Синдром эндогенной интоксикации Кафедра общей хирургии анестезиологии реанимациии

Синдром эндогенной интоксикации. Кафедра общей хирургии, анестезиологии, реанимациии и интенсивной терапии

Синдром ЭИ. Это комплекс симптомов патологических состояний органов и систем организма, обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях эндотоксинов.

Этиопатогенез синдрома эндогенной интоксикации.

Эндогенная интоксикация (ЭИ)– это отражение последствий нарушения микро- и макроциркуляции, реологии, газообмена, иммунитета, а также управления интеграцией этих процессов и взаимосвязи между ними

Проявляется это несоответствием между скоростью накопления и выведения как патологических так и физиологических метаболитов, что приводит к накоплению в тканях и жидкостных секторах патологических продуктов клеточного распада, эндотоксинов, пирогенов, биологически активных веществ, свободных радикалов, нейромедиаторов.

Результатом этого является либо гибель клетки, либо снижение её функциональной активности. Следствием этого является с одной стороны нарушение биохимического состава клеток, тканей, в том числе клеток крови, а с другой – нарушение антителопродукции, лимфоцитотоксичности, нарушение синтеза медиаторов ответа.

Механизмы развития эндогенной интоксикации.

продукционный или обменный, обусловленный избыточной продукцией эндогенных токсических субстанций (разлитой перитонит, острый панкреатит, острая пневмония);

резорбционный, когда происходит резорбция токсических веществ из ограниченного очага инфекции, распадающихся тканей (кишечная непроходимость, флегмоны мягких тканей, абсцессы и т. д. );

реперфузионный, при котором в системный кровоток поступают вещества, накопившиеся в длительно ишемизированных тканях, а также выделившиеся из клеток этих тканей при их повреждении активным кислородом и избытком свободных радикалов на фоне несостоятельности антиоксидантной защиты (шок, реперфузионный синдром и т. д. )

ретенцинный, при котором накопление эндотоксинов происходит в результате нарушения их выведения естественными органами детоксикации (острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность);

инфекционный, в результате поступления микроорганизмов, продуктов их обмена и распада из очага инвазивной инфекции или путем транслокации из извращенно кантаминированного желудочно -кишечного тракта.

Компоненты эндогенной интоксикации.

продукты нормального обмена веществ в высоких концентрациях (мочевая кислота, мочевина, креатинин, билирубин и др. ); вещества, избыточно образующиеся при извращенном метаболизме (кетоновые тела, аммиак); продукты распада тканей из очагов тканевой деструкции и/или из ЖКТ при нарушении барьерных функций мембран (индол, скатол, фенол и др. ); микробные токсины (экзо- и эндотоксины); иммуночужеродные продукты клеточного распада, антигены и иммунные комплексыагрессоры.

компоненты и эффекторы регуляторных систем организма в патологических концентрациях: - активированные ферменты (лизосомальные, протеолитические, продукты активации калликреин-кининового каскада, системы свертывания и фибринолиза); - медиаторы воспаления, биогенные амины, цитокины, простагландины, лейкотриены, белки острой фазы и другие биологически активные вещества; - активные соединения, образующиