СИНДРОМ МЭЛЛОРИВЕЙССА студентка 5 курса Гвазава В Г

СИНДРОМ МЭЛЛОРИВЕЙССА студентка 5 курса Гвазава В. Г.

Общая часть Внезапные продольные разрывы стенки пищевода и желудка в области пищеводно-желудочного перехода со стороны слизистой оболочки, осложненные кровотечением, именуются по имени описавших их авторов синдромом Мэллори- Вейсса Массивное кровотечение при синдроме Мэллори-Вейсса отмечают только в 10% случаев. Диагноз подтверждают посредством эндоскопического исследования. Код по МКБ-10 К 22. 6 - Желудочно-кишечный разрывно-геморрагический синдром.

Эпидемиология По данным различных исследований синдром Мэллори -Вейсса служит причиной 1 -15% случаев кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Чаще синдром Мэллори-Вейсса возникает среди мужчин. Данный синдром превалирует среди пациентов в возрасте 30 -50 лет, но может возникать и в других возрастных группах. Синдром Мэллори-Вейсса наиболее часто встречается среди людей злоупотребляющих алкоголем.

Этиология Предрасполагающими факторами к развитию синдрома Мэллори-Вейсса являются те, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Это следующие факторы: Позывы на рвоту и сама рвота (производящая причина) Наличие фоновых заболеваний (предшествующие факторы)

Этиология (2) Алкоголизм (40 -75%) беременность Мигрень Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Заболевания печени и желчных путей Прием лекарственных препаратов Булимия Икота Кашель Тупая травма живота

Фоновые заболевания (у 91, 5% больных) Заболевания печени и желчных путей (58 %) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (51, 8%) Хронический панкреатит (34, 8%) Хронический гастрит, язва желудка и 12 -перстной кишки (по 14, 5%) Заболевания сердечно-сосудистой системы (38, 3%) Этиопатогенетические вопросы синдрома Мэллори-Вейса/Ш. В. Тимербулатов и соавт. //Хирургия. Журнал им. И. Н. Пирогова. -2010. -N 10. – с. 42 -45

Патогенез В патогенезе заболевания основная роль отводится внезапному повышению внутрижелудочного давления вследствие дискорреляции замыкательной функции кардиального и пилорического сфинктеров, а также повышения внутрибрюшного давления. Кроме того, вероятно имеет значение выпадение слизистой оболочки желудка в просвет пищевода. Исследованиями М. И. Лыткина и соавт. показано, что при синдроме Мэллори-Вейсса наблюдаются выраженные атрофические изменения слизистой оболочки и дистрофические изменения подслизистого слоя с варикозом сосудов, периваскулярным некрозом и периваскулярной инфильтрацией в кардиальном отделе желудка

Патогенез(2) В соответствии с законом Лапласа (T=P*R, где T — сила натяжения оболочки (желудка), Р — внутриполостное давление, R— радиус оболочки) наибольшая сила натяжения Т ввиду большего радиуса приходится на проксимальный отдел, кроме того, пищеводно-желудочный переход является фиксированным, малоподвижным и при молниеносной интраорганной и интраабдоминальной гипертензии реализация избыточного давления происходит именно в этой зоне

Морфология трещины слизистой оболочки и подслизистого слоя пищеводнокардиальной области, однако наблюдаются и более глубокие повреждения (до серозной оболочки, до адвентиции) Длина разрывов от 3 до 8 см и более, ширина 3 -8 мм Единичные трещины наблюдаются у 53 % больных, две - у 14 %, множественные - у 6 % Изолированная пищеводная локализация трещин встречается в 8 % случаев, желудочная - в 44 %, и почти в половине всех случаев синдрома Мэллори-Вейсса трещины переходят с желудка на пищевод. Наиболее частая локализация трещин встречается по малой кривизне и на задней стенке желудка и пищевода

Клинические проявления Классически заболевание проявляется примесями «свежей» крови в рвотных массах (гематемезис), которые появляются после повторяющихся приступов рвоты или позывов на рвоту (возникающей чаще всего на 2 день после принятия алкоголя натощак). Однако типичная картина отмечается лишь у 30 -50% пациентов. К менее часто встречающимся симптомам относятся: мелена, наличие неизмененной крови в испражнениях, обморок и боли в животе.

Осложнения При выраженном кровотечении и наличии сопутствующих заболеваний могут развиться такие тяжёлые осложнения, как ишемия миокарда (вплоть до инфаркта) и гиповолемический шок В ходе проведения эндоскопических лечебных манипуляций кровотечение в месте повреждения слизистой оболочки может усилиться и даже возможно развитие перфорации При использовании с лечебной целью эндоваскулярной эмболизации кровоточащего сосуда возможно развитие ишемии и инфаркта кровоснабжаемых им тканей При разрыве всех слоев желудка – перитонит, медиастенит, пневмоторакс

Классификация по клиникоанатомическим признакам I стадия – разрыв (трещина) слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиоэзофагеального перехода II стадия – разрыв (трещина) слизистой оболочки, подслизистого слоя III стадия – разрыв (трещина) с вовлечением циркулярного мышечного слоя. Зона разрыва не спазмируется, не смыкается, наблюдается интенсивное кровотечение IV стадия – разрыв всех слоев пищевода, кардиоэзофагеального перехода, сопровождается пневмотораксом, пневмомедиастинимумом, медиастинитом (при разрыве грудного отдела) и перитонитом (при разрыве абдоминального отдела пищевода

Диагностика Заподозрить синдром Мэллори-Вейсса можно у пациентов с примесью крови в рвотных массах, особенно на фоне алкогольной интоксикации. Основным методом диагностики синдрома Мэллори. Вейсса является эндоскопическое исследование, которое помимо диагностического предназначения позволяет выполнять ряд манипуляций, направленных на остановку кровотечения. Исследование лабораторных показателей крови помогает оценить тяжесть состояния.

Цели диагностики Оценка общего состояния. Оценка тяжести кровотечения. Определение локализации поражения слизистой оболочки. Раннее выявление осложнений.

Методы диагностики Анамнез Физикальное обследование Клинический анализ крови Биохимический анализ крови ЭКГ УЗИ органов брюшной полости Эндоскопическое исследование Эзофагография водорастворимым контрастным веществом в двух проекциях МРТ с болюсным контрастированием КТ-эзофагография

Классификация по J. A. Forrest 1 тип: продолжающиеся кровотечения 1 А – струйное, артериальное кровотечение из видимого источника 1 В – капиллярное, диффузное кровотечение 1 С – из-за интенсивности кровотечения источник не виден 1 Д – фиксированный сгусток с подтеканием крови из-под него 2 тип: состоявшееся кровотечение 2 А – видимая сосудистая культя в дефекте 2 В – фиксированный сгусток в видимом дефекте без подтекания крови 2 С – сгусток, полностью закрывающий источник кровотечения 2 Д – включения гемосидерина в дне язвы 3 тип: чистое дно язвы

Дополненная классификация по J. A. Forrest при СМВ F 1 С – фиксированный сгусток (сгустки) в области дна и по краям разрыва (разрывов) с одновременным кровотечением F 1 d – интенсивное кровотечение без возможности локализовать, визуализировать источник кровотечения (неконтролируемое кровотечение) - низкая вероятность эндоскопического гемостаза. тип F 3 a – чистое дно и края трещины с элементами грануляций

Алгоритм применения методов остановки кровотечения

План диагностики При поступлении пациента с целью оценки его состояния и тяжести кровотечения необходимо проведение лабораторного исследования показателей крови (гематокрит, гемоглобин, эритроциты). Также необходимо незамедлительное определение группы крови по системе AB 0 и наличия резус-фактора, что связано с вероятностью последующего переливания препаратов крови. ЭКГ выполняют с целью выявления возможных осложнений. Проведение эндоскопии позволяет определить локализацию и характер поражения слизистой оболочки ЖКТ.

Лечение синдрома Мэллори. Вейсса включает как использование мер направленных на коррекцию гемодинамических расстройств и нормализацию общего состояния пациента, так и на ликвидацию кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта. В лечении используются консервативные и хирургические методы лечения.

Цели лечения Нормализация общего состояния. Коррекция гемодинамических нарушений. Остановка кровотечения. Лечение осложнений (при их наличии).

Консервативное лечение заключается в проведении внутривенной инфузионной терапии с целью восполнения внутрисосудистого объёма. При тяжёлой кровопотере может потребоваться переливание препаратов крови. С целью уменьшения рвоты назначают противорвотные препараты (например, прохлорперазин в дозе 5 -10 мг перорально или в/м 4 раза в день (не более 40 мг/сут) ).

Консервативное лечение (2) Также назначают препараты снижающие кислотность желудочного сока (например, ингибиторы протонной помпы - омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) в дозе 20 мг внутрь или эзомепразол ( Нексиум ) в дозе 20 -40 мг внутрь в течение 2 -х недель. Рекомендованы антациды и обволакивающие средства: сукральфат ( Вентер ) в дозе 1 г внутрь 4 раза в день в течение 2 -х недель). С гемостатической целью при кровотечении устанавливают зонд Сенгстакена-Блэкмора, по которому в желудок вводят раствор адреналина ( Адреналина гидрохлорида ) или норадреналина (0, 1% раствор 4 мл) вместе с 100 -150 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты или дают пить по 1 ст. л. этой смеси каждые 15 мин.

Эндоскопические методы лечения Многополюсная электрокоагуляция Местное введение адреналина Склеротерапия Метод аргонно-плазменной коагуляции Эндоскопическое лигирование сосудов Эндоскопическое гемоклипирование Эндоваскулярные методы лечения

Хирургическое лечение В случае отсутствия эффекта от консервативных, эндоскопических и других методов лечения прибегают к открытому хирургическому вмешательству. При синдроме Мэллори-Вейсса выполняют гастротомию и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе).

Прогноз В основном прогноз при синдроме Мэллори-Вейсса благоприятный. У подавляющего большинства пациентов кровотечение останавливается самостоятельно и повреждение слизистой заживает в течение 48 -72 часов. Тяжесть кровотечения зависит от глубины разрыва стенки. Чаще отмечается умеренное кровотечение, которое в большинстве случаев останавливается самостоятельно. При глубоких разрывах и повреждении крупных сосудов (артерий и вен) кровотечение может быть массивным.

Профилактика Основой профилактики является предупреждение развития частой и длительной рвоты, причиной которой зачастую служит алкогольная интоксикация, то есть следует избегать чрезмерного употребления алкоголя. Необходимо проводить своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой.

Вопросы к аудитории Что такое гематемезис? Какие осложнения возможны при перфорации стенки желудка?

Благодарю за внимание!

Широкоэкранная графика Даже отдельному графическому объекту, например диаграмме, широкий экран добавляет наглядности

Тестовое изображение (16: 9) Проверка фактора сжатия (должно выглядеть круглым) 4 x 3 16 x 9