СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА и ТИРЕОТОКСИКОЗА 4 курс Белорусский государственный

СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА и ТИРЕОТОКСИКОЗА 4 курс Белорусский государственный медицинский университет

Гипотиреоз § клинический синдром, обусловленный длительным стойким дефицитом гормонов ЩЖ в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне Дедов И. И. , Мельниченко Г. А. , Фадеев В. В. , 2000

СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА § 1. Первичный гипотиреоз 1. 1. Гипотиреоз, обусловленный количества функционирующей ткани ЩЖ 1. 1. 1 Гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития ЩЖ (врожденный) 1. 1. 2 Послеоперационный гипотиреоз 1. 1. 3 Гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением ЩЖ (атрофическая форма АИТ) 1. 1. 4 Пострадиационный гипотиреоз 1. 1. 5 Гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением ЩЖ 1. 1. 6 Гипотиреоз на фоне новообразований ЩЖ

СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА 1. 2. Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов 1. 2. 1 Эндемический зоб с гипотиреозом 1. 2. 2 Спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов на различных биосинтетичес ких уровнях) 1. 2. 3 Медикаментозный гипотиреоз (прием тиреоста тических средств и ряда других препаратов) 1. 2. 4 Зоб и гипотиреоз, развившийся в результате потребления пищи, содер. Зобогенные в-ва

СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА § 2. Гипотиреоз центрального генеза 2. 1 Гипотиреоз гипофизарного генеза 2. 2 гипотиреоз гипоталамического генеза § 3. Периферический гипотиреоз, вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов 3. 1 Генерализованная резистентность к ТГ 3. 2 Частичная периферическая резистентность к ТГ 3. 3 Иннактивация циркулирующих Т 4, Т 3 или ТТГ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОТИРЕОЗА Гастроэнтерологические: обстипация, дискинезия желчных путей, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит ( «желтуха» в сочетании с повышением уровня трансаминаз) Ревматологические: полиартрит, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз Дерматологические: алопеция, гиперкератоз, онихолиз «Маски» гипотиреоза Психиатрические: депрессия, деменция Гинекологические: дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие Кардиологические: диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард Фадеев В. В. , Мельниченко Г. А. ,

Синдромы при гипотиреозе Обменно-гипотермический синдром: ожирение, гипотермия, зябкость, синдром: желтушность кожи, гиперхолестеринемия, ранний атеросклероз Микседематозный отек: периорбитальные отеки, отпечатки зубов на языке, отек: затруднение носового дыхания и снижение слуха (отек слизистых носа и слуховой трубы), хриплость голоса, полисерозит. Серозный выпот характеризуется высоким содержанием белка Нервная система: сонливость, брадифрения, снижение памяти, система: полинейропатия. При исследовании сухожильных рефлексов определяется быстрое сокращение и замедленное расслабление мышц Сердечно-сосудистая система: микседематозное сердце (брадикардия, система: мягкая диастолическая артериальная гипертензия, низкий вольтаж ЭКГ, отрицательный зубец Т, кардиомегалия), сердечная недостаточность. Нередко определяется повышение уровня креатинфосфокиназы Пищеварительная система: склонность к запорам, гепатомегалия, система: дискинезия желчных путей, желчно-каменная болезнь Анемия: нормо- или гипохромная, железодефицитная, мегалобластная. Вторичная аденома гипофиза: Длительная стимуляция тиреотрофов гипофиза: гипофиза гипотироксинемией может приводить к их гиперплазии. После начала лечения, когда гиперпродукция ТТГ начинает подавляться, происходит уменьшение объема аденогипофиза и возможно формирование симптома (реже синдрома) "пустого" турецкого седла" (недостаточность диафрагмы седла" турецкого седла основной кости черепа с внедрением мягкой мозговой оболочки в полость турецкого седла) Вторичная гиперпролактинемия: Меноррагия, олигоопсоменорея, гиперпролактинемия: аменорея, бесплодие, галакторея. Гиперпродукция тиротропинрилизинг гормона (ТРГ) гипоталамусом при гипотироксинемии увеличивает выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина

Снижение синтеза и метаболизма белков, положительный азотистый баланс Снижение потребления кислорода, термогенеза и основного обмена Обмен веществ при гипотиреозе Повышение уровня гомоцистеина Снижение кишечной абсорбции глюкозы, низкий гликемтческий пик в ПОТТГ Атерогенные изменения липидного спектра ( холестерин, ЛПНП)

Обратимые когнитивные расстройства у взрослых и детей старше 3 лет Кретинизм при поздно диагностированном врожденном гипотиреозе Нервная система при гипотиреозе Снижение скорости проведение по нервам Депрессии (5 -гидрокситриптамин) Парестезии и тунельные синдромы Неспецифические изменения (головные боли, астения, абулия, слабость)

Системного сосудистого сопротивления (диастолическая АГ) Гипотония и сердечная недостаточность (редко) при крайне тяжелом ГТ Сердечно-сосудистая система при гипотиреозе Прогрессирующий атеросклероз Брадикардия и сердечного выброса Гидроперикард

Схема лабораторной диагностики первичного гипотиреоза ТТГ 4 -10 м. МЕ/л св. Т 4 Норма Гипотиреоза нет Норма Снижен Субклинический гипотиреоз Манифестный гипотиреоза

Схема терапии гипотиреоза Клиническая ситуация Лечебная тактика Моложе 55 лет без кардиальной патологии Левотироксин натрия доза 1, 6 -1, 8 мкг/кг (150 -200 мкг) начальная доза 25 -50 мкг/сут каждые 2 недели ( N - ТТГ) Старше 55 лет с кардиальной патологией Левотироксин натрия доза 50 -150 -200 мкг/сут начальная доза 12, 5 -25 мкг/сут каждые 1 -2 месяца ( N - ТТГ) Новорожденные Левотироксин натрия доза 10 -15 мкг/кг/сут ( N - ТТГ) доза 2 мкг/кг/сут – зависит от возраста Дети

Пациентка с гипотиреозом До лечения На фоне заместительной терапии Левотироксином

Мониторинг гипотиреоза § Контроль уровня Т 4 св 1 раз в 1 - 5 лет § Контроль ТТГ - 1 раз в год АТ к ТПО - по показаниям (беременность, соматические аутоиммунные заболевания) § УЗИ щитовидной железы для оценки динамики объема железы - 1 раз в 6 месяцев - при нормализации объема – 1 раз в 2 -3 года § Тонкоигольная пункционная биопсия под контролем УЗИ Узловой зоб - 1 раз в 6 -12 месяцев

Классификация синдрома тиреотоксикоза Этиологические факторы I. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией ТГ самой ЩЖ : 1. 1. Болезнь Грейвса-Базедова ( ДТЗ ) 1. 2. Функциональная автономия ЩЖ 1. 2. 1. Унифокальная функциональная автономия (тиреотоксическая аденома - болезнь Пламмера) 1. 2. 2. Мультифокальная функциональная автономия ( многоузловой токсический зоб ) 1. 2. 3. Диссеминированная функциональная

Классификация синдрома тиреотоксикоза Этиологические факторы 1. 3. Йодиндуцированный тиреотоксикоз 1. 4. Аутоиммунный тиреоидит в тиреоток. фазе 1. 5. ТТГ - индуцированный тиреотоксикоз 1. 5. 1. ТТГ- продуцирующая аденома гипофиза 1. 5. 2. Синдром неадекватной секреции ТТГ ( резистентность тиреотрофов к ТГ )

Классификация синдрома тиреотоксикоза Этиологические факторы II. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией ТГ вне ЩЖ : 2. 1. Struma ovarii 2. 2. Метостазы рака ЩЖ , продуцирующие ТГ III. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией ТГ щитовидной железой : 3. 1. Ятрогенный ( медикаментозный - ТГ ) 3. 2. Артифициальный ( чувствительность тканей к ТГ ) 3. 3. Тиреотоксическая фаза подострого

Синдром тиреотоксикоза Всего – 11 048 чел.

Диагностика синдрома тиреотоксикоза Этапы обследования: 1. Подтверждение тиреотоксикоза ( оценка функции ЩЖ ) 2. Выяснение причины гипертиреоза

Оценка функции ЩЖ § Верификация диагноза основывается на определении уровня ТГ и ТТГ 1. Классический тиреотоксикоз ТТГ (TSH) - F Т 4 ( св. Т 4) - (N) F Т 3 (св. Т 3) -

Установление причины гипертиреоза 1. Определение титра специфических АТ § Антитиреоидные АТ - АТ / ТГ ( мало специфичны ) - АТ / ТПО (аутоиммунные заболевания) - АТ / r. TSH - 75 % при ДТЗ

Установление причины синдрома тиреотоксикоза 2. Ультразвуковое исследование ЩЖ 3. Тонкоигольная пункционная биопсия 3. Радиоизотопные методы исследования § Сцинтиграфия (сканирование) ЩЖ - автономный гиперфункционирующий узел - множественные узлы - холодные узлы с гиперфункционирующей тканью

ПРИМЕРЫ РАДИОИЗОТОПНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЩЖ Токсическая аденома Холодный узел Теплый узел Холодный узел (гипотиреоз)

Патогенез ДТЗ Генетическая предрасположенность Мутации в структуре генов Факторы внешней среды: стресс, курение, инсоляция Специфические антигены Усугуб. дисфунк. Дефекты в системе иммунологического выживания Клеточное звено иммунитета Ген полиморфизма CTLA-4 CD 3 (хелперы) Фиброзные (запрещенные) клоны Тлимфоцитов Цитотоксическое действие Специфические АГ, ТС АТ (LATS) Избыточная выработка Взаимодействие с r- CD 8 (супрессоры) Неспецифичес кие антигены Продукция аномальных клонов Влимфоцитов

Диагностика ДТЗ § Клинические проявления заболевания § Пальпация ЩЖ § Гормональные методы диагностики § Сонография (УЗИ) ЩЖ § Радиоизотопный метод § Цитологический метод (биопсия)

Клиническая картина ДТЗ § Жалобы: - раздражительность, психическая лабильность - потливость, плохая переносимость ↑t - тремор - слабость, утомляемость - диарея - полиурия - олигоменорея, аменорея - снижение либидо

Клиническая картина ДТЗ § Объективные признаки: - синусовая тахикардия, мерцательная аритмия - мелкий тремор - горячая, влажная кожа - пальмарная эритема, зуд, крапивница, онихолиз - диффузная алопеция - мышечная слабость, проксимальная миопатия - глазные симптомы тиреотоксикоза - гинекомастия - редко – психоз, хорея

Клиническая картина ДТЗ § Специфические признаки: - диффузный зоб - эндокринная офтальмопотия - дермопатия - повышенная заболеваемость другими аутоиммунными заболеваниями - лимфаденопатия - спленомегалия - увеличение тимуса

Гормональные исследования I этап: TSH ( ТТГ ) II этап: F T 4 ( св. Т 4 ) АТ/r TSH АТ/ ТПО III этап: F T 3 ( св. Т 3 )

Клинический диагноз ДТЗ § Размеры зоба § Тяжесть тиреотоксикоза § Осложнения тиреотоксикоза § Сопутствующие (ассоциированные с ДТЗ) заболевания – эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, другие эндокринопатии

Оценка тяжести тиреотоксикоза Легкая степень ЧСС – 80 – 120 уд/мин Незначительная слабость Слабый тремор рук Работаспособность снижена Нет резкого похудания Нет мерцательной аритмии Средняя степень ЧСС – 100 – 120 Уд/мин АД - Сис/Диа Массы тела – 10 кг Нет мерцательной аритмии

Оценка тяжести тиреотоксикоза Тяжелая степень ЧСС - 120 уд/мин Мерцательная аритмия Массы тела – более 10 кг Утрата трудоспособности Дистрофические изменения паренхиматозных органов Тиреотоксический психоз

Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести Легкое течение ( субклинический ) Клиническая картина стерта ( чаще – отсутствует) Диагноз выставляется по уровню ТГ TSH - снижен FT 4 - норма

Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести Средней тяжести ( Манифестный ) Имеется клиническая симптоматика Гормональное исследование TSH - подавлен F T 4 - повышен ( F T 3 - повышен )

Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести Тяжелое течение Осложнения : - мерцательная аритмия - сердечная недостаточность - дефицит массы тела - дистрофические изменения паренхиматозных органов - тиреогенная относительная надпочечниковая недостаточность - психоз

Лечение синдрома тиреотоксикоза § Медикаментозное ( консервативное ) § Хирургический § Лечение радиоактивным йодом ( радийодтерапия )

Препараты, ингибирующие синтез, освобождение ТГ и периферическую конверсию Т 4 в Т 3 - торможение органификации - тирозол йода - мерказолил -торможение конденсации - пропилтиуроцил йодтирозинов - торможение Глюкокортикоид конверсии ы Т 4 в Т 3 - медрол - преднизолон - секреции ТГ Тионамиды

Препараты, ингибирующие влияние ТГ на периферические ткани - блокаторы - пропранолол - атенолол - конкор Антогонисты кальция - верапамил - дилтиазем - Торможение адренэргических эффектов ТГ - Торможение конверсии Т 4 в Т 3 - антиаритмический эффект - устранение

Схема терапии В 1 таблетке Тирозола: 5 (10) мг § Первоночальная суточная доза: 30 мг § Длительность приема 30 мг: 4 - 6 недель § ч/з 4 -6 недель - снижать на 5 мг в неделю § Поддерживающая - 5 -10 мг (12 -18 месяцев)

Показания для хирургического лечения 1. Рецидив ДТЗ после полноценного курса тиреостатической терапии 2. Большой объем железы (более 45 мл) 3. Возникновение или обнаружение узлов на фоне ДТЗ 4. Объективные признаки сдавления окружающих органов 5. Загрудинный зоб 6. Непереносимость тиреостатиков, развитие агранулоцитоза

Радикальная терапия Оперативное лечение Терапия радиоактивным йодом-131 Гипотиреоз – не осложнение, а исход (цель) данных методов лечения! Операция выбора – тиреоидэктомия (предельно субтотальная резекция ЩЖ) Расчет активности на 200 -300 гр с учетом объема всей ЩЖ Крайне нежелательна при послеоперационном рецидиве ТТ Предпочтительна при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза Проводится на фоне эутиреоза, достигнутого тиреостатиками Может назначаться на фоне тиреостатиков Предпочтительно при зобе большого размера и тяжелой ЭОП Менее предпочтительна при сочетании большого увеличения ЩЖ (>60 мл) с тяжелой ЭОП Осложнения: парез гортани, гипопаратиреоз Противопоказания: беременность, лактация Планирование беременности через 1 год после лечения