СИНДРОМ ПНЕВМОНИИ Дифференциальная диагностика и терапия лекция для

СИНДРОМ ПНЕВМОНИИ Дифференциальная диагностика и терапия (лекция для студентов 6 курса) Первый ГММУ им. И. М. Сеченова Кафедра госпитальной терапии № 1 2011 г. Доц. Шубина О. И.

ПНЕВМОНИЯ (определение) Группа различных по n этиологии n патогенезу морфологической характеристике n n n острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации

ПНЕВМОНИЯ 1 -е место среди всех инфекционных заболеваний n 40 случаев ВП на 1000 населения – 4% n Летальность в общих отделениях 10% n Летальность в ОРИТ 28% n

Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г. ) J 18 Пневмония без уточнения возбудителя n J 13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae n J 15. 9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии n

Классификация пневмонии Внебольничные (не госпитальные, домашние, амбулаторные) пневмонии, возникающие вне стен лечебного учреждения Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии, развивающиеся через 48 часов и более после госпитализации по какому-то поводу (при отсутствии какой-либо инфекции в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар) Аспирационные пневмонии Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями: врожденными, приобретенными, ятрогенными

Под ВП следует понимать n n n острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях – то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или n развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы

Внебольничные ПНЕВМОНИИ n n n непосредственно связаны с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути диагностика, основывающаяся на результатах физикального и рентгенологического обследования, может быть приравнена к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания ввиду объективных и субъективных ограничений чувствительности методов бактериологического исследования этиологию не удается установить в 25– 60% случаев

Российское респираторное общество Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ n ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ n n n 2003, 2006, 2010 гг. Чучалин А. Г. , Синопальников А. И. , Козлов Р. С. и др.

ПНЕВМОНИЯ Трудности диагностики n n n Многообразие возбудителей Множество клинических вариантов течения Большое количество антибиотиков Необходимость начинать лечение с эмпирического подхода (до выявления и без выявления возбудителя) Сложность дифференциальной диагностики n Быстрое изменение клинической картины заболевания за последние годы

Невозможность классификации по этиологическому принципу. n n n отсутствие у 20 -30% пациентов продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, идентификация возбудителя лишь спустя 48 -72 ч с момента получения материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя» , распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью n являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50 -70% пациентов, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации ВП

Аспирация содержимого ротоглотки – главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП n n n В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность. При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Факторы риска развития пневмонии: иммунодефицит n n n алкоголизм сахарный диабет пожилой возраст наркомания гемобластозы СПИД аутоиммунные болезни n иммуносупрессивная терапия n радиация n предшествующая антибактериальная терапия n

Критерии диагноза Диагноз ВП является определенным (категория доказательств А) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (t 0 > 38, 0°С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз > 10· 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). n n n n

Основным рентгенологическим признаком пневмонии n n n является локальное уплотнение (затенение, инфильтрация) легочной ткани, на фоне клинических симптомов острого воспалительного заболевания легких. При отсутствии симптома уплотнения легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пневмонии является неправомерным. Изменения легочного рисунка без инфильтрации легочной ткани возникают при других заболеваниях, чаще в результате нарушений легочного кровообращения в ответ на интоксикацию и нарушение баланса внесосудистой жидкости в легком, сами по себе не являются признаком пневмонии, в том числе и интерстициальной.

Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к n синдромному диагнозу; n нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания. n

Диагностические критерии ПНЕВМОНИИ n n n Физикальные данные: Жалобы: n влажные хрипы в появившийся или легких и/или фокус усилившийся кашель с крепитации мокротой n бронхиальное дыхание слабость, потливость по n ослабленное дыхание ночам n укорочение боль в грудной клетке, перкуторного звука связанная с дыханием n Наличие 1 слизисто-гнойная симптома мокрота n + инфильтрация Т выше 38 гр. n Наличие более 3 симптомов при рентгенографии

Алгоритм исследования при ПНЕВМОНИИ n Общий анализ крови при диагностике после окончания антибактериальной терапии n n n Биохимический анализ крови при диагностике n n Рентгенография грудной клетки в двух проекциях в начале клинических симптомов n контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или при клиническом ухудшении n через 2– 3 недели после начала лечения n n при ухудшении состояния пациента – эти исследования контролируются в более ранние сроки!!!

Биомаркеры тяжести ВП n n n n Прокальцитонин С-реактивный протеин Натрийуретический пептид Вазопрессин Проадреномедуллин Проэндотеллин - 1 Д-димер

Диагностика возбудителя В мокроте, в транстрахеальном аспирате, бронхиальном смыве, мазке со слизистых: микроскопия по Граму [определение преобладания грам (+) или грам (–) флоры] посев на среды чувствительность к антибиотикам степень микробных клеток в 1 мл определение антигенов: иммуноферментный в моче, иммунохроматографический в моче n n n n серологическая диагностика

Микроскопия по Граму Выявление в мазке большого количества грамположительных - ланцетовидных диплококков - S. pneumoniae; грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией - слабо окрашенных коккобацилл – H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии n n

Правила забора мокроты n n Получить мокроту, а не слюну (признаки мокроты - наличие более 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения и менее 10 эпителиоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением) Исключить контоминацию мокроты флорой верхних дыхательных путей –путем полоскания рта Посев не позднее 2 часов после отделения мокроты Сбор мокроты до начала антибактериальной терапии

Правила получения мокроты для культурального исследования n n Мокрота собирается в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щёк, тщательно прополоскать рот водой. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч с момента получения материала.

Правила получения крови для культурального исследования Пациентам с тяжелой ВП следует до начала антибактериальной терапии получить кровь для культурального исследования (производится взятие 2 образцов венозной крови из 2 разных вен). Для получения гемокультуры целесообразно использовать коммерческие флаконы с питательной средой. Место венепункции обрабатывается вначале 70% этиловым спиртом, затем 1 -2% раствором йода. После высыхания антисептика из каждой вены отбирается не менее 10, 0 мл крови (оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1: 5 -1: 10). Место венепункции нельзя пальпировать после обработки антисептиком. Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется при комнатной температуре немедленно после их получения. n n n

Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp n n не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания), n это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики

Серологические пробы n n Проводимое лечение не влияет на результаты некультуральных исследований, которые используются для этиологической расшифровки микоплазменных, хламидийных и легионеллезных инфекций Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или с использованием более современных методик – теста ELISA (определение антител к микоплазме и хламидиям)

Определение антигенов n n иммунохроматографические тесты с определением в моче антигенов L. pneumophila (серогруппа I) S. pneumoniae Чувствительность теста варьирует от 70 до 90%, специфичность выявления L. pneumophila серогруппы I достигает 99%. n Показанием для его выполнения могут являться тяжелое течение заболевания, известные факторы риска легионеллезной пневмонии (например, недавнее путешествие), неэффективность стартовой АБТ -лактамными антибиотиками при условии их адекватного выбора. n Отрицательный тест не исключает диагноза легионеллезной пневмонии

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод является перспективным для диагностики таких бактериальных возбудителей ВП, n как C. pneumoniae, n M. pneumoniae и n L. pneumophila. n Однако место ПЦР в этиологической диагностике ВП окончательно не определено, так как доступные тест-системы нуждаются в валидации, n а данные о влиянии рутинного использования ПЦР в этиологической диагностике ВП на исход лечения ограничены. n

Пневмококковый экспресс-тест n n продемонстрировал приемлемую чувствительность (50 -80%) и достаточно высокую специфичность (> 90%) при ВП у взрослых. Его использование наиболее перспективно при невозможности получения качественного образца мокроты, у пациентов, уже получающих системную АБТ, поскольку предшествующий прием антибиотиков существенно снижает информативность культурального исследования.

С целью дифференциальной диагностики ВП от других инфекций нижних дыхательных путей и определения тяжести состояния исследуют n n С-реактивный белок прокальцитонин Показано, что наиболее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода

Группы больных ВП и вероятные возбудители заболевания ВП нетяжелого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 мес. АМП Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae ВП нетяжелого течения у лиц с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими в последние 3 мес. АМП Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae ВП нетяжелого течения Лечение в условиях стационара: отделение общего профиля S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae ВП тяжелого течения Лечение в условиях стационара: отделение интенсивной терапии S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам (-) бактерии (чаще - K. pneumoniae) ХОБЛ/курение S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp. Декомпенсированный S. pneumoniae, S. aureus сахарный диабет Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы

Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae Контакт с L. pneumophila кондиционерами, увлажнителя-ми воздуха, системами охлаждения воды Вспышка заболевания в закрытом организованном коллективе (например, школьники, военнослужащие) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. Pneumoniae Внутривенные наркоманы S. aureus, анаэробы

Возбудители ВП Внеклеточные n Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) 20 – 60% n Гемофильная палочка (Hemophilus influenzae) 3– 10%; n Стафилококк золотистый (Staphylococcus aureus) 3– 5%; Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Внутриклеточные Хламидия пситасис 3% n Хламидия пневмония (Chlamidia pneumoniae) 4– 6%; n Легионелла (Legionella pneumophila) 2– 8% n Микоплазма пневмония (Mycoplazma pneumoniae) 1– 6% n Цитомегаловирус n Вирусы респираторные n Пневмоцисты n Микобактериозы n Грибы – кандида n Аспергиллы n МИКСТ-ИНФЕКЦИЯ n

Пневмококковая пневмония: Возбудитель - Стрептококк пневмония (Streptococcus pneumoniae - пневмококк - диплококк с капсулой) 20– 60% всех пневмоний n начало острое n лихорадка, озноб n кашель малопродуктивный, мокрота «ржавая» n «плевральные» боли, связанные с дыханием n притупление, ослабление дыхания, локальные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры n Рентгенологическое исследование: очаговая инфильтрация или инфильтрация доли, экссудативный плеврит (междолевой) n лейкоцитоз со сдвигом влево n

ЛЕЧЕНИЕ пневмококковой пневмонии: S. pneumoniae, n n чувствительный к пенициллину: Препарат выбора амоксициллин n n при пенициллинрезистентности: защищенные пенициллины цефалоспорины III и особенно IV поколения - Цефепим (Максипим, Максицеф по 1 г 2 раза в/в или в/м) Возможно n Макролиды - n Карбапенемы - Эртапенем клиндамицин при непереносимости бета (Инванз пор лф д/и 1 г. в сутки ) -лактамных n Ванкомицин антибиотиков n n Респираторные фторхинолоны

Препаратами выбора для лечения пневмококковой ВП n n n β-лактамы – бензилпенициллин, аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин – парентерально), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат и др. ) и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Макролидные антибиотики являются препаратами альтернативы при аллергии на β-лактамы. Высокой эффективностью (в том числе при ВП, вызванной ПРП) обладают респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин и линезолид.

Микоплазменная пневмония n n Микоплазменные инфекции (микоплазмозы) вызываются возбулителями рода Mycoplasma, семейства Mycoplasmataceae Эти микроорганизмы не имеют клеточной стенки и характеризуются полиморфизмом микроструктур и многообразием форм репродукции Жизненный цикл микоплазм может включать длительное внутриклеточное пребывание Микоплазмы занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями

Микоплазменная пневмония n n n Возбудители легочного микоплазмоза передаются воздушно-капельным путем Фиксируются на поверхности эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов, затем по типу нисходящей инфекции достигают альвеол, внедряются в межальвеолярные перегородки и приводят к развитию интерстициальных инфильтратов Микоплазмоз проявляется синдромом острой респираторной инфекции, трахеобронхитом, пневмонией

Микоплазменная пневмония n n n В отличие от бактериальных пневмоний, микоплазменная не имеет отчетливых физикальных и рентгенологических признаков инфильтрации культуральная диагностика ее невозможна, так как микоплазмы являются внутриклеточными возбудителями Диагностика микоплазменной пневмонии основывается в первую очередь на выявлении особенностей клиникорентгенологических данных и подтверждается серологически или с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР)

Микоплазменная пневмония n n n Продромальный период в виде респираторного синдрома, недомогания Развитие пневмонии быстрое, с появлением лихорадки или субфебрилитета Начинается с респираторного синдрома по типу ринофарингита и/или ларинготрахеита. Малопродуктивный кашель, осиплость голоса, пароксизмы сухого коклюшеподобного кашля низкого тембра, трахеобронхиальная дискинезия Выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Типичны внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильное потоотделение, сильная слабость, парестезии, буллезный отит, поражения кожи – полиморфная эритема и слизистых оболочек, желудочнокишечные нарушения, изменения со стороны ЦНС (чаще всего - головные боли и нарушения сна), лимфаденопатия

Микоплазменная пневмония n n n Небольшой лейкоцитоз или лейкопения, лейкоцитарная формула не изменена. Посевы крови стерильны, а мокроты – неинформативны n Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация признаков: n нормальная лейкоцитарная формула и слизистая мокрота при высокой лихорадке; n проливные поты и сильная слабость при низком субфебрилитете или нормальной температуре тела Рентгенологически - негомогенные очаговые инфильтрации, сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений При стандартной рентгенографии легких нередко рентгенологами описывается "усиление легочного рисунка", которое может расцениваться как пневмония при наличии клинических данных При компьютерной томографии легких в мягком режиме инфильтративные изменения

Лечение микоплазменной пневмонии (не менее 14 дней) Средства 1 ряда Макролиды n n n Азитромицин 500 мг Спирамицин (ровамицин по 3 млн. 2 раза) Джозамицин (Вильпрафен солютаб тб 1000 мг 2 раза) или Доксициллин (нельзя детям, беременным и кормящим матерям) Доксициклин (Юнидокс солютаб тб 100 мг – 2 раза) Средства резерва (II и III ряда) n Новые фторхинолоны

Хламидийная пневмония (2 -8%) C. pneumoniae передается от человека к человеку воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. n Нет каких-либо отличительных особенностей, нередко бывает двусторонней молодые, средних лет бытовой контакт с птицами (обычно, попугайчиками) начало с ОРВИ, фарингита, подострое течение кашель сухой, затем с гнойной мокротой синуситы ознобы, высокая лихорадка плевральные боли рентгенологически - перибронхиальная инфильтрация n n n n n

Chlamydophila pneumoniae n — это патогенные облигатные внутриклеточные грамотрицательные бактерии, n способные к латентному существованию или персистенции в организме хозяина

Chlamydophila pneumoniae диагностика n n n 4 -кратное увеличение уровня специфических C. рneumoniae-МФА на 3 -4 -й неделе (возможны перекрестные реакции с антителами C. psittaci); уровень специфических C. pneumoniae-МФА Ig. G ³ 512, а Ig. M ³ 32; (изолированное увеличение титров Ig. G не является диагностически значимым у пожилых пациентов, т. к. у данной категории населения вследствие повторного инфицирования повышение титров Ig. G является персистирующим); отсутствие специфических антител через несколько недель после развития заболевания не исключает диагноз острой хламидийной пневмонии, вызванной C. pneumoniae, поскольку при первичном инфицировании существование Ig. M ограничено 6 неделями, а образование Ig. G происходит около 8 недель; гемограмма при хламидийной пневмонии малоинформативна, не характерен даже лейкоцитоз; одним из самых многообещающих методов диагностики является ПЦР – определение ДНК возбудителя в образцах мазков зева, бронхоальвеолярном лаваже, мокроте.

Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой Hemophilus influenzae грамотрицательная палочка n (безкапсульные, серологически не типируемые штаммы) Возбудитель 5– 18% всех пневмоний n n У потаторов, курильщиков, на фоне хронического бронхита n Признаки: Ларингит Приступообразный сильный кашель Малосимптомная, постепенное начало

Лечение пневмонии, вызванной гемофильной палочкой n n n Средства 1 ряда Аминопенициллины или Цефалоспорины II поколения n n Средства резерва (II и III ряда) Защищенные аминопенициллины Цефалоспорины III поколения Фторхинолоны

Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной H. influenzae n n аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин - парентерально), амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам (активны в отношении штаммов, продуцирующих β -лактамазы), цефалоспорины II-III поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Легионеллезная пневмония Заражение происходит чаще всего при вдыхании водного аэрозоля n Большинство вспышек связано с водными системами охлаждения, технологическими циклами, при функционировании которых образуется мелкодисперсный аэрозоль, содержащий бактерии n Легионелла распространяется в аэрозолях, формирующихся медицинским оборудованием для аэрозольной терапии, а также в душевых помещениях, бассейнах, автомойках, банях, градирнях и помещениях, снабженных «влажными» системами кондиционирования. n При температуре воды выше 20 гр. C к зонам риска относят фонтаны, системы орошения садов и газонов n Инфекция не контагиозна в связи с отсутствием у микроорганизма рецепторов для фиксации на мерцательном эпителии n

Легионеллезная пневмония (лихорадка Понтиак ) n n n n Первое упоминание о вспышке ВП, вызванной L. pneumophila, датируется июлем 1976 г. Из 4400 делегатов конференции «Американский легион» , состоявшейся в Филадельфии (США), 5% (221 человек) заболели пневмонией. Инфекция сопровождалась высокой летальностью (15%; 34 из 221 человек) По понятным причинам еще до идентификации возбудителя синдром получил название «болезнь легионеров» , а микроорганизм – почти через 2 года свое современное наименование. Первое же упоминание о понтиакской лихорадке датируется 1949 г. В 1987 г. наблюдалась крупная вспышка инфекции на заводе резиновых изделий в Армавире На территории Свердловской области легионеллез зафиксирован через систему горячего водоснабжения Верхней Пышмы в центральную городскую больницу Верхней Пышмы в 2007 г. Госпитализированы 105 человек с диагнозом «пневмония» . Шесть пациентов находятся в реанимации. n Вспышка легионеллезной пневмонии (Legionella pneumophila) в Свердловской области, начавшаяся в конце июля 2007 г. , унесла 4 жизни.

Легионеллезная пневмония n n Легионеллы – грамотрицательные факультативные внутриклеточные возбудители, размножающиеся преимущественно в альвеолярных макрофагах, моноцитах, полиморфноядерных нейтрофилах В большинстве случаев заболевание обусловлено L. pneumophila

Легионеллезная пневмония n n Клинически выделить легионеллезную пневмонию невозможно Существующие описания специфических клинико-лабораторных и рентгенологических черт легионеллезной пневмонии, предпринимаемые в современных руководствах, не имеют доказательной базы и не позволяют провести границу между легионеллезом и ВП другой этиологии в конкретном случае

Легионеллезная пневмония продрома n в клинической картине - миалгии, диарея, неврологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени n высокая СОЭ – до 50 -60 мм/ч n гнойная мокрота, кровохарканье Современные макролиды, особенно азитромицин (Хемомицин) – 21 день - антибиотик выбора для лечения легионелезной инфекции, эффективны рифампицин, респираторные фторхинолоны Разрешение инфильтрата при легионеллезе продолжается до 6 мес.

Стафиллококковая пневмония: ВОЗБУДИТЕЛЬ - Стафилококк золотистый (Staphylococcus aureus) 3– 5%; пожилой возраст, наркомания, гемодиализ, после гриппа начало острое высокая лихорадка с ознобом, интоксикация кашель с гнойной мокротой, кровохарканье плевральный выпот серозный, гнойный, серозногеморрагический рентгенологически: -– стафиллококковые буллы (многофокусная очаговая пневмония с формированием тонкостенных полостей перибронхиальных абсцессов с дренированием) - бактериемия - лейкоцитоз со сдвигом влево n n n n n

Стафилококк золотистый (Staphylococcus aureus) Стафилококк золотистый чувствительный к пенициллину (Methycillin sensivity Staphylococcus aureus - MSSA) n продуцирующий бета-лактамазу - Метициллинрезистентный n (Methycillin resistent Staphylococcus aureus - MRSA)

ЛЕЧЕНИЕ стафиллококковой пневмонии Средства 1 ряда n n n Бензилпенициллин Аминопенициллин Оксациллин Ванкомицин Фузидиевая кислота n n Средства резерва (II и III ряда) Защищенные аминопенициллины Цефалоспорины I-III поколений (только парентерального введения) кроме цефтазидима Респираторные фторхинолоны

Фридлендеровская пневмония (Klebsiella pneumoniae ) n n n обширная воспалительная инфильтрация в верхней доле или в верхних отделах чаще правого легкого особенно у мужчин среднего или пожилого возраста, страдающих алкоголизмом, хроническим бронхитом, сахарным диабетом, циррозом печени, ЗСН интоксикация, высокая лихорадка, дыхательная недостаточность через несколько дней - полости распада на фоне инфильтрата, по началу гомогенного вязкая, тягучая мокрота, напоминающая черносмородинное желе с запахом пригорелого мяса, отхаркиваемая с трудом в мазке - масса грамотрицательных палочек со светлой капсулой – клебсиелл n ЛЕЧЕНИЕ: n Цефалоспорины III поколения + Аминогликозиды (амикацин, тобромицин)

Критерии степени тяжести пневмонии: n А. Выраженность интоксикации (гипотония, слабость, тахикардия, озноб, лихорадка, миалгия, состояние сознания, менингизм) n Б. Степень дыхательной недостаточности

Критерии тяжести течения пневмонии Пневмония тяжелого течения Состояние центральной нервной системы Резкая слабость, иногда ступор, сопор, бред Температура тела Выше 39 градусов С Более 110 в 1 мин, слабого наполнения Пульс АД Число дыханий в 1 мин. Лейкоцитоз Объем рентгенологических изменений в легких Ниже 110/70 мм. рт. ст. Более 30 Более 16, 0 х10. 9/л или лейкопения менее 4, 0 х10. 9/л Поражены 2 доли и больше

Критерии диагностики тяжелой пневмонии (Российские национальные рекомендации) n n n ЧДД > 30 в 1 мин; Ра. О 2/Fi. О 2 < 250; САД < 90 мм рт. ст. ; ДАД < 60 мм рт. ст. ; мультилобарное поражение. n n n Большие критерии: выраженная дыхательная недостаточность и потребность в ИВЛ; увеличение инфильтрации > 50% от исходной; септический шок; острая почечная недостаточность. n n Малые критерии: Предикторы неблагоприятного прогноза пневмонии фоновые и сопутствующие заболевания: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронические заболевания печени, алиментарное истощение, цереброваскулярные заболевания, состояние после спленэктомии; госпитализация в течение предшествующего года; нарушение глотания; нарушение высших нервных функций; алкоголизм; беременность и лактация; возраст старше 65 лет.

Шкала Британского торакального общества (British Thoracic Society) CURB-65 шкала оценки тяжёлой внебольничной пневмонии (severe community-acquired pneumonia score — SCAP) n индекс тяжести пневмонии (pneumonia severity index — PSI) n шкала Британского торакального общества (British Thoracic Society) CURB-65 n С — Confusion — нарушение сознания n U — Urea — мочевина > 7 ммоль/л n R — Respiratory rate — частота дыхания > 30/мин n B — Blood pressure — снижение систолического или диастолического артериального давления < 90 мм рт. ст. или < 60 мм рт. соответственно, n 65 — возраст старше 65 лет n

CURB-65 уровень мочевины >7 ммоль/л - 1 балл n степень угнетения сознания - 1 балл n частота дыхательных движений ≥ 30 в 1 мин - 1 балл n САД <90 мм рт. ст. или ДАД <60 мм рт. ст. - 1 балл n возраст ≥ 65 лет - 1 балл n За наличие каждого из указанных критериев дается один балл. Пациенты, у которых отсутствуют данные критерии (сумма баллов 0) относятся к группе с минимальным риском смертности (1 %) и могут лечиться амбулаторно. n При сумме баллов 1– 2 риск летальности составляет около 8 %, и этой категории пациентов рекомендовано лечение в стационаре. n У тех же, у кого сумма баллов составит 3– 4, риск летальности высокий (около 30 %), и им показана

Шкала Британского торакального общества (British Thoracic Society) CRB-65 2003 г. степень угнетения сознания - 1 балл n частота дыхательных движений ≥ 30 в 1 мин - 1 балл n САД <90 мм рт. ст. или ДАД <60 мм рт. ст. - 1 балл n возраст ≥ 65 лет - 1 балл n В этой шкале нет показателя уровня мочевины n

ОЦЕНКА шкалы Британского торакального общества (British Thoracic Society) CURB-65 3 балла и более – риск летального исхода n 2 балла – риск летального исхода сохраняется- госпитализация n 0 -1 балла – низкий риск летального исхода – лечение на дому n

Тяжелая пневмония (показания для лечения в реанимационном отделение) Данные физического обследования: Частота дыхания более 30/мин Гипотония (диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст. ; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. ) Частота сердечных сокращений 125/мин и более температура тела <35, 5°С или 40, 0°С нарушения сознания n Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови <4000 или >25000 Sa. O 2<92%, Ра. О 2<60 мм рт. ст. и (или) Ра. СО 2>50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом креатинин сыворотки крови >176, 7 мкмоль/л пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле наличие полости (полостей) распада плевральный выпот быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 суток) гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др. ) сепсис или полиорганная недостаточность, метаболический ацидоз, коагулопатия n наличие хотя бы 1 из этих признаков n n n n

ОСЛОЖНЕНИЯ пневмонии n n n n n Плевральный выпот Эмпиема плевры Деструкция/абсцедирование легочной ткани Острый респираторный дистресс-синдром Острая дыхательная недостаточность Септический шок Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева Перикардит, миокардит Нефрит

Показания для стационарного лечения ВП Возраст старше 60 лет n Сопутствующие заболевания [хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания] n Неэффективность стартовой антибактериальной терапии n Желание пациента и (или) членов его семьи n

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов Группа Наиболее частые возбудители Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АМП ≥ 2 дней S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Амоксициллин внутрь или макролид внутрь1 Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥ 2 дней S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriac eae Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам внутрь ± макролид внутрь или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь Препараты выбора

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных больных Пневмония нетяжелого течения - Streptococcus pneumoniae - Hemophilus influenzae - Chlamidia pneumoniae - Staphylococcus aureus - Enterobacteriacea Бензилпенициллин в/в, в/м +макролид внутрь Ампициллин в/в, в/м +макролид внутрь Амоксициллин клавуланат в/в + макролид внутрь Амоксициллин сульбактам в/в, в/м +макролид внутрь Цефотаксим в/в, в/м +макролид внутрь Цефтриаксон в/в, в/м +макролид внутрь Эртапенем в/в, в/м +макролид внутрь или респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксмфлоксацин) в/в

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных больных Пневмония тяжелого течения Амоксициллин клавуланат в/в -Streptococcus + макролид в/в pneumoniae Цефотаксим в/в, в/м +макролид в/в -L. pneumophila Цефтриаксон в/в +макролид в/в -Staphylococcus Эртапенем в/в + макролид в/в aureus или респираторный фторхинолон -Enterobacteriacea (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + Цефотаксим, Цефтриаксон в/в

Распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП n n n Гентамицин (аминогликозиды) - не активны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей Ампициллин внутрь - низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению амоксициллином (75– 93%) Ко-тримоксазол - высокая резистентность в России S. pneumoniae и H. influenzae, наличие более безопасных препаратов Антибиотики + нистатин - нет доказательств эффективности нистатина у пациентов без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты n Показания для замены антибиотика: • клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48– 72 ч. терапии; • развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; • высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения Продолжение антибиотикотерапии до полного исчезновения всех клинико-лабораторных показателей. Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов ВП: • нормализация температуры тела; • уменьшение кашля; • уменьшение объема или характер мокроты и др. n Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является показанием к продолжению

ПНЕВМОНИИ У молодых людей БЕЗ сопутствующих заболеваний пневмонии чаще вызываются моноинфекцией n У лиц старше 60 лет – ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представлены сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры n

Алгоритм рациональной антибактериальной терапии n n n установить этиологию или, по крайней мере, предположить какой микроорганизм наиболее вероятен по клинической картине оценить аллергологический анамнез оценить причины неэффективности предшествующей (если она проводилась) терапии какие антибактериальные средства предпочтительны, возможно ли проведение монотерапии исходя из группы ВП определить дозу и ритм применения препарата, а также путь применения (пероральный или парентеральный) Учитывать стоимость предполагаемой терапии

Оценка эффективности антибактериальной терапии ВП (первый этап) n n Телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала лечения Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии нетяжелой ВП в амбулаторных условиях должна проводиться через 48– 72 ч после начала лечения (повторный осмотр) n Критериями эффективности в эти сроки являются: n снижение температуры тела n уменьшение интоксикации n уменьшение одышки n Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика заболевания прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, антибактериальный препарат заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента

Продолжительность антибактериальной терапии при внебольничной ПНЕВМОНИИ n n n При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3– 4 дней) При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7 – 10 дней При тяжелой ВП не уточненной этиологии рекомендуется 10 дневный курс антибактериальной терапии В случае наличия клинических и (или) эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней При ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями – от 14 до 21 дня При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии должна составлять 21 день

ВНИМАНИЕ! n n n Сохранение отдельных клинических симптомов (стойкий субфебрилитет в пределах 37, 0– 37, 5°С, сухой кашель, слабость, потливость, сухие хрипы при аускультации) лабораторных (увеличение СОЭ) рентгенологических (усиление легочного рисунка) n не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии В подавляющем большинстве случаев разрешение этих симптомов происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции

ВНИМАНИЕ! Рентгенологическая динамика происходит медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии n Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП n необходимо провести дифференциальную диагностику, переосмыслить диагноз n !!! n

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены АМП Клинические признаки Пояснения Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37, 0 -37, 5ºС) При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) Могут наблюдаться в течение 1 -2 месяцев после перенесенной ВП Сухой кашель Может наблюдаться в течение 1 -2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ Сохранение хрипов при аускультации Сухие хрипы могут наблюдаться в течение 3 -4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления) Увеличение СОЭ Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции Сохраняющаяся слабость, потливость Проявления постинфекционной астении

Заболевания для проведения дифференциальной диагностики n n n Новообразования: • Первичный рак легкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака) • Эндобронхиальные метастазы • Аденома бронха • Лимфома Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого Иммунопатологические заболевания: • Системные васкулиты • Волчаночный пневмонит • Аллергический бронхолегочный аспергиллез • Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией • Идиопатический легочный фиброз • Эозинофильная пневмония Прочие заболевания (патологические состояния) • Застойная сердечная недостаточность • Лекарственная (токсическая) пневмопатия • Аспирация инородного тела • Саркоидоз • Легочный альвеолярный протеиноз • Липоидная пневмония • Округлый ателектаз

n Как только человек поступает в больничный стационар, его кожные покровы и слизистая верхних дыхательных путей начинает колонизироваться вегетирующими там микроорганизмами

ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии, развивающиеся через 48 часов и более после госпитализации по какому-то поводу (при отсутствии какой-либо инфекции в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар)

Микрофлора лечебных учреждений характеризуется двумя особенностями 1. в ней обильно представлены микроорганизмы, отсутствующие обычно в слизистом секрете ротоглотки здорового человека n аэробные грамотрицательные бактерии (включая синегнойную палочку, ацинетобактер) n стафилококки n грибы каждый из них может стать возбудителем пневмонии 2. эти микроорганизмы часто обладают резистентностью к часто применяемым в данном стационаре антибиотикам

ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ n n Уровень заболеваемости внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонией неизбежно будет увеличиваться Распространенность этой формы пневмонии составляет от 0, 5 до 1, 0% от числа всех пациентов, госпитализированных в стационары

ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ n Среди пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), ГП диагностируется более чем в 40% случаев n характеризуется неизменно высоким уровнем летальности от 22 до 71%

Факторы риска госпитальной пневмонии: ИВЛ, трахеостома n Послеоперационный период n Аспирация n Травма грудной клетки n Перелом шейки бедра (не оперированный) n

Возбудители ГП Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) 25 -35 % n Семейство Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella) 25 -35 % n Стафилококк золотистый (Staphylococcus aureus) 15 -35 % n Анаэробы в сочетании с грамотрицательными бактериями 10 -30 % (клебсиелла, кишечная палочка, протей) n Гемофильная палочка (Hemophilus influenzae) 10 -20% n Стрептококк пневмонии (Streptococcus pneumoniae 10 -20%) n

Раннеприобретенные госпитальные ПНЕВМОНИИ n n n Возникшие в первые 4 суток госпитализации или после интубации Наиболее частой причиной развития этой формы пневмонии являются микроорганизмы, изначально имевшиеся у пациента, еще до поступления в стационар Эти микроорганизмы отличаются незначительной степенью резистентности к антибактериальным лекарственным средствам

Позднеприобретенные госпитальные ПНЕВМОНИИ n n n возникает позже 4 -5 суток со времени госпитализации после проведения интубации возбудитель заболевания чаще всего относится к собственно госпитальной микрофлоре высокая вирулентность резистентность к антибиотикам

n Первоначальное эмпирическое лечение госпитальной пневмонии должно назначаться в первую очередь с учетом местного спектра бактерий и их резистентности к антимикробным препаратам

ТРИ группы больных госпитальной пневмонией Основаниями для такого их разделения являются: тяжесть пневмонии наличие или отсутствие у больного хронических тяжелых заболеваний анамнестические сведения о лечении антибиотиками перед тем, как он заболел пневмонией длительность его пребывания в стационаре n n n

В 1 группу больных госпитальной пневмонией включаются две категории больных: n n больные легкой или средней степени тяжести пневмонией, без тяжелых, хронических заболеваний, заболевшие пневмонией в любые сроки их госпитализации больные тяжелой пневмонией, начавшейся в ранние сроки после госпитализации (не позднее 5 -го дня), но также не имеющие тяжелых, хронических болезней

Препараты выбора для начальной терапии в 1 группе больных госпитальной пневмонией n Цефалоспорины III поколения с антипневмококковой активностью парентерального введения (цефтриаксон, цефотаксим) Или Защищенные аминопенициллины (аугментин, амоксиклав, панклав) n Препараты резерва: Фторхинолоны (их недостаток – малая антипневмококковая активность) Или n Азтреонам + клиндамицин n n

II группа больных госпитальной пневмонией n n n лица, заболевшие легкой или среднетяжелой пневмонией в любые сроки пребывания в стационаре с наличием тяжелых, хронических заболеваний У больных II группы за счет влияния факторов риска круг возможных возбудителей расширяется, хотя так называемые «основные микроорганизмы» , значимые для 1 группы больных госпитальной пневмонией, сохраняют свое значение и здесь. К ним необходимо прибавить: анаэробы легионеллу синегнойную палочку

Препараты выбора для начальной терапии в II группе больных госпитальной пневмонией n n n Антибиотики для 1 группы При наличии риска анаэробной инфекции, которая обычно сочетается с участием аэробных возбудителей, схема лечения должна включать: Метронидазол или клиндамицин При стафилококковой пневмонии - Ванкомицин При подозрении на легионеллезную инфекцию – макролиды - эритромицин или спирамицин (внутривенно)

III группу больных госпитальной пневмонией составляют больные только тяжелой пневмонией при одном из двух условий: n n если пневмония поздняя, если пневмония ранняя, но возникла на фоне тяжелого, хронического заболевания n n Возбудителем пневмонии у больных III группы, может быть: синегнойная палочка ацинетобактер метициллин резистентный золотистый стафилококк

Первоначальная антибактериальная терапия III группы включает комбинацию двух антибиотиков: Аминогликозид (амикацин, тобрамицин, гентамицин или Фторхинолон (ципрофлоксацин, пефлоксацин) Антипсевдомонадный пенициллин (тикарциллин, азлоциллин, мезлоциллин), в том числе защищенный – тикорциллин- клавуланат Защищенный аминопенициллин (амоксиклав, аугментин) Антипсевдомонадный цефалоспорин (цефтазидим-фортум, цефоперазондардум) Карбапенем (имипенем-цилластатин, Меронем) Монобактам (азтреонам), который назначается вместе только с фторхинолонами, но не с аминогликозидами Ванкомицин (при неэффективности предшествующей терапии)

АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ n n n Этиология зависит от характера пневмонии: внебольничная или госпитальная Высока вероятность этиологической роли анаэробов Возможна ассоциация микроорганизмов Диагностическое значение имеет исследование гемокультуры на аэробы и анаэробы Исследование материала из дыхательных путей не информативно n Должны быть включены антибиотики с антианаэробной активностью

Вентилятор-ассоциированная пневмония n n особый тип нозокомиальной пневмонии этиология которой зависит от длительности пребывания пациента на ИВЛ Ранняя ВАП (развитие в первые 4 дня нахождения на ИВЛ) - возбудителями являются S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (MSSA) и другие представители нормальной микрофлоры полости рта Поздняя ВАП (более 4 дней нахождения на ИВЛ) - P. aeruginosa, Acinetobacter spp. , представителями семейства Enterobacteriaceae и реже MRSA

n n n n n Патогенетическая терапия тяжелых Иммунозаместительная терапия: пневмоний – нативная и/или свежезамороженная плазма 1000– 2000 мл за 3 суток – внутривенное введение иммуноглобулина 6– 10 г/сут. однократно Коррекция микроциркуляторных нарушений: – гепарин 20000 ЕД/сут. внутривенно или подкожно Коррекция диспротеинемии: – альбумин 100– 200 мл/сут. (в зависимости от показателей крови) Дезинтоксикационная терапия: – солевые растворы (физиологический, Рингера и т. д. ) 1000– 3000 мл внутривенно – глюкоза 5% – 400– 800 мл/сут. внутривенно

Патогенетическая терапия тяжелых пневмоний (продолжение) n n n n n Кислородотерапия: через маску, катетеры, вспомогательная или искусственная вентиляция легких, в зависимости от степени дыхательной недостаточности Кортикостероидная терапия: внутривенное введение преднизолона 60– 90 мг. Антиоксидантная терапия: – аскорбиновая кислота – 2 г/сут. внутрь Антиферментные препараты: контрикал и др. 100000 ЕД/сут. на 1– 3 суток внутривенно при угрозе абсцедирования Бронхолитическая терапия: – теофиллин 2, 4% – 5– 10 мл 2 раза сутки внутривенно капельно; – ипратропиум бромид 2– 4 вдоха 4 раза в сутки; – фенотерол + ипратропиум бромид 2 вдоха 4 раза в сутки;

Примеры формулирования диагноза «пневмонии» Внебольничная пневмония, средней степени тяжести (пневмококковая? ), правосторонняя нижнедолевая, ДН 1 ст. n (относится к первой группе: лица с легкой или среднетяжелой пневмонией, моложе 60 лет, не страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, достаточно стеничные, не болевшие в течение последнего года пневмонией и не лечившиеся антибиотиками) n

Пример лечения: Аминопенициллины. Амоксициллин n Амоксиллат (Ацуфарма Гмб. ХГермания) таб. 1000 мг n Флемоксин Солютаб (Яманучи. Нидерланды таб. 500 мг n Оспамокс (Биохеми-Австрия) таб. 500 мг n Хиконцил (Крка-Словения) капс. 500 мг n Тайсил таб. 500 мг n 1000 мгх2 раза в сутки через 1, 5 часа после еды – 7 дней или n Макролиды – n Кларитромицин n Фромилид (Крка. Словения) таб. 500 мг n Клеримед (Медокеми-Кипр) таб. 500 мг х 2 р в сутки n при отсутствии эффекта n парентеральное введение цефалоспоринов III поколения, активно действующих на пневмококк n n цефриаксон цефотаксим

Примеры формулирования диагноза «пневмонии» n n n Госпитальная пневмония, поздняя, тяжелого течения, двусторонняя с деструкцией в верхней доле правого легкого, стафилоккоковая. ДН 2 ст. Сахарный диабет тип 2, средней степени тяжести, декомпенсация ИБС, постинфарктный кардиосклкроз, мерцательная аритмия, постоянная форма, тахисистолия. НК 2 Б.

Применение антибиотиков во время беременности Применение безопасно Карбапенемы Макролиды (кроме эритромицин эстолата, кларитромицина) ПАСК Пенициллины Цефалоспорины n n n

Применение антибиотиков во время беременности (применяются с осторожностью) Азтреонам n Аминогликозиды (по жизненным показаниям) n Амфотерицин n Ванкомицин n Кетоконазол n Миконазол n Пиразинамид n n n n Рифампицин Триметоприм Флуконазол Циклосерин Этамбутол Этионамид

Применение антибиотиков во время беременности (противопоказаны) n n n Гризеофульвин Изониазид Клиндамицин Ко-тримоксазол Метронидазол (1) Нитрофурантоин n n n Сульфаниламиды (последний триместр) Фторхинолоны Фуразолидон Хлорамфеникол Эритромицин эстолат

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ n n n При проведении антибактериальной терапии у беременных женщин следует учитывать безопасность препаратов для плода Недопустимо применение фторхинолонов в течение всего периода беременности ко-тримоксазола в I и III триместрах метронидазола - в I триместре беременности Аминогликозиды можно использовать только по жизненным показаниям При назначении макролидов предпочтение следует отдавать эритромицину, спирамицину, азитромицину нельзя применять кларитромицин

Макролиды n n Макролиды противопоказаны лишь при повышенной чувствительности к ним и тяжелых заболеваниях печени Макролиды I поколения могут быть назначены беременным женщинам даже в I триместре беременности Макролиды II поколения противопоказаны в I триместре беременности (за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода) При назначении кормящей женщине макролиды могут вызвать желудочнокишечные расстройства у грудного ребенка

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ противопоказаны доксициклин фторхинолоны ко-тримоксазол метронидазол n n n