализация АД в более старшем возрасте. Более правомочен диагноз: «НЦД по гипертоническому типу» .

СМАД Показания: 1. Необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов. 2. Подозрение на «гипертонию белого халата» . 3. Симптомы, позволяющие заподозрить наличие эпизодов гипотонии. 4. АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению.

СМАД Это регистрация АД с интервалами 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. Ориентировочные границы нормы: днем 135/85, ночью – 120/70 (снижение на 10 – 20%). Отсутствие ночного снижения – риск поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, ретинопатия, нефропатия).

Циркадный индекс – Соотношение Д и Н – ЧСС (норма – 1, 24 – 1, 44; 1, 32 – число золотого сечения). ЦИ = (07 – 22 ч. + 1, 5 ч. ) / (23 – 06 ч. + 1, 5 ч. ) ЦИ низкий при вегетативной денервации сердца, удлиненном PQ – интервале. Если более 1, 45 – повышенная чувствительность к симпатическим влияниям при тяжелом течении суправентрикулярной и желудочковой тахикардии. Дневной циркадный тип э/с – при ваготонии. Ночной при нарушении ЦНС.

Единые критерии артериальной гипертензии Возраст 7 – 9 лет Систолическое (мм рт. ст. ) 125 Диастолическое (мм рт. ст. ) 75 10 – 13 лет 130 80 14 – 15 лет 135 85 Критерий ВОЗ – 140/90 мм рт. ст. у подростков, начиная с 13 лет.

Вегетативный статус Признак Симпатотония Ваготония Чувство зябкости Да Перенос духоты Плохая ЧСС Склонность к тахикардии Склонность к брадикардии Систолическое АД Склонность к повышению Склонность к понижению Диастолическое АД Склонность к повышению Склонность к понижению Кардиалгия Иногда Часто Обмороки Часто Головокружения Часто Одышка, вздохи Часто

Формы НЦД: I. III. Гипертензионная Гипотензионная Кардиальная 1) дистрофический вариант 2) дизритмический вариант 3) кардиалгический вариант

Гиперсимпатикотония Валериана, боярышник, пустырник, шалфей, богульник, зверобой и/или фенибут – 0, 25 – 0, 75 г. в сутки; феназепам – 0, 5 – 1, 5 г. в сутки; седуксен – 2, 5 – 10 мг в сутки от 1 до 4 – 6 месяцев.

Первичная артериальная гипотония – Широко распространенная патология, многочисленные жалобы, частота синкопальных состояний, что приводит к резкому ухудшению качества жизни за счет снижения физической и умственной работоспособности. Выделяют три варианта течения: 1. Тяжелое 2. Средне-тяжелое. 3. Легкое.

Тяжелое течение: Социальная дезадаптация, ортостатическая дисрегуляция, стабильно низкое АД, максимально выражены изменения ЦНС, снижение физической речи – это истинная гипотоническая болезнь.

Средне – тяжелое течение: Стабильная артериальная гипотония с редкими синкопальными состояниями, выраженными вегетативными расстройствами.

Легкое течение: Лабильное хроническое снижение АД, синдром вегетативной дисфункции, отсутствие ортостатических расстройств. Ортостатическая дисрегуляция и синкопе возникают при перемене положения тела, выполнении гимнастических упражнений, в душных помещениях, длительном ортоположении. Вегетативные нарушения имеют ваготоническую направленность. Обмороки до 5 – 7 минут.

Диагностика Суточное мониторирование АД (СМАД), клиноортопроба, тилт-тест: оценка центральной и периферической гемодинамики.

Лечение Целесообразно сочетание вегетотропной, психотропной терапии с психотерапевтическими и социотерапевтическими воздействиями.

