Синдром избыточного микробного роста. Тактика коррекции Мультимедийный атлас к практическим занятиям кафедра госпитальной терапии № 1
Нормальный состав кишечных бактерий А. Тонкая кишка 1. Двенадцатиперстная кишка стерильна 2. Тощая кишка: 0 -104 в 1 г содержимого Анаэробы отсутствуют Аэробы: стрептококки, лактобактерии, энтеробактерии, стафилококки 3. Подвздошная кишка: 105 -108 в 1 г содержимого Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии Аэробы: стрептококки, лактобактерии, стафилококки, энтерококки, грибы В. Слепая кишка: 1010 -1012 в 1 г содержимого Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии, эубактерии, клостридии Аэробы: стрептококки, лактобактерии, стафилококки, энтеробактерии, грибы
Основные функции нормальной кишечной микрофлоры 1. Защитная – пристеночная микрофлора, повышая колонизационную резистентность кишечной стенки, предупреждает колонизацию кишечника патогенной и условно патогенной микрофлорой 2. Ферментпродуцирующая – осуществляет гидролиз клетчатки, белков, жиров, крахмала, деконъюгацию желчных кислот и др. 3. Синтетическая – синтез витаминов группы В, С, аминокислот, холестерина, мочевой кислоты, органических кислот 4. Иммунизирующая - поддерживает синтез иммуноглобулинов, опосредует созревание и функционирование иммунокомпетентных органов
Кишечник – самый большой иммунный орган человека В слизистой оболочке кишечника локализовано около 80% иммунокомпетентных клеток q 25% слизистой оболочки кишечника состоит из иммунологически активной ткани q Каждый метр кишечника содержит 1010 лимфоцитов q
Механизмы, препятствующие транслокации кишечной микрофлоры во внутреннюю среду макроорганизма
Кишечный слизистый барьер 1. - - Преэпителиальный защитный барьер Защитная слизь Иммуноглобулины А 1 и А 2, связанные с гликопротеинами слизи Лизоцим, лактоферрин и др. , участвующие в лизисе бактерий Гликокаликс, его нормальные реологические параметры, обеспечивающие резистентность эпителия к бактериальным и химическим агентам Окислительно-восстановительный потенциал, определяющий видовой состав микроценоза кишки Ряд низкомолекулярных кишечных метаболитов, продуцируемых нормальной микрофлорой, обеспечивающих колонизационную резистентность слизистой оболочки в отношении условно-патогенных и патогенных микроорганизмов
Кишечный слизистый барьер (продолжение) 2. Эпителиальный (внутренний) защитный барьер - Апикальные клеточные мембраны, блокирующие пассаж в клетку макромолекул Тесные межклеточные соединения, блокирующие межклеточный пассаж в клетку макромолекул -
Кишечный слизистый барьер (продолжение) 3. Постэпителиальный барьер - Сеть кровеносных капилляров и кровоток, обеспечивающие фагоцитоз, гуморальные иммунные реакции и другие механизмы защиты, а также функционирование преэпителиального барьеров
Кишечный слизистый барьер (продолжение) 4. Кишечная лимфатическая система Внутриэпителиальные Т-лимфоциты - Пейеровы (Peyer) бляшки - Собственная пластинка (Lamina propria) слизистой оболочки кишки, содержащая иммуноциты, макрофаги и др. -
Факторы, приводящие к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры Ø Микроорганизмы и их токсины: качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры, появление условно -патогенных штаммов, приводящих к снижению колонизационной резистентности слизистой оболочки, нарушению окислительно-восстановительного потенциала и др.
