Синдром кашля у детей Е. Б. Павлинова

Кашель (от лат. Tussis) – защитный сложнорефлекторный акт, характеризующийся резким нарастанием внутригрудного давления при закрытой голосовой щели с последующим её открытием и толчкообразным форсированным выдохом, при котором из дыхательных путей удаляется их содержимое.

Заболевания или состояния, сопровождающиеся кашлем Заболевания респираторного Внелегочные заболевания тракта Острые респираторные вирусные Поражение прикорневых заболевания лимфатических узлов (туберкулез, Ларингит неходжкинские лимфомы и др. ) Перелом ребер Фарингит Перелом грудного отдела Трахеит позвоночника Эпиглотит Гнойно-воспалительные заболевания Ринит верхнего отдела брюшной полости Синусит Опухоли грудной клетки и верхнего Бронхит этажа брюшной полости Бронхиолит Тимомегалия Коклюш Увеличение щитовидной железы Гнойно-воспалительные процессы Пневмония заднего средостения Плеврит Заболевания перикарда, диафрагмы Муковисцидоз Сердечная недостаточность Бронхиальная астма Перикардит Бронхоэктатическая болезнь Гастроэзофагеальный рефлюкс Трахеобронхиальный свищ Грыжа пищеводного отверстия Инородное тело дыхательных диафрагмы путей Рефлекторный кашель Психогенный (невротический) кашель

Заболевания органов дыхания Заболевания Заболевания нижних верхних отделов ДП отделов ДП • Ринит • Трахеит • Фарингит Ринит • Бронхит • Ларингит Фарингит • Пневмония Ларингит • Плеврит Трахеит • Астма Надгортанник Бронхит • ХОБЛ Правое легкое Диафрагма Пневмония Плеврит

Кашель § При всех вышеперечисленных респираторных нарушениях отмечалось, что кашель является общим симптомом.

Основные проблемы пациента и/или врача, связанные с заболеванием § Мучительный приступообразный или постоянный кашель, сопровождающийся увеличение продукции и изменением вязкости мокроты, бронхоспазмом и развитием воспаления. § Ухудшение качества жизни, § Нарушение сна, § Снижение физической и интеллектуальной активности § Трудно отделяемая мокрота

Классификация кашля § По течению 1. Острый до 3 -х недель 2. Затяжной 3 -8 недель 3. Хронический более 8 недель § По характеру 1. Непродуктивный или сухой 2. Продуктивный с выделением мокроты § По интенсивности 1. Покашливание 2. Легкий 3. Сильный § По продолжительности 1. Периодический 2. Постоянный

КАШЕЛЬ физиологический защитный рефлекс организма, обеспечивающий проходимость дыхательных путей кашель - толчкообразный выдох, очищающий дыхательные пути от инородных тел и слизи симптом многочисленных заболеваний

КАШЛЕВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ Ирритантные (миелиновые волокна) – быстро реагирующие на механические, температурные, химические раздражители; расположены поверхностно С-рецепторы (немиелиновые волокна) – преимущественно стимулируются медиаторами воспаления (простагландинами, брадикинином, субстанцией Р) и изменением тонуса бронхов; расположены в толще гладких мышц бронхов

СХЕМА КАШЛЕВОГО РЕФЛЕКСА § Механическая стимуляция КОРА ГОЛОВНОГО (ирритация) рецепторов МОЗГА § Проведение стимула через афферентные волокна (n. vagus, Рецепторы: n. trigeminus, n. phrenicus и др. ) к полости носа и околоносовых пазух, кашлевому центру наружного слухового продолговатого мозга прохода § Организация сложно-коорди- глотки, задней стенки нированной реакции при гортани, буфуркации трахеи и крупных участии полисинаптических бронхов связей ретикулярной ткани Афферентное висцеральной волокно - Проведение ответного плевры и перикарда импульса по эфферентным диафрагмы волокнам (n. vagus, n. intercostales, n. phrenicus, n. facialis и др. ) к мышцам Пищевода, желудка, диафрагмы, грудной клетки и печени, желчного Эфферентное волокно пузыря, матки живота, гортани. ПРОДОЛГОВАТЫЙ МОЗГ ДИАФРАГМА

Основные причины острого и хронического кашля Кашель Острый Хронический (до 3 -4 нед. ) (более 3 мес) Инфекция Токсический Бронхолёгочный Внелёгочный Механический Ингаляция Хрон. бронхит Болезни сердца ОРВИ токсических Бронхиальная Гастроэзофагеаль Острый бронхит веществ, курение астма ный рефлюкс, Пневмония Инородное тело Опухоли опухоли, лекарст. бронха Туберкулёз и неврот. кашель

Дифференциальная диагностика кашля § Сухой кашель (непродуктивный), субъективно ощущаемый как навязчивый, возникает в начале воспаления слизистых, а также при фибринозных наложениях в трахее и бронхах. Сухой кашель является показанием для назначения противокашлевых средств. «Лающий кашель» с металлическим обертоном (при ларингите и трахеите, психогенном кашле) связан с изменениями голосовых связок. § Влажный кашель заканчивается отхождением мокроты, возникая вновь при ее скоплении; он-основной симптом бронхита. Он может быть мучительным при вязкой мокроте (МВ), в этих случаях используют муколитики. Более «глубокий» на слух кашель типичен для бронхоэктазов. Поверхностный кашель возникает при скоплении мокроты в трахее и гортани, лечения не требует.

Дифференциальная диагностика кашля § Коклюшный кашель: кашлевые толчки следуют один за другим, доводя ребенка до изнеможения и заканчиваясь типичными репризами – звуком при вдохе воздуха через спазмированную голосовую щель, иногда с рвотой. Для диагностики кашель вызывают давлением пальцами на трахею или шпателем на корень языка. § Коклюшеподобный кашель – столь же навязчивый, но не сопровождающийся репризами. Помимо муковисцидоза, при инородных телах, иногда при ОРЗ. § Кашель стокато характерен для хламидиоза у детей первых месяцев жизни: «сухой» , отрывистый, звонкий, следует приступами, но без реприз. § Спастический кашель возникает на фоне бронхиальной обструкции, обычно мало продуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон.

Дифференциальная диагностика кашля § Битональный кашель (низкий, затем высокий тоны) возникает при туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, иногда при инородных телах крупных бронхов. Является показанием к бронхоскопии. § Кашель при глубоком вдохе возникает при раздражении плевры, болезненный. Такой же кашель при рестрикции связан с повышением ригидности легких (аллергический альвеолит), с БГР (приступ астмы). § Кашель приеме пищи возникает при дисфагии или бронхопищеводном свище; в последнем случае он сопровождается обильной пенистой мокротой.

Синдромы, связанные с кашлем § Ночной кашель наблюдается при желудочно-пищеводном рефлюксе у грудных детей (попадание желудочного содержимого в гортань). Характерна мокрая подушка. При бронхиальной астме (или ее эквиваленте) кашель возникает ближе к утру; иногда он связан с аллергией к перу. Ночной кашель у детей с синуситом или аденоидитом связан с попаданием слизи в гортань и подсыхании слизистых при дыхании ртом. § Кашель при физической нагрузке – признак гиперреактивности бронхов, наблюдается у значительной части больных бронхиальной астмой. § Затяжной кашель (долее 2 недель) у грудных детей после ОРВИ, бронхита связан с постинфекционной гиперчувствительностью кашлевых рецепторов и гиперсекрецией слизи. У подростков упорный кашель более 2 недель требует обследования на коклюш. § Кашель с синкопами (кратковременной потерей сознания) из-за снижения венозного притока и уменьшением сердечного выброса – лечения не требует.

Синдромы, связанные с кашлем § Снижение кашлевого рефлекса наблюдается у детей с парезами дыхательной мускулатуры и при миопатиях – показание для постурального дренажа с вибромассажем. У грудных детей после обструктивного эпизода часто беспокоит родителей шумное «булькающее» дыхание (повышение кашлевого порога); избавляет от него стимуляция кашля давлением на трахею или шпателем на корень языка. § Привычный (психогенный) кашель возникает как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе, становясь привычным; у части детей такой кашель имеет характер тика. Его особенность – регулярность, высокая частота (до 5 -8 раз в минуту), металлический оттенок, он наблюдается только в дневное время и исчезает во сне. Часто он осложняется дисфункцией гортани, обуславливающей шумные вдохи, которые ребенок стремится делать реже. Такие дети требуют углубленного обследования для исключения органической патологии (папилломатоз гортани, инородное тело бронха, легочный процесс), иногда пробного лечения спазмолитиками и аэрозолями стероидов.

Для определения возможной причины кашля в анамнезе обращается внимание: § На длительность кашля, § на наследственность, отягощенный аллергоанамнез, признаки аллергии § профессионально- бытовые вредности, § курение родителей и, возможно самого пациента

§ гастроэнтерологические заболевания (изжога и отрыжка) § заболевание сердца § внелёгочные злокачественные опухоли § лихородка § отделение мокроты и её характер § приём лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ, b-блокаторы)

Диагностические значимые признаки, выявляемые при осмотре больных, обратившихся по поводу кашля: § Признаки бронхиальной обструкции § Признаки инфекции верхних и нижних дыхательных путей § ОРВИ § Признаки дыхательной недостаточности § Признаки сердечной недостаточности

Диагностические значимые признаки, выявляемые при осмотре больных, обратившихся по поводу кашля: § Признаки атопии, респир. аллергии § Признаки гастроэзофагеального рефлюкса § Признаки поражения придаточных пазух носа § Признаки вегетативной дисфункии и соматоформных невротических расстройств.

План обследования больного включает: § Клинический анализ крови § Консультацию ЛОР-врача, § при необходимости рентгенологическое исследование легких, придаточных пазух, носоглотки. На втором этапе проводят дополнительные обследования: § спирография с пробой с бронхолитиками, § провокационные пробы с физической нагрузкой,

§ аллергологическое обследование, § исключение паразитарной и глистной инвазии, § коклюша, § атипичных возбудителей При наличии показаний: § фибробронхоскопия, компьютерная томография легких § ЭГДС, § Исследование мокроты.

Звенья патогенеза и основные принципы терапии воспалительных заболеваний дыхательной системы СИМПТОМЫ кашель Симптоматическая мокрота заложенность носа насморк боль в горле ВОСПАЛЕНИЕ отек Патогенетическая гиперсекреция бронхоспазм нарушение мукоцилиарного транспорта ИНФЕКЦИя Этиотропная

НАРКОТИЧЕСКИЕ НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ Лекарственные препараты, используемые для лечения кашля ОТХАРКИВАЮЩИЕ МУКОАКТИВНЫЕ РЕФЛЕКТОР- РЕЗОРБТИВ- КОМБИНИРО МУКОЛИ- МУКОКИНЕ- МУКОРЕГУ- НОГО ДЕЙСТВИЯ ВАННЫЕ ТИКИ ЛЯТОРЫ

Принципы БОРЬБЫ С КАШЛЕМ § ПОДАВЛЯТЬ КАШЕЛЬ ТРЕБУЕТСЯ НЕ ВО ВСЕХ СЛУЧАЕВ : У ЧАСТИ БОЛЬНЫХ КАШЕЛЬ ВЫПОЛНЯЕТ ФУНКЦИЮ ОЧИЩЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ § Противокашлевыми (симптоматически действующими ) препаратами в основном подавляют непродуктивный, сухой болезненный кашель или если кашель продуктивный, но носит навязчивый изнуряющий характер § Отхаркивающие препараты показаны при продуктивном кашле

