СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА ВИЧ/СПИД Доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии М. И. Коновалова
ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ ВИРУСА q 1981 г. – начало глобальной эпидемии q 1983 г. США – вирусолог Роберт Галло (гипотеза - возбудителя СПИД нужно искать среди ретровирусов) q 1983 г. Франция – вирусолог Люк Монтанье впервые наблюдал вирус при электронно-микроскопическом исследовании, выделенный из лейкоцитов крови гомосексуалиста с лимфаденопатией (LAV) q 1983 г. Роберт Галло впервые опубликовал, что возбудитель СПИДа обнаружен и предложил назвать его человеческий лимфотропный вирус третьего типа
Эпидемиология ВИЧ-инфекции Источник инфекции - ВИЧ-инфицированные люди в любой период заболевания Наиболее опасны для окружающих стадии: Ø виремии «серонегативного окна» , т. е. через короткое время после заражения Ø в период наиболее тяжелых проявлений иммунодефицита Вирус находится во всех биологических жидкостях (кровь, сперма, вагинальные секреты, грудное молоко, слюна, моча, слеза, и т. д. ) Наибольшая концентрация вируса в крови, сперме, вагинальных секретах и грудном молоке Содержание ВИЧ в секретах прямо пропорционально количеству в них лейкоцитов.
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ НАИБОЛЕЕ УЯЗВИМЫЕ ГРУППЫ РИСКА ПАРАНТЕРАЛЬНЫЙ ü ü ü НАРКОМАНЫ ПАЦИЕНТЫ (ТРАНСФУЗИИ КРОВИ, ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ, ИСКУССТВЕННОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ, ИНВАЗИВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ) МЕДИЦИНСКИЕ РАБОТНИКИ (БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЖИДКОСТИ) ПОЛОВОЙ Ø Ø Ø ГОМОСЕКСУАЛИСТЫ (РЕЦИПИЕНТЫ) ЛИЦА ВЕДУЩИЕ БЕСПОРЯДОЧНЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ (ЖЕНЩИНЫ) ЛИЦА С МИКРОПОВРЕЖДЕНИЯМИ, ЭРРОЗИЯМИ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ВЕРТИКАЛЬНЫЙ Ø Ø Ø АНТЕНАТАЛЬНЫЙ – ТРАНСПЛАНЦЕТАРНЫЙ (15 -25%) ИНТРАНАТАЛЬНЫЙ – В РОДАХ (60 -85%) ПОСТНАТАЛЬНЫЙ – ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ (15 -25%)
Структура ВИЧ Семейство РНК-содержащих ретровирусов Подсемейство лентивирусов Оболочка вируса: Ø Ø Ø фрагменты мембраны клетки хозяина в том числе HLA 1 и 2 классов; надмембранные гликопротеины (gp 120); трансмембральные гликопротеины (gp 41). Нуклеокапсид: Ø Ø оболочка - белки p 24; сердцевина - 2 одноцепочные молекулы РНК, связанные с ними белки p 7, p 9, комплекс энзимов(обратная транскриптаза, интеграза, протеиназа, РНК-полимераза)
Схема строения зрелого вириона HLA Геномная РНК Ферменты: обратная транскриптаза, р9 интеграза, РНКP 7 полимераза gp 120 Оболочка нуклеотида р24 gp 41
КЛЕТКИ - МИШЕНИ CD 4+ Т- лимфоциты Макрофаги (хемокиновый рецептор-ССR 5) Дендритные клетки Астроциты Микроглиальные клетки Клетки Лангерганса Клетки кишечника, эндотелия шейки матки и др.
ОРГАНЫ МИШЕНИ ВИЧ
6 ЧАС
ИММУНОПАТОГЕНЕЗ Рецепция ВИЧ – связывание gp 120 с молекулой 6 ЧАСОВ CD 4 на клетках-мишенях Слияние мембран вируса и клеток-мишеней проникновение ВИЧ внутрь клетки (gp 41) Высвобождение геномной РНК вируса синтез ДНК на матрице РНК (обратная транскриптаза) Интеграция ДНК провируса в геном клетки хозяина (интеграза) Провирус не распознается ИС, после многолетней борьбы истощается защитный потенциал организма Транскрипция с ДНК провируса, синтез новых молекул вирусной РНК Образование новых вирусов с использованием мембраны клетки хозяина
Механизмы разрушения СД 4 - Т -лимфоцитов ВИЧ Образованием Образование синцития (gp 120+Тлимфоциты) Цитопатическое действие на клетки-мишени Преждевременная инициация апоптоза клеток-мишеней Поражение предшественников Т- лф Проникновение генома ВИЧ в виде псевдовирусов герпеса, ВЭБ Появление аутоантител к мембране лимф
Изменения в иммунной системе ПРОГРЕССИВНО СНИЖАЕТСЯ КОЛИЧЕСТВО И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ CD 4+Т-ЛИМФОЦИТОВ НАРУШЕНИЕ КООПЕРАЦИИ МЕЖДУ Т- и В- ЛИМФОЦИТАМИ ПОЛИКЛОНАЛЬНОЙ АКТИВАЦИИ В-лф ГИПЕРГАММАГЛОБУЛИНЕМИЯ (Аt направлены на другие антигены) СНИЖАЕТСЯ АКТИВНОСТЬ NK, УРОВЕНЬ ТРОМБОЦИТОВ, СООТНОШЕНИЕ СД 4+И СД 8+ЛИМФОЦИТОВ, Т. Е. ИРИ СНИЖАЕТСЯ УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ, ПРОДУЦИРУЕМЫХ Тh 1 - лф (ИЛ-2, ИЛ-13, ИЛ-16, ИФН-Y) ПОВЫШАЕТСЯ УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ СЕКРЕТИРУЕМЫХ Тh-2 лф (ИЛ-4, ИЛ-10, ФНО-a) ИММУННЫЙ ДИСБАЛАНС УВЕЛИЧИВАЕТ РИСК РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИЙ И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Классификация ВИЧ-инфекции (по В. И. Покровскому, 2001 г) l. Стадия инкубации l. I. Стадия первичных проявлений Варианты течения: А) бессимптомная ВИЧ-инфекция Б) острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний В) острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями Il. I. Субклиническая стадия IV. Стадия вторичных заболеваний: 4 а, 4 б, 4 в V. Терминальная стадия
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (Центр по контролю заболеваемости США 1992 г) Категория А – соответствует стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции (II) Категория В – промежуточная Категория С – стадия вторичных заболеваний и СПИДа (IV-V)
l. СТАДИЯ ИНКУБАЦИИ От момента заражения до появления первых клинических симптомов От момента заражения до появления первых антител (от 2 -х недель до 3 месяцев) Специфические антитела к ВИЧ отсутствуют Методы диагностики: Ø эпидемиологический анамнез (выявление эпидемиологических диагностических критериев большой, достаточной и средней вероятности ВИЧ-инфекции) Ø обнаружение вируса в культуре лимфоцитов, его антигенов или его генный материал (ПЦР) Чаще диагностируется ретроспективно
Il. СТАДИЯ ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТРАЯ ВИЧ- ИНФЕКЦИЯ (КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ) Продолжительность от 6 дней до 6 недель Клинико-диагностические критерии, позволяющие заподозрить ВИЧ-инфекцию 1. «Мононуклеозоподобный» синдром 2. «Гриппоподобный» синдром 3. «Краснухоподобный» синдром Ø Ø Ø Специфические симптомы отсутствуют! Лимфаденопатия (74%) Полиморфная сыпь: эритематозная, пятнисто-папулезная и др. (70%) Сыпь, как правило, локализуется на лице, туловище, иногда на конечностях, включая ладони, подошвы (в отличие от краснухи) Изъязвления на слизистой полости рта, глотки, пищевода, половых органов, заднего прохода (70%) Упорная диарея (32%)
Il. СТАДИЯ ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТРАЯ ВИЧ- ИНФЕКЦИЯ (ИЗМЕНЕНИЯ В ИС) q Спустя 2 недели большинство больных серопозитивны q В первые 7 -9 дней уменьшается количество СД 4+ и СД 8+ лимфоцитов. К концу 2 -ой недели происходит инверсия их соотношения СД 4+ СД 8+ q Специфических изменений в общем анализе крови нет q При наличии клиники и отсутствии At к ВИЧ для уточнения диагноза необходимо повторить исследование, поскольку: Ø У 90 -95% инфицированных At появляются в течение з месяцев; Ø у 5 -9% - спустя 6 месяцев; Ø у 0, 5 -1% - в более поздние сроки q Наиболее ранний срок появления At к ВИЧ – 2 недели от момента заражения
Дифференциальная диагностика острой ВИЧ-инфекции и краснухи ВИЧ-инфекция Ø Ø q q q Эпидемический анамнез: в анамнезе была краснуха контакт с ВИЧ-инфицированным Увеличение многих групп л/у Сыпь на голове, туловище, ладонях и подошвах Изъязвления в полости рта, глотки, пищевода, половых органов Слишком продолжительное течение «краснухи» Отсутствие At класса М к краснухе Наличие At к ВИЧ Краснуха Эпидемический анамнез: Ø ранее не болел краснухой Ø контакт с больным краснухой q Увеличение заднешейных и затылочных л/у q Сыпь на ладонях и подошвах отсутствует q Энантема на слизистой полости рта (геморрагии) q Стандартная продолжительность течения заболевания q Наличие At класса М к краснухе q Отсутствие At к ВИЧ
l. Il. СУБКЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ (бессимптомная) Вирус персистирует в клетках ИС Генерализованная лимфаденопатия обусловлена активной репликацией ВИЧ в лимфатических узлах Морфологически: Ø в л/у увеличиваются активные зоны фолликулов Ø дендритные клетки фоликулов ловят вирус и инфицированные клетки Уровень СД 4 -лимфоцитов снижается до 0, 5*10 9/Л Прогностически неблагоприятны - высокие показатели вирусной нагрузки Продолжительность стадии от 2 до 20 лет, в среднем 6 -7 лет
ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ Согласно рекомендациям ВОЗ диагностическим следует считать: q увеличение 2 -3 л/у (более 1 см в диаметре) разной локализации, длящееся более 1, 5 месяцев q увеличение шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых л/у q эластичность л/у, отсутствие спаянности с окружающими тканями, изменений цвета кожных покровах в области л/у, их безболезненность q лабильность лимфаденопатии (увеличение одних, затем других групп) Уменьшение ранее увеличенных л/у – признак быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции!
ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ
ЛИМФАДЕНОПАТИЯ В ОБЛАСТИ ШЕИ
IV. СТАДИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ IVа Потеря веса < 10 %, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых IV б Потеря веса > 10%. Необъяснимая диарея, лихорадка более 1 месяца. Волосатая лейкоплакия, туберкулез. Рецидивирующие вирусные, бактериальные, грибковые поражения внутренних органов, опоясывающий лишай, саркома Капоши IV в Кахексия. Генерализованные бактериальные, грибковые, паразитарные заболевания. Пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии (СПИД)
ВОЛОСАТАЯ ЛЕЙКОПЛАКИЯ Белые складки или выступы без субъективных ощущений. Одно- или двустороннее поражение боковых сторон языка, реже спинки языка и слизистых полости рта Связаны с высоким уровнем репликации вируса Эпщтейна - Барр Выявляется случайно при осмотре полости рта
ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Ангулярный хейлит Гиперемия и трещины в уголках рта Хронический гиперпластический кандидоз Красные и белые пятна симметрично расположенные на языке и слизистой полости рта
КАНДИДОЗ ПОЛОСТИ РТА Атрофический кандидоз Псевдомембранозный кандидоз Ярко красная спинка языка, твердое небо, сглаживание сосочков языка Белые кремообразные творожистые налеты на языке, мягком и твердом небе, деснах, миндалинах и т. д.
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА
САРКОМА КАПОШИ – новообразование эндотелиальных клеток Встречается чаще у мужчин гомосексуалистов в случае: q снижения уровня СД 4 -клеток (<150 кл/мкл) q высокой вирусной нагрузки (>10 000 копий/мл) Вначале пятно, затем уплотнение и узел. Количество элементов от 1 до сотен, размеры от 1 до 3 см. Цвет от коричневого до фиолетового. Чаще локализуется на твердом и мягком небе, реже - на деснах, кожных покровах ног, в желудочно-кишечном тракте, органах дыхания и т. д. При прогрессировании заболевания СК появляется на участках с пониженной температурой тела (ушных раковинах, губах, половых органах, кончике носа) Диагноз устанавливается только после гистологического исследования биоптата
САРКОМА КАПОШИ
САРКОМА КАПОШИ
ДРУГИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ q У 10% больных развиваются лимфомы ü В-клеточные лимфомы — 85% ü Болезнь Ходжкина — 12% ü Т-клеточные лимфомы — 3% Поражения лимфоретикулярнои системы Некоторые солидные опухоли: рак кожи, слизистой полости рта, носоглотки, пищевода, толстой, прямой кишки, легких, молочной железы и др.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Эпидемиологический анамнез (установление факта заражения ВИЧинфекцией) Клинические симптомы Лабораторная диагностика
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ Критерии большой вероятности Переливание крови и ее компонентов от ВИЧ-инфицированного донора Совместный прием наркотиков для парантерального введения с инфицированным ВИЧ Половой контакт с ВИЧ-инфицированным Пребывание в очаге внутрибольничного распространения ВИЧ Критерии достаточной вероятности Ø Половые контакты с наркоманами, проститутками, мужчинами – гомосексуалистами на территории с большим распространением ВИЧ Ø Переливание крови от необследованных доноров на территории с большим распространением ВИЧ-инфекции Критерии средней вероятности ü Парентеральное введение наркотиков ü Половые связи с большим количеством партнеров, мужчинами- гомосексуалистами, наркоманами ü Переливание крови от большого количества неустановленных доноров
КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ Критерии высокой достоверности Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких Криптоспориоз с диареей, длящаяся более месяца Саркома Капоши и/или первичная лимфома мозга у пациента моложе 60 лет Пневмоцистная пневмония Волосатая лекоплакия языка Критерии большой достоверности Рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 л Внелегочный туберкулез Исхудание «слим-синдром» , при отсутствии других факторов объясняющих его причину Диссеминированный гистоплазмоз с локализацией помимо легких и шейных л/у Критерии достаточной достоверности Типичная клиника острой ВИЧ-инфекции Повторные, прогрессирующие грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи, слизистых Критерии малой достоверности q Нет синдромов, есть отдельные симптомы, которые могут наблюдаться при ВИЧ- инфекции (кандидозный стоматит)
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ Критерии большой достоверности: Ø АТ к значимым белкам ВИЧ. Генный материал ВИЧ или антигены ВИЧ (в том числе с помощью ПЦР) Ø Уровень СД 4 –лимфоцитов <0, 2*10 9/л q Критерии достаточной достоверности: Ø Определение суммарных антител к ВИЧ (ИФА) Чувствительность и специфичность 99%. Ложноположительные результаты у больных с аутоиммунной, онкопатологией, у беременных Ø Уровень СД 4 –лимфоцитов <0, 4*10 9/л q Критерии средней достоверности: Ø Уменьшение соотношения СД 4 - И СД 8 - клеток q Критерии малой достоверности: Лимфоцитоз, снижение уровня альбумина, повышение СОЭ и др Ложноположительные результаты присущи практически всем тест-системам
ЗАБОР И ДОСТАВКА КРОВИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Забор крови из вены в сухую пробирку в объеме 5 мл Доставка цельной крови в лабораторию должна осуществляться в ближайшие несколько часов Цельную кровь можно хранить: Ø не более 12 часов при комнатной температуре Ø не более суток в холодильнике (4 -8 С) В случае невозможности быстрой доставки крови необходимо отделить сыворотку. Сыворотку можно хранить в холодильнике (4 -8 С) в течение недели
АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Индикация специфических Аt (ИФА) Если ИФА «+» , исследование повторяют 2 раза (с той же тестсистемой) Получение хотя бы еще одного «+» результата сыворотку исследуют в другой тест-системе После «+» результата во второй тест- системе ИФА сыворотку исследуют в реакции иммунного блотинга Положительным результатом иммунного блотинга являются обнаружение антител к 2 -ум или трем белкам ВИЧ В случае отрицательного результата во второй тест- системе ИФА, сыворотку исследуют в третьей тест- системе ИФА Если отрицательный результат во 2 -ой и в 3 -ей тест-системах выдается заключение об отсутствии ВИЧ-инфекции Если в 3 -ей тест-системе получен положительный результат сыворотку исследуют в иммунном блотинге
ПЦР - ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Определение генного материала ВИЧ Способна выявлять ВИЧ-инфекцию в инкубационном и раннем клиническом периодах, когда антител может не быть Возможны ложно-положительные результаты Не всегда выявляет инфекцию в более поздних периодах, когда уровень ВИЧ в крови значительно снижается на фоне противоретровирусной терапии
Принципы терапии ВИЧ-инфекции 1. Специфическая антиретровирусная 2. 3. терапия Химиопрофилактика и специфическая терапия вторичных заболеваний Патогенетическая терапия, направленная на коррекцию иммунной недостаточности
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Каждый врач работая с любым пациентом не должен забывать: ü пациент может быть ВИЧ-инфицированным ü пациента можно инфицировать ВИЧ ü ранняя диагностика ВИЧ-инфекции включает § совокупность эпидемиологического анамнеза § клинических симптомов и результатов лабораторной диагностики!
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА ВИЧ СПИД Доцент кафедры клинической иммунологии
ВИЧ ИНФЕКЦИЯ каф (хорош).ppt