Лечение Лучше при ожирении, повышенной массе тела, гипоталамическом подростковом синдроме Арифон-ретард – тиазидоподобный мочегонный препарат продленного действия 1, 5 – 2, 5 мг/кг/сут через день 3 месяца; действует на систолическое АД, при эндокринном ожирении. Ренитек – лучше на диастолическое АД, 5 – 15 мг/сут

Критерии начала медикаментозной терапии 1. 2. 3. 4. Неэффективность немедикаментозных мероприятий. Высокий уровень АД. Суточный уровень АД (дн – ночн > 15) – вариабельность АД, суточные кривые. Наличие критериев стратификации риска (курение, липидный обмен, малоподвижный образ жизни, семейный анамнез, сужение артерий сетчатки).

Последовательность назначения препаратов: 1. 2. 3. 4. Тиазидные диуретики β-блокаторы Ингибиторы АПФ Блокаторы кальциевых каналов При гипертоническом кризе: нифедипин сублингвально – препарат выбора.

АГ у подростков Распространенность – 3 – 12%; 30 – 40% трансформируется в гипертоническую болезнь. Терминология: НЦД; ювенильная гипертензия; первичная гипертензия; симптоматическая гипертензия; гипертензия белого халата.

АГ у подростков АГ – 140/90 мм рт. ст. при трех измерениях. В лечении: атенолол 0, 5 – 1 мг/кг при нормальной или пониженной массе тела, лучше метапролол. Циннаризин, Изоптин до 240 мг/сут на ночь. Коринфар – ретард 5 – 10 мг.

Обследование 1. Таблица Вейна 2. ЭКГ: - симпатотония: высокий Р, короткий PQ, уплощенный Т, тахикардия, экстраистолия. - ваготония: уплощенный Р, удлиненный PQ, высокий Т, блокады, брадиаритмия, экстрасистолия, синдром ранней реполяризации, WPW. 3. РЭГ – отражает тонус, эластичность сосудов, наличие дистонии, затруднение венозного оттока, полушарную ассимметрию. 4. Кардиоинтервалография. 5. Клиноортопроба.

Обследование 6. Эхо. КГ: МАС, ПМК(при ваготонии: диастолическая перегрузка левого желудочка, при симпатотонии: слабое натяжение нитей). 7. ХМ для оценки функции САУ и активности ВНС по вариабельности сердечного ритма (ЦИ ср. Дн. /ср. Ночн. = 1, 24 – 1, 44; < 1, 2 – вегетативная денервация; > 1, 5 – у спортсменов, блокада афферентной парасимпатической иннервации при симпатотонии экстрасистолы при исходной ваготонии. 8. Рентгенография черепа: гипертензия. 9. ЭЭГ для вегетативного пароксизма с эпилепсией 10. Обзидановая проба 0, 5 мг/кг при нарушении реполяризации, нарушении ритма, удлиненном QT. 11. Атропиновая проба для дифференцировки функциональных и органических нарушений 0, 1% - 0, 02 мг/кг п/к; при функциональных все проходит. 12. СМАД.

Клиноортопроба – Это экспериментальное выявление реакции организма на переход из горизонтального в вертикальное положение и поддержание этого положения.

Клиноортопроба Методика: 10 – 15 минут отдыха, ЧСС и АД; стоит 10 минут, сразу и через каждую минуту измеряют ЧСС и АД; ложится, ежеминутно в течении 4 минут измеряют пульс и АД; строят график.

Клиноортопроба В организме компенсаторно возникает ряд рефлекторно-обусловленных реакций вестибуло-стволово-гипоталамо-с-е. Активируется симпатический отдел ВНС, обеспечивающий устойчивость гемодинамики в ортостазе. Увеличивается ЧСС вследствие уменьшения выброса для поддержания минимального объема на 20 – 40%; повышается АД от +5 до +20; на 4 минуте клиноположения у эдоровых детей показатели возвращаются к исходным.

Клиноортопроба Симпатоадреналовая реакция во время ортостаза может быть как избыточной, так и недостаточной. Выделяют 5 патологических вариантов: - с избыточным включением САС – гиперсимпатикотония; - с недостаточным включением САС – асимпатикотоническая (гипердиастолическая); - симпатоастеническая; - астеносимпатическая; - смешанные.