СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА Зав кафедрой факультетской педиатрии и

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА Зав. кафедрой факультетской педиатрии и медицинской генетики, доктор. мед. наук, профессор А. Е. Абатуров

Определение синдрома раздраженного кишечника (Рим III) • СРК — это функциональное заболевание кишечника, которое сопровождается абдоминальной болью или дискомфортом, проявление которых ассоциируется с актом дефекации или со сменою привычного режима роботы кишечника, что в свою очередь приводит к нарушению дефекации

• Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, в основе которого лежит взаимодействие двух основных механизмов: • нарушение висцеральной чувствительности • и нарушение двигательной активности кишечника

Краткая история СРК • Этот синдром первые был описан в 1830 году John Howship из госпиталя Св. Георгия в Лондоне

Определение синдрома раздраженного кишечника (Рим III) Критерии Маннинга (Manning) (1978) Критерии Круиса (Kruis) (1984) Критерии Rome I (1992), II (1999) и III (2006) … ожидается новая редакция критериев Rome IV (2010) (Spiller R et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanism and practical management. Gut. 2007; 56(12): 1770 -98)

В настоящее время диагноз синдрома раздраженного кишечника имеет международный статус и классифицируется в Международной классификации болезней 10 -го пересмотра: К 58. Синдром раздраженного кишечника К 58. 0. Синдром раздраженного кишечника с диареей К 58. 9. Синдром раздраженного кишечника без диареи

Эпидемиология Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет 15 - 20%, при том что 2/3 лиц, испытывающих симптомы СРК, к врачам не обращаются. Уровень культуры и социальное положение определяют частоту обращаемости населения по поводу СРК: в развитых странах она высока, и распространенность заболевания достигает 30%, а в таких странах, как Таиланд и Иран, составляет 3 - 4%. Рост заболеваемости СРК в среднем состаляет 1% в год.

Распространенность СРК

Факторы, предрасполагающие к развитию СРК • Наследственная предрасположенность; • Малая масса тела при рождении (менее 2, 5 кг); • Психоэмоциональные травмы; • Перенесенные кишечные инфекции – (24 -32% - ч-з 3 мес); • Дисбиоз кишечника

Генетическая предрасположенность Whorwell P. J. • Whorwell P. J. и соавт. (1986) показали, что у 33% пациентов с СРК имеется семейная предрасположенность. • В основе развития СРК лежат полиморфизмы генов, обеспечивающие функционирование серотонинергической, адренергической, опиоидергической, иммунной систем

Генетическая предрасположенность • Показано , что СРК ассоциирован с полиморфизмами генов серотонинового транспортера SERT, адренорецепторов α 1 и α 2, холецистокинина, IL-10, TGF β 1.

Патогенез СРК • Повышение трасцеллюлярной проницаемости • Развитие микровоспаления слизистой оболочки кишечника • Развитие висцеральной гиперчувствительности

Развитие висцеральной гиперчувствительности • Различают два типа механизмов висцеральной гиперчувствительности: • 1) снижение порога восприятия боли • 2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия.

Развитие висцеральной гиперчувствительности William E. Whitehead, Ph. D • Впервые феномен висцеральной гиперчувствительности у больных с СРК обнаружил William E. Whitehead с помощью баллоннодилатационного теста при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки

Развитие висцеральной гиперчувствительности • Выраженность висцеральной гиперчувствительности коррелирует с симптомами СРК.

• Условием формирования висцеральной гиперчувствительности является воздействие так называемых сенсибилизирующих факторов: • - кишечных инфекций, • - психосоциального стресса, • - физических травм, так или иначе ассоциированные с абдоминальной болью.

• Висцеральная гипералгезия расценивается как биологический маркер СРК, а баллоннодилатационный тест как специфичный (95%) и чувствительный (70%) метод диагностики СРК и оценки эффективности лекарственных препаратов.

• Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии (может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами) и аллодинии (расстройство различных функций, вызываемое болевыми воздействиями).

• Психосоциальные исследования показали, что СРК развивается не в результате нарушения кишечной моторики, а отражает расстройство регуляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой.

• С помощью позитронной эмиссионной томографии было показано, что в ответ на проведение баллоннодилатационного теста у здоровых лиц отмечается активация передней части ободка перешейка коры. Эта зона лимбической системы связана с активными опиатными соединениями, что, возможно, в норме обеспечивает снижение восприятия входящих болевых стимулов.

