СИНДРОМ МУКОЦИЛІАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ГОСТРИЙ І ХРОНІЧНИЙ БРОНХІТ СИНДРОМИ

СИНДРОМ МУКОЦИЛІАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ. ГОСТРИЙ І ХРОНІЧНИЙ БРОНХІТ. СИНДРОМИ БРОНХІАЛЬНОЇ ОБСТРУКЦІЇ ТА ДИХАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ. БРОНХІАЛЬНА АСТМА. Професор І. М. Щуліпенко

Актуальність теми І. Широка розповсюдженість серед населення У структурі хвороб органів дихання ці захворювання становлять: - Гострий бронхіт – близько 30% - Хронічний бронхіт – понад 60% - Бронхіальна астма – від 4 до 8 %. ІІ. Ці захворювання є найчастішими причинами втрати тимчасової і постійної непрацездатності порівняно з іншими хворобами органів дихання, знижують тривалість і якість життя людей різних вікових категорій. ІІІ. Означеним хворобам притаманні специфічні симптоми і синдроми, які є виразними і зрозумілими у сприйманні студентами на пропедевтичному етапі підготовки.

Алгоритм діагностики захворювань людини n n n З’ясування суб’єктивних і об’єктивних ознак (симптомів) хвороби Формування клінічних і клінікопатофізіологічних синдромів хвороби Встановлення сукупності хвороби – діагнозу. Тому діагноз – це заключний етап професійної діяльн лікаря на шляху встановлення діагнозу через нерозр ланку: симптом-синдром-хвороба. Це загальна діагностична послідовність, яка стосу всіх захворювань, в тому числі – органів дихання, а них і тих, які є предметом нашої лекції – бронхітів і бронхіальної астми

Основні симптоми захворювань органів дихання n Кашель сухий або з виділенням харкотиння n Біль у грудній клітці, часто пов’язаний з диханням і кашлем n Задишка, переважно експіраторного характеру n Напади задухи експіраторного характеру

Основні синдроми захворювань органів дихання Мукоциліарної недостатності Бронхіальної обструкції n Дихальної недостатності n Підвищеної повітряності легень n Ущільнення (ателектазу) легеневої тканини n Накопичення рідини в плевральній порожнині n Накопичення повітря в плевральній порожнині n Порожнини у легенях n n

Симптоми і синдроми при захворюваннях органів дихання були детально висвітлені у раніше прочитаних лекціях, тому ми зупинимося на них лише у оглядовому аспекті. Сьогодні ми детальніше висвітлимо симптоми і синдроми, які зустрічаються при бронхітах і бронхіальній астмі.

Бронхіт. Визначення поняття. Це гостре або хронічне захворювання бронхіальної системи, яке проявляється запальним ураженням слизової оболонки бронхів, бронхіол (бронхіоліт), трахеї (трахеобронхіт) В патогенетичній основі бронхітів знаходиться запальний процес у стінці бронхів.

Клініко-патофізіологічна сутність бронхітів проявляється переважно синдромом мукоциліарної недостатності. Його основні ознаки: n. Порушення структури і функції секреторного і війчастого (миготливого) епітелію бронхів n. Дисгармонія між секрецією бронхіального слизу та його евакуацією війчастим епітелієм n. Зміна кількості і густини бронхіального секрету (гіперскринія, гіпоскринія, дискринія) n. Порушення дренажної (очищувальної) функції бронхів

За клінічним перебігом розрізняють: n Гострий бронхіт n Хронічний бронхіт Гострий бронхіт (Bronchitis acuta) – гостре запалення бронхів або одночасно трахеї і бронхів (гострий трахеобронхіт), що викликає збільшення бронхіальної секреції. Середня тривалість його – до 1 міс.

Гострий бронхіт. Основні чинники. n n n n Переохолодження Раптові погодно-кліматичні зміни Висока вологість повітря Тютюнопаління Інфекційні чинники (при епідемії грипу або з вогнищ хронічної інфекції – мигдалики, гайморові пазухи, жовчний міхур) Алергічні впливи(хімічні, пилок рослин, побутовий пил) Хімічні чинники (аерозолі кислот, лугів, окисів азоту, кремнію, продукти автомобільного транспорту та ін. ) Гострі інфекційні хвороби (грип, парагрип, кашлюк, кір, ін. )

Патогенетичні чинники (патогенез): в його основі - синдром мукоциліарної недостатності: n Венозний стаз слизової оболонки бронхів і трахеї n Гіперпродукція бронхіального секрету n Зниження бар’єрної функції війчастого (миготливого) епітелію n Пригнічення моторної і евакуаторної функцій бронхів. Інші патогенетичні чинники: n Бактеріальне і (або) вірусне ураження бронхів внаслідок проникнення інфекції в клітини бронхіального епітелію n Зниження місцевого і загального імунітету

За етіологічними чинниками розрізняють такі клінічні форми гострого бронхіту: n Інфекційного походження (вірусні бактеріальні, змішані) n Зумовлені зовнішніми фізичними і хімічними чинниками. За патогенезом: n Первинний бронхіт n Вторинний бронхіт (як ускладнення супутніх хвороб)

За функціональним порушенням функції зовнішнього дихання: n n Необструктивний (без порушення функції зовнішнього дихання) Обструктивний (з дихальною недостатністю за обструктивним типом; супроводжується залученням до запального процесу дрібних бронхів і бронхіол) За клінічним перебігом: n Типовий перебіг (до 2 тижнів) n Затяжний (до 1 міс) n Рецидивний (поява тричі і більше впродовж року)

Клініка Скарги: Кашель (впродовж 1 -2 діб, сухий, потім вологий з виділенням мокротиння слизистого або слизисто-гнічного характеру), кашель виникає внаслідок подразнення запальним процесом чутливих нервових закінчень слизової оболонки трахеї і бронхів. n Біль і садніння за грудиною, виникає внаслідок подразнення больових рецепторів слизової оболонки трахеї і бронхів. n

Клініка Скарги: Відчуття позноблювання і остуди з одночасним підвищенням температури тіла до 37, 1 -38, 0, часом – загальна реакція n Нездужання, загальна слабкість, біль у грудній клітці, кінцівках, як ознаки інтоксикації організму, n Задишка, яка свідчить про поширення процесу на дрібні бронхи і бронхіоли і розвиток синдрому бронхіальної обструкції n

Загальний огляд і огляд грудної клітки: - Здебільшого без особливостей - при високій температурі – шкіра гаряча на дотик - після нападу остуди може виявлятися підвищена пітливість шкіри - у разі задишки – поява тахіпное. розтягнення м”язів при тривалому кашлі.

Пальпація грудної клітки: - здебільшого без особливостей - іноді болісність в міжребер”ях та в проекції розташування діафрагми внаслідок розтягнення м”язів при тривалому кашлі.

Голосове тремтіння і бронхофонія – без змін. Перкусія легень (порівняльна і топографічна) – без особливостей. Аускультація легень: n n n Дихання жорстке (бронховезикулярне) Сухі розсіяні хрипи в перші дні захворювання, вологі різнокаліберні хрипи – в наступний період Вторинний бронхіт (як ускладнення супутніх хвороб)

Лабораторні методи n Загальноклінічний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, часто зміни відсутні) Рентгенологічні дані (флюорографія, рентгенографія грудної клітки): n n Розширення і нечіткість коренів легень (як наслідок реакції інтерстиціальної тканини на дію інфекційного чинника) Посилення бронхіального малюнка

Хронічний бронхіт (bronchitis chronica). Визначення поняття Хронічний бронхіт – це довготривале (протягом багатьох місяців і років) запальне захворювання бронхіальної системи, патогенетична сукупність якого проявляється у дифузному запальноструктурному ураженні слизової оболонки бронхів з наступним формуванням клініко -патогенетичних синдромів мукоциліарної і дихальної недостатності. Його тривалість – від кількох місяців до десятків років.

Причини (етіологічні чинники) Здебільшого не відрізняються від таких при гострому бронхіті, але проявляються тривалою негативною дією на слизову оболонку бронхів. Найчастіші з них такі: n Тютюнопаління, в тому числі “пасивне паління” (інгаляції тютюнового диму від оточуючих курців) n Забруднення довкілля продуктами хімічного виробництва n Вірусна і мікоплазмова інфекції. Певну роль відіграють і такі чинники: n n n Порушення носового дихання Хронічні захворювання носа, глоточного кільця, додаткових носових пазух Обтяжена спадковість (наявність хронічних захворювань органів дихання у родичів за прямою спадковою лінією – батьки, рідні брати і сестри)

Патогенетичні чинники n n n n Недостатність мукоциліарної функції бронхів Порушення секреторної, очисної і захисної функцій слизової оболонки бронхів Зниження місцевого бронхолегеневого і загального імунітету Структурна перебудова слизової оболонки бронхів Підвищення продукції бронхіального секрету (гіперкринія) Збільшення густини і в’язкості бронхіального секрету (дискринія) Гальмування процесу евакуації бронхіального секрету (мукостаз) Збільшення продукції медіаторів запалення і цитокінів

Сучасна класифікація І. За характером запального процесу в бронхах: n Катаральний бронхіт n Гнійний бронхіт n Слизово-гнійний бронхіт n Особливі форми: геморагічний і фібринозний ІІ. За наявністю бронхіальної обструкції: n Необструктивний (без бронхіальної обструкції) n Обструктивний (з бронхіальною обструкцією) ІІІ. За клінічним перебігом Латентний, із загостреннями, безперервно рецидивуючий ІУ. За станом дихальної недостатності n І ступінь: без артеріальної гіпоксемії n ІІ ступінь: з артеріальною гіпоксемією 79 -55 мм РАО 2 n ІІІ ступінь: з артеріальною гіпоксемією нижче 55 мм РАО 2

Клініка Хронічний бронхіт проявляється найчастіше поєднаними синдромами мукоциліарної і дихальної недостатності. Скарги: n n n Кашель, переважно постійний, вологий, виникає внаслідок подразнення рецепторів блукаючого нерва Виділення харкотиння слизового, слизово-гнійного або гнійного, рідше – кровохаркання, виділення з кашлем харкотиння – дренажна реакція бронхів, спрямована на очищення їх від сторонніх домішок Задишка, переважно експіраторного характеру, з’являється у хворих з бронхообструктивним синдромом

Огляд: n Загальний і грудної клітки частіше без особливостей, іноді – ціаноз обличчя, шиї, акроціаноз, блідість шкіри обличчя і тулуба n При бронхіті з бронхообструктивним синдромом грудна клітка емфізематозної форми

Пальпація грудної клітки: - здебільшого без особливостей - при тривалому перебігу і розвитку перибронхіту – дифузне посилення голосового тремтіння на симетричних ділянках Перкусія легень n n n Частіше без змін У разі тривалого перебігу з розвитком запального процесу навколо бронхів (перибронхіт) – притуплення перкуторного тону) У разі розвитку бронхообструктивного синдрому – притуплено-тимпанічний перкуторний тон

Аускультація легень: Жорстке везикулярне (бронховезикулярне) дихання n Сухі розсіяні хрипи (посилюються при кашлі і форсованому диханні) n У разі загострення - вологі незвучні дрібнопухирчаті та середньопухирчаті хрипи, при брохіоліті – субкрепітуючі хрипи n

Лабораторні методи n Загальноклінічний аналіз крові – без змін, при загостренні - нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, n Зниження показників імунологічної реактивності організму: секреторного імуноглобуліну, функціональної спроможності альвеолярних макрофагів n Підвищення рівня інтерлейкіну-2

Рентгенологічні дані (флюорографія грудної клітки): n Сітчастий дифузний пневмосклероз n Деформація легеневого малюнка n Дифузне підвищення прозорості легень n Низьке стояння куполів діафрагми

Бронхіальна астма (asthma bronchiale). Визначення поняття Бронхіальна астма – це хронічне запальне захворювання бронхів з алергійним компонентом, в патогенетичній основі якого лежить гіперреактивність і обструкція бронхів. Основний клініко-патофізіологічний синдром БА – синдром бронхіальної обструкції. Супутній клініко-патофізіологічний синдром БА – синдром дихальної недостатності

Синдром бронхіальної обструкції Спричинений спазмом м’язів бронхів і звуженням їх отвору n Дистонія м’язів трахеї і бронхів різного калібру (частіше збільшення тонусу) n Накопичення у дихальних шляхах густого бронхіального секрету n Набряк слизової оболонки бронхів і трахеї

Синдром дихальної недостатності Зниження оксигенації крові в легенях, що супроводжується посиленням функції зовнішнього дихання: n n n n Альвеолярна гіповентиляція Невідповідність між вентиляцією легень і їх перфузією (кровообігом) Погіршення умов дифузії кисню через альвеолокапілярну мембрану Внутрішньолегеневе шунтування крові Зменшення парціального тиску кисню в артеріальній крові нижче 95 мм рт. ст. і насичення гемоглобіну киснем нижче 90% Венозна гіперкапнія Зменшення хвилинного об’єму дихання

Причини (етіологічні чинники) Нині їх виділено понад півсотні. Найчастіші з них такі: n Успадкована схильність за прямою родинною лінією – ймовірність виникнення становить 30 -40% n Здатність організму до синтезу значної кількості імуноглобілінів Е у відповідь на дію екзогенних і ендогенних алергенів n Гіперреактивність бронхів n Респіраторні інфекції n Тютюновий дим n Ароматичні аерозолі (дезодоранти, одеколони, духи) Провокуючі (тригерні) чинники БА: n Фізичне перевантаження n Хронічний стрес n Геомагнітні і атмосферні зрушення n Хронічна інфекція в організмі (вірусна, бактеріальна)

Провокуючі (тригерні) чинники бронхіальної астми n Фізичне перевантаження n Хронічний стрес n Геомагнітні і атмосферні зрушення n Хронічна інфекція в організмі (вірусна, бактеріальна)

Патогенез n n n n Запальний процес у бронхіальній стінці з потовщенням базальної мембрани і розвитком субепітеліального фіброзу в слизовій оболонці бронхів Інфільтрація стінки бронхів клітинними елементами запалення Набряк слизової облонки Гіперсекреція слизу слизовою оболонкою бронхів Розвиток бронхоспазму Гіперпродукція численних гуморальних запальних, бронхоспастичних, гіперсекреторних чинників – лейкотрієнів, простагландинів , тромбоксану А 2, цитокінів, протеолітичних ферментів Порушення оваріальної функції (у жінок)

Клініка Проявляється найчастіше у двох формах: n Напад експіраторної задухи n Латентний перебіг Напад задухи – це клінічна квінтесенція бронхіальної астми.

Суб’єктивні симптоми n Раптове виникнення приступу задухи (без причини, після контакту з алергеном – харчовим, хімічним, медикаментозним) n Задуха має експіраторний характeр (із затрудненням видиху) n Тривалість задухи від кількох годин до кількох діб n Сухий кашель n Відчуття скутості у грудній клітці n Свистяче дихання n Відчуття свисту у грудях і перенаповнення повітрям грудної клітки n Переважна поява нападу вночі n Розвитку нападу часто передує свербіння у носі, вушних раковинах, піднебінні, підборідді, закладеність носових ходів, безпричинний кашель

Об’єктивні фізичні симптоми Загальний огляд n n n наявність дистанційних (на відстані) сухих хрипів Дихальний акт зі скороченим вдихом і подовженим видихом Вимушене положення тіла з фіксацією рук на підвіконні (перед відкритими фрамугою, квартиркою, вікном) Огляд грудної клітки n n Участь додаткових м’язів в акті дихання Втягнення міжреберних проміжків при диханні Вип’ячування над- і підключичних ділянок Часто – емфізематозний тип грудної клітки

Пальпація грудної клітки: - Посилення резистентності грудної клітки і міжреберних проміжків - Послаблення голосового тремтіння на симетричних ділянках грудної клітки

Перкусія легень порівняльна n Тимпанічний (коробковий) характер перкуторного тону на симетричних ділянках Перкусія легень топографічна n n Зміщення доверху висоти стояння верхівок легень Збільшення ширини простору Траубе Зміщення донизу нижніх меж легень Зменшення активної і пасивної рухомості легень

Аускультація легень Дихання ослаблене везикулярне з подовженим видихом n Розсіяні сухі хрипи: свистячі (ronchi sibilantes) , дзизкучі (ronchi sonori) n Бронхофонія не виявляється, або вона різко послаблена на симетричних ділянках грудної клітки n

Лабораторні методи Загальноклінічний аналіз крові: еозинофілія Лабораторний аналіз харкотиння n Склоподібний вигляд, в’язко-еластична консистенція n Еозинофіли, спіралі Kуршмана, кристали Шарко-Лейдена Рентгенологічні дані (флюорографія грудної клітки): n Дифузне підвищення прозорості легень n Обмеження екскурсії діафрагми

Спірографія Зменшення об’ємної швидкості видиху n Зменшення об’єму форсованого видиху n Зменшення (менше 70%) індексу Тіффно (співвідношення у % між об’ємом форсованого видиху і життєвою ємністю легень) n

Пневмотахометрія (метод визначення швидкості потоку повітря при форсованих вдиху і видиху) Зменшення швидкості руху повітря при форсованому вдиху n Переважаюче зменшення швидкості руху повітря при форсованому видиху n Ці результати спірографічного і пневмотахометричного досліджень свідчать про наявність бронхіальної обструкції.

Дякую за увагу !