Синдром уходов и бродяжничества
побеги • По официальной статистике, сегодня из дому ежегодно бегут 50 тысяч детей. Примерно 30 процентов из них - из-за плохих отношений с родителями, особенно с отчимами. Еще 30 процентов беглецов дают семьи алкоголиков. Убегающие от учебы составляют 18 процентов. Из-за элементарного отсутствия внимания родителей (из-за эффекта "холодного дома") из семей уходят 12 процентов детей.
• Синдром «холодного дома» , психологической, эмоциональной отвязанности, отсутствие постоянной психологической связи между матерью и ребенком лежит в основании социального сиротства. Сегодня дети бегут потому, что их ничто и никто не удерживает дома. У них отсутствует внутренний контроль за поведением, потому что никто не осуществляет внешний. Никто не учит систематически управлять их своим поведением, планировать свои поступки и сочетать свои интересы семьи.
Жестокое обращение родителей с детьми – • самая очевидная современная причина бегства. Жестокое обращение было и раньше, физические наказания применяются систематически в 10 процентах семей, но сегодня оно усилилось из-за того, что родители живут в условиях продолжительного стресса, связанного с необходимостью предпринимать дополнительные усилия, чтобы найти работу, устроить жилье.
• Фоновым фактором является и бедность. По статистике, две трети детей сегодня растут в семьях с низким уровнем дохода и переживают это очень болезненно. Включают телевизор, видят роскошную жизнь и бегут из дома, думая, что бегут к сытости и богатству.
• Следующая серьезная причина - ослабление ответственности за ребенка со стороны школы и всего былого конвейера социализации (кружков, секций и т. п. ). Семья за эти годы стала менее благополучной. Она часто не справляется с задачей воспитания, тем более, если ей трудно просто прокормить и одеть детей. 25 процентов детей сегодня – дети после разводов. Раньше семья была пусть насильственно, но крепкой, общественность за этим следила
Классификация побегов и уходов детей • Экспериментальные побеги • Протестные побеги • Романтические побеги • Немотивированные побеги • Радикальные побеги По типу подготовки 1. Планируемые 2. Импульсивные 3. Привычные
Экспериментальные побеги. Ребенок фантазирует, как он будет жить, если вдруг родители умрут или погибнут. За этими фантазиями скрывается страх за себя, опасения перед взрослой жизнью, ощущение незащищенности. Такие фантазиипобеги чаще всего не реализуются, или реализуются частично. Например, дети строят шалаш где-то на даче, летом, натаскивают туда одеял, еды, незатейливой посуды, и мечтают, как они будут житьпоживать без взрослых, и как это у них славно получится
Протестные побеги Дети иногда сердятся на взрослых. Им кажется, что их недостаточно любят, к их просьбам невнимательны, наказывают несправедливо. Родителям ведь не ответишь тем же, их не поставишь в угол. Дети хотят наказать взрослых. И поскольку они не могут сделать это как-то по другому, им ничего не остается, как показать родителям, до чего они доводят своих мальчиков и девочек.
Романтические побеги • На реальные побеги в далекие страны способны немногие дети. Как правило, это мальчишки, с детства склонные к риску, непоседливые, озорные и часто плохо управляемые. Их любопытство и самоуверенность не знают предела. Начитавшись, насмотревшись приключенческих книжек, фильмов, они готовы превратить свою жизнь в приключение. Иногда им это удается в очень экзотичных и авантюрных вариантах.
Немотивированные побеги • Сегодня сила выталкивающих из семьи факторов превышает силу семейного притяжения. Дети иногда сами не знают, почему они оказались на улице. Их побеги не были связаны с чувством вины перед родителями или ощущением, что они сделали что-то криминальное. Жить на улице, общаться с кем попало, и даже подворовывать кажется нормальным для них. Появились немотивированные побеги, побеги «просто так» , «на интерес» .
Радикальные побеги • В условиях социальной однородности в советские времена глупо было бежать куда-то. Привлекательной и манящей была разве что столица. А сегодня дети протестуют против всего образа жизни своих родителей, вернее против уровня жизни. От бедности можно только бежать – туда, в сытые города, к сытым гражданам, которые ездят на дорогих машинах. Побег в этом случае не самый худший способ ухода. Уходят в наркотики, в пьянство, в … иной мир. Бегут те дети, кто еще на что-то надеется и чего-то ищет.
Побеги последней надежды • Побеги связаны с психологическим, физическим и сексуальным насилием в семье. Бегут, чтобы спрятаться, чтобы защитили, бегут потому что не могут не бежать.
• Не нужно бояться говорить о побегах с детьми. Можно рассказать о своих фантазиях, если они были в детстве. «Я даже хотел бежать! И знаешь, что я придумал? » Однажды отец рассказал мне о том, как он собрался стать моряком и присматривал себе дизель, на крыше которого можно добраться до Черного моря. А ты ради какой цели бежишь? Быть может я помогу решить проблему без побега? • Нужно рисковать, решаться на радикальные шаги, если действительно хочешь настоящих перемен в своей жизни.
шаги • Весь разговор о побегах с ребенком затевается для того, чтобы и он мог обсудить свои фантазии. Дети делятся друг с другом. Возможно, его приятель планирует побег и зовет с собой. Как бы мы ни относились к тайнам друзей, нужно найти деликатный способ поговорить и с инициатором побега, и, возможно, с его родителями. Побег в возрасте 8 -10 лет реально опасен, и здесь не до реверансов.