• У больных СРК активируются другие отделы коры головного мозга - префронтальная зона, которая не связана с опиатами. Предполагается, что при СРК нарушен процесс нисходящего подавления восприятия боли, т. е. имеется центральная антиноцицептивная дисфункция.

• G. Engel предложил биопсихосоциальную модель, предполагающую, что социальные потрясения вносят вклад в клинические проявления заболевания. Он отстаивал точку зрения, что СРК развивается в результате стрессорного вмешательства в биологические, психологические и социальные сферы, взаимодействующие на различных уровнях.

• Патологический феномен поврежденной висцеральной чувствительности обеспечивает болезненное восприятие даже подпорогового гастроинтестинального регуляторного импульса, а кортикальные процессы регулируют восприятие симптомов.

• Очень вероятно, что СРК является и не патологией ЖКТ, и не заболеванием ЦНС или психической сферы. • Скорее всего, это некое бионейропсихосоциальное состояние человека, формирующееся в экстремальных социальных условиях и проявляющееся гипервосприятием и гиперреактивностью.

• Академик РАМН, профессор В. Т. Ивашкин отмечает, что механизм развития СРК складывается из следующих этапов: • 1) изменения личности и психопатологического фона пациента; • 2) плохой адаптации к условиям жизни и стрессовым ситуациям; • 3) снижения порога болевой чувствительности; • 4) нарушения моторной и секреторной функции кишечника.

• Исходя из этого лечение больных с СРК должно быть направлено на: • 1) восстановление психоэмоционального равновесия; • 2) коррекцию нарушенных кишечных функций; • 3) купирование болевого синдрома

Римские критерии III СРК (у взрослых) • Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт** по крайней мере 3 суток в месяц за последние 3 мес, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков: • улучшение самочувствия после акта дефекации; • ухудшение самочувствия связано со сменою частоты актов дефекации; • ухудшение самочувствия связано с изменением формы кала.

Римские критерии III СРК (у взрослых) • Дополнительными симптомами являются: • патологическая частота стула ([a]<3 раз в неделю или [b]> 3 раз в день); • патологическая форма стула ([c] комковатый/твердый стул или [d] жидкий/водянистый стул); • [e] натуживание при дефекации; • [f] наличие императивных позывов или чувства неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие

Диагностически важная симптоматика Боли или дискомфорт в животе, которые: проходят после акта дефекации связаны с изменениями частоты стула (запорами, поносами или их чередованием) связаны с изменениями консистенции стула Два или более следующих симптома на протяжении 1/4 этого времени: изменения частоты стула (чаще чем 3 раза в день или реже чем 3 раза в неделю) изменение формы кала (жидкий, твердый) изменения акта дефекации императивные позывы чувство неполного опорожнения дополнительные потуживания, усилия выделение слизи метеоризм/вздутие живота

Критерии СРК (у детей) Наличие на протяжении 3 дней в неделю в последние 3 месяца абдоминального дискомфорта или болей в сочетании с двумя из следующих трех признаков: - которые купируются после акта дефекации; - их начало ассоциируется с изменением частоты стула и с изменением формы каловых масс; - отсутствуют структурные или метаболических нарушения, которые могут объяснить данные симптомы.

Формы (подтипы) СРК (модификация классификации F. Weber и R. Mc. Cllum ) КРИТЕРИИ ROME III IBS-C (СРК, сопровождаемый запором) : твердый / комковатый стул > 25% дефекаций; жидкий или водянистый стул < 25% дефекаций IBS-D (СРК, сопровождаемый диареей) : жидкий или водянистый стул > 25% дефекаций; твердый / комковатый стул < 25% дефекаций IBS-M (СРК смешанного типа) : твердый / комковатый стул > 25% дефекаций и жидкий или водянистый стул < 25% дефекаций IBS-I (не классифицируемый СРК)* : проявление аномалий в консистенции стула недостаточно для классификации по одной из 3 категорий, указанных выше Longstreth GF, et al. Gastroenterology 2006; 130: 1480 -1491

СРК, сопровождаемый с запором (IBS-C) • IBS-C характеризуется тем, что более 25% каловых масс имеют твердую или комковатую консистенцию (1), и меньше 25% — неоформленную (кашицеподобную) или водянистую консистенцию (2).

