СИНДРОМ ПРИОБРЕТЁННОГО ИММУННОГО ДЕФИЦИТА - СПИД; син. СПИН синдром приобретенной иммунной недостаточности AIDS англ. Acquired immune deficiency syndrome ВИЧ-инфекция, подобно пожару, охватила все континенты. За короткое время она стала проблемой номер один для Всемирной организации здравоохранения и ООН, оттеснив на второе место рак и сердечнососудистые заболевания.
• Ведущие специалисты определяют в настоящее время СПИД как “глобальный кризис здоровья”, как первую действительно всеземную и беспрецедентную эпидемию инфекционного заболевания, которое до сих пор по прошествии первой декады эпидемии не контролируется медициной и от него умирает каждый заразившейся человек.
• Вирусная природа СПИД установлена в 1983 г. Монтанье и Барре-Синусси (L. Montagnier, F. Ваrre-Sinoussi) с соавторами; вирус был выделен от больного и назван LAV (lymphadenopathy virus). • В 1984 г. сходный вирус выделен Галло (R. С. Gallo) с соавторами и назван HTLV- III (human T-lymphotropiс virus III) по аналогии с вирусами Т-клеточного лейкоза (HTLV-I, HTLV-II), выделенными ранее. • В этом же году вирус был выделен Леви (J. A. Levy) с соавторами и назван ARV (AIDS associated retrovirus).
• СПИД - разрушительная болезнь, вызываемая инфекционным агентом, относящимся к группе ретровирусов. • Загадочная эпидемия только начиналась, но наука мгновенно отозвалась на нее. • За два года, с 1982 по 1984 г. , была выяснена общая картина болезни. • Выделен возбудитель - вирус иммунодефицита человека (HIV - от англ. Human Immunodeficiency Virus), • разработан метод анализа крови, выявляющий наличие инфекции, • установлены специфические мишени вируса в организме.
• Правомерно ли само название? СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита - поражение иммунной системы. • С каждым годом накапливается все больше данных, доказывающих, что возбудитель СПИДа поражает не только иммунную, но и нервную систему.
• Термин СПИД впервые появился в Еженедельном Отчете о Заболеваемости и Смертности Центров по Контролю Заболеваний в 1982 году чтобы описать «. . . заболевание, сдержанно предполагающее о дефекте клеточного звена иммунитета, встречающееся без известных причин для уменьшения резистентности к той болезни. . . »
• В настоящее время ЦКЗ определяет СПИД во взрослом и подростковом возрасте 13 лет и старше как присутствие одного из 25 СПИДиндикаторных условий, таких как саркома Капоши, пневмоцистоз или диссеминированный комплекс Mycobacterium avium. • У детей моложе 13 лет определение СПИДа сходно с таковым у подростков и взрослых, за исключением того, что в список СПИДопределяющих условий входят также лимфоидный пневмонит и хронические бактериальные инфекции (ЦКЗ, 1987 b). • В 1993 году в этот список включено снижение в крови количества CD 4+ T-лимфоцитов менее 200 в 1 мм 3.
• К особенностям СПИДа относится то, что это, повидимому, первый в истории медицины приобретенный иммунодефицит, связанный с конкретным возбудителем и характеризующийся эпидемическим распространением. • Вторая его особенность - почти «прицельное» поражение Т-хелперов. • Третья особенность - это первое эпидемическое заболевание человека, вызванное ретровирусами. • В-четвертых, СПИД по клиническим и лабораторным особенностям не похож ни на какие другие приобретенные иммунодефициты.
Существует несколько гипотез появления патогена: • 1) воздействие на ранее существующий вирус неблагоприятных факторов экологических факторов; • 2) бактериологическое оружие; • 3) мутация вируса вследствие радиационного воздействия урановых залежей на предполагаемой родине инфекционного патогена - Замбии и Заире.
• Не установлено, откуда пришел ВИЧ. Предполагают, что самый ранний случай появления ВИЧ был зарегистрирован в 1969 году в США у мальчика, умершего от иммунодефицита. Исследование его законсервированных крови и тканей показало наличие антител к ВИЧ.
• После того, как HIV проник в клеточную среду и его генетический материал интегрировался в клеточный геном, он может оставаться неактивным и никак себя не обнаруживать, а может и проявиться одним из трех способов. • Во-первых, вирусный геном может вызвать персистирующую инфекцию; при этом образуется некоторое количество вирусных частиц, но клеток погибает немного.