Факторы, приводящие к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры (продолжение) Ø Приём нестероидных противовоспалительных препаратов, нарушающих основные механизмы преэпителиальной защиты
Факторы, приводящие к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры (продолжение) Ø Приём глюкокортикостероидов, цитостатиков, нарушающих иммунологическое звено защитного барьера
Факторы, приводящие к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры (продолжение) Ø Деконъюгированные желчные кислоты, оказывающие детергентный эффект на слизистую оболочку Ø Нарушение кровотока (абдоминальная ишемия, портальная гипертензия и др. )
Органы и системы, участвующие в механизмах предупреждения генерализации бактериального процесса Ø Ø Ø Лимфатическая система брюшной полости (лимфоузлы брыжейки, печени и др. ) Печень (фагоциты соединительной ткани, эндотелиоциты, купферовские клетки синусоидов, иммуноциты, гепатоциты) Внутри и внепечёночная билиарная система (экскреция микроорганизмов и их токсинов) Кровь (комплекс неспецифических и специфических реакций клеточного и гуморального иммунного ответа) Почки и мочевыводящие пути (экскреция микробных тел и токсинов)
Основные причины количественных и качественных нарушений кишечной микрофлоры Заболевания органов пищеварения, сопровождающиеся очагами воспаления и моторно-секреторными расстройствами Ø Перенесенные острые кишечные инфекции и инвазии Ø Ø Длительный прием лекарственных препаратов, влияющих на секрецию пищеварительных желез, моторику и регенерацию эпителия пищеварительного тракта, а также антибиотиков Ø Неполноценные диеты, приводящие к развитию гнилостной и бродильной диспепсии и другим расстройствам процессов пищеварения и всасывания Ø Декомпенсированные заболевания всех органов и систем
Дисбиоз кишечника включает Изменение количественного и качественного состава микрофлоры в различных биотопах (тонкая и толстая кишка) Ø Появление факультативных штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры: Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia, E. coli с ферментативной недостаточностью, гемолизирующими свойствами, Pseudomonas и др. Ø
Клинические проявления кишечного дисбиоза Ø Местные (кишечные) симптомы и синдромы Ø Системные нарушения, обусловленные транслокацией кишечной микрофлоры и её токсинов во внутреннюю среду макроорганизма, нарушением процессов всасывания, иммунологическими нарушениями и др.
Патогенез формирования клинических проявлений дисбиоза кишечника. Местные проявления 1. Избыточная продукция органических кислот (обоснование для назначения кишечных адсорбентов) l l l Увеличение осмолярности кишечного содержимого Снижение интракишечного уровня р. Н Нарушение процессов пищеварения и всасывания Клинические симптомы: боли в животе, метеоризм, осмотическая диарея, которая уменьшается или купируется после 24 -часового голодания, потеря массы тела
Патогенез формирования клинических проявлений дисбиоза кишечника. Местные проявления 2. Бактериальная деконъюгация желчных кислот, гидроксилирование жирных кислот (обоснование для назначения кишечных адсорбентов, антибактериальных препаратов) Стимуляция интестиналыюй секреции воды и электролитов Химические повреждения слизистой оболочки Клинические проявления: секреторная диарея которая не купируется после 24 -часового голодания, наличие воспаления и эрозий в слизистой оболочке
Патогенез формирования клинических проявлений дисбиоза кишечника. Местные проявления 3. Моторные расстройства кишечника (обоснование для назначения спазмолитиков или прокинетиков) • гипермоторная дискинезия с наличием поносов • гипомоторная дискинезия с наличием безболевых запоров • гипомоторная дискинезия с эпизодами интестинальной псевдообструкции (интенсивные боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм) • спастическая дискинезия с наличием запоров с бобовидным калом и болями в животе
Патогенез формирования клинических проявлений дисбиоза кишечника Местные проявления 4. Воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника (обоснование для назначения, антибактериальных препаратов) Прямое цитотоксическое воздействие бактериальных эндо- и экзотоксинов, ферментов, компонентов бактериальных клеток l Антигенная стимуляция слизистой оболочки антигенами бактерий с формированием патологических иммунных механизмов Клинические проявления: наличие воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника l
Патогенез формирования клинических проявлений дисбиоза кишечника Местные проявления 5. Снижение содержания и активности внутрипросветных и пристеночных ферментов (обоснование для назначения антибактериальных препаратов и ферментов) l l Снижение внутрикишечного уровня р. Н Разрушение ферментов микрофлорой Разведение кишечного содержимого и снижение их концентрации Структурные нарушения щеточной каймы энтероцитов Клинические проявления: признаки дисахаридазной недостаточности, развитие бродильной и/или гнилостной диспепсии
Патогенез формирования клинических проявлений дисбиоза кишечника. Системные проявления Ø Развитие полигиповитаминозов, нарушение обмена макро- и микроэлементов l l l Ø Снижение синтеза витаминов Разрушение и нарушение всасывания витаминов (В 1, В 2, В 6, В 12, РР и др) Потеря микро- и макроэлементов с калом Клинические признаки: астеновегетативные расстройства, мышечная слабость, судороги, онемение дистальных частей конечностей, боли в трубчатых костях и др.
