Синдром Кандинского–Клерамбо
В отечественной психиатрической литературе термин «синдром Кандинского–Клерамбо» принят и используется вот уже более 80 лет. Согласно известному учебнику ( «Психиатрия» О. В. Кербиков, М. В. Коркина, Р. А. Наджаров, А. В. Снежневский, 1967) определение данного синдрома звучит так: «Совокупность взаимосвязанных симптомовпсевдогаллюцинаций, бреда преследования и воздействия, чувства овладения и открытости. Для воздействия, чувства овладения и открытости. него типично отчуждение, утрата принадлежности себе собственных психических актов; чувство постоянного влияния посторонней, действующей извне силы» .
Для начала вспомним о самих авторах – В. Х. Кандинском (1849– 1889) и Gaetan Gatian de Clerambault(1872– 1934). Появлению этого двойного термина мы обязаны ленинградскому психиатру А. Л. Эпштейну, который на заседании местного общества психиатров в 1927 г. (еще при жизни Клерамбо) сделал доклад на данную тему. Сам доклад напечатан не был, однако его краткое изложение в отчете о заседании врачей психиатрической клиники Ленинградского медицинского института при больнице им. проф. И. М. Балинского был опубликован в журнале им. В. М. Бехтерева в 1929 году.
В исследованиях этих двух авторов были общие и различные черты. Прежде всего практическая идентичность описанных авторами психопатологических феноменов (насильственность, вкладывание мысли, открытость, эхо мысли, наплывы и т. д. ). Безусловно, «псевдогаллюцинации» Кандинского (сенсорные, двигательные, вербальные) очень близки по сути «автоматизмам» Клерамбо.
у Кандинского: • акцент на детальном описании феномена и возможных механизмов возникновения псевдогаллюцинаций; • описание пациентов дано преимущественно в статике, имеется самоописание; • контингент пациентов – в основном стационарные больные, страдающие давно; • язык не всегда легок для восприятия.
У Клерамбо: • акцент на формировании концепции динамики автоматизмов (при подробном описании), их роли в возникновении психоза (бред формируется вслед за психическими галлюцинациями и как реакция на автоматизмы); • клинические случаи даны в динамике, можно наблюдать развитие синдрома, автор целенаправленно отслеживал судьбы больных; • при этом большинство больных – первичные, острые, осмотрены в судебной амбулатории; • взгляд на синдром шире: от простых навязчивостей до хронического галлюцинаторного психоза; • язык ярок, образен, легко доступен для понимания.
Поразительно мистическое сходство в трагических судьбах и деталях кончин обоих великих психиатров – русского и французского. Оба они покончили с собой, оба, как истинные ученые, старались сохранить, запечатлеть бесстрастно сам процесс расставания с жизнью, и обоим не хватало света в эти моменты. В. Х. Кандинский принял смертельную дозу опия, подробно записывал свои ощущения. Последними его словами были: «Я ничего не вижу! Больше света!. . » . G. G. Clerambault, плохо видевший и впавший в депрессию после неудачной операции по поводу катаракты, также нуждался в свете. Прекрасный фотограф, автор более 30 тыс. сохранившихся в музеях снимков, талантливый художник (его полотна висят во многих картинных галереях Франции), известный модельер, блестяще образованный аристократ (прямой потомок философа Рене Декарта), свободно владевший пятью языками, однажды утром сел перед зеркалом, настроил свой фотоаппарат, взял в руки свой старый «Люггер» (он работал экспертом в полицейском управлении Парижа) и одновременно нажал на оба спуска. . .
Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо § Бред преследования и воздействия § Слуховые и зрительные псевдогаллюцинации § Психические автоматизмы
Псевдогаллюцина ции (син. : ложные галлюцинации; др. -греч. ψεῦδος — ложь, лат. hallutinatio — видение) — восприятие не существующих реально предметов и явлений, причём в отличие от истинных галлюцинаций объект восприятия находится в субъективном психическом пространстве, то есть воспринимаемые при псевдогаллюцинациях объекты не проецируются вовне, не отождествляются с реальными объектами, т. е. не имеет характера объективной реальности.