§ При наличии вязкой мокроты используют муколитики, а также можно рекомендовать теплое обильное питье и тепловлажные ингаляции § Муколитики также являются препаратами выбора при наличии слизисто-гнойной или гнойной мокроты. § При кашле у больного с явлениями бронхоспазма назначают бронхолитики, противовоспалительные препараты. Однако противопоказаны противокашлевые препараты центрального действия

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ ПРЕПАРАТЫ Противокашлевые Комбиниро- Центрального действия ванные Наркотические Не- Периферичес- наркотические кого действия Кодеин (коделак, Бутамирата цитрат Преноксидиазин Алекс плюс терпинкод, нео- (Синекод) (Либексин) Колдрекс-найт кодион) Глауцин Леводропропизин Солутан Димеморфан (Глаувент, Местные Стоптуссин Глауцин) анестетики Туссин плюс Окселадин Солподеин Пентоксиверин Декстрометорфан

АЛЕКС ПЛЮС Декстрометорфан Терпингидрат Левоментол ОТС статус Пастилки № 4, № 20

Показания к применению § Острые и хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся сухим раздражающим кашлем § Целевые показания § Острый фарингит и ларингит § Острый трахеит и бронхит § Заболевания плевры, коклюш, сдавление бронха § Противокашлевое средство в пред- и постоперационном периоде, при бронхоскопии и бронхографии

Декстрометорфан § Обладает противокашлевым действием, подавляет кашель любого происхождения § Устраняет раздражающее действие сухого непродуктивного кашля § Повышает порог чувствительности кашлевого центра

Декстрометорфан § является противокашлевым средством длительного действия. § Клинический эффект начинает проявляться уже через 10– 30 мин после приема внутрь § и сохраняется в течение 5– 6 ч приеме одной таблетки или 8– 9 ч приеме 2 таблеток. § Таким образом, однократный прием препарата вечером обеспечивает противокашлевой эффект в течение всей ночи, что способствует нормализации сна.

Терпингидрат § обладает отхаркивающим действием, § повышает секреторную функцию желез дыхательных путей, § снижает вязкость выделяемого секрета

Левоментол умеренное спазмолитическое действие

Способ применения и дозы Взрослые : 2 -5 пастилок 3 – 4 раза в день (макс. 20) Дети : 4 – 6 л раза в день (макс. 4). от 7 до 12 лет – 1– 2 пастилки 3 – 4 раза в день (макс. 8).

Противопоказания: § Гиперчувствительность, § бронхиальная астма, § беременность, § период лактации, § грудной возраст. § Нарушение функции печени.

Препараты применяемые при продуктивном кашле § Эфферентные препараты – отхаркивающие средства рефлекторного и резорбтивного действия (терпингидрат, йодиды калия и натрия, препараты растительного происхождения, гвайфенезин – уменьшают вязкость и адгезивные свойства мокроты, усиливают подвижность секрета и эффективность кашлевого толчка § Муколитики – разжижают бронхиальный секрет за счет изменений структуры и свойств слизи (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин) § Комбинированные препараты (аскорил с бронходилатирующим, муколитическим и отхаркивающим действием)

Муколитические препараты s S s S S s S S s s s • Разжижают мокроту, разрывая дисульфидные связи между волокнами мокроты, облегчает выделение мокроты • Предотвращают застой и инфицирование мокроты

§ Аскорил – единственный препарат, который обеспечивает быстрое (в первые сутки) облегчение влажного кашля за счет одновременного разжижения мокроты, снижения ее адгезии к стенкам бронхов и расширения бронхов. § Бромгексин разжижает мокроту § Гвайфенезин снижает адгезию мокроты § Сальбутамол расширяет бронхи § Ментол обладает рефлекторным отвлекающим действием