• Во-вторых, инфекция может привести к образованию синцития, который вскоре гибнет. Появление синцитиев - главный результат воздействия HIV на культуру клеток. • Третий результат заражения HIV - быстрая гибель клеток без образования синцитиев. Каким образом HIV убивает клетки пока не ясно. Возможно, какие-то из продуктов, кодируемых генами HIV, обладают прямым токсическим действием. Возможно, также разрушение клеточной мембранной системы из-за того, что внедрившийся в нее gp 120, синтезированный в результате инфекции, взаимодействует с имеющимся в мембране CD 4.
• Т-лимфоциты не единственные клетки со встроенным в мембрану антигеном CD 4. Не менее 40% моноцитов периферической крови (эти клетки являются предшественниками макрофагов - клеток-“мусорщиков”) и некоторые клетки, представляющие антиген в лимфатических узлах, коже и других органах, а также примерно 5% всех В-клеток организма (эти клетки производят антитела) несут CD 4 и могут быть заражены HIV.
• Вирусы представляют собой генетический материал, одетый в оболочку из гликопротеинов и липидов. Они не способны размножаться самостоятельно и вместо этого заражают клетки другого организма и узурпируют их аппарат биосинтеза, который и обеспечивает воспроизведение вируса. Когда происходит активная репликация вируса, часто бывает трудно различить вирусные белки, взаимодействующие с клеткой и белки самой клетки. Тесная связь многих этапов жизненного цикла вируса с метаболизмом клеткихозяина затрудняет создание препаратов, которые избирательно подавляют репликацию вируса и в тоже время минимально воздействуют на клетку.
• Сложный жизненный цикл позволяет HIV заражать клетки иммунной системы и ускользать от их действия. Но для борьбы с инфекцией такая сложность может быть не только бедствием, но и благом, поскольку она предоставляет много возможностей для воздействия противовирусных средств.
• Чтобы преодолеть эти трудности применяется несколько подходов. • Один состоит в получении моноклональных антител. Для этого нужно идентифицировать антитела, которые действительно связываются с ключевым участком вирусного белка, клонировать производящие их лимфоциты и выращивать эти клетки in vitro.
• Второй подход использует антиидиотипические антитела, т. е. “антитела против идиотипа”; в данном случае это антитела против антител к CD 4. • Идея заключается в том, что молекула моноклонального тела против CD 4 по структуре может имитировать участок связывания CD 4 в молекуле gp 120, и поэтому антитело (антиидиотип) к этому участку должно связываться с gp 120.
• Третий подход заключается в создании растворимой, т. е. не связанной с клетками формы CD 4, которая способна взаимодействовать с HIV, занимая его участки связывания и тем самым препятствуя его связыванию с CD 4 на поверхности Т 4 хелперов. • Растворимый CD 4 был получен методами генной инженерии. Этот препарат действительно блокирует участки связывания CD 4 на оболочке HIV и подавляет заражение Т -клеток. Вероятно, вирусу трудно будет измениться таким образом, чтобы потерять сродство к CD 4, сохраняя при этом способность заражать другие клетки.
• В будущем, возможно, удастся создать “химерные” молекулы, в которых объединятся участок молекулы CD 4, взаимодействующий с HIV, и константная часть молекулы иммуноглобулина человека.
• Наибольшее внимание в качестве мишени для воздействия на вирус привлек к себе следующий этап жизненного цикла вируса - синтез вирусной ДНК обратной транскриптазой. • этот этап характерен только для ретровирусов и не имеет отношения к клетке-хозяину. • В поисках средств против ретровирусов с самого начала уделялось первостепенное внимание этой задаче. • Исследовались дидезоксинуклеозиды, которые являются ингибиторами обратной транскриптазы.
• Одно из таких соединений - 3`-азидо-2`, 3`дидезокситимидин, или азидотимидин. • Синтезирован в 1964 г. и предназначался в качестве противоракового препарата. • В 1985 г. было обнаружено, что он является мощным ингибитором размножения HIV в культуре Т-лимфоцитов в концентрациях 1 - 5 мк. М (0, 25 - 1, 25 мкг/мл). При этом не наблюдалось заметной токсичности азидотимидина при концентрациях 20 - 50 мк. М или менее. Вскоре было показано, что азидотимидин эффективно действует у больных СПИДом при концентрации в организме 1 - 5 мк. М, как и предсказывалось на основании исследования в культуре Т-клеток.