• Обсуждая побеги, нужно особое внимание уделить тому, что переживают взрослые, которых бросили. Как они не спят ночами, что они, предположительно, говорят, как они собираются поговорить с ребенком, когда он вернется. Мораль этого разговора такова: не нужно бояться возвращаться; родители будут сердиться уже потом, но вначале они, конечно, обрадуются тому, что беглец вернулся, и прижмут к себе, потому что они любят своего мальчишку.
• Нужно сообщить о том, как обычно возвращают беглецов. Милиционеры направляют детей в органы опеки, сообщают адрес по месту жительства, уточняют, живет ли реально там ребенок. А потом его в сопровождении взрослого направят домой.
Внешний контроль • Конечно, нужно отслеживать, как и с кем дети проводят время. Самый главный контрольный критерий – время. «Когда ты вернешься? » обозначает, что вы доверяете своим детям. Но если дети постоянно нарушают договоренности, пора проявить особую бдительность. «С кем ты гуляешь? Тебе с ним интересно? Приглашай его (ее) на чай» . Кроме того, дети чаще всего тренируют побег, а не решаются на него сразу. Конечно, вопрос ребенка о перочинном ноже, спичках, веревках и рюкзаке – сигнал к разговору.
Экстремальный тренинг для ребенка • Я должен быть уверен, что оставшись один вне дома ты выживешь! • Учим правила выживания в городе • Учим правила выживания за городом • Учим правила выживания в лесу • Учим правила выживания на транспорте • Учим готовить простую еду • Учим оказывать себе первую помощь • Решаем куда идти если ребенок решил вернуться
Уходы из дома и бродяжничество ► Бродяжничество — выражается в повторяющихся уходах из дома либо из школы, интерната или другого детского учреждения. Может быть как осознанным действием, так и формой патологических реакций (неконтролируемым действием). Встречается чаще всего в возрасте от 7 до 17 лет, преимущественно у мальчиков. Начиная с 14— 15 лет, проявления уходов и бродяжничества постепенно сглаживаются. Формирование склонности к бродяжничеству напрямую зависит от индивидуальных особенностей личности несовершеннолетнего и от факторов микросоциальной среды, его окружающей.
Этапность формирования данного процесса. • первый этап, часто кратковременный, — начало уходов из дома — обычно является реакцией на внешний раздражитель и выражается в психологически понятных ситуационно обусловленных уходах. Несовершеннолетний уходит из дома во время ссоры родителей или после физического наказания, не идет на занятия в школу, а слоняется по улицам в тот день, когда предстоит урок учителя, с которым установились конфликтные отношения, уходит из школы, где у него не установились товарищеские отношения.
• Второй этап характеризуется привычными, фиксированными уходами, мотивы которых не сразу понятны и психологически не всегда объяснимы. На этом этапе уходы учащаются и возникают по незначительному поводу (небольшое замечание, плохо подготовленное домашнее задание, ожидание неприятной встречи, представление о возможности посетить интересное место и т. п. ). Появляется своеобразный патологический стереотип поведения в виде уходов.
Третий этап, когда уходы и бродяжничество становятся непреодолимыми, импульсивными, ребенок или подросток не в силах им противостоять, то есть этот этап — истинно патологический. Начало третьего этапа обычно характеризуется нарастанием количества и длительности уходов, большинство из которых носят импульсивный, неконтролируемый характер.
Классификация уходов • Реактивные уходы чаще всего наблюдаются у детей и подростков с «трудным» темпераментом, имеющих в характере заостренные черты: повышенную обидчивость и чувствительность. Первые уходы, в большинстве случаев, связаны с сильными переживаниями обиды, ущемленного самолюбия (например, после физического наказания) и являются формой проявления реакции протеста либо вызваны страхом наказания, тревогой по поводу предстоящей ответственности за тот или иной поступок, получением неудовлетворительной оценки в школе и т. п.
• Планируемые уходы чаще наблюдаются у детей и подростков с выраженной эмоционально-волевой неустойчивостью и с повышением влечений. Они тесно связаны с особой потребностью в новых, постоянно меняющихся впечатлениях, а также с усиленным стремлением к удовольствиям и развлечениям. Непосредственными ситуационными факторами, приводящими к появлению уходов, в этом случае могут быть: • - случайно услышанное сообщение о каком-либо происшествии, случившемся неподалеку (пожар, драка и т. д. ); • - телевизионная передача или художественный фильм определенного содержания; • - предложение товарища пойти куда-либо, заняться чем-то увлекательным и т. п.
• Немотивированные уходы встречаются значительно реже. Они возникают без понятных психологических мотивов. В этих случаях возможны разные варианты поведения несовершеннолетних. Более частым из таких «безмотивных» уходов является вариант, обусловленный возникающим время от времени настроением дисфорического характера (негативным эмоциональным состоянием раздражительности или озлобленности) и появлением острого стремления к освобождению от стесняющего режима, к перемене обстановки. Уходы данного типа могут наблюдаться уже в возрасте 7— 8 лет. • Другой вариант немотивированных уходов характеризуется импульсивностью. В отличие от предыдущего варианта, стремление к уходу в этом случае непреодолимо и реализуется вне зависимости от ситуации, причем ребенок всегда уходит один. В основе ухода лежит импульсивное неодолимое влечение. Иногда такие уходы возникают и в дошкольном возрасте.
► При всех вариантах немотивированных уходов в большинстве случаев дети уходят и бродяжничают одни, вступая в случайные, нередко вынужденные контакты. Во время своих блужданий, нередко многодневных, они бесцельно ездят на транспорте, заходят в магазины и другие общественные места, подолгу не испытывая усталости, голода, жажды, ночуют в случайных местах — на чердаках, в подвалах, подъездах. Иногда они возвращаются домой самостоятельно, но чаще приводятся милицией, посторонними лицами или родственниками. Слабая выраженность чувства голода, холода, усталости указывает на то, что развитый синдром уходов и бродяжничества тесно связан с патологией влечений и несовершеннолетние нуждаются в помощи психиатра.
