Синдром кашля в практике участкового врача

Синдром кашля в практике участкового врача

Кашель – защитный сложно-рефлекторный акт (внезапный взрывной выдох) для удаления чужеродных частиц, веществ патологического секрета из дыхательных путей Двойной барьер защиты: • 1 -ый – мерцательный эпителий и секреторный аппарат дыхательных путей • 2 -ой – кашель, включается тогда, когда «мукоцилиарный эскалатор» перестает справляться со своей функцией Чрезмерный кашель играет отрицательную роль, формируя экспираторный коллапс бронхов, способствуя гиперинфляции легких, утомлению диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц и ухудшая трахео- бронхеальный клиренс Кашель –сигнал наступившей острой или обострения хронической патологии.

НОРМАЛЬНЫЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ • Нормальный (или т. н. произвольный) кашель – тот, который может воспроизвести здоровый человек К нормальному кашлю относят и случаи, когда здоровый человек внезапно оказывается в облаке пыли, газа с резким запахом и т. п. В этих случаях кашель – естественная реакция здорового человека на раздражение дыхательных путей и проходит, как только раздражение прекращается • Во всех других случаях кашель является признаком какой-либо патологии

КАШЛЕВЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ИРРИТАНТЫ ЭКЗОГЕННЫЕ • Различные газы и растворы (имеют значение концентрация, РН, осмолярность ингалируемого раствора) • Повышается чувствительность к экзогенным ирритантам в условиях жаркого и сухого климата (при дыхании сухим и горячим воздухом, происходит высыхание слизистых оболочек), при дыхании холодным воздухом • Повышается чувствительность при нарушении дыхания через нос (полипоз носа, аденоиды, аллергический ринит, хронический синусит и др. ) – нарушение кондиционирующей функции носа ЭНДОГЕННЫЕ • Гистамин – при аллергическом воспалении, стимулирует навязчивый непродуктивный кашель • Брадикинин – кашель при лечении ИАПФ, т. к. АПФ способствует деструкции брадикинина • Простагландины, особенно F 2α и Е 2 – продуцируются тучными клетками, особенно при бронхолегочной инфекции

ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ КАШЕЛЬ: • Колебания температуры и влажности • Аэрополлютанты • Причиннозначимые аллергены • Табачный дым • Резкие запахи • Затекание назального отделяемого • Передвижение мокроты • Физическая нагрузка • Речевая нагрузка • Прием пищи • Воспаление дыхательных путей, особенно респираторные вирусные инфекции

ПРИЧИНЫ КАШЛЯ (Ричард С. Эрвин, Дж. Марк Мейдисон, 2001 год) • У 95% пациентов хронический кашель развивается в результате синдрома «постназального стекания по каплям» , обусловленного поражением полости носа и синусов, а также в результате астмы, желудочно-пищеводного рефлюкса, хронического бронхита от курения или других раздражающих факторов, бронхоэктазов, эозинофильного бронхита, применения ингибиторов ангиотензин- превращающих фермента. • В остальных 5% случаях хронический кашель является симптомом большого числа других заболеваний, включая рак легкого, карциноматоз, саркоидоз, недостаточность левого желудочка, аспирацию из-за дисфагии. • Психогенный кашель или «кашель-привычка» - это редкое состояние, диагностируемое методом исключения.

КАШЛЕВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ • Кашлевые рецепторы воздухоносных путей - задняя стенка глотки, гортани, трахеи, в зонах бифуркации главных и долевых бронхов • Вне воздухоносных путей: - в полости носа, ушах, в области диафрагмы, перикарда, пищевода • Кашлевые рецепторы в плевре - наиболее чувствительные рефлексогенные зоны плевры расположены в прикорневых участках и реберно-диафрагмальных синусах Существует несколько видов рецепторов, реагирующих на механические, физические, химические и другие стимулы; - механорецепторы располагаются преимущественно в проксимальных, а хеморецепторы –в более дистальных отделах • Два типа кашлевых рецепторов дыхательных путей: - ирритантные, быстро адаптирующиеся, реагируют преимущественно на внешние раздражители - С-рецепторы, реагируют преимущественно на медиаторы воспаления

ФАЗЫ КАШЛЕВОЙ РЕАКЦИИ: 1 ФАЗА – ИНСПИРАТОРНАЯ Глубокий вдох 2 ФАЗА – КОМПРЕССИОННАЯ Закрывается голосовая щель, диафрагма расслабляется, скелетная мускулатура, мускулатура бронхов сокращаются. Происходит «напряженный выдох» при закрытой голосовой щели. Резко повышается внутригрудное давление. 3 ФАЗА – ЭКСПИРАТОРНАЯ Голосовая щель открывается и воздух с силой выходит из дыхательных путей. Толчкообразный и стремительный выдох через рот (полость носа закрыта мягким небом). Объемная скорость до 12 литров в секунду. Удаляются даже довольно крупные инородные тела. Вибрация гортани и голосовых складок способствуют отделению мокроты от стенок дыхательных путей

ХАРАКТЕРИСТИКА КАШЛЯ (уточнять при сборе жалоб и анамнеза) • Острый, подострый, хронический • Постоянный или периодически возобновляющийся • Частый, редкий • Приступообразный или нет • С чем связано начало кашля • Что в последующем провоцирует возобновление кашля • Сила кашля • Сухой (непродуктивный) или влажный (с мокротой) • Характер (лающий, грубый, сиплый и т. д. ) • Время суток (дневной, ночной, утром, круглые сутки) • Связь с положением тела (на спине, на боку - каком) • Связь с физической нагрузкой • Связь с едой, изжогой • Сопровождается ли удушьем, осиплостью, болями в грудной клетке, тошнотой, недержанием мочи и др.

ХАРАКТЕР КАШЛЯ ПРИСТУПООБРАЗНЫЙ КАШЕЛЬ • Кашлевой вариант бронхиальной астмы • Трахеобронхиальная дискинезия • Инородное тело бронха • Муковисцидоз • Центральный рак бронха • Коклюш СИЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ (громкий, отрывистый, «бухающий» , лающий, надрывный) • Поражение гортани и трахеи (ларингит, трахеит, опухоли) • Центральный рак бронха • Трахеобронхиальная дискинезия • Трахеобронхит

ХАРАКТЕР КАШЛЯ (продолжение) СЛАБЫЙ КАШЕЛЬ (малозвучный, покашливание) • Хронический фарингит – покашливание, слабый и короткий кашель • ХОБЛ с выраженной эмфиземой – глухой, ослабленный • У стариков и ослабленных больных БЕЗЗВУЧНЫЙ КАШЕЛЬ (больные, лишившиеся способности кашлять) • Наличие трахеостомы • Оперированные на гортани • Паралич или разрушение голосовых складок (сочетается с афонией) – опухоль, полирадикулоневрит, миастения • БА с тяжелой бронхоконстрикцией (астматический статус, «немое легкое» ) • Резкая общая слабость

ХАРАКТЕР КАШЛЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ 2) УТРЕННИЙ КАШЕЛЬ • Хронический бронхит, особенно у курильщиков – утренний туалет бронхов • Синдром постназального затека (drip-синдром) при гиперсекреторных воспалительных заболеваниях носоглотки НОЧНОЙ КАШЕЛЬ • Бронхиальная астма – постельные аллергены при возникновении кашля в первую половину ночи, «царство вагуса» - вторая половина ночи • Продвижение мокроты у больных из полостей (бронхоэктазы, абсцесс, гиперсекреторный гнойный бронхит) • «Сердечный кашель» при застое в малом круге кровообращения • Заброс содержимого желудка при ГЭРБ • Давление увеличенных бронхолегочных узлов

Основные заболевания, при которых возникает кашель (1): СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (ЛЕГКИЕ, БРОНХИ) • Пневмонии • ХОБЛ • Бронхоэктатическая болезнь • Рак легкого • Туберкулез • Кашлевой вариант бронхиальной астмы • Фиброзирующие заболевания легких • Аллергический альвеолит • Грибковые и паразитарные болезни легких • Трахеобронхиальная дискинезия • Профессиональные болезни легких • Бронхиолит • Инородные тела бронхов • Плеврит • Аномалии развития легких • Коклюш • Синдром Шегрена – «сухой синдром»

Основные заболевания, при которых возникает кашель (2): ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ И ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ • Острые респираторные вирусные инфекции • Синдром постназального затека • Хронический ларингит • Трахеит • Стеноз трахеи, сдавление извне, в том числе увеличенной щитовидной железой • Синуситы (гайморит и др. ) • Опухоли гортани и трахеи (доброкачественные и злокачественные) • Инородное тело трахеи и крупных бронхов • «Ушной кашель» - серная пробка, инородное тело наружного слухового прохода

Основные заболевания, при которых возникает кашель (3): ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ • Митральный стеноз • Левожелудочковая сердечная недостаточность (застой в малом круге кровообращения) • ТЭЛА • Поражение n. reccurens – пороки сердца, аневризма и аномалия развития аорты, расширение легочной артерии • Перикардит ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ • ГЭРБ • Диафрагмальная грыжа • Дивертикул пищевода • Трахео-пищеводный свищ • Поддиафрагмальный абсцесс

Основные заболевания, при которых возникает кашель (4): ПСИХОГЕННЫЙ КАШЕЛЬ • Нервный • Рефлекторный КАШЕЛЬ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ • Респираторный оксалоз • Подагра МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ КАШЕЛЬ • Лечение ИАПФ • Лечение амиодароном • Лечение цитостатиками • Вдыхание порошковых лекарственных форм • Состояние после ФБС, ларингоскопии, интубации

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ НАЛИЧИИ КАШЛЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ • Клинический анализ крови • Общий, бактериологический и цитологический анализ мокроты • Рентгенограммы (крупнокадровые флюорограммы) легких • Рентгенограммы придаточных пазух носа • Функциональное исследование органов дыхания: ЖЕЛ, ОФВ 1, проба Тиффно, проба с бронхолитическим препаратом • Электрокардиограмма ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ (ПО ОСОБЫМ ПОКАЗАНИЯМ) • Бронхоскопия • Компъютерная томография легких • Цитологическое исследование бронхо-альвеолярного смыва • Исследование мокроты на БК • Цитологическое исследование мазков из носа • Микробиологические и микологическое исследование мокроты и содержимого бронхов • Исследование на наличие хламидий, микоплазмы, легионелл методом ПЦР • Эхокардиограмма с определением давления в легочной артерии

Отрицательные влияния кашля • Ухудшение качества жизни • Нарушение сна (у больного и его родственников) • Снижение физической и интеллектуальной активности • Сильный кашель – до рвоты • Сильный кашель – недержание мочи • Раздражение гортани (острый и хронический ларингит) • Мучительный непродуктивный кашель усиливает обструкцию бронхов • Прогрессирование трахео-бронхиальной дискинезии • Формирование диафрагмальной грыжи • Увеличение паховых грыж • Ухудшение течения глаукомы • Ухудшение церебральной гемодинамики • Кровоизлияния в сетчатку глаза, в мозг • Боли в мышцах в области грудной клетки и брюшного пресса • Пневмоторакс

БЕТТОЛЕПСИЯ (кашлево-обморочный синдром) • Обморочное состояние, иногда и эпилептиформный припадок во время приступа кашля • Заболевания, при которых чаще возникает беттолепсия: - ХОБ, чаще у мужчин среднего возраста с избыточным весом - Синдром Пиквика - Опухоли легкого - Трахеобронхиальная дискинезия - Профессиональные заболевания – силикоз - Коклюш

КАШЕЛЬ ПРИ ХОБЛ • Кашель – наиболее ранний симптом ХОБЛ • Появлению кашля обычно предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в день около 20 лет • Начальный кашель у курильщика может быть и без бронхита из-за раздражающего действия табачного дыма • Когда присоединяется воспаление - кашель усиливается • Быстрее прогрессирует кашель если больной много курит или имеются профессиональные вредности • Вначале – утренний кашель – «утренний туалет бронхов» , постепенно кашель становится постоянным • Обостряется в холодное и сырое время • Может усиливаться тогда, когда больной ложится спать • Мокрота при ХОБЛ выделяется в небольшом количестве, слизистого характера, при обострении количество мокроты увеличивается, она становится слизисто-гнойной • Трансформация в сильный, надсадный кашель требует исключения рака бронха • Кровь в мокроте может быть при развитии вторичных бронхоэктазов

ПРИЗНАКИ ТЯЖЕЛОГО ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ 1. Включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры. 2. Усиление цианоза. 3. Появление или прогрессирование признаков «легочного сердца» . 4. Тахипное (>25/мин. ). 5. Тахикардия (>110/мин. ). 6. Лихорадка (>38, 5). А. Синопальников, 1998.

ЛЕЧЕБНЫЙ КОМПЛЕКС ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ 1. Госпитализация. 2. Контролируемая оксигенотерапия. 3. Оптимизация бронхолитической терапии. 4. Внутривенное введение теофиллина. 5. Системная стероидная терапия. 6. Гепаринотерапия. 7. Мониторинг водного баланса и питания. 8. Выявление и коррекция сопутствующих патологических состояний (сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца и др. ). 9. Антибактериальная терапия. А. Синопальников, 1998.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХОБЛ - Усиление клинических симптомов, например, внезапное развитие одышки в покое. - Исходно тяжелое течение ХОБЛ. - Появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности ДН и СН (цианоз, периферические отеки). - Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния на фоне лечения. - Тяжелые сопутствующие заболевания. - Впервые возникшее нарушение ритма сердца. - Диагностические сложности. - Пожилой возраст. - Невозможность лечения в домашних условиях. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. Москва, 2004. Под ред. А. Г. Чучалина.

СИМПТОМЫ ОСТРОЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В БРОНХАХ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ - Усиление кашля и одышки. - Увеличение или уменьшение количества мокроты. - Гнойный характер мокроты по внешним признакам (мокрота зеленоватого, желтого цвета) и результатам цитологического исследования (большое содержание нейтрофилов). - Повышение температуры тела до субфебрильных, реже - до фебрильных цифр. - Ощущение зябкости, познабливание, особенно по вечерам; - Ночная потливость, особенно верхней части спины, затылка, симптом «мокрой подушки» .

«СИНИЕ ОТЕЧНИКИ» - ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ ХОБЛ, БРОНХИТИЧЕСКИЙ ТИП ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ - Преобладает кашель, одышка выражена меньше. - Выражена обструкция бронхов. - Диффузный цианоз. - Кашель с выделением мокроты. - Рентгенографически диффузный пневмосклероз. - Формируется легочное сердце, более ранняя декомпенсация. - Полицитемия, повышена вязкость крови. - Кахексия не характерна - Прогрессирующая дыхательная и застойная сердечная недостаточность. - Ра. О 2<60 мм рт ст, Ра. СО 2>45 мм рт ст.

КАШЕЛЬ ПРИ ПНЕВМОНИИ • В классических случаях в первые дни характерно частое сухое покашливание • Позже появляется скудная мокрота • Мокрота очень вязкая, липкая из-за обилия в ней фибрина • Позже может появиться «ржавая» мокрота из-за диапедеза эритроцитов. Это в настоящее время редкий симптом, наблюдается у 15 -20% больных. • Кашель как правило сопровождается болью в грудной клетке

КАШЕЛЬ ПРИ БРОНХОЭКТАЗАХ: • Кашель с выделением мокроты преимущественно в утренние часы. • При «сухих» бронхоэктазах кашель и мокрота отсутствуют • При обострении болезни количество и гнойность мокроты увеличиваются, может быть до 150 -200 мл мокроты в сутки • При цилиндрических бронхоэктазах мокрота отходит легче, чем при мешотчатых • Возникновение приступов кашля и выделение мокроты при определенных положениях тела, наклонах • Гнойная мокрота имеет три слоя: - снизу – желто-зеленый, гнойный - посредине - серозный - сверху – пенистый • Кровохарканье у 25 -34% больных (источник, как правило, бронхиальные артерии) • После кашля существенно изменяется аускультативная картина в зоне бронхоэктазов, калибр и количество хрипов

КАШЕЛЬ ПРИ РАКЕ БРОНХА • Наиболее характерен для центрального рака, реже и позднее – при периферическом раке • Кашель сухой, позднее – надсадный ( «как будто в бронхах инородное тело» ) • Мокрота скудная, раньше красочно описывали – - как малиновое желе - как смородинное желе (Оddо) - как земляничное желе - «похожая на желе из красной смородины» (Ф. Кост) • Кровохарканье (нередко именно этот симптом заставляет больного обратиться к врачу): - в операбельных случаях у 20 -30% больных - в неоперабельных случаях у 40 -60% больных Между появлением опухоли и началом клинической симптоматики проходит в среднем 2 -3 года

КОКЛЮШ КАК ПРИЧИНА КАШЛЯ У ВЗРОСЛЫХ • Считается редкостью, забытая причина. Однако при кашле более 2 недель 21% больных имел серологические доказательства коклюшной инфекции (Wright S. W. et al. , 1995) • Начинается как ОРВИ, эта фаза длится 7 -10 дней • Обычно коклюш протекает в стертой форме и проявляется кашлем до 3 месяцев • Кашель может быть приступообразным, длительность спастического периода около месяца • Сезонность – преимущественно в холодное время года • Температура тела нормальная, типичных изменений анализа крови нет • Если нет пневмонии, отсутствуют рентгенологические изменения • Коклюшный кашель практически резистентен ко всем видам противокашлевой терапии • В диагностике важен эпиданамнез • Культуру Bardetella pertussis можно обнаружить в мазке из носа только в первые 2 недели болезни • Лечение: антибиотики эффективны лишь в начале болезни (8 -9 дней), кислород, муколитики, эуфиллин, седуксен • Осложнения не характерны

ТРАХЕО-БРОНХИАЛЬНАЯ ДИСКИНЕЗИЯ • Проявляется упорным, непродуктивным «лающим» кашлем • Кашель обостряется и усиливается при так называемых «простудных» заболеваниях • Кашель возникает при физической нагрузке, смехе, громком разговоре • Приступы кашля сопровождаются ощущением удушья, напоминающим приступ бронхиальной астмы • Диагноз устанавливается с помощью бронхоскопии и компьютерной томографии

РЕФЛЕКТОРНЫЙ КАШЕЛЬ • Проявляется приступообразным сухим кашлем, не связанным с патологией бронхолегочной системы • Приступу кашля предшествует ощущение сухости и першения в горле, что свидетельствует о рефлекторном характере кашля • Способствуют эмоциональные факторы, заболевания носа и околоносовых пазух, алкоголь, курение, сухой воздух, лекарства, которые подавляют секрецию слизи и слюны, синдром Шегрена • Может быть связан с ГЭР, при котором содержимое желудка может забрасываться в гортань и глотку • Увеличение щитовидной железы способствует появлению рефлекторного кашля • Иногда выявляют хронический тонзиллит, увеличение язычка • На фоне стрессовых ситуаций, разговора, смеха, физической нагрузки начинают часто и усиленно дышать, что вызывает кашель

ПРЕПАРАТЫ, используемые при продуктивном кашле: Мукоактивные Отхаркивающие Комбини- рованные Муколитики Мукокине- Мукорегуля- Рефлектор- Резорбтивно влияют на тики – торы – ного -го действия реологические ускоряют уменьшают действия (минераль- свойства транспорт образование (раститель- ные) мокроты слизи ные) Протеолитич. Бромгексин, Карбоцистеин ликорин, терпингидрат, Аскорил ферменты амброксол, глюкокрти- корень иодиды Солутан (трипсин, 2 -адрено- коиды, солодки, натрия и Стоптуссин хемотрипсин) миметики, М-холиноли- мукалтин, калия, хлорид Туссин плюс теофиллин, тики корень аммония, Бронхолитин Нефермент- ные раститель- ипекуаны и гидрокарбона муколитики: ные эфирн- истода, плоды т натрия ацетилцистеин ые масла аниса и карбоцистеин, фенхеля, бромгексин, листья амброксол подорожника и эвкалипта