СРК, сопровождаемый диареей (IBS-D) • IBS-D характеризуется тем, что более 25% каловых масс имеют неоформленную (кашицеподобную) или водянистую консистенцию (2) и меньше 25% — твердую или комковатую консистенцию (1)

Смешанная форма СРК (IBS-M) • IBS-M характеризуется тем, что более 25% каловых масс твердую или комковатую консистенцию (1), кроме того одновременно более 25% каловых масс имеют неоформленную (кашицеподобную) или водянистую консистенцию (2).

Некласифицированный СРК • Некласифицированный СРК характеризуется недостаточной выраженностью патологических изменений консистенции каловых масс, которые соответствовали бы критериям СРКЗ, СРКД или СРКМ.

• • • Примечание 1 – соответствует пунктам 1— 2 2 - соответствует пунктам 6— 7 Бристольской шкалы формы каловых масс.

СРК: Бристольская шкала формы кала Длительное время транзита (100 часов) Тип 1* Отдельные твердые комки, как орехи, трудно продвигаются Тип 2* В форме колбаски, комковатый Тип 3 Тип 4 В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий Тип 5 Мягкие маленькие шарики с ровными краями Тип 6 Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул Тип 7 Короткое время транзита (10 часов) В форме колбаски, с ребристой поверхностью Водянистый, без твердых частиц

Частота сочетаний симптомов при СРК

• В зависимости от тяжести течения, частоты обращаемости, особенностей психосоциального анамнеза, психопатологического статуса, характера поведения больных с СРК принято подразделять на 2 группы - так называемые не пациенты и пациенты с СРК

• Большинство больных (85 - 90%) входят в группу “не пациентов”, которые никогда к врачу не обращались по поводу проявлений СРК и/или, пройдя обследование и лечение, в дальнейшем к врачам не обращаются. Эти больные самостоятельно справляются с симптомами заболевания при его обострениях; болезнь не влияет на качество их жизни, и они ведут себя как здоровые люди - отсюда и название группы.

• В противоположность первой группе вторую, численностью 10 - 15%, составляют “пациенты” с СРК, часто обращаются к врачам, трудно поддаются лечению. Качество жизни и трудоспособность таких больных нарушены, они ведут себя как лица, страдающие тяжелым органическим заболеванием, но при этом наблюдаются их относительно удовлетворительное общее состояние и отсутствие признаков прогрессирования болезни.

Клиника • ЖАЛОБЫ • Абдоминальная боль является обязательной составной частью картины СРК. Она может иметь широкий спектр интенсивности: от легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной и даже нестерпимой, имитирующей картину кишечной колики.

• Для больных СРК характерно появление боли сразу после еды, что сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или урежением стула. Боли стихают после дефекации и отхождения газов и, как правило, не беспокоят по ночам.

• Болевой синдром при СРК не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, увеличением СОЭ.

• К вспомогательным симптомам, помогающим определить вариант течения СРК, относятся симптомы нарушения транзита и акта дефекации.

• Согласно Римским критериям, патологической считается частота стула более 3 раз в день (диарея) и менее 3 раз в неделю (запоры). • Для СРК характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака, в первую половину дня и отсутствие диареи по ночам.

• Около половины больных отмечают примесь слизи в кале, состав и происхождение которой не определены. Выделение крови с калом, ночная диарея, синдром мальабсорбции и потеря массы тела относятся к симптомам “тревоги”, исключающим диагноз СРК и требующим настойчивых поисков органического заболевания

• Больных отличают обилие сопутствующих жалоб и личностные особенности, помогающие уже при первом контакте заподозрить СРК. • Многочисленные жалобы можно разделить на 3 группы

• 1) симптомы неврологических и вегетативных расстройств - мигрень, боли в поясничной области, ощущение «кома в горле» , сонливость, бессонница, различные виды дизурии, дисменорея и др. , встречающиеся у 50% больных;

• 2) симптомы сопутствующих функциональных заболеваний органов пищеварения - тяжесть в эпигастрии, тошнота, отрыжка, рвота, боли в правом подреберье и др. , наблюдаемые у 80% пациентов;

• 3) признаки психопатологических расстройств, чаще такие как депрессия, синдром тревоги, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия и др. , выявляемые у 15 - 30% больных.

• Для СРК характерно наличие частого стула с малым объемом испражнений - меньше 300 см 3 за сутки.

Стратегия постановки диагноза СРК • Процесс диагностики СРК протекает в V этапов. • На I этапе ставится предварительный диагноз, • на II - выделяется доминирующий симптом и соответственно клиническая форма синдрома;

• на III - исключаются симптомы “тревоги” и проводится дифференциальный диагноз.