Сопутствующие формы асоциального поведения • Они связанные чаще с необходимостью приобретения продуктов питания, — мелкое воровство, попрошайничество. Со временем присоединяются правонарушения, обусловленные влиянием других несовершеннолетних и взрослых с асоциальным поведением (хулиганские поступки, сексуальные действия, употребление алкогольных напитков, наркотиков и т. п. ). Более или менее длительное повторение фактов бродяжничества постепенно ведет к закреплению таких черт личности, как неискренность, лживость, стремление к примитивным удовольствиям, отрицательное отношение к систематическому труду, оппозиция всякой упорядоченности.
Первый уход • В случае выявления факта первичного ухода из дома необходимо выяснить: • 1. Что явилось причиной ухода. • 2. Насколько внятно и четко ребенок помнит обстоятельства принятия им решения об уходе, обстоятельства самого ухода и события, которые происходили с ним далее. • 3. Как ребенок вернулся домой — самостоятельно или был кем-то приведен. • 4. Что думает несовершеннолетний о своем поступке, как его оценивает, может ли его повторить и при каких условиях. • На основании полученных при опросе данных принимается решение о характере ухода и дальнейших действиях
Второй уход • При повторном уходе из дома необходимо повышенное внимание к несовершеннолетнему, желательна консультация у специалиста-психолога, следует поставить в известность учителей школы, инспектора ПДН. Несомненно, каждый факт ухода должен быть предметом обсуждения с подростком и поводом для внимательного рассмотрения сложившейся вокруг него ситуации.
Этап дромомании • При возникновении третьего этапа склонность к бродяжничеству сохраняется и в зрелом возрасте. Неблагоприятное развитие ситуации обычно имеет место также в случаях, когда первые уходы носят необоснованный характер, будучи связаны с изменением настроения или неодолимым влечением. Здесь необходимы консультации специалиста-психиатра либо комплексное психиатрическое обследование.
Простой подростковый тренинг • • • • Занятие № 1. Знакомство. Расскажи о себе (что любишь, что не любишь, чем занимаешься в свободное время, чем интересуешься, зачем ты здесь, твои ожидания от тренинга). 25 минут Чтение и принятие общих правил группы. 10 минут. (Правила) Рефлексивное "дерево"- 20 -30 минут. "Дерево". Релакс музыка(1), (2), (3), (4). 1) Тренер предлагает участникам представить себе какое-нибудь дерево, после чего начинает задавать вопросы: Какое это дерево? Где оно растет? Высокое оно или нет? Какое время года? День или ночь? Запахи, звуки, ощущения? 2) После того, как участники представили себе каждый свое дерево, тренер предлагает ощутить и прочувствовать, как каждый участник подходит к своему дереву, проводит рукой по его стволу, обнимает его и. . . входит в него, становится этим деревом. Каково быть этим деревом? Что и как каждый чувствует в этой роли? Глубоко ли уходят в землю корни? Густая ли крона? Устойчиво ли дерево стоит? Умывает ли его дождь? Греет ли его солнце? Дает ли земля точку опоры? 3) После того, как участники закончили упражнение, следует обсуждение в группе результатов визуализации. Также можно взять большой ватман и краски и нарисовать общее для группы дерево, каждый вносит частичку себя на картину. Она сохраняется на протяжении всего тренинга. Обсуждение, социометрия – 5 пальцев – отлично, занятие очень понравилось 4 пальца – хорошо, занятие понравилось 3 пальца – средне, занятие нормальное 2 пальца – плохо, занятие не понравилось 1 палец – ужасно, занятие совсем не понравилось
правила • • • • Единая форма обращения друг к другу на “ты” (по имени). Для создания климата доверия в группе все обращаются друг к другу на “ты”, включая тренера. Это психологически уравнивает всех, в том числе и ведущего, независимо от возраста, социального положения, жизненного опыта, и способствует раскрепощению участников тренинга. Общение по принципу “здесь и теперь”. Во время тренинга все говорят только о том, что волнует их именно сейчас, и обсуждают то, что происходит с ними в группе. Конфиденциальность всего происходящего. Все, что происходит во время тренинга, ни под каким предлогом не разглашается и не обсуждается вне тренинга. Это поможет участникам тренинга быть искренними и чувствовать себя свободно. Благодаря этому правилу, участники смогут доверять другу и группе в целом. Персонификация высказываний. Безличные слова и выражения типа “Большинство людей считают, что. . . ”, “Некоторые из нас думают. . . ” заменяем на “Я считаю, что. . . ”, “Я думаю. . . ”. По-другому говоря, говорим только от своего имени и только лично кому-то. Искренность в общении. Во время тренинга говорить только то, что думаешь и чувствуешь, т. е. искренность должна заменить тактичное поведение. Уважение к говорящему. Говорим только по одному. Когда кто-то говорит, то мы его внимательно слушаем и не перебиваем, давая возможность высказаться. И лишь после того, как он закончит говорить, задаем свои вопросы или высказываем свою точку зрения. “Не опаздывать!” Во время занятий создается некоторое энергетическое пространство, которое надо беречь. Опаздывающие или попусту болтающие участники “разрежают” его.