Определение В. Х. Кандинского: весьма живые и чувственные до крайности определенные образы (т. е. конкретные чувственные представления), которые резко отличаются от истинно галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего не имеют последним характера объективной действительности: наоборот, они прямо действительности сознаются как нечто субъективное и вместе с тем ненормальное, новое, весьма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии.
Кандинский указывал, что псевдогаллюцинации возможны в сфере каждого чувства, но они отделяются от галлюцинаций лишь в области двух высших, наиболее объективных чувств - зрения и слуха. В сфере осязания и обоняния найти резкую границу между галлюцинациями и псевдогаллюцинациями невозможно, хотя теоретические различия и здесь остаются в своем полном объеме.
Сам характер восприятия псевдогаллюцинаций отличается от обычного — они воспринимаются не обычными органами чувств, а «духовным» , «внутренним» зрением или слухом (больные «слышат» голоса, звучащие у них в голове, воспринимают звучание мыслей, «видят» внутренним зрением, воспринимают запахи, исходящие из крови, головного мозга и т. п. ). При этом они находятся вне черного поля зрения закрытых глаз. В отличие от обычного фантазирования псевдогаллюцинации непроизвольны, возникают под каким-либо внешним влиянием, то есть обладают качеством чуждости сознанию больного.
Псевдогаллюцинации по соответствующим анализаторам подразделяются на зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, висцеральные, тактильные, двигательные (их частный случай — речедвигательные). При двигательных псевдогаллюцинациях больные ощущают, что ходят, совершают различные действия, сами не желая того, под воздействием какой-либо посторонней силы; при речедвигательных псевдогаллюцинациях больных ощущают, что язык, губы, мышцы гортани сокращаются помимо их воли, помимо своей воли больные произносят слова, целые речи. Моторные и речедвигательные псевдогаллюцинации переживаются больными наиболее тягостно и мучительно; при этих видах псевдогаллюцинаций наиболее ярко проявляется момент отчуждения собственной психической деятельности.
Еще одним составным элементом рассматриваемого нами синдрома является бред. Как правило это бред воздействия и (или) преследования. Бред воздействия Бред, содержащий идею постороннего влияния на мысли, чувства, поступки больного, нередко с точным суждением о природе такого воздействия (гипноз, радио, "космические излучения" и т. п. ).
Бред преследования (син. Бред персекуторный) Бред, содержащий идею наличия у больного врагов, постоянно стремящихся уничтожить его или причинить ему вред. Для В. Х. Кандинского происхождение бреда было детерминировано поражением всех сфер познания и в первую очередь чувственной сферы. Бред для него являлся продуктом умозаключения, посылки которого обусловлены болезненно измененной деятельностью головного мозга.
В ряде случаев бред воздействия при синдроме Кандинского-Клерамбо сопровождается бредом насильственного превращения субъекта в другое лицо, в том числе и в лицо другого пола, в животное, в неодушевленный предмет. Одновременно с изменением внешнего облик может произойти и изменение внутренней сути. Возникает таким образом разновидность бреда метаморфозы.
Психические автоматизмы – чувство утраты контроля надсобственными психическими и физиологическими процессами с бредовой интерпретацией существования этих процессов как вызванных внешним воздействием: • Идеаторные (симптом открытости мыслей, синдром звучания мыслей, вкладывания мыслей, ментизм, обрыв мысли - шперрунг) • Сенсорные (обонятельные и тактильные псевдогаллюцинации, сенестопатии) • Аффективный (убежденность больных в том, что их настроение меняется под воздействием внешней силы) • Моторный (убежденность больных в том, что совершаемые ими движения или поступки происходят под воздействием внешней силы, т. е движениями кто-то управляет).
Идеаторные или ассоциативные автоматизмы являются результатом мнимого воздействия на процессы мышления и другие формы психической деятельности. Наиболее простым проявлением идеаторных автоматизмов является ментизм - непроизвольное течение мыслей и представлений и симптом открытости, выражающийся в ощущении, что мысли больного известны окружающим, о чем он узнает по их поведению, намекам, содержанию разговоров. К идеаторным автоматизмам относится так же звучание мыслей: о че бы ни подумал больной, его мысли громко и отчетливо звучат в голове; этому расстройству предшествует "шелест мыслей" - тихое и неотчетливое их звучание.