Симптомы “тревоги”, исключающие диагноз СРК ( «красных флагов» (red flags)) Жалобы и анамнез Физикальное обследование немотивированная потеря массы тела ночная симптоматика постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ рак толстой кишки у родственников лихорадка изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и др. ) Лабораторные показатели: кровь в кале лейкоцитоз анемия увеличение СОЭ, СРБ

• На IV этапе завершается скрининг органического заболевания при выполнении оптимума диагностических тестов, который включает клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов и цисты лямблий, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо- или колоноскопию и ирригоскопию.

Стратегия постановки диагноза СРК

Минимально-достаточное обследование - Общий анализ крови, определение содержания тромбоцитов, С-реактивного белка - Определение содержания электролитов в сыворотке крови, кальция в сыворотке крови, тиреотропного гормона

Индивидуальное обследование - Колоноскопия - Ультразвуковое обследование - Компьютерная томография - Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки - и т. д…

Тактика ведения больных СРК • Программа лечения состоит из двух этапов - первичного курса и последующей базовой терапии. Выполнение программы требует длительного времени: продолжительность первичного курса лечения составляет не менее 6 - 8 нед, базовой терапии - 1 - 3 мес.

• Эффективность выполнения программы определяется не столько субъективным состоянием и жалобами, сколько улучшением психосоциального состояния и качества жизни больного. Существенно, что оценку эффективности программы лечения в целом и действию отдельных лекарственных препаратов при их испытаниях, согласно Римскому консенсусу, должен давать сам больной.

Диетотерапия • Больному назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование.

• Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться растительной диеты, однако увеличение в рационе балластных веществ достоверно не доказало своей эффективности по результатам двойных слепых плацебоконтролируемых исследований последних лет.

• Нередко “не пациентам” с СРК бывает достаточно психосоциальной поддержки и соблюдения диетических рекомендаций. В дальнейшем им не требуется назначения медикаментозной терапии, что, безусловно, является наиболее благоприятным вариантом течения болезни.

Первичный курс лечения. • Проведение первичного курса лечения является и ключевым моментом диагностики СРК с последующей переоценкой диагноза. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex uvantibus правильности постановки диагноза.

Лечение больных с преобладающим болевым синдромом • Имеется большой выбор препаратов различных фармакологических групп, которые можно применять при болевой форме СРК:

• 1) М- холинолитики; • 2) антагонисты холецистокинина - локсиглюмид; • 3) аналоги соматостатина; • 4) антагонисты 5 гидрокситриптамина 3 (5 НТ 3) – ондансетрон, алосетрон; • 5) миотропные спазмолитики (мебеверина гидрохлорид, отилония бромид и пиновериума бромид).

СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К СПАЗМОЛИТИКАМ • высокая спазмолитическая активность; • высокая скорость наступления спазмолитического действия; • длительный спазмолитический эффект; • высокая безопасность; • большой международный опыт применения; • доступность для населения (по стоимости); • возможность применения для самолечения (безрецептурные средства); • наличие форм для перорального применения, в т. ч. у детей.

СПАЗМОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА Папаверин ФОРМЫ ВЫПУСКА ПРИМЕНЕНИЕ У ДЕТЕЙ с 6 -мес. Платифиллин табл. , амп. , свечи табл. , амп. Атропин табл. , амп. с 0 мес. Дротаверина гидрохлорид табл. , амп. (но-шпа) с 12 -мес. Мебеверина гидрохлорид табл. , капс. (дуспаталин) нет исследований с 12 -лет Метеоспазмил капс. Дицетел табл. нет исследований Прифиниума бромид (риабал) сироп, табл. , амп. с 0 мес.

РИАБАЛ (прифиниума бромид) Состав: 1 мл сиропа содержит 1, 5 мг прифиниума бромида. Фармакотерапевтическая группа: синтетические антихолинергические средства.

РИАБАЛ Фармакологические свойства: избирательное блокирование периферических Мхолинорецепторов слизистой оболочки ü желудочно-кишечного тракта, ü желчевыводящих путей , ü мочевыводящих путей. NB! Отсутствие побочных действий (седативный эффект, тахикардия, нарушение аккомодации), возможных при использовании Мхолиноблокаторов смешанного типа (атропина, платифиллина, скополамина)

РИАБАЛ СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

Лечение больных с преобладающими болевым синдромом и метеоризмом • На сегодняшний день на рынке присутствует лишь один комбинированный препарат- «Метеоспазмил» , содержащий 2 активных компонента - альверина цитрат (60 мг) и симетикон (300 мг), которые обеспечивают три взаимодополняющих эффекта при функциональных расстройствах кишечника.