• • Занятие № 2. Опрос - как прошел день, что нового, чем хотелось бы поделиться? 5 -10 минут "Фраза по кругу" Выберем какую-нибудь простую фразу, например: "В саду падали яблоки". Теперь, начиная с первого игрока, справа от ведущего, начинаем произносить эту фразу все по очереди. Каждый участник игры должен произнести фразу с новой интонацией (вопросительной, восклицательной, удивительной, безразличной и т. д. ). Если участник не может придумать ничего нового, то он выбывает из игры, и так продолжается, пока не останется несколько человек. Итак, по хлопку, все участники игры, начиная с того, кто сидит справа от ведущего, произносят одну и ту же простую фразу, но с разной интонацией. 10 минут "Затем каждому предлагается выбрать из списка пять самых главных для него ценностей и две ценности, которые не очень значимы в данный момент. После этапа индивидуальной работы участники объединяются в малые подгруппы (по 3 -4 человека) и обсуждают свои варианты. Затем происходит общегрупповое обсуждение, во время которого участники делятся своими впечатлениями. 15 минут "Антивремя" Каждому из участников предлагается тема для небольшого рассказа. К примеру: "Театр", "Магазин", "Путешествие за город". Получивший тему должен раскрыть ее, описывая все относящиеся к ней события "задом наперед" — как если бы в обратную сторону прокручивалась кинолента. 20 минут Обсуждение, социометрия. - 5 минут
Ценности • Участникам группы раздаются списки возможных человеческих ценностей: • - интересная работа • - хорошая обстановка в стране • - общественное признание • - материальный достаток • - любовь • - семья • - удовольствия, развлечения • - самосовершенствование • - свобода • - справедливость • - доброта • - честность • - искренность • - вера • - целеустремленность
• • • • занятие № 3 Опрос - как прошел день, что нового, чем хотелось бы поделиться? 5 -10 минут "Найди пару" Цель упражнения: - развитие прогностических возможностей и интуиции; - формирование у членов группы установки на взаимопонимание. Каждому участнику при помощи булавки прикрепляется на спину лист бумаги. На листе имя сказочного героя или литературного персонажа, имеющего свою пару. Например: Крокодил Гена и Чебурашка, Ильф и Петров и т. д. Каждый участник должен отыскать свою "вторую половину", опрашивая группу. При этом запрещается задавать прямые вопросы типа: "Что у меня написано на листе? ". Отвечать на вопросы можно только словами "да" и "нет". На упражнение отводится 10 минут. "Передача движения по кругу" Цель упражнения: - совершенствование навыков координации и взаимодействия на психомоторном уровне; - развитие воображения и эмпатии. Все садятся в круг. Один из участников группы начинает действие с воображаемым предметом так, чтобы его можно было продолжить. Сосед повторяет действие и продолжает его. Таким образом, предмет обходит круг и возвращается к первому игроку. Тот называет переданный им предмет, и каждый из участников называет, в свою очередь, что передавал именно он. 10 минут "Выражение мысли другими словами" Берется несложная фраза, например: «Нынешнее лето будет очень теплым» . Надо предложить несколько вариантов передачи этой же мысли другими словами. При этом ни одно из слов данного предложения не должно употребляться в других предложениях. Важно следить, чтобы не искажался смысл высказывания. Побеждает тот, у кого больше таких вариантов. Задание формирует умение оперировать словами, точно выражать мысли.
• • • занятие № 4 Наши чувства. Что такое ощущения и чувства? Это один из самых трудных вопросов, которые приходится слышать. Постараемся сегодня с вами обсудить эту проблему. У истоков всех чувств лежат ощущения, следствие возбуждения организма. Ощущения составляют первый уровень нашей эмоциональной жизни – это безусловные реакции организма: боль, жажда, голод. Следует отличать ощущения от сопутствующих им чувств. Часто на вопрос: «Как ты себя чувствуешь? » можно услышать ответ: «Плохо, чувствую спазмы желудка» . Чувства составляют второй уровень нашей эмоциональной жизни, отображают наше отношение к действительности, помогают нам контактировать с окружающим миром, людьми, с собственным телом. Третий уровень – высшие чувства, появляющиеся в момент, когда человек относит свою жизнь к высшим ценностям: чувство вины, чувство несправедливости, чувство собственного достоинства, чувство силы и т. д. Переживание высших чувств влечет за собой множество чувств и ощущений. Представь себе, что ты переступил свои моральные принципы, например, ты честный, и вдруг соврал. У тебя появляется чувство вины, ты начинаешь чувствовать гнев, стыд и т. д. , можешь почувствовать даже физическую боль (головы, желудка). Этот пример показывает тесную связь между всеми тремя уровнями нашей эмоциональной жизни.
Дайте определение высших социальных эмоций. • • Совесть Мораль Честь Долг Милосердие Порядочность Честолюбие Верность
Люди говорят о том, что они думают, а не о том, что они чувствуют. Многие путают чувства с поведением. Например. Окружающим кажется, что ты общительный, что у тебя нет проблем, потому что ты всех веселишь, общаешься со всеми, танцуешь. А ты в свою очередь можешь чувствовать напряжение, волнение. • Составь свой список приятные чувств, постарайся вписывать названия чувств, разделяя их на две категории: ПРИЯТНЫЕ и НЕПРИЯТНЫЕ. неприятные
Поставь (+) перед теми названиями, которые ты использовал(а) в своём списке, если появились новые названия, допиши их. . Беспомощность Боль Беспокойство Безмятежность Боязнь Благосклонность Вожделение Вина Враждебность Восхищение Восторг Волнение Голод Грусть Доверчивость Долг Дружба Жажда Жалость Злоба Замешательство Зависть Испуг Любовь Нежность Ненависть Неуверенность Недоверие Недовольство Негодование Надежда Отвращение Отверженность Обескураженность Облегчение Обида Отчаяние Одиночество Огорчение Паника Презрение Подавленность Разочарование Раздражение Радушие Ревность Растерянность Спокойствие Симпатия Смущение Страх Стыд Тоска Тревога Удовольствие Ужас Унижение Эйфория Ярость
Как выражать свои чувства? • • Ответ - как можешь. Говори о том, что чувствуешь, а не о том, что думаешь или полагаешь. Выражение чувств необходимо для твоего психического здоровья и твоего развития. Появление большинства интерперсональных проблем является следствием ненадлежащего использования чувств. Люди стараются приглушить, исказить, затаить свои чувства. Творческое выражение чувств достаточно хлопотное, так как люди игнорируют свои чувства окружающих. Когда ты видишь, как кто-то плачет или грустит, тебе же хочется подойти к нему и успокоить: «Не плачь, не грусти» ? Кто-то злится, а мы говорим: «Успокойся, возьми себя в руки» . Людям трудно говорить о своих чувствах, так как это несёт определённый риск: кто-то может их отвергнуть или может иметь над ними власть. Существует два способа выражения чувств: вербальный - с помощью слов и невербальный - с помощью поведения. Мы займёмся вербальным способом. Тот, кто не умеет правильно выражать свои чувства, выражает их опосредованно: либо приклеивая окружающим этикетки (когда злится, называет другого эгоцентричным или строптивым; когда доволен, называет другого милым человеком; когда чем-то озабочен, считает другого слишком суровым), либо раздает приказы ( «Заткнись» ), задает вопросы ( «Безопасно ли так быстро ехать? » ), выдвигает обвинения ( «Вообще обо мне не заботишься!» ), либо приклеивает прозвища, использует иронию, похвалу, критику и т. д. Такой человек не называет свои чувства, он прячет их (гнев, неуверенность, страх, горечь и т. д. ). Конструктивное выражение чувств должно относиться к «я» и содержать название чувства: грустно мне, я грущу и т. д. . .
Попрошу тебя определить с • • помощью таблицы, как часто ты чувствуешь и как часто выражаешь свои чувства: 1 - никогда; 2 - очень редко; 3 - редко; 4 - временами; 5 - часто; 6 - очень часто; 7 - почти всегда. чувства Беспомощность Боль Беспокойство И т. д. чувствую выражаю
• • Может быть так, что в графе "выражаю" оценки будут выше. Это значит, что некоторые чувства ты выражаешь во всей широте, даже если они редко появляются. Запомни - какие? Может быть так, что чувства ты выражаешь, но не чувствуешь? Почему? Напиши об этом. После того, как выполнишь это задание, запиши свои размышления. Запиши, что думаешь о себе. Выбери одно или несколько чувств, появившихся в ходе выполнения этого задания, запиши их. ___________________________________________________________________ ______________________
Как контролировать свои чувства? • «Почему я должен контролировать выражение своих чувств? Ведь я должен стать более экспрессивным, открытым! Говорили, что я должен делиться богатством своего внутреннего мира…» . • Да! Можешь сомневаться. Но контролировать - не значит приглушать, искажать, скрывать. • Контроль – это осознанное, общеприемлемое выражение своих чувств. Надо уметь выражать свою злость так, чтобы не обидеть окружающих. Если ты сам назовёшь то, что тебя злит, это приемлемо – «Меня злит то, как ты со мной разговариваешь!» . Оптимальный выход - распознать и выразить свои чувства, не вторгаясь на чужую территорию (не причиняя вреда окружающим). • Неконтролируемые всплески эмоций могут быть вредны как для тебя, так и для твоего окружения.
Выбери из предыдущего задания (в приложении 3) названия тех чувств, в части «чувствую» и «выражаю» которых есть существенная разница. Выпиши их и оцени по семибальной системе частоту их контролирования Контролирую: • • 1 - никогда; 2 - очень редко; 3 - редко; 4 - временами; 5 - часто; 6 - очень часто; 7 - почти всегда. эмоции Зависть Испуг Любовь Нежность 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7
Правила активного слушания • • • 1. Глухое молчание 2. Угу-поддакивание ("ага", "угу", "да-да", "ну", кивание головой и т. п. ). 3. Эхо - повторение последних слов собеседника. 4. Зеркало - повторение последней фразы с изменением порядка слов. 5. Парафраз - передача содержания высказывания партнера другими словами. 6. Побуждение - междометия и другие выражения, побуждающие собеседника продолжить прерванную речь ("Ну и. . . ", "Ну и что дальше ? ", "Давай-давай" и т п. ). 7. Уточняющие вопросы - вопросы типа "Что ты имел в виду, когда говорил "эсхатологический". 8. Наводящие вопросы - вопросы типа "Что-где-когда-почему-зачем", расширяющие сферу, затронутую говорящим, нередко такие вопросы являются по существу уводящими от линии, намеченной рассказчиком. 9. Оценки, советы 10. Продолжения - когда слушающий вклинивается в речь и пытается завершить фразу, начатую говорящим, "подсказывает слова". 11. Эмоции - "ух", "ах", "здорово", смех, "ну-и-ну", "скорбная мина" и пр. 12. Нерелевантные и псевдорелевантные высказывания - высказывания, не относящиеся к делу или относящиеся лишь формально ("а в Гималаях все иначе" и следует рассказ о Гималаях, "кстати о музыке. . . " и следует информация о гонорарах известных музыкантов).
Вальдоксан Антидепрессивный эффект Данные длительных исследований
Длительный антидепрессивный эффект Вальдоксана в двойном слепом расширенном исследовании Доли пациентов без рецидива (HAM-D 16) за период 6 месяцев Анализ выживаемости Kaplan-Meier у респондеров на кратковременную терапию Доли пациентов без рецидива 1, 0 0, 9 P=0, 017 (14, 3%) P = 0, 045 (17, 8%) 0, 8 0, 7 (33, 3%) 0, 6 0, 5 0, 4 Вальдоксан (n=63) флуоксетин (n=73) плацебо (n=60) 0, 3 0, 2 0, 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Недели от начала поддерживающей терапии 20 Значения P для сравнений с плацебо, Logrank тест, Респондеры на Н 6 (редукция исходного балла HAM-D на 50%) N=196 Data on file.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИ КРАТКОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ Оценка потенциала Вальдоксана в профилактике рецидивов Оценка рецидива MDD (DSM-IV) Рандомизация HAM-D 17 22 Слепые критерии Вальдоксан Н 0 -2: 25 мг Н 2 -Н 8/10: 25 или 50 мг Н 0 Открытая терапия Goodwin, 2007 Н 8/Н 10 Критерий рецидива HAM-D 17 16 Вальдоксан 25 или 50 мг плацебо Двойная слепая терапия Н 24 Опциональный Н 44 период двойной слепой терапии
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИ КРАТКОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ Вальдоксан достоверно эффективен в профилактике рецидивов 1. 0 0. 9 Вальдоксан n=165 21. 7% 0. 8 Доля пациентов 0. 7 в ремиссии без рецидива 0. 6 0. 5 P<0. 0001 46. 6% плацебо n=174 0. 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Недели после рандомизации Значения P для сравнений с плацебо, Log rank test. Goodwin et al. , 2007
Длительная эффективность Вальдоксана в сравнении с венлафаксином Длительность ремиссии по результатам глобального анализа (Full Analysis Set; FAS) за 6 месяцев Баллы CGI : Средние различия в длительной эффективности между венлафаксином и Вальдоксаном Вальдоксан 25 -50 мг (n=165) в сравнении с венлафаксином 75 -150 мг (n=167) 0, 04 0, 32 0, 60 P*= 0, 025 -1, 0 -0, 75 -0, 25 0, 75 1, 0 Различия между венлафаксином и Вальдоксаном В пользу венлафаксина В пользу Вальдоксана 95% CI (Lower bound, Estimate diff. , Upper bound) * Двусторонний t-test Стьюдента, подтвержденный непараметрическим тестом Манна-Уитни (p=0, 036) Data on file, Lemoine and Guilleminault
Клиническая польза Вальдоксана Влияние на ритмы сон-бодрствование у пациентов с депрессией
Неблагоприятные эффекты антидепрессантов на сон Могут изменять физиологические параметры стадий сна (ЭЭГ): REM, количество REM, REM латентность Могут влиять на засыпание и непрерывность сна СИОЗС, ИОЗСН инсомния ТЦА, тразодон, миртазапин сонливость в дневное время, седация
Вальдоксан не обладает седативным действием Тесты Лоразепам Вальдоксан CRT * = Время реакции CTT-RMS * = Точность слежения CTT-RT * = Время реакции слежения WR-i * = Вспоминание слов немедленное WR-d * = Вспоминание слов отставленное LARS-SED * = Субъективная седация * P<0, 05 : седативный эффект =: нейтральное действие Hindmarch, data on file; 2004 Перекрестное исследование с плацебо Фаза I (n=24)
Влияние Вальдоксана на сон Объективные показатели Полисомнография: специальное исследование Субъективные показатели Шкала Leeds и Визуальная аналоговая шкала: специальное исследование и объединенные данные разных исследований
Дизайн полисомнографического исследования Выборка: Больные депрессией с HAM-D 20 (n=15) ПСГП Вальдоксан 25 мг в 20: 00 Д 7 Д 14 ПСГ Д-1 ПСГ ПСГ(П): полисомнография (привыкание к методике) Ночи привыкания – на Д-1, Д 41 Quera Salva, 2007 Д 41 Д 42 ПСГ
Влияние Вальдоксана на сон: эффективность и стойкость эффекта Эффективность сна Пробуждения Минуты 52 % от общего времени сна в сравнении с периодом сна 100 48 ± 31, 4 47 * 42 93 ± 6, 9 37 90 89 ± 7, 3 ** 32 29 ± 26, 5 27 22 80 0 D 0 * P<0, 05 в сравнении с Д 0 Quera Salva, 2007 D 42 N= 15 17 D 0 ** P<0, 001 в сравнении с Д 0 D 42
Вальдоксан регулирует нарушенные ритмы сон-бодрствование Здоровые добровольцы Пробуждение Больные с депрессией, до и после Вальдоксана 0 REM сон стадия 1 Цикл 2 Цикл 3 Цикл 4 10 стадия 2 20 SWS стадия 3 SWS стадия 4 30 минуты Цикл 1 Цикл 2 Цикл 3 Цикл 4 ** Медиана SWS (стадии 3 + 4) Исходно Окончание ** p=0, 003 в сравнении с циклом 4 Quera Salva, 2007
Вопросник для оценки сна Leeds Аналоговая шкала и вопросник для самостоятельного измерения Оценивает изменения в состоянии в связи с терапией Легкость засыпания Пункты Качество сна Ночные пробуждения Цельность поведения Hindmarch, 1975; Parrott и Hindmarch, 1978
БЫСТРАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ СНА Вальдоксан восстанавливает полноценный сон уже на 1 -й неделе терапии Легкость засыпания* 70 65 =5, 40 P=0, 007 60 55 50 FAS n=332 Балл (мм) 75 =6, 36 P=0, 001 Улучшение Балл (мм) 75 Качество сна* Н 1 Н 6 Вальдоксан 25 -50 мг 70 65 =5, 51 P=0, 015 60 55 50 Н 1 Н 6 венлафаксин 75 -150 мг Исследование субъективных показателей сна в сравнении с венлафаксином * Вопросник Leeds Lemoine et al. , 2007 =5, 63 P=0, 021
БЫСТРАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ СНА Вальдоксан улучшает активность в дневное время уже с 1 -й недели терапии Сонливость в дневное время Хорошее самочувствие Балл VAS (мм) 55 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 P<0, 001 50 Улучшение Балл VAS (мм) 45 40 35 30 Н 1 FAS n=332 Н 2 W 3 Last P=0, 001 Н 0 Вальдоксан 25 -50 мг Н 1 P 0, 05 Н 2 Last венлафаксин 75 -150 мг Исследование субъективных показателей сна в сравнении с венлафаксином Lemoine et al. , 2007 W 3
Вальдоксан улучшает сон у больных депрессией HAM-D пункты 4, 5 и 6 Мета-анализ 3 основных исследований 0, 25 P<0, 001 P<0, 05 P<0, 01 * ** Отличие от плацебо 0 Ранняя Средняя Раннее инсомния (4) инсомния (5) пробуждение (6) Вальдоксан 25 -50 мг (n=358), плацебо (n=363) Guilleminault and Quara Salva, 2006
Стойкость антидепрессивного эффекта Вальдоксана подтверждается даже без учета пунктов сна Суммарный балл HAM-D без пунктов сна 25 =2, 24 P<0, 001 20 15 10 5 0 Исходно Вальдоксан 25 -50 мг (n=358) Мета-анализ 3 основных исследований Guilleminault and Quara Salva, 2006 Окончание плацебо (n=363)
Заключение Результаты объективных и субъективных измерений сна свидетельствуют, что у больных депрессией Вальдоксан с самого начала терапии: улучшает качество и непрерывность сна восстанавливает нарушенные ритмы сон-бодрствование улучшает состояние дневного бодрствования
Клиническая польза Вальдоксана Переносимость
ЭФФЕКТИВНОСТЬ: ПРЕВОСХОДНАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ Нежелательные эффекты, связанные с активностью нейротрансмиттеров и связыванием с рецепторами Психомоторная активация Психоз - Злоупотребление Седация/ сонливость DA блокада обратного Прибавка захвата в весе H 1 антагонизм Нечеткость зрения Сухость во рту Запоры Ach антагонизм Синусовая тахикардия Задержка мочи Нарушения памяти Адаптировано из Richelson E. , 1993 5 -HT 2 агонизм Традиционные антидепрессанты Активирующие побочные эффекты 5 -HT 3 агонизм 5 -HT блокада обратного захвата Тошнота Расстройства ЖКТ Активирующие NE блокада эффекты обратного α 2 захвата Сухость во рту антагонизм Задержка мочи Ортостатическая Активирующие гипотензия эффекты Головокружение Тремор Рефлекторная тахикардия α 1 антагонизм Приапизм Половые дисфункции
Рецепторный профиль Вальдоксана – ключевой фактор хорошей переносимости u Не имеет аффинитета к переносчикам серотонина и дофамина и не снижает активности 5 -HT 1 A рецепторов (в отличие от ТЦА/СИОЗС/ИОЗСН): не вызывает тошноты, половых дисфункций и ажитации u Не имеет аффинитета к мускариновым рецепторам (в отличие от ТЦА): не вызывает сухости во рту, сонливости, задержки мочеиспускания u Не имеет аффинитета к гистаминовым рецепторам (в отличие от ТЦА, миртазапина): не вызывает седации, прибавки в весе u Не имеет аффинитета к норадренергическим рецепторам и к переносчикам норадреналина (в отличие от ТЦА, миртазапина, ИОЗСН): не вызывает сердечно-сосудистых нарушений, тревоги
По переносимости Вальдоксан сопоставим с плацебо Связанные с терапией нежелательные явления, приводящие к преждевременной ее отмене (%) 9 (%) 70 8 60 7 6 50 5 0 0 Вальдоксан (n=3476) плацебо (n=1267) СИОЗС/ИОЗСН (n=872) Пациенты с минимум одним связанным с терапией нежелательным явлением Общая база данных по безопасности (Overall Safety Set) Data on file, 2005
По профилю побочных эффектов Вальдоксан сопоставим с плацебо Наиболее частые связанные с терапией нежелательные явления (СТНЯ) Пациенты с минимум одним СТНЯ (%) Вальдоксан 25 -50 мг плацебо 14, 1 14, 0 Тошнота 7, 7 7, 1 Головокружение (кроме вертиго) 5, 5 3, 1 Сухость во рту 3, 5 3, 3 Сонливость 2, 9 2, 3 Диарея 2, 9 2, 2 Слабость 2, 5 2, 1 Верхние абдоминалгии 2, 3 1, 3 Назофарингит 2, 2 2. 5 N=1120 Головная боль Инсомния 2, 1 Кратковременные плацебо-контролируемые исследования с БДР Data on file, 2005 N=998 2, 1
Частота нежелательных явлений, типичных для Вальдоксана 25 -50 мг Кратковременные двойные слепые плацебоконтролируемые исследования Длительные* двойные слепые плацебоконтролируемые исследования % пациентов 15 10 10 5 5 0 Головная Тошнота Голово- Сухость Диарея боль кружение во рту Данные по безопасности при БДР (Н 0 -Н 6/8) N=1120 Data on file, 2005 0 Головная Тошнота Голово- Сухость Диарея боль кружение во рту Данные по безопасности при БДР (Н 6 -Н 24) N=511 * До 24 недель терапии
