Синдром патологии корня легкого Б. С.

Синдром патологии корня легкого Б. С. Кибрик, О. Г. Челнокова 2009

ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Росздрава Синдром патологии корня легкого Методические материалы для студентов Авторы: Б. С. Кибрик, О. Г. Челнокова Рецензенты: д. м. н. , профессор В. И. Марушков, д. м. н. , профессор Л. И. Мозжухина Рекомендовано к изданию и включению в электронный архив библиотеки: 1. Методической комиссией по терапевтическим дисциплинам Председатель профессор П. А. Чижов 2. ЦКМС Протокол № 13 от 13. 02. 2009 Председатель ЦКМС проректор по учебной работе ЯГМА профессор А. Н. Шкребко 2009

СОДЕРЖАНИЕ 1. Строение корня легкого на рентгенограмме 2. Основные группы внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) 3. Рентгенологические признаки патологии внутригрудных лимфатических узлов 4. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов q Особенности эпидемиологии q Патогенез q Клиническая картина q Характерные рентгенологические признаки q Рентгено-морфологические формы: туморозная, инфильтративная, малая q Осложнения q Критерии диагностики q Основные проблемы q Особенности течения у детей раннего возраста q Сочетание туберкулеза ВГЛУ с другими заболеваниями q ВИЧ-инфекция, лимфогрануломатоз, силикотуберкулез 5. Первичный туберкулезный комплекс 6. Дифференциальная диагностика при синдроме патологии корня легкого q Группа заболеваний с локализацией патологии в переднем или заднем средостении, легочной ткани q Патология корня легкого q Поражение внутригрудных лимфатических узлов q Патология сосудов q Опухоли доброкачественные и злокачественные

Строение корня легкого на рентгенограмме Корень легкого состоит: - Крупных бронхов - Сосудов - Лимфатических узлов, нервных стволов и жировой ткани, суммирующихся с тенью сосудов

Строение корня легкого на томограмме Корень легкого состоит: - Крупных бронхов - Сосудов - Лимфатических узлов, нервных стволов и жировой ткани, суммирующихся с тенью сосудов

Строение корня легкого на рентгенограмме и томограмме Нормальный корень легкого неоднороден, но структурен, т. е. в нем хорошо различимы бронхиальный и сосудистый компоненты

Строение корня на рентгенограмме Корень легкого имеет: - Головку Обзорная - Тело рентгенограмма - Хвост взрослого Правый корень напоминает запятую, Левый корень – полуовал. У взрослых тень правого корня – головка расположена на уровне первого – второго межреберья, головка левого корня несколько выше правого. У детей до 3 лет правый Обзорная корень несколько рентгенограмма выше левого, к 7 -9 ребенка 3 мес. годам соотношение выравнивается. Хвост корня состоит из разветвления крупных сосудистых стволов

Группы внутригрудных лимфатических узлов 1. Лимфатические узлы переднего средостения q Стернальные или маммарные q Периваскулярные - в жировой клетчатке между артериальными и венозными стволами верхнего средостения кпереди от дуги аорты и верхней полой вены q Перикардиальные – расположены между перикардом и передней грудной стенкой 2. Лимфатические узлы центрального (среднего) средостения q Парные верхние и нижние паратрахеальные q Трахеобронхиальные q Бронхопльмональные q Лимфатические узлы легочной связки q Непарные бифуркационные 3. 2. 1. q Аортопульмональные 1 – переднее средостение 3. Лимфатические узлы заднего 2 – среднее средостение средостения 3 – заднее средостение q Параэзофагальные q Вдоль нисходящей части аорты q Интеркостальные – в межреберных

Группы внутригрудных лимфатических узлов международная анатомическая классификация 1. Паратрахеальные 2. Трахеобронхиальные верхние 3. Трахеобронхиальные нижние 4. Бифуркационные 5. Бронхолегочные 6. Легочные 7. Задние средостенные 8. Передние средостенные 9. Окологрудинные (чаще на передней стенке перикарда) 10. Межреберные 11. Диафрагмальные 12. Парааортальные 13. Артериального протока

Группы внутригрудных лимфатических узлов Проекция на рентгенограмме Паратрахеальные, Трахеобронхиальные Лимфатические узлы Боталлова протока. Бронхопульмональные Парааортальные, Бифуркационные,

Группы внутригрудных лимфатических узлов Проекция на томограмме Паратрахеальные, Трахеобронхиальные Лимфатические узлы Боталлова протока. Бронхопульмональные Парааортальные, Бифуркационные,

Группы внутригрудных лимфатических узлов КТ - классификация 1. Загрудинная 2. Паравазальная 3. Паратрахеальная 4. Ретрокавальная 5. Парааортальная 6. Аортального окна 7. Бифуркационная 8. Парапищеводная 9. Трахеобронхиальная 10. Перибронхиальная 11. Пульмональная 12. Паракостальная 13. Нижняя диафрагмальная Чаще поражаются при туберкулезе

Рентгенологические признаки патологии внутригрудных лимфатических узлов 1. Прямые признаки увеличения внутригрудных лимфатических узлов q Округлое образование в области корня легкого q Полициклический характер корня 2. Косвенные признаки увеличения внутригрудных лимфатических узлов q Расширение верхнего сосудистого пучка, при отсутствии сосудистой патологии (паратрахеальные) q Увеличение сосудистого компонента корня по отношению к бронхиальному более чем 1: 1 или 1: 1, 5 (бронхопульмональные) q Исчезновение контура непарной вены, дополнительный контур в проекции непарной вены (трахеобронхиальные) q Расширение угла бифуркации трахеи (бифуркационные) q Завуалированность просвета бронха (бронхопульмональные) 3. Другие признаки вероятной патологии внутригрудных лимфатических узлов q Ателектаз части легкого, реже всего легкого (может быть обусловлен другими заболеваниями, приводящими к нарушению бронхиальной проходимости) q Кальцинаты в проекции внутригрудных лимфатических узлов

1. Прямой признак увеличения внутригрудных лимфатических узлов q Округлое образование в области корня легкого

2. Прямой признак увеличения внутригрудных лимфатических узлов q Полициклический характер корня

1. Косвенный признаки увеличения внутригрудных лимфатических узлов q Расширение верхнего сосудистого пучка, при отсутствии сосудистой патологии (паратрахеальные)

3. Косвенный признак увеличения внутригрудных лимфатических узлов q Увеличение сосудистого компонента корня по отношению к бронхиальному более чем 1: 1 или 1: 1, 5 (бронхопульмональные)

4. Косвенные признаки увеличения внутригрудных лимфатических узлов q Исчезновение контура непарной вены, дополнительный контур в проекции непарной вены (трахеобронхиальные) Нормальная томограмма Тень непарной вены не определяется. с тенью непарной вены Дополнительное округлое образование в области непарной вены

5. Косвенный признак увеличения внутригрудных лимфатических узлов q Расширение угла бифуркации трахеи (бифуркационные) Увеличены все группы внутригрудных лимфатических узлов

6. Косвенный признак увеличения внутригрудных лимфатических узлов q Завуалированность просвета бронха (бронхопульмональные) Отсутствует тень непарной вены

Другие признаки вероятной патологии внутригрудных лимфатических узлов q Ателектаз части легкого (может быть обусловлен другими заболеваниями, приводящими к нарушению бронхиальной проходимости)

Другие признаки вероятной патологии внутригрудных лимфатических узлов q Кальцинаты в проекции внутригрудных лимфатических узлов

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Туберкулез - длительно протекающее, инфекционное заболевание в процесс вовлекается весь организм -при наличии специфического очага поражения, чаще во внутригрудных лимфатических узлах у детей и в легких у взрослых, -параспецифические реакции развиваются во многих органах и тканях -Контактным путем в процесс вовлекаются близлежащие структуры – бронхи, нервы, клетчатка, легочная ткань Важное свойство микобактерий туберкулеза – лимфотропизм -возможность распространения ретроградного току лимфы, -преимущественно аэрогенное проникновение микобактерий Вовлечение всей торакальной лимфатической сети в процесс с преимущественной локализацией основных изменений в одной или нескольких группах лимфатических узлов

Особенности эпидемиологии q Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов встречается у 70% детей с локальными формами туберкулеза. q Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов встречается у 30% подростков с локальными формами туберкулеза. q Неблагополучный социальный статус имеют 70% детей и подростков, больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. q Среди социально благополучных детей, больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов у 60% при выявлении процесс носит распространенный характер и осложнения. q При развитии туберкулеза у 60 -70% больных ВИЧ – инфекцией на 4 стадии заболевания выявляется туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с вовлечением 2 -3 групп лимфатических узлов и диссеминацией в легочной ткани.

Особенности эпидемиологии q Малая форма с поражением 1 -2 групп лимфатических узлов, размерами до 1 см наблюдается у 50% детей. Из них у 20% изменения в лимфатических узлах визуализируются только на компьютерных томограммах. q Туморозная форма наблюдается у 35% детей, преимущественно у детей до 3 лет, имеющих семейный контакт, а также у мигрантов q Инфильтративная форма наблюдается у 15% детей, преимущественно у детей из контактов или у мигрантов. q Осложненное течение имеют 50% больных при выявлении заболевания, из них у 70% выявляются очаги отсева в легочную ткань, у 10% ателектаз, у 10% плеврит, у 5% поражение других органов, у 2% аденобронхиальные свищи, у 2% туберкулез бронхов. q Методы выявления: плановая туберкулинодиагностика у 45%, обращение с жалобами у 17%, обследование по контакту 15%, профилактическая флюорография у подростков у 15%, обследование в соцприюте у 5%, обследование мигрантов перед оформлением в детские учреждения у 3%

Структура клинических форм туберкулеза у детей 2006 -2009 гг.

Структура клинических форм туберкулеза у подростков 2006 -2009 гг.

Патогенез туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов Во время периода первичного Возможен механизм эндогенной инфицирования организма реактивации ранее заживших микобактериями туберкулеза остаточных изменений у происходит циркуляция возбудителя взрослых при заболеваниях с по крови и лимфатической системе. выраженным Преимущественно аэрогенное иммунодефицитом: проникновение микобактерий в ВИЧ –инфекция, лучевая болезнь, организм и лимфотропизм иммуносупрессивная терапия. возбудителя приводят к оседанию Возможна эндогеная большей части микобактерий во реактивация туберкулеза в внутригрудных лимфатических узлах старческом возрасте В лимфатических узлах формируются гранулемы. В зависимости от состояния организма, вирулентности микобактерий и массивности инфекции в течении специфического процесса может преобладать казеозный некроз, инфильтративные процессы или продуктивная реакция. В воспалительный процесс вовлекаются также окружающие структуры – бронхи, сосуды, клетчатка, нервные ганглии. Возможно гнойное расплавление лимфатических узлов с образованием аденобронхиальных свищей, гематогенная диссеминация с генерализацией процесса. При сдавлении бронха крупными лимфатическими узлами развивается ателектаз участка легкого. При массивной инфекции и неадекватном состоянии иммунной системы возможно хроническое течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Клиническая картина при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов q В 70% случаев заболевание протекает бессимптомно, преимущественно при малых формах q При неосложненном течении туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов клиника представлена длительной интоксикацией – в течение нескольких месяцев. Характерен нарастающий астенический синдром – повышенная утомляемость, плохой аппетит, раздражительность, плаксивость, плохой сон, малые прибавки в весе у детей и вегетативные нарушения – повышенная потливость во время сна. Реже наблюдается субфебрилитет: непостоянный, чаще к вечеру. q Осложненное течение приводит к возникновению бронхолегочного синдрома вследствие сдавления бронхов, образования свищей, специфического поражения бронхов. Чаще возникает сухой кашель. Возможен битональный оттенок кашля. q Волнообразное течение заболевания напоминает часто возникающие, повторные эпизоды ОРВИ, что может быть «маской» туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. q Параспецифические реакции возникают вследствие лимфоцитарной инфильтрации различных органов, как реакция на хроническое воздействие эндотоксина микобактерий туберкулеза. В современных условиях редко наблюдаются блефарит, кератоконъюктивит, узловатая эритема, гепатоспленомегалия, плеврит. Наиболее часто выявляется микрополиадения. q Клиническая картина у детей раннего возраста отличается остротой развития в течение нескольких недель, возможной фебрильной температурой и возникновением дыхательных расстройств при развитии осложнений – ателектазов, аденобронхиальных свищей, легочной диссеминации и генерализации

Клиническая симптомы увеличения внутригрудных лимфатических узлов q Битональный кашель – у детей раннего возраста q Экспираторный стридор - у детей раннего возраста q Коклюшеподобный кашель – у более старших детей q Симптом Д Эспина – при произношении шипящих звуков шепотом на позвоночнике выслушивают бронхофонию. Если оттенок шепота выслушивается как на шее, так и ниже 1 грудного позвонка, то симптом положительный q Симптом Гейбнера – выслушивание над позвоночником трахеального дыхания, которое в норме у детей раннего возраста не проводится ниже 7 шейного или 1 грудного позвонка q Симптом Петрушки – болезненность при надавливании на остистые отростки верхних грудных позвонков – от 3 до 7 Относительную диагностическую ценность данные симптомы имеют у детей раннего возраста и в настоящее время встречаются редко.

Характерные рентгенологические признаки туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов Рентгенологическая картина многообразна и зависит от вариантов течения заболевания – инфильтративная, туморозная или малая, количеством групп лимфатических узлов, вовлеченных в процесс, длительностью течения заболевания. Наблюдаются особенности рентгенологической картины. q Несимметричность вовлечения разных групп лимфатических узлов, чаще поражаются бронхопульмональные, трахеобронхиальные и парааортальные группы. q Полиморфизм изменений в лимфатических узлах с кальцинацией разной степени. q Относительная стабильность рентгенологической картины в течение недель, месяцев.

Формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов q Туморозная – q преобладает казеозный некроз с вовлечением в процесс нескольких групп лимфатических узлов, возможно хроническое течение, в т. ч. на фоне лечения q характерно развитие умеренной или тяжелой интоксикации, часто сопровождается бронхолегочным синдромом q рентгенологическая картина с увеличением нескольких групп лимфатических узлов, полициклическим контуром, с формированием в последующем крупных, более 1 см кальцинатов q Инфильтративная – q преобладает перифокальной реакции вокруг казеозного некроза с вовлечением в процесс окружающих тканей q характерно развитие клинических признаков умеренной интоксикации, реже возникает бронхолегочный синдром q рентгенологическая картина отличается увеличением чаще бронхопульмональной группы лимфатических узлов с размытыми контурами за счет периаденита q Малая – q преобладает продуктивное воспаление при поражении 1 -2 лимфатических узлов в 1 -2 группах, q характерно бессимптомное течение заболевания q Рентгенологическая картина отличается поражением 1 -2 лимфатических узлов в 1 -2 группах при размерах до 1 см. Формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов являются условным делением, так как в лимфатических узлах с течением времени могут преобладать разные фазы воспаления и инфильтративная или малая форма может превращаться в туморозную.

Формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов q Туморозная – q Наблюдается у детей и подростков из семейных контактов с больными туберкулезом, чаще из невыявленных контактов и очагов смерти от туберкулеза. q Форма преобладает у детей раннего возраста, не вакцинированных или неэффективно вакцинированных БЦЖ q Наблюдается у больных ВИЧ - инфекцией q Развивается при поздней диагностике заболевания q Характерно развитие осложнений q Часто наблюдается хроническое течение q Характерно формирование больших остаточных изменений q Выявляется, преимущественно, по жалобам q Инфильтративная – q Наблюдается у детей из контактов с больными туберкулезом q Форма наблюдается у детей с неэффективной или малоэффективной вакцинацией БЦЖ q Характерно наличие фона в виде сопутствующей патологии, определяющей склонность тканей к экссудативным реакциям – аллергопатология, сахарный диабет q Высокая вероятность развития осложнений – бронхолегочного поражения, плеврита, генерализации процесса q Адекватное и раннее начало лечение приводит к формированию малых остаточных изменений q Выявление происходит разными методами q Малая – q Развивается при случайном, непродолжительном контакте с больными туберкулезом q Возможно развитие у детей из семейных или родственных контактов при проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий в очаге. q Развивается у эффективно вакцинированных БЦЖ q Выявление, в основном, при плановой туберкулинодиагностике q Редко наблюдаются осложнения q Эффективное лечение приводит к излечению с малыми остаточными изменениями

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА Осложнение очаг отсева Динамика на фоне лечения

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА тот же пример 12 месяцев лечения Лимфатические узлы немного уменьшились в размерах. Нарастание кальцинации в трахеобронхиальных лимфатических узлах и появление кальцинации в бронхопульмональных лимфатических узлах справа.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА тот же пример клиническое излечение после оперативного лечения Показаниями к оперативному лечению являются формирование кальцинатов более 1 см, хроническое течение процесса.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ФОРМА

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ МАЛАЯ ФОРМА Мелкие кальцинаты в бронхопульмональных лимфатических узлах справа выявлены только на томограммах.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ МАЛАЯ ФОРМА Мелкие кальцинаты в бронхопульмональных лимфатических узлах справа выявлены только на компьютерных томограммах после 3 месяцев лечения по гиперчувствительности к туберкулину с сохранением гиперпробы.

Компьютерная томография в диагностике туберкулёза ВГЛУ q Компьютерная томография является абсолютным показанием для диагностики внутригрудной аденопатии q Вклад компьютерной томографии в диагностике заключается: q в выявлении пораженных лимфатических узлов всех групп q в определении точной локализации пораженных лимфатических узлов q в оценке размеров и плотности лимфатических узлов q позволяет визуализировать внутригрудные лимфатические узлы малой плотности минимальным размером - 3 мм, кальцинированные - 1 мм q позволяет выявить и визуализировать осложнения q При компьютерной томографии патологическими аденопатиями считают увеличение лимфатических узлов от 5 – 7 мм и более q В норме визуализируются единичные лимфатические узлы правой верхней паравазальной, ретрокавальной, трахеобронхиальной групп размерами до 5 мм q При использовании компьютерной томографии необходим дифференцированный подход к оценке аденопатий с учетом возраста q Увеличенные трахеобронхиальные лимфатические узлы до 4 лет 4 -5 мм и более, у детей старше 8 лет 5 мм и более q Увеличенные ретрокавальные лимфатические узлы до 4 лет 5 мм и более, у детей старше 8 лет 6 мм и более q Увеличенные паравазальные лимфатические узлы до 4 лет более 5 мм, у детей старше 8 лет также более 5 мм Я. В. Лазарева Значение компьютерной томографии в диагностике и классификации туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / Пробл. туб. 2005.

Варианты туберкулёза ВГЛУ по результатам компьютерной томографии q Выраженная аденопатия q Величина лимфатических узлов более 10 мм или множественные конгломераты мелких менее 10 мм лимфатических узлов или осложненное течение процесса q Поражаются от одной до 13 групп лимфатических узлов q Лимфатические узлы свежие инфильтративные, казеифицированные с жидким казеозом, узлы с уплотненным казеозом и кальцинированные частично или полностью q Перинодулярные ткани не изменены или инфильтрированы или склерозиротически уплотнены при хроническом течении q Маловыраженная аденопатия q Величина лимфатических узлов от 5 до 10 мм q Поражаются от одной до 5 групп лимфатических узлов или единичные конгломераты мелких узлов q Лимфатические узлы свежие инфильтративные или с уплотненным казеозом или кальцинированные частично или полностью q Микрополиаденопатия q Величина лимфатических узлов менее 5 мм, конгломераты лимфатических узлов q Множественность поражения в разных группах лимфатических узлов - от одной до 4 групп q Мягкотканные изменения не исключают специфическую, параспецифическую и другую этиологию аденопатий Я. В. Лазарева Значение компьютерной томографии в диагностике и классификации туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / Пробл. туб. 2005.

КТ - классификация туберкулёза ВГЛУ q КТ – варианты туберкулеза ВГЛУ q Выраженная внутригрудная аденопатия q Малая внутригрудная аденоаптия q Внутригрудная микрополиаденопатия q Характеристика туберкулезного процесса q Инфильтрация, казеификация, распад q Рассасывание, уплотнение, кальцинация q Осложнения туберкулеза ВГЛУ q Лимфонодулярное распространение, лимфогенное распространение, нодулярно-бронхиальные свищи q Туберкулез бронха, лимфобронхогенная диссеминация, лимфогематогенная диссеминация q Остаточные изменения после излечения туберкулеза ВГЛУ q Кальцинация, рубцовые изменения клетчатки средостения, бронхиальный фиброз, пневмосклероз, бронхоэктазии Я. В. Лазарева Значение компьютерной томографии в диагностике и классификации туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей / Пробл. туб. 2005.

Осложнения туберкулёза ВГЛУ q Адено-бронхиальные свищи q Туберкулёз бронхов: инфильтративная, инфильтративно-язвенная форма. q Ателектаз или гиповентиляция части или всего легкого. При существовании ателектаза более 2 -3 недель он превращается в фиброателектаз. Возможен тотальный цирроз всего легкого. q Бронхолегочное поражение с очагами отсева, инфильтрацией легочной ткани или диссеминацией, в т. ч. Возможно развитие милиарного туберкулеза. q Бронхолитиаз (выход кальцинатов в просвет бронхов через адено- бронхиальные свищи) q Рубцово-стенозирующие изменения бронхов, образование бронхоэктазов q Сдавление верхней полой вены q Образование лимфожелезистой каверны q Генерализация туберкулеза с поражением других органов – плеврит, менингит, генерализованный туберкулез. При подозрении у детей и подростков на внелегочный туберкулез, в т. ч. менингит или плеврит, то в комплекс диагностических мероприятий необходимо включить обзорную рентгенограмму органов грудной клетки и томограммы средостения. При наличии возможностей технической возможности целесообразно выполнить компьютерную томографию.

Осложнения туберкулёза ВГЛУ Осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов возникают • при поздней диагностике заболевания • чаще у детей из семейных контактов с больными туберкулезом • у детей раннего возраста и подростков • У детей, невакцинированных или неэффективно вакцинированных БЦЖ Непосредственными причинами осложнений являются • значительное увеличение лимфатических узлов и сдавление близлежащих структур – бронхов, сосудов, нервов • переход специфического воспаления по контакту на близлежащие структуры – бронхи • расплавление казеозного некроза с образованием свищей, опорожнение лимфатического узла с сохранением капсулы и превращением в каверну • распространение инфекции лимфогенным, гематогенным и бронхогенным путем с образованием новых очагов в разных органах и тканях Для предупреждения осложнений необходима ранняя диагностика заболевания и эффективная профилактическая работа в эпидочагах

Особенности туберкулеза ВГЛУ у детей раннего возраста q При обследовании окружения ребенка выявляют больных туберкулезом. Семейный контакт с бактериовыделителями устанавливают у 90% больных детей раннего возраста. q Заболевание часто совпадает с «виражом» туберкулиновых проб, с гиперергической чувствительностью к туберкулину. При генерализации туберкулеза возможна отрицательная анергия. q Клиническая картина может быть с острым развитием симптомов интоксикации с фебрильной температурой и тяжелого бронхолегочного синдрома с одышкой, стридором и коклюшеподобным кашлем. Характерно снижение аппетита, малые прибавки веса, редко убыль веса. Возможно малосимптомное течение заболевания. Характерны диспептические явления. Они могут быть единственными жалобами при стертой клинической картине. Четкой корреляции между степенью выраженности клинических проявлений и распространенностью процесса не выявляется q Рентгенологическая картина отличается вовлечением в процесс большей части групп лимфатических узлов, развивается туморозная форма бронхоаденита, мономорфизм изменений в начале заболевания. q Более чем в 80% случаев выявляется осложненное течение процесса

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА Ребенок 2, 5 месяца. Развитие непостоянного малопродуктивного кашля, смешанной одышки, обильных потов во время сна, снижение аппетита и малые прибавки в весе в течение 2 -3 недель. Увеличены все группы внутригрудных лимфатических узлов. Гиповентиляция верхних долей обоих легких. Крупный очаг в верхней доле левого легкого. Продолжение

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА тот же пример через 10 дней Ателектаз верхних долей обоих легких. Структура корня нарушена. Оба корня расширены. Выполнена бронхоскопия. Выявлено расширение межбронхиальных шпор, пролабирование стенок бронхов и множественные аденобронхиальные свищи с отторгающимися казеозно-некротическими массами. У матери выявлен туберкулез легких. Ребенок с рождения находился в контакте с матерью БК+.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА тот же пример энодофото при бронхоскопии Множественные казеозно -некротические массы выдаются в просвет бронхов, местами их полностью перекрывают. Гиперемия, отек слизистой, сужение просвета бронхов

Тот же пример. Рентгенограмма и томограмма матери ребенка Инфильтративный туберкулез С 6 в фазе распада выявлен после заболевания ребенка туберкулезом. При наличии клинической картины интоксикации и бронхолегочного синдрома женщина после родов в течение 10 дней не прошла флюорографическое обследование.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА тот же пример через 12 месяцев лечения Клиническое излечение с малыми остаточными изменениями в виде локальных участков пневмосклероза в верхних долях обоих легких и рубцовых изменений без деформации бронхов.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА Осложнение - гематогенная диссеминация и ателектаз верхней доли левого легкого. Ребенок 2 месяцев был обследован по поводу непродуктивного кашля в течение 2 недель. В обоих легких тотально мелкоочаговая диссеминация, полициклические корни с нарушением структуры. Верхняя доля левого легкого интенсивно затемнена. При обследовании окружения ребенка у матери выявлен инфильтративный туберкулез, БК+. Установлен также еще один член семьи, ранее скрывший заболевание диссеминированным туберкулезом БК+.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА Тот же пример через месяц. Рассасывание очагов диссеминации, нарастание ателектаза верхней доли левого легкого продолжение

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА Тот же пример через 12 месяцев. Клиническое излечение с малыми остаточными изменениями в виде локальных участков пневмосклероза в верхней доле левого легкого

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ ТУМОРОЗНАЯ ФОРМА У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА Тот же пример. Клиническое излечение с малыми остаточными изменениями в виде локальных участков пневмосклероза в верхней доле левого легкого подтверждено на компьютерных томограммах. Кальцинации лимфатических узлов не наблюдалось.

Критерии диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов q Неблагоприятный эпидемиологический анамнез выявляется у 70% больных детей q Заболеванию предшествует «вираж» туберкулиновых проб, «гиперпробы» или инфицирование с нарастанием чувствительности к туберкулину. q Течение заболевания чаще бессимптомное или с признаками длительной интоксикации при выявлении рентгенологических изменений q Рентгенологическая картина специфического поражения внутригрудных лимфатических узлов зависит от формы – инфильтративная, туморозная, малая. Общие признаки – вовлечение в процесс нескольких групп лимфатических узлов, несимметричность поражения, полиморфизм структуры лимфатических узлов, кальцинация. В диагностике малых форм информативным методом является компьютерная томография в режиме на средостение. q Лабораторные данные не имеют специфических признаков, чаще наблюдается нормальная гемограмма, редко лимфопения или лимфоцитоз, редко ускорение СОЭ. q Бактериовыделение выявляется только при развитии осложнений – туберкулез бронхов, аденобронхиальный свищ, бронхолегочное поражение.

Критерии диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (продолжение) q При подозрении на туберкулез ВГЛУ в диагностике используется бронхоскопия, где выявляются косвенные признаки увеличения ВГЛУ, проводится забор промывных вод бронхов на МБТ и возможно визуальное выявление осложнений – туберкулез и рубцовый стеноз бронха, свищи. q В случаях дифференциальной диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и лимфоаденопатий другой этиологии используют бронхоскопию с трансбронхиальной биопсией, реже медиастиноскопию или торакотомию с целью гистологической верификации диагноза q Особенности течения имеет туберкулез ВГЛУ у детей раннего возраста и ВИЧ –ассоциированый туберкулез q При обследовании больного с подозрением на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов необходимо проведение наиболее полного обследования для выявления других возможных локализаций туберкулеза – исследование сред глаза и глазного дна, УЗИ внутренних органов и почек, исследование мочи на МБТ q Необходимо уточнение сопутствующей патологии как фона для развития туберкулеза и ограничений при назначении лечения

Проблема определения активности туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов q Возникает при отсутствии клинических и лабораторных проявлений заболевания при выявлении кальцинированных лимфатических узлов, чаще малых размеров. q Проблема определения скрытой активности возникает при больших остаточных изменениях. Признаками скрытой активности туберкулеза являются q Неравномерная интенсивность тени кальцинированных лимфатических узлов (зернистая, глыбчатая кальцинация) q Наличие просветлений в крупных кальцинированных очагах q Рентгенологическая динамика при проведении тест-терапии противотуберкулезными препаратами в течение 2 месяцев - нарастание интенсивности кальцинации, появление новых кальцинированных лимфатических узлов q Выявление гиперергической реакции при расширенной туберкулинодиагностике – кожная градуированная проба и реакция Манту 5, 6 разведение q Положительная проба Коха. Диагностическая ценность пробы Коха повышается при использовании иммунологических тестов – уровень противотуберкулезных антител, НСТ – тест и другие.

Клинические примеры туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

Больной 5 лет. Изменения на рентгенограмме выявлены при обследовании по гиперпробе на р. Манту. Клинические проявления отсутствуют. В течение года отмечены повышения температуры до 38 С в течение 1 -2 дней без катаральных явлений. При обследовании окружения туберкулез легких выявлен у матери, дедушки и дяди. В нижней доле правого легкого плотный очаг с четкими контурами. Правый корень расширен, уплотнен. Кальцинированные лимфоузлы в бронхопульмональной группе справа и слева. Заключение: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа и слева в фазе уплотнения и кальцинации. Осложнение – очаг отсева в нижней доле правого легкого.

Больному 1 год. Обследован по контакту с матерью больной туберкулезом легких. Семья социально дезадаптированная. У матери хронический алкоголизм. У ребенка умеренно выраженная интоксикация и бронхолегочный синдром. Р. Манту 2 ТЕ отрицательная. Верхнее средостение, правый и левый корни значительно расширены, инфильтрированы. Верхняя доля правого легкого уменьшена в объеме, интенсивно, неоднородно затемнена с четкой нижней границей (признаки ателектаза) Заключение: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп справа и слева в фазе инфильтрации. Осложнение – бронхолегочное поражение верхней доли правого легкого, ателектаз С 3 правого легкого.

Больному 15 лет. Лечение пневмонии, осложненной плевритом, в течение месяца без эффекта. В течение 2 месяцев повышение температуры до 37 - 38 С вечером, боли в боку. В нижнем отделе правого легкого интенсивное, однородное затемнение без четкой границы и продолжается паракостально. Корни легких расширены, уплотнены, имеют полициклические контуры. После торакоскопии получено гистологическое заключение о множественных гранулемах с казеозным некрозом. Заключение: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа и слева в фазе инфильтрации. Осложнение – экссудативный плеврит справа.

Больному 10 лет. Мигрант из стран Средней Азии. Отец болен туберкулезом более 5 лет. Жалобы на боли в правом боку. В нижнем отделе правого легкого интенсивное, однородное затемнение, с четкой правой границей и продолжается паракостально. Корни легких расширены, уплотнены, имеют полициклические контуры. В трахеобронхиальной группе справа кальцинированный лимфоузел. В С 3 справа плотный очаг, расположенный субплеврально. Заключение: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп справа и слева в фазе уплотнения и неполной кальцинации. Осложнения – осумкованный плеврит справа, очаг отсева в С 3 правого легкого.