• Альверин - миотропный спазмолитик без М-холинолитической активности, регулирующий кишечную моторику и снижающий болевую чувствительность. Альверин блокирует поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки через потенциал-зависимые каналы (прямой эффект) а также через воздействие на нейрорецепторы рецептор-зависимых каналов (непрямой эффект).

АЛЬВЕРИН – Механизм действия АЛЬВЕРИН Поступление кальция ↓ - Сократимость гладких мышц ↓ Спазмы ↓ Чувствительность афферентных нервов кишечника - Селективный антагонист рецепторов 5 -HT 1 A Торможение возбуждения и передачи болевого сигнала Порога болевой чувствительности

• Альверин уменьшает кишечный моторный эффект на воздействие боли и в результате этого оказывает регулирующие действие на моторику пищеварительного тракта.

• Альверина цитрат достоверно лучше влияет на состояние кишечной моторики (нормализует частоту и консистенцию стула) по сравнению с мебеверином пациентов с СРК, при одинаковой эффективности в отношении абдоминальной боли. Метеоспазмил назначатся внутрь по 1 капсуле 2 -3 раза перед едой.

СИМЕТИКОН Снижает поверхностное натяжения пузырьков газа, обуславливая их слияние Способствует выведению газов и снижению вздутия кишечника, вызванного скоплением газов

• Симетикон - высокомолекулярный полимер на основе кремния, относящийся к так называемым «пеногасителям» (поверхностноактивным веществам, уменьшающим поверхностное натяжение на границе раздела сред «жидкость-газ» ). При этом происходят процессы слияния газовых пузырьков при их соприкосновении и разрушение (осаждение) пены.

• Кроме того, симетикон образует защитный слой на слизистой оболочке пищеварительного тракта и защищает слизистую оболочку ЖКТ от агрессивных факторов. Симетикон вследствие физиологической и химической инертности не усваивается организмом, и после прохождения через ЖКТ выводится в неизмененном виде.

• Пинаверий бромид (Дицетел) назначают внутрь по 0, 5 -1 мг/кг или детям старше 12 лет по 50 мг 3 раза в сутки во время еды, запивая достаточным количеством воды как на время первичного курса лечения, так и в качестве базовой терапии.

• По механизму действия препарат относится к селективным блокаторам L 1, 2 - потенциалзависимых кальциевых каналов гладкой мускулатуры кишечника, что обеспечивает отсутствие вазодилататорного и антиаритмического эффектов, свойственных другим блокаторам кальциевых каналов.

• К новейшим лекарственным средствам относятся: • 1) агонисты к-опиатных рецепторов (дебритдат); • 2) антагонисты 5 гидрокситриптамина 4 (5 НТ 4); • 3) адренергические вещества (к 2 - препараты); • 4) антагонисты субстанции Р

Фитопрепараты:

Фитопрепарат Иберогаст

Иберогаст В 100 мл Иберогаст® содержится: Экстракт спиртовой из свежего растения Iberis amara totalis (иберийка горькая) Спиртовые экстракты из: корня дягиля (ангелики) цветов ромашки плодов тмина плодов расторопши (чертополоха) листьев мелиссы листьев мяты перечной травы чистотела корня солодки (1: 1, 5 – 2, 5) 15, 0 мл (1: 2, 5 – 3, 5) (1: 2, 5 - 4) (1: 2, 5 – 3, 5) (1: 2, 5 – 3, 5) 10, 0 мл 20, 0 мл 10, 0 мл 5, 0 мл 10, 0 мл

Иберогаст регулирует моторику Снимает спазмы Усиливает моторику Снижает висцеральную чувствительность Нормализует кислотность Устраняет воспаление Подавляет рост H. pylori

Дозирование и применение Иберогаста Возраст Разовая доза Взрослые и подростки 20 капель Дети от 6 до 12 лет 15 капель Дети от 3 до 6 лет 10 капель Дети от 3 месяцев до 3 лет 8 капель Дети до 3 месяцев 6 капель Принимается 3 раза в сутки перед или во время приема пищи с небольшим количеством воды комнатной температуры на протяжении 4 недель Перед употреблением взболтать

• Плантекс (Фенхель) • Укропа пахучего плоды (Fructus foeniculi) • Плоды фенхеля (Fructus foeniculi) • Бебинос (Carminativum babynos)

Фенхель обыкновенный (аптечный укроп) • Действующее вещество у фенхеля - эфирное масло. • Оно состоит на 50 -70% из троясанетола, имеющего сладковатый вкус, а также фенхона и других веществ, вкусом напоминающих камфору. • Другие компоненты - жирное масло, белок и сахар - являются сопутствующими веществами с точки зрения их действия.