Аскорил § Состав: - Сальбутамол 2 мг – селективный антагонист β 2 - адренорецепторов, оказывает бронхолитическое действие, предупреждает бронхоспазм, снижает сопротивление в ДП, поддерживает мукоцилиарный клиренс - Бромгексина гидрохлорид 4 мг – оказывает муколитическое, отхаркивающее действия, способствует образованию сурфактанта - Гвайфенезин 100 мг – отхаркивающее действие - Ментол 1 мг – местное смягчающее действие, мягко стимулирует секрецию бронхиальных желез, антисептическое и спазмолитическое действия

Аскорил § Показания к применению: - В составе комбинированной терапии острых и хронических бронхо-легочных заболеваний, сопровождающихся образованием трудно-отделяемого вязкого секрета Бронхиальная астма Трахеобронхит Обструктивный бронхит

Аскорил § Форма выпуска Сироп во флаконе 100 мл с мерным стаканчиком § Способ применения и дозы § Взрослым и детям старше 12 лет по 10 мл (2 чайные ложки) 3 раза в сутки Детям в возрасте от 3 до 6 лет по 5 мл (1 чайная ложка ) 3 раза в сутки Детям от 6 до 12 лет по 5 – 10 мл (1 -2 чайные ложки) 3 раза в сутки § Рецептурный статус

Аскорил § Противопоказания : - Повышенная чувствительность к компонентам препарата - Беременность и период лактации - Тахикардия и миокардит - Пороки сердца - Декомпенсированный сахарный диабет - Тиреотоксикоз - Глаукома - Печеночная или почечная недостаточность - Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения

При отхаркивании есть мокрота? Нет Да Сухой изнуряющий Влажный кашель (мокрота отходит) кашель Необходимо: Обеспечить отхождение мокроты Подавить Уменьшить бронхоспазм (расширить бронхи) кашель Разжижить мокроту Стимулировать отхаркивание(экспекторацию), Противокашлевые Уменьшить воспаление и раздражение слизистой Средства Отхаркивающие средства Бронхорасширяющие средства РЕКОМЕНДАЦИЯ: Мукоактивные средства АЛЕКС АСКОРИЛ Да Да Плюс Экспекторант

Муколитические препараты Препарат Дозировка N-ацетилцистеин Внутрь после еды 30 мг/кг/сут: детям до 2 лет – 100 мг, 2 -6 (АЦЦ, Мукобене, Мукомист и лет – 100 мг, старше 6 лет – 200 мг 2 -3 р/д. В ингаляциях – др. ) 150 -300 мг на процедуру. Карбоцистеин (Флюдитек и Сироп 2%. Детям 2 -5 лет – по 100 мг (по 5 мл – 1 ч. л. )2 р/д, др. ) старше 5 лет – по 5 мл 3 р/д. Карбоцистеина лизиновая Сироп 450 мг/5 мл: внутрь 2 -3 р/сут детям 1 -5 лет – по 2, 5 соль (Флуифорт) мл, 5 -12 лет – по 5 мл, старше 12 лет – по 15 мл. Бромгексин (Бизолвон) Таблетки 4 и 8 мг, сироп 4 мг/5 мл, 8 мг/5 мл, 10 мг/5 мл. Внутрь 3 р/д: детям до 2 лет – по 2 мг, 2 -6 лет – по 4 мг, 6 - 10 лет – по 6 -8 мг, старше 10 лет – по 8 мг. Амброксол (Лазолван) Таблетки 30 мг, р-р для приема внутрь и для ингаляций 7. 5 мг/мл, сироп 15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл. Внутрь детям до 5 лет – 7. 5 мг, 5 -12 лет – 15 мг, старше 12 лет – 30 мг 2 -3 р/д. Принимают после еды, запивая небольшим количеством жидкости. Ингаляции: <5 лет по 2 мл, >5 лет – 2 -3 мл 1 -2 р/д. Пульмозим (Дорназа альфа) В ингаляциях по 2. 5 мг 1 -3 р/д ч/з небулайзер. Эндотрахеально по 1 -2 ампулы на процедуру.