Органы – мишени, вовлекающиеся в патологический процесс при транслокации кишечных бактерий за пределы кишечника Системные проявления Ø Лимфатические узлы: мезадениты и лимфадениты брюшной полости. Ø Кровь (циркуляция и накопление в тканях бактериальных токсинов, активация гуморальных иммунных реакций, формирование перекрёстной иммунологической реактивности и др. ): Полиартралгии, реже – реактивные артриты Миалгии Аллергические дерматозы Пищевая псевдоаллергия Ø Почки и мочевыводящие пути Пиелонефриты (острые и хронические) Мочекаменная болезнь
Патологические процессы, развивающиеся в печени и во внепеченочной билиарной системе при наличии избыточного бактериального роста в кишечнике Неалкогольный стеатоз, стеатогепатит и цирроз печени, развившийся в его исходе Ø Неспецифический реактивный гепатит Ø Внутрипеченочный интралобулярный холестаз Ø Печеночно-клеточная дисфункция Ø Воспалительные процессы и дискинетические нарушения внепеченочного билиарного тракта Ø
Клинические проявления синдрома избыточного микробного роста Симптомы со стороны ЖКТ: Снижение или отсутствие аппетита Тошнота, рвота, отрыжка Металлический привкус во рту Метеоризм, урчание, Чувство неполного опорожнения кишечника Императивные позывы на дефекацию Запор, понос или их чередование Аэрофагия Боль в животе самостоятельная и при пальпации Каловые массы (пробкообразный стул) с примесью слизи, резким запахом.
Клинические проявления синдрома избыточного микробного роста Внекишечные симптомы: Гиповитаминоз (ангулит, сухость кожи и слизистых и т. д. ) Аллергический синдром (зуд кожи и слизистых, аллергические высыпания на коже) Общие симптомы: Утомляемость, слабость, головные боли
Коррекция нарушений кишечной микрофлоры (I шаг) Лечение основного заболевания (этиологическое лечение) – создание условий для роста и функционирования нормальной микрофлоры: 1. Восстановление процессов гидролиза и всасывания основных ингредиентов пищи (диетическое питание, прием ферментных препаратов) 2. Нормализация моторной функции кишечника
Коррекция нарушений кишечной микрофлоры (I шаг) Лечение основного заболевания: 3. Снижение агрессивности кишечного содержимого (связывание деконъюгированных желчных и других органических кислот, повышение интракишечного уровня p. H)
Коррекция нарушений кишечной микрофлоры (I шаг) Лечение основного заболевания 4. Нормализация кишечной микрофлоры: Пребиотики (неперевариваемые ингредиенты пищи и/или стимулирующие рост и метаболическую активность одной или нескольких групп нормальных кишечных бактерий – лактобактерий, бифидобактерий и др. ) Ø Лактулоза (ДЮФАЛАК) в пребиотической дозе 510 мл в сутки, при необходимости дробно Ø Пищевые волокна в основном при запорах
Нарушение состава кишечной микрофлоры. Принципы лечения 1. Диета в зависимости от типа диспепсии и основного заболевания При бродильной диспепсии: на 7 -10 дней ограничить овощи, фрукты, растительную клетчатку, особенно бобовые, пресное молоко При гнилостной диспепсии: на период обострения питания с преобладанием овощей и фруктов в кулинарной обработке
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ДЕКОНТАМИНАЦИИ КИШЕЧНИКА Ø Ø Ø 1. Наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке 2. Транслокация кишечных бактерий за пределы кишки 3. Наличие воспалительных процессов в кишечнике 4. Выявление условно-патогенной флоры в кишечнике 5. Отсутствие эффекта от лечения без деконтаминации
Коррекция нарушений кишечной микрофлоры (I шаг) Кишечные антисептики Ø Сульфаниламиды Ø Нитрофураны Ø Фторхинолоны Ø Метронидазол Ø Бактериофаги в общепринятых дозах
Антибактериальные препараты, используемые для деконтаминации кишечника и желчного пузыря (препараты первого выбора) Препараты, суточные дозы per os Для деконтаминации Тонкой кишки Толстой кишки Билиарной системы + + + + - Сульфаниламиды Бисептол и др. 480 -960 мг 2 р/день Сульгин, фталазол 0, 25 -0, 5 4 р/день Нитрофураны Фуразолидон 0, 1 3 р/день Эрсефурил 0, 2 3 -4 р/день Фторхинолоны Ципрофлоксацин 250 мг 2 р/день Препараты висмута Де-нол 120 мг 4 раза /день
Антибактериальные препараты, используемые для деконтаминации кишечника (препараты первого выбора) Для деконтаминации Препараты, суточные дозы per os Тонкой кишки Толстой кишки Билиарной системы Метронидазол 250 мг 4 р/день + + + Интетрикс 1 капс 4 р/день + + - Налидиксовая к-та 0, 5 3 р/день + + - Антимикотики в общепринятых дозах(пимафуцин) + + - + + + + - Биологические антибактериальные препараты: бактисубтил, БАКТИСПОРИН, БИОСПОРИН и др. 1 капс 4 р/день Энтерол 1 капс 2 р/день Бактериофаги в общепринятых дозах ? Хилак форте 60 – 40 капель 3 р/день