Вальдоксан превосходит по переносимости пароксетин Нежелательные явления, возникавшие минимум у 5% пациентов Вальдоксан (n=137) плацебо (n=139) 15, 3 15, 1 32, 0* Тошнота 2, 9 4. 3 17, 0* Головная боль 6, 6 8, 2 Сонливость 2, 9 5. 0 7, 5 Общие желудочно-кишечные *p < 0, 001 для сравнений с плацебо, точный тест Фишера Lôo et al. , 2002 пароксетин (n=147)
Вальдоксан превосходит по переносимости венлафаксин Число нежелательных явлений Число пациентов, преждевременно выбывших из-за нежелательных явлений 300 15 275 150 мг 250 75 -150 мг 10 225 200 75 -150 мг 5 25 -50 мг 175 150 0 N=166 n=168 6 недель терапии 4, 2% 13, 2% 2, 2% 8, 6% N=137 N=140 12 недель терапии Вальдоксан Lemoine et al. , 2007; Kennedy et al. , In press 6 недель терапии венлафаксин XR 12 недель терапии
Вальдоксан превосходит по переносимости венлафаксин Нежелательные явления, приводящие к отмене терапии Вальдоксан 25 мг / 50 мг N = 303 База данных за период Н 0 -Н 6 венлафаксин 75 мг / 150 мг N = 307 Расстройства нервной системы n (%) 3 (1, 0) 16 (5, 2) Психические расстройства n (%) 5 (1, 7) 7 (2, 3) Желудочно-кишечные расстройства n (%) 2 (0, 7) 16 (5, 2) Общие n (%) 1 (0, 3) 2 (0, 7) Все n (%) 13 (4, 3) 40 (13, 0) n (%): число и % пациентов с минимум одним СТНЯ Lemoine et al. , 2007; Kennedy et al. , In press
Вальдоксан не вызывает изменений массы тела при длительной терапии % пациентов 30 25 20 15 10 5 0 [-9%; -7%] [-5%; -3%] [-1%; 1%] плацебо (N=402) [3%; 5%] [7%; 9%] % изменения массы тела Вальдоксан 25/50 мг (N=508) * До 24 недель двойной слепой плацебо-контролируемой терапии БДР Data on file, 2005
ЭФФЕКТИВНОСТЬ: БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОФИЛЬ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ Явное преимущество Вальдоксана по показателям половой функции Влечениевозбуждение * 80 70 60 50 40 30 венлафаксин Вальдоксан *P<0, 05 (%) 90 % пациентов без дисфункций (%) 90 Оргазм ** 80 70 60 50 40 30 венлафаксин Вальдоксан **P<0, 01 Sex. Fx: Вопросник для оценки половой функции (Sexual Function Questionnaire) у пациентов в ремиссии с исходно сохранной половой активностью (Н 12 в сравнении со стартовой оценкой) S. Kennedy, 2005
Вальдоксан не вызывает симптомов отмены Новые симптомы через 1 неделю после отмены Вальдоксана Новые симптомы через 1 неделю после отмены пароксетина P<0, 001 8 8 7 7 P=0, 250 6 5 4, 0 3 7, 3 4 3, 5 3 2 2 1 1 0 Вальдоксан / Вальдоксан n=61 Montgomery et al. , 2004 Вальдоксан / плацебо n=27 0 пароксетин / пароксетин n=61 пароксетин / плацебо n=43
Новые симптомы после отмены пароксетина % пациентов 50 * 40 * * 30 † P<0, 1 Точный тест Фишера * * * P<0, 05 Точный тест Фишера † * 20 † * * † † † 10 пункты DESS 0 Инсомния Сновидения Тошнота Выделения Изменение Забывиз носа сознания чивость Голово- Мышечная кружение боль Плаксивость Пациенты с заменой пароксетина на плацебо (n=43) Диарея Озноб Одышка Неустойчивость походки Спазмы в желудке Пациенты, продолжившие прием пароксетина (n=61) DESS: Анкета связанных с отменой признаков и симптомов (Discontinuation-Emergent Signs and Symptoms check-list) Montgomery et al. , 2004 Рвота
Вальдоксан: высокая безопасность во всех исследованиях u Не вызывает значимых изменений в лабораторных показателях u Не влияет на АД, ЧСС, QTc u По желудочно-кишечным эффектам сопоставим с плацебо u Нейтрален в отношении массы тела, отсутствие побочных эффектов со стороны половой системы, не вызывает симптомов отмены u Не вызывает седации и сонливости в дневное время
Вальдоксан: клиническая ценность u Новый механизм действия при депрессии u Эффективность при большом депрессивном расстройстве, включая пациентов с тяжелой депрессией u Хорошая переносимость и благоприятный профиль безопасности u Благоприятный профиль эффектов на сон u Значительные достижения в сохранности половой функции
ГЛАВНАЯ ИННОВАЦИЯ В КОНТЕКСТЕ ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ u Первый мелатонинергический антидепрессант u Высокий антидепрессивный эффект при кратковременной и длительной терапии, наиболее отчетливый у пациентов с тяжелой депрессией u Отчетливая и быстрая редукция нарушений сна в сочетании с улучшением активности в дневное время вследствие восстановления полноценного сна u Сопутствующие ценные клинические свойства, дополняющие общую клиническую эффективность
Вальдоксан Дальнейшие перспективы Биполярное расстройство Генерализованное тревожное расстройство
Скачать презентацию Синдром уходов и бродяжничества побеги По
39fa7ea1cb85ca99c505a84e3a87fc46.ppt