Впоследствии развивается симптом "отнятия мыслей", при котором у больного мысли исчезают из головы, и феномен сделанных мыслей – убеждение, что его мысли принадлежат посторонним лицам, чаще всего преследователям. Нередки и "сделанные сновидения" - сновидения определенного содержания, как правило, с особым значением, вызываемые при помощи воздействия. К идеаторным автоматизмам относится также симптом разматывания воспоминаний, проявляющийся тем, что больные вопреки своей воле и желанию под влиянием посторонней силы вынуждены вспоминать те или иные события своей жизни; нередко одновременно с этим больному показывают картины, иллюстрирующие воспоминания. Идеаторные автоматизмы охватывают также феномен сделанных настроения, чувств (больные утверждают, что их настроения, чувства, симпатии и антипатии являются результатом воздействия извне), сновидений.
Сенсорный автоматизм проявляется возникновением, чаще во внутренних органах, неприятных, тягостных или болевых ощущений, сопровождаемых убежденностью в том, что они вызываются со специальной целью воздействием извне — бред физического воздействия. Больные сообщают об ощущениях сдавления, стягивания, перекручивания, натяжения, боли, холода, жжения и т. д. К сенсорному автоматизму относится также и воздействие на физиологические отправления организма больного: вызывают половое возбуждение извращают аппетит, обоняние, вкус, задерживают или, напротив, вызывают дефекацию и мочеиспускание.
Двигательный автоматизм — убежденность больных в том, что совершаемые ими движения и поступки происходят под воздействием внешней силы. Вначале появляются отдельные ненужные, непроизвольные жесты или мимические движения, возникают мгновенно проходящие с стояния обездвиженности. Их сопровождает ощущение непроизвольности и чуждости субъекту. Развернутый двигательный автоматизм сопровождается бредовой убежденностью в том, что поступки обусловлены воздействием извне.
К двигательному автоматизму относят и психомоторные галлюцинации (J. Seglas, 1895, 1914). Автор выделил три степени развития этого расстройства: Вначале при мысленном произнесении слов возникает ощущение движений в губах и языке, остающихся неподвижными. Затем мысленно произносимые слова приобретают звучание, и одновременно с этим начинают испытывать легкое шевеление губ и языка. Наконец, в них возникают настоящие артикуляционные движения, сопровождаемые насильственным произнесением вслух слов или фраз. Психомоторные галлюцинации представляют собой расстройство, в котором объединены ассоциативный и двигательный автоматизм.
Чаще всего и обычно первым возникает идеаторный автоматизм. Он может сочетаться с сенсорным (чаще) и с двигательным (реже) автоматизмами. Иногда первым возникает сенсорный автоматизм. Моторный автоматизм возникает вслед за идеаторным и (или) сенсорным. Его появление при хроническом развитии болезни свидетельствует об ее давности. В тех случаях, когда одновременно существуют все три вида психических автоматизмов, говорят о тройном автоматизме.
В зависимости от особенностей развития синдрома Кандинского-Клерамбо выделяют хронический синдром, подвергающийся постепенному усложнению, и острый, возникающий в короткие сроки, исчисляемые нередко часами и днями. Хронический вариант психического автоматизма встречается почти исключительно при шизофрении, прежде всего тогда, когда процесс развивается непрерывно; очень редко в случаях хронических психозов, при эпидемическом энцефалите, при психической эпилепсии. Острый вариант психического автоматизма обычно сопровождается разнообразными псевдогаллюцинациями и чаще всего также встречается при шизофрении — различных ее вариантах с преобладанием приступообразного развития. Частота психического автоматизма при шизофрении послужила поводом обозначить его как "ядерное шизофреническое расстройство".
При других психических болезнях острый вариант психического автоматизма встречается значительно чаще, чем хронический. Он возникает при галлюцинаторно-бредовых травматических психозах в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы; при острых металкогольных психозах (делирии, галлюциноз); при психической эпилепсии, проявляющейся приступами галлюцинаторно-бредовых расстройств; при сосудистых психозах, сопровождаемых вербальным галлюцинозом. Во всех этих случаях психический автоматизм имеет ряд сходных особенностей, отличающих его от эндогенного (возникающего при шизофрении) психического автоматизма.