Антибактериальные препараты, используемые для деконтаминации кишечника (препараты второго выбора – при бактериальной транслокации) Препараты, суточные дозы per os Преимущественно для деконтаминации Тонкой кишки Толстой кишки Билиарной системы + - + +/- - + Тетрациклин 0, 3 -0, 5 4 р/день Доксициклин 0, 1 -0, 2 г / день + + + Макролиды Кларитромицин 250 – 500 мг 2 р/день Эритромицин 0, 2 г 4 р/день + - + Аминогликозиды 0, 25 г 4 р/день + + - Левомицетин 0, 25 4 р/день + + + Полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин) 0, 25 4 р/день Цефалоспорины (общепринятые дозы)
Коррекция нарушений кишечной микрофлоры (I шаг) Кишечные антисептики - назначаются при локализации нарушений микрофлоры Тонкая кишка Толстая кишка Тонкая и толстая кишка Всегда По показаниям** Всегда ** 1. Наличие условно-патогенной флоры при посеве кала. 2. Наличие воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки. 3. Наличие дивертикулов, кишечных анастомозов и др. структурных нарушений кишечной стенки. 4. Транслокация бактерий за пределы кишечной стенки. 5. Отсутствие или кратковременность эффекта от ранее проводимой терапии, не включавшей антибактериальных средст.
Тактика ведения больных с нарушением нормального состава кишечной микрофлоры При наличии показаний для проведения антибактериальной терапии 1. 2. Проведение 1 -2 курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе. Продолжительность курсового лечения 5 -7 дней. Например: 1 курс – ципрофлоксацин 0, 25 г 2 раза + метронидазол 0, 5 г 2 раза или 0, 25 г 4 раза 5 дней, 2 курс – интетрикс 1 капс. 4 раза или фуразолидон 0, 1 г 3 раза в день 5 дней Одновременно назначаются пребиотики на 2 – 4 недели. При запорах дюфалак по 15 – 30 мл/сут. , при нормальном стуле – по 10 мл / сут. При поносах - хилак форте 40 – 60 кап / сут. После окончания антибактериальной терапии одновременно с пребиотиками назначаются пробиотики на 2 и более недель. Предпочтение отдается комбинированным препаратам (бифиформ, бион – 3, линекс и др. ) Одновременно по показаниям назначаются: Кишечные адсорбенты (смекта, фосфалюгель, белая глина и др. 1 - 3 дозы/сут) Ферментные препараты без желчных кислот (панкреофлат, креон, панкреатин и др. ) Препараты, нормализующие моторику кишечника Витамины В 1, В 2, В 6, РР и др. - парентерально
Пребиотики ØПрепараты, обеспечивающие рост нормальной кишечной микрофлоры Лактулоза ( дюфалак и др. ) Хилак форте Пищевые волокна Пребиотики сочетаются и потенцируют эффект антибактериальных средств и пробиотиков и назначаются одновременно с ними Выбор препарата определяется характером нарушения стула
ДЮФАЛАК МНН. Лакулоза 2. Основные фармакотерапевтические действия и эффекты: Лактулоза создает кислую среду в толстой кишке, что припятствует размножению гнилостной флоры и способствет размножению бифидофлоры. Гнилостная флора выделяет аммиак, ответственный за печеночную энцефалопатию, снижение массы этой флоры уменьшает аммиачную интоксикацию. Устранение дисбаланса бактериальной флоры кишечника, химическое влияние на перестальтику способствет устранению запоров, обусловленных синдромом избыточного микробного роста, что позволяет считать лактулозу эффективным препаратом при указанном синдроме. 1.
ДЮФАЛАК 3. Показания к применению: Лактулоза назначается при запорах для нормализации работы кишечника, печеночной энцефалопатии, необходимости размягчения стула в медицинских целях (при геморрое, необходимости хирургического вмешательства на толстой кишке). Небольшие дозы лактулозы способствуют нормализации кишечной микрофлоры.
Пробиотики - препараты, содержащие нормальные кишечные бактерии Ø Препараты, содержащие аэробную флору (колибактерин, лактобактерин) Ø Препараты, содержащие анаэробную флору (бифидумбактерин) Ø Комбинированные препараты (бифиформ, бион – 3, линекс и др. )
Тактика назначения пробиотиков Назначение пробиотиков (после окончания антибактериальной терапии или при отсутствии показаний для назначения антибактериальной терапии) При патологии тонкой кишки – сочетанные препараты, с обязательным содержанием аэробной микрофлоры (энтерококки, лактобактерии) При патологии толстой кишки – препараты, содержащие анаэробную флору (бифидобактерии) Продолжительность лечения не менее 2 недель. Сочетаются с пребиотиками (эффект потенциируется).