Плантекс - растворимый гранулят • Плантекс содержит экстракт и эфирное масло фенхеля, глюкозу и лактозу.

Плантекс: механизм действия • v действует спазмолитически на гладкую мускулатуру кишечника, устраняя метеоризм, v обладает мягким антисептическим действием, v стимулирует секрецию пищеварительных соков, v улучшает аппетит.

Симптоматическое лечение при диарее. • Одним из наиболее тяжелых симптомов СРК, неизбежно влияющем на качество жизни пациентов, является диарея, которую необходимо как можно скорее устранить. Диарея является самой частой причиной временной нетрудоспособности при СРК. • Препаратами выбора для лечения диарейной формы СРК признаны лоперамид и сорбенты.

• Оценивая эффективность лоперамида, следует отметить, что уже на протяжении более 20 лет ни одно из известных симптоматических антидиарейных средств не выдерживает сравнения с имодиумом по скорости смягчения диареи и надежности антидиарейного действия - у 50% больных симптомы проходят после приема первой дозы препарата и у 87% - через 12 - 24 ч от начала лечения.

• Лоперамид относится к агонистам m -опиатных рецепторов, что определяет его способность подавления быстрых пропульсивных сокращений кишечника, ведет к замедлению транзита каловых масс. Это сопровождается снижением пассажа жидкой части химуса, способствует повышению абсорбции жидкости и электролитов.

• Известно, что лоперамид повышает тонус анальных сфинктеров, что способствует улучшению контроля актов дефекации. • Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и не обладает центральным наркотическим действием.

• При хронической функциональной диарее у больных с СРК начальная доза лоперамида для взрослых составляет 4 мг (2 капсулы). Поддерживающая доза не должна превышать максимально допустимую суточную дозу для взрослых - 16 мг (8 капсул). При этом стул должен быть не более 3 раз в день. При отсутствии стула и нормальном стуле в течение 12 ч лечение следует прекратить.

• Если у больного наблюдается незначительное увеличение частоты стула, возможно применение адсорбентов - карбоната кальция, активированного угля, дисмектита по 3 г в день в виде суспензии. Однако следует помнить, что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее, чем через 3 - 5 дней

• Перепаратом выбора для абсорбции может быть смектит. Субъединицы смектита, объединяясь между собой, покрывают значительную часть поверхности слизистой оболочки кишки. При этом проявляется тройное воздействие препарата на кишку.

• На пластинах препарата осаждаются простые ионы, соляная кислота, газы. Между пластинами собираются небольшие молекулы различных химических препаратов, желчные кислоты, на периферии препарата осаждаются крупные молекулы и бактерии.

Симптоматическое лечение при запорах. • При запорах, если отсутствует эффект от диетических мер, прибегают к назначению осмотических слабительных препаратов, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза, магнезиальное молочко, макролголь 4000 по 2 пакетика 2 раза в день и др.

• При упорных запорах следующим шагом может быть присоединение прокинетиков, в первую очередь цизаприда в дозе 5 - 10 мг 3 - 4 раза в день.

Лечение больных с депрессивным синдромом, вегетативными расстройствами и запорами • При выраженной тревожной депрессией применяют антидепрессанты в малых дозах; • при вегетативных расстройств - сульпирид (эглонил) 50 -100 мг в сутки; • при нарушениях сна (затрудненное засыпание, ночные пробуждения и др. ) - снотворные препараты (в частности, золпидем по 5 -10 мг перед отходом ко сну).

• Неудовлетворительные результаты лечения вызывают необходимость использовать разнообразные дополнительные лечебные процедуры - лечебную физкультуру, физиотерапию, гипнотерапию, методы, основанные на принципе биологической обратной связи (biofeedback), и групповое межличностное лечение в специальных школах и клубах для больных с СРК.

Благодарю за внимание