К этим особенностям относятся: 1. Психический автоматизм при соматически обусловленных психозах никогда не является инициальным расстройством и возникает лишь на высоте психоза, когда получает полное развитие определяющее этот психоз расстройство — в первую очередь истинный вербальный галлюциноз или состояние помрачения сознания (делирии, сумерки). Здесь психический автоматизм представляет собой своего рода кульминацию в развитии психоза.
2. Обычно возникают лишь отдельные компоненты идеаторного автоматизма — ментизм, чувство овладения, псевдогаллюцинации; сенсорный автоматизм представлен, как правило, сравнительно простыми сенсациями; проявления моторного автоматизма — мимолетны. Бред воздействия выражен обычно слабо, его может вообще не быть. Тройной автоматизм не встречается.
3. На проявления психического автоматизма большое значение оказывает картина психоза, при котором он возникает: при делирии преобладают зрительные псевдогаллюцинации, при галлюцинозах слуховые псевдогаллюцинации. Псевдогаллюцинации редко и очень на короткое время могут вытеснить истинные галлюцинации. Обычно же они сосуществуют. Редукция психоза начинается с психических автоматизмов. Они никогда (при экзогенно-органических психозах) не остаются в форме резидуальных расстройств.
В зависимости от преобладания в структуре психического автоматизма псевдогаллюцинаций или бредового компонента, выделяют галлюцинаторный и бредовой его варианты: При галлюцинаторной форме преобладают слуховые галлюцинации. Формирование синдрома начинается с вербальных иллюзий и бредового настроения. Затем появляются элементарные истинные слуховые галлюцинации, нарастает подозрительность. Следом возникают истинные вербальные галлюцинации и бред преследования, а в дальнейшем - ложные слуховые галлюцинации, бред воздействия и автоматизмы. В бредовую систему обычно не вовлекается ближайшее окружение больных.
При бредовой форме преобладает бред физического, гипнотического или телепатического воздействия, овладевания, преследования. Обычно имеют место все виды автоматизмов. При полном развитии всех автоматизмов, выраженности бреда овладения и воздействия возникает вариант синдрома Кандинского-Клерамбо, носящий название "синдром робота". Нередко при нем наиболее выражены робота". двигательные автоматизмы, сочетающиеся со своеобразными моторными расстройствами кататонического спектра.
Один из вариантов бредовой формы - ипохондрический. Особенностью последнего ипохондрический является наличие выраженных факультативных симптомов в виде сенестопатий, парастезий, алгий с чувством их сделанности (сенестопатические автоматизмы). Происходит видоизменение ведущих симптомов, среди которых появляются ипохондрические идеи с убеждением в "сделанности" мнимой болезни и бред заражения.
Расстройства, относящиеся к синдрому Кандинского. Клерамбо, могут возникать в любом возрастном периоде. У детей в вечерние часы чаще всего возникают зрительные псевдогаллюцинации и ментизм, в том числе и образный. Как указывала Г. Е. Сухарева (1955), псевдогаллюцинации могут наблюдаться и у здоровых маленьких детей в силу их повышенной впечатлительности, однако нозологическая принадлежность выявляется при длительном проявлении и в сочетании с другими симптомами. В пубертатном и особенно в юношеском возрасте синдром Кандинского-Клерамбо может проявиться всеми своими тремя компонентами.
Синдром психического автоматизма у людей пожилого возраста чаще встречается при атеросклеротических психозах. При параноидных психозах сосудистого происхождения явления ассоциативного автоматизма, слуховые псевдогаллюцинации либо не встречаются, либо отличаются крайней элементарностью, бедностью, однообразием. Особенностью сенестопатического автоматизма является бредовая интерпретация реально существующих головокружений, шума в ушах, шума в голове, болей в сердце как "сделанных", "навязанных извне". При атеросклеротическом ориентированном онейроиде встречаются все виды психического автоматизма, однако они также характеризуются неразвернуостью, простотой и конкретностью содержания, интерпретацией реально существующих болезненных ощущений как внешних воздействий.
Спасибо за внимание!!!
Скачать презентацию Синдром Кандинского Клерамбо В отечественной психиатрической литературе
Синдром Кандинского - Клерамбо.pptx