Коррекция нарушений кишечной микрофлоры (I шаг) При отсутствии показаний к назначению кишечных антисептиков: ПРОБИОТИКИ (живые микроорганизмы, попадающие в организм приеме пищи в определенных количествах и реализующие эффект в ЖКТ) ИЛИ Продукты метаболизма кишечной микрофлоры (КЖК, органические кислоты)
Тактика ведения больных с нарушением нормального состава кишечной микрофлоры При отсутствии показаний для проведения антибактериальной терапии Одновременно назначаются пребиотики: дюфалак или др. при запорах - по 15 – 30 мл/сут. , при нормальном стуле – по 10 мл / сут или хилак форте 40 – 60 кап / сут - при поносах + пробиотики на 2 и более недель. Предпочтение отдается комбинированным препаратам (бифиформ, бион – 3, линекс и др. ) . Одновременно по показаниям назначаются: Кишечные адсорбенты (смекта, фосфалюгель, белая глина и др. 1 - 3 дозы/сут) Ферментные препараты 1 – 2 раза в день Препараты, нормализующие моторику кишечника Витамины В 1, В 2, В 6, РР и др. - парентерально
Коррекция нарушений кишечной микрофлоры (II шаг) Продолжение приема пребиотиков (ДЮФАЛАК) с одновременным включением в терапию Тонкая кишка Толстая кишка Тонкая и толстая кишка Пробиотики, содержащие аэробную микрофлору Пробиотики, содержащие анаэробную микрофлору Комбинированные пробиотики, содержащие аэробную и анаэробную микрофлору
Коррекция нарушений кишечной микрофлоры (III шаг) Ø Терапия, направленная на профилактику рецедивов заболевания: Ø Восстановление кишечного слизистого барьера Ø Нормализация структурнофункциональных нарушений в органах, вовлекающихся в патологический процесс при транслокации бактерий за пределы кишечника
При сохранении следующих симптомов (вздутие живота, запор, диарея, даже эпизоды, зловонный кал, изменение привычного цвета кала) необходим посев кала для оценки степени дисбиоза и выявления условно-патогенной флоры (УПФ). При увеличении содержания или появлении патогенных свойств УПФ показана проведение микробной деконтаминации с последующим проведением повторного пребиотического курса. При исчезновении клинических симптомов продолжение профилактических курсов пребиотиков – два раза в год.
Клинико-диагностический алгоритм выбора пребиотической терапии у больных с синдромом избыточного микробного роста Состояния, при которых в план лечения рекомендуется включать пребиотики (независимо от клинических проявлений) 1. Общие симптомы: Ø Хроническая усталость Ø Стресс Ø Депрессия Ø Переезды в другие регионы (отпуск, командировка) Ø Экология Ø Профессиональное напряжение Один курс пребиотической терапии
Состояния, при которых в план лечения рекомендуется включать пребиотики (независимо от клинических проявлений) 2. Лекарственно-ассоциированные состояния: ØАнтибактериальная терапия ØПрепараты, подавляющие секрецию желудка (ИПП, Н 2 ГБ) ØПрепараты, нормализирующие уровень липидов (статины, фибраты) ØИммунодепрессивная терапия, химио- и лучевая терапия ØТуберкулостатическая терапия Один курс пребиотической терапии во время и/или после окончания терапии
Состояния, при которых в план лечения рекомендуется включать пребиотики (независимо от клинических проявлений) 3. Нозологические единицы: ØЗаболевания ССС (атеросклероз) ØЗаболевания ЖКТ (ЯБ, ДСО, холецистит, ЖКБ, панкреатит, СРК, гепатоз, гепатит, цирроз печени) ØАллергия с кожными проявлениями и кожные заболевания ØЭндокринные заболевания (СД, ожирение) Два пребиотических курса в год
Состояния, при которых в план лечения рекомендуется включать пребиотики (независимо от клинических проявлений) 4. Реконвалесценция Инфекционные болезни, ОРЗ, пневмония, ОКИ, токсикоинфекции, острый гепатит Один пребиотический курс Хирургия после операций на: Øжелудке Øкишечнике Øподжелудочной железе Øжелчном пузыре и желчных путях (ПХЭС) Два пребиотических курса в год
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Синдром избыточного микробного роста Тактика коррекции Мультимедийный атлас
Синдром избыточного микробного роста.ppt