Синдром механической желтухи Задачи при дифференциальной диагностике

Синдром механической желтухи

Задачи при дифференциальной диагностике желтухи Различить вид желтухи n Если желтуха механическая – выяснить генез (доброкачественная или злокачественная) n Определить уровень обтурации или сдавления желчных путей n Выбрать оптимальный вариант инструментальной диагностики и лечения n

ВИДЫ ЖЕЛТУХИ ВРОЖДЕННЫЕ ЭНЗИМОПАТИИ – синдромы Жильбера и Дюбен-Джонсона НАДПЕЧЕНОЧНАЯ – гемолитическая; ПЕЧЕНОЧНАЯ – цирроз, гепатит (вирусный, токсический, паразитарный и пр. ) – поражение гепатоцитов; ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ или механическая желтуха – закупорка, стеноз или компрессия желчного протока доброкачественного или злокачественного происхождения;

Анатомия, физиология и патофизиология желчевыводящих путей 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. d. choledocus a. hepatica v. portae a. gastroduodenalis a. pancreatoduodenalis a. et v. mesenterica sup. v. mesenterica inf. a. et v. lienalis v. cava inf. vv. hepaticae

Основные причины механической желтухи (доброкачественные) n А. Со стороны желчных путей: n врожденные аномалии (атрезия холедоха); холедохолитиаз (чаще острая блокада ТОХ); стенозирующий папиллит, холангит; доброкачественные опухоли БДС (аденома, полипы); рубцовые стриктуры холедоха; кисты холедоха; острый холецистит (инфильтрация гепатодуоденальной связки) - редко; n n n n Б. Со стороны поджелудочной железы: n панкреатит (острый и хронический индуративный); кисты головки поджелудочной железы; n

Острая блокада терминального отдела холедоха (ЖКБ) - резкое болевое начало (больной отмечает час появления болей); - тошнота, многократная рвота; - быстрое появление иктеричности склер, а затем и кожных покровов (цвет кожи – насыщенно желтый); - темная моча; - обесцвеченный кал; - зуд кожных покровов.

Диагностический алгоритм Анамнез – наличие ЖКБ; Осмотр – иктеричность склер и кожи; болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье; Лабораторная диагностика – повышение билирубина, трансаминаз в крови; появление билирубина и желчных пигментов в моче; отсутствие стеркобилина в кале; повышение амилазы –при развитии панкреатита; УЗИ; РПХГ;

Острая блокада терминального отдела холедоха (ЖКБ) Дифференциальная диагностика проводится с: Перфоративной язвой желудка или ДПК; Острым панкреатитом; Острым холециститом; Высокой странгуляционной ОКН; Инфарктом миокарда; Редко – межреберной невралгией и опоясывающим лишаем.

Острая блокада терминального отдела холедоха (ЖКБ) Наиболее грозными осложнениями острой блокады ТОХ являются: Острый (билиарный) панкреатит, развивающийся практически мгновенно; Холангит; А при длительно существующей желтухе печеночная недостаточность и холангиогенные абсцессы

Холангиогенный абсцесс левой доли печени

Острая блокада терминального отдела холедоха (ЖКБ) Лечебная тактика – быстрейшее разрешение острой блокады ТОХ: 1. Эндоскопическим методом – ЭПСТ с литоэкстакцией ( возможной литотрипсией); 2. Традиционным вмешательством – дуоденотомией, папиллотомией и папиллосфинктеропластикой.

Эндоскопическое разрешение механической желтухи Эндоскопическая ретроградная трансдуоденальная холедохолитоэкстракция и папиллосфинктеротомия

Блок на других уровнях желчных протоков (ЖКБ) Протекает более «доброкачественно» . По частоте возникновения: а) ретродуоденальная часть холедоха, б)общий печеночный проток и супрадуоденальная часть холедоха– лишь в случаях множественного холелитиаза или обтурации крупным камнем при синдроме Мириззи

Инструментальная диагностика РПХГ холедохолитиаз

Инструментальная диагностика ЭРПХГ Синдром Мириззи – пролежень крупным конкрементом стенки желчного пузыря и холедоха с образованием холецистохоледохиального свища

Инструментальная диагностика Интраоперационная холангиография и фистулография. Папиллостеноз Резидуальный холедохолитиаз

Инструментальная диагностика Холангиография – протяженный стеноз дистальной части холедоха

Тактика лечения механической желтухи 1. При наличии признаков гнойного холангита или острой блокады ТОХ – ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ 2. Консервативная терапия (спазмолитики, дезинтоксикационная, корригирующая, гепатопротекторы и пр. ). Возможность осуществления эндоскопической декомпрессии желчных путей (ЭПСТ, дуодено-билиарное дренирование, назобилиарное дренирование). 3. При разрешении желтухи – плановое обследование с выбором метода операции на желчных протоках. 4. При нарастании желтухи – СРОЧНАЯ ОПЕРАЦИЯ

Лечение механической желтухи (ЖКБ) Холедохотомия и Литоэкстракция

Лечение механической желтухи (ЖКБ) Интраоперационная холангиография через культю пузырного протока или интраоперационная холедохоскопия – контроль после холедохолитоэкстракции

Лечение механической желтухи (ЖКБ) Трансдуоденальная Папиллосфинктеропластика

Лечение механической желтухи (ЖКБ) Методы завершения холедохолитотомии: Глухой шов холедоха. Наружное дренирование: - по Холстеду (ушивание холедохотомического отверстия с дренированием через культю пузырного протока); - по Керу (Т-образным дренажем); - по Вишневскому (ретроградный дренаж). Внутреннее дренирование: - холедоходуоденоанастомоз; - холедохоеюноанастомоз.

Оперативное лечение механической желтухи Наружнее дренирование холедоха: А — по Робсону; Б — по А. В. Вишневскому; В — по Керу; Г — по Стерлингу.

Основные причины механической желтухи (злокачественные) рак головки поджелудочной железы; n опухолевая обтурация внепеченочных желчных протоков: б) в дистальном отделе (рак БДС); а) в проксимальных отделах (опухоль Клацкина); n опухоли печени; n рак желчного пузыря; n метастатическое поражение лимфоузлов печеночно-двенадцатиперстной связки. n

Механическая желтуха опухолевого генеза Анатомическое деление поджелудочной железы на отделы: С 25, С 25. 1, С 25. 2 - шифры отделов поджелудочной железы по МКБ

Механическая желтуха опухолевого генеза

Клиническая картина механической желтухи (опухоль головки поджелудочной железы) - отсутствие болей; - медленное нарастание желтушности кожных покровов (цвет кожи – светло-желтый, «канареечный» ); - темная моча; - обесцвеченный кал; - зуд кожных покровов-появляется поздно; - симптом Курвуазье (пальпируемый безболезненный желчный пузырь на фоне желтухи).

Диагностический алгоритм - анамнез - осмотр; - лабораторная диагностика; - УЗИ; - РПХГ; - ЧЧХГ; - КТ и МРТ; - Тонкоигольная пункция по контролем УЗИ; - Опухолевые маркеры.

Лечение механической желтухи (рак головки поджелудочной железы) Радикальная операция - панкреатодуоденальная резекция. Паллиативные вмешательства. Билиодигестивные анастомозы: - холецистоэнтероанастомоз (операция Монастырского) с брауновским соустьем; - гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле. Эндоскопическое стентирование (ретроградное). Чрезкожное чрезпеченочное дренирование

Лечение механической желтухи (рак головки поджелудочной железы) Панкреато-дуоденальная резекция

Механическая желтуха опухолевого генеза

Оперативное лечение механической желтухи Опухоль Клацкина (места слияния правого и левого печеночного протока).

Лечение механической желтухи (опухоли Клацкина) Радикальная операция – резекция опухоли с гепатико- или бигепатикоеюноанастомозом. Паллиативные вмешательства. Гепатодигестивные соустья. Транспеченочное дренирование по Прадери. Смитту. Эндоскопическое стентирование (ретроградное). Чрезкожное чрезпеченочное дренирование (антеградное).

Лечение механической желтухи (опухоли Клацкина) Резекция опухоли Клацкина с наложением бигепатикоеюноанастомоза и наружным дренированием

Оперативное лечение механической желтухи Паллиативные операции

Оперативная эндоскопия при механической желтухе опухолевого генеза Опухолевая стриктура холедоха (холангиокарцинома) Баллонная дилатация опухолевой стриктуры После дилатации. Контраст начинает поступать в ДПК В холедох установлен пластиковый стент Вид стента при дуоденоскопии