• К сожалению, терапевтический эффект проявляется не во всех случаях. • Препарат токсичен и выпускается за рубежом. • Курс лечения (250 мг через 4 часа в течение 6 месяцев) стоит 2750 долларов. • Препарат не воздействует на провирус. • ВИЧ активно адаптируется к нему и уже есть устойчивые варианты ВИЧ к препарату. • Из средств патогенетической терапии используют интерферон, интерлейкин-2, Тактивин и другие стимуляторы.
• Следующее потенциально уязвимое место в цикле HIV появляется несколько позже, когда активируется клетка-хозяин. Клетка может начать синтезировать новые белки а также делиться. • Тот же процесс, который активирует клетку, может инициировать транскрипцию провируса и трансляцию с образованием вирусных белков. Существует возможность нарушить этот процесс, используя “антисмысловые олигонуклеотиды”. • Нужно получить олигонуклеотиды (короткие последовательности нуклеотидов), комплементарные части вирусной м. РНК; м. РНК это смысловая последовательность, поскольку она непосредственно кодирует белок, а олигонуклеотиды называются антисмысловыми, потому что они комплементарны м. РНК. • Эти нуклеотиды способны связываться с вирусной м. РНК; происходит молекулярная гибридизация: образуется дуплекс, т. е. двухцепочечный участок молекулы, который, вероятно, препятствует движению рибосом клетки вдоль вирусных м. РНК и тем самым блокирует синтез вирусных белков. • Такой механизм называется гибридизационным блоком трансляции.
• ВИЧ передается типичным для всех ретровирусов способами, то есть “вертикально” (ребенку от матери) и “горизонтально”, особенно при половых контактах. Кроме этого к “горизонтальному” пути передачи относятся парентеральный - инъекционный, при попадании любой биологической жидкости от ВИЧинфицированного на кожу и слизистые при наличии на них микротравм. • В разных биологических жидкостях титр вируса может быть различен: максимальная концентрация наблюдается в сперме и крови, в слюне или слезной жидкости могут находиться лишь единичные экземпляры вируса. • Еще одно обстоятельство влияющее на передачу инфекции: некоторые носители ВИЧ выделяют намного больше вируса чем другие, хотя титр вируса в зараженном материале измерить довольно трудно.
• Известно несколько способов передачи ВИЧ-инфекции. • Наиболее распространены сексуальный путь (мужской гомосексуализм, меркантильный секс, промискуитет); • передача через кровь (парентеральная наркомания, общая зубная щетка, нестерильные инструменты парикмахерских, игла художника-татуировщика, зараженная донорская кровь и ее компоненты, пересадка тканей и органов, донорская сперма, медицинские иглы и другие инструменты инвазивного обследования и лечения в случаях плохой стерилизации); • инфицирование ребенка (в процессе беременности, в родах, при грудном вскармливании).
• Важным фактором, влияющим на заразность, может быть стадия инфекции. • При большинстве вирусных инфекций наивысшие титры вируса достигаются на ранних стадиях, еще до образования антител. • В случае ВИЧ эту фазу трудно изучать, поскольку она обычно бессимптомна, а гуморальный противовирусный ответ еще слаб или вообще не выявляется. • эта стадия, по-видимому, наиболее опасна для окружающих. • Есть также данные о том, что больной вновь становится более инфекционным, когда уже развивается СПИД.
Через какое время человек, зараженный ВИЧ, может заболеть СПИДом? • Около 50% инфицированных людей заболевают в течение 10 лет после заражения. Временной интервал от момента инфицирования ВИЧ до появления первых клинических признаков заболевания у разных индивидуумов варьирует в различной степени и зависит от таких факторов, как патогенность штамма ВИЧ, наличие сопутствующих заболеваний, наследственность и другие индивидуальные особенности человека. • Около половины людей, у которых диагностирован СПИД, умирает через два года после постановки клинического диагноза. По данным США, только 15% больных прожили 5 лет.
• От момента заражения до развития СПИДа в среднем проходит 3— 4 года. • Этот срок, называемый латентным периодом (не путать с инкубационным!), может варьировать от нескольких месяцев до многих лет. • По имеющимся наблюдениям, через 5 лет после заражения заболевают СПИДом от 25 до 50%, через 7 лет— до 75 %, через 10 лет (наблюдения с 1981 г. ) — несколько более 90 % • Могут ли не заболеть остающиеся 10 %? • Могут, если латентный период болезни окажется длиннее их жизни.
Клинические проявления СПИДа • Проявления появляются после заражения через 6 месяцев или даже нескольких лет. Однако эти симптомы характерны не только для СПИДа, а присущи многим заболеваниям, таким как рак, пневмония, диарея, острое отравление, мононуклеоз и т. д. • В конечной стадии заболевания иммунная система человека окончательно разрушается. • Организм становится восприимчивым к различным заболеваниям, которые, как правило, имеют летальный исход: • легочные заболевания; • инфекционные заболевания головного мозга, сопровождающиеся нарушением интеллекта и сильными головными болями: • кишечные инфекции, которые сопровождаются длительной диареей; • рак кожи (саркома Капоши ).
• СПИД сопровождается развитием инфекций вирусной, бактериальной, грибковой или протозойной природы. • Из вирусных инфекций наиболее часто наблюдаются заболевания, вызванные вирусами простого герпеса, Эпстайна—Барра, гепатита В. • Отмечены поражения, обусловленные микобактериями, криптоспоридиями, дрожжевыми и другими грибками. • Часто наблюдается пневмоцистная пневмония, вызываемая протозойным организмом Pneumocystis carinii. • Перечисленные возбудители обладают относительной или даже условной патогенностью для человека. Инфекции, вызываемые этими возбудителями, развиваются на фоне иммунодефицитного состояния, поэтому их называют оппортунистическими инфекциями.
• Клиническими особенностями инфекционных процессов при СПИДе являются: • нарастающий характер, • тяжесть, • атипичность симптоматики • множественность локализаций
• длительно протекающие (от 4 мес. до 4 и более лет) лимфаденопатии и лимфомы, • опухолевые поражения органов и тканей, среди которых доминирует саркома Капоши. • продолжительная лихорадка, не поддающаяся терапии антибиотиками, • длительная диарея, • значительная потеря веса и истощение.
• У 10% больных ведущей локализацией поражения является центральная нервная система • посмертно патологические изменения обнаруживаются в 90% случаев. • Серозный ВИЧ-менингит характеризуется торпидностью и малосимптомным течением: непостоянными головными болями, непостоянной лихорадкой, непостоянно выраженными менингеальными симптомами. • Подострый ВИЧ-энцефалит (энцефалопатия) может начинаться с лихорадки, спутанности сознания, но чаще начало его постепенное с малозаметными симптомами в виде рассеянности, забывчивости, торпидности, постепенно нарастающими и дополняющимися новыми симптомами: слабостью, атаксией и прогрессирующими психическими расстройствами до степени слабоумия. РК томография выявляет атрофию больших полушарий.
• Вакуолизирующая ВИЧ-миелопатия, часто сочетающаяся с подо-строй энцефалопатией, проявляется расстройствами чувствительности, парезами, атаксией. Течение прогредиентное с присоединением тазовых нарушений. • Периферическая нейропатия начинается парестезиями, которые постепенно становятся болезненными, и дополняются нарушениями в виде вялых параличей. • Как правило указанные формы поражения могут встречаться в различных сочетаниях. • Другие поражения могут быть обусловлены паповавирусами, которая вызывает лейкодистрофию и демиелинизацию. • Цитомегаловирусная инфекция может вызвать нейроретинит с развитием амавроза.
• Из иммунологических тестов, позволяющих обнаружить иммунодефицит, наиболее достоверным при диагностике СПИД является изменение соотношения Т-хелперов и Тсупрессоров (в норме 1, 76 -2, l), которое у больных СПИД составляет менее 1 за счет уменьшения числа Т-хелперов.
• профилактика ВИЧ-инфекции является слабым местом. • Специфическая профилактика ВИЧинфекции — последняя и единственная надежда, поскольку радикальная (санирующая) терапия вряд ли возможна. • вакцины пока нет, но и после ее создания защищены будут только те, кто еще не заразился.
Скачать презентацию СИНДРОМ ПРИОБРЕТЁННОГО ИММУННОГО ДЕФИЦИТА — СПИД син СПИН
Неврология - Лекция 13 ВИЧ и СПИД.ppt