Больному 1, 5 года. Изменения на рентгенограмме выявлены при обследовании по гиперпробе на р. Манту. Проходил обследование при оформлении в дом ребенка. В течение недели отмечено повышение температуры до 37, 5 С, малопродуктивный кашель. Верхнее средостение и оба корня легких корень расширены, воспалительно уплотнены. В С 3 правого легкого интенсивное гомогенное затемнение с четкой нижней границей от корня до костальной плевры. Заключение: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп справа и слева в фазе инфильтрации. Осложнение – ателектаз С 3 правого легкого.

Больной 3 года. В тяжелом состоянии найдена скорой помощью на улице. Ребенок из цыганской семьи, где выявлены больные туберкулезом. Повышение температуры до 38, 5 С, одышка, боли в правом боку, малопродуктивный кашель. Средние и нижние отделы правого легкого интенсивно затемнены без четкой верхней границы. Корни легких и верхнее средостение расширены, воспалительно уплотнены. Полициклические контуры корней. Заключение: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп справа и слева в фазе инфильтрации. Осложнение – экссудативный плеврит справа.

Особенности туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у больных ВИЧ - инфекцией q Дети с ВИЧ – инфекцией – группа риска по туберкулезу. Туберкулез ВГЛУ на 1 -3 стадии ВИЧ у детей не имеет отличительных особенностей. В связи с частыми семейными контактами БК+ с больными ВИЧ- ассоциированным туберкулезом родителями и неблагоприятными социальными условиями развиваются чаще распространенные и осложненные формы туберкулеза ВГЛУ q На 4 стадии ВИЧ инфекции – тяжелое течение с быстрым вовлечением в процесс более 3 групп лимфатических узлов с преимущественно казеозно-некротическим поражением. Склонность к генерализации и легочной диссеминации. Туберкулез ВГЛУ развивается у 60 -70% взрослых с ВИЧ – ассоциированным туберкулезом на 4 стадии заболевания. q Характерна динамичность процесса как в сторону быстрого прогрессирования при отсутствии или неадекватном лечении, так и в сторону быстрого уменьшения рентгенологических изменений на фоне лечения. q Клиническая картина тяжелой интоксикации может опережать видимые рентгенологические изменения. q Микст-инфекция у больных ВИЧ, протекающая с поражением ВГЛУ, затрудняет своевременную диагностику q Туберкулиновые пробы могут угасать. Тяжелое течение туберкулеза можно прогнозировать при снижении CD 4 лимфоцитов менее 200 кл/мкл

Больной 2, 5 года. ВИЧ-инфекция. В семье отец и мать ВИЧ – инфицированные, отец ребенка заболел туберкулезом. В течение месяца у ребенка снижение аппетита, малопродуктивный кашель, повышенная утомляемость. Корни легких и верхнее средостение расширены, воспалительно уплотнены. Полициклические контуры корней. Заключение: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп справа и слева в фазе инфильтрации.

Основные проблемы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов q Рост числа больных туберкулезом ВГЛУ в возрасте до одного года из не выявленных семейных контактов БК+. q Появление детей с сочетанием ВИЧ – инфекции и туберкулеза ВГЛУ. Проблемы диагностики и лечения q Увеличение группы социально благополучных детей среди больных туберкулезом ВГЛУ до 30%, из них более чем у 60% заболевание выявляется с осложнениями или имеет распространенный характер. q В связи с использованием высокотехнологичных методов обследования – компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии у детей из группы риска по туберкулезу с гиперпробами или инфицированием с нарастанием чувствительности к туберкулину появилась группа детей с минимальными изменениями ВГЛУ, которые не визуализируются обычными методами обследования q Проблема определения активности туберкулеза и продолжительности лечения при малых формах туберкулеза ВГЛУ q Развитие ВИЧ – ассоциированного туберкулеза ВГЛУ у взрослых. Проблемы диагностики и лечения. q Проблема лечения: - лимфатические узлы являются инкапсулированным образованием с плохим проникновением препаратов в казеозный некроз. - заражение детей происходит лекарственно устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза. Большая часть резервных препаратов не может быть использована у детей до 12 лет. - при вовлечении в процесс большого количества лимфатических узлов и их больших размерах туберкулез имеет хроническое течение на фоне лечения q Проблема осложнений и больших остаточных изменений, как высокий риск эндогенной реактивации процесса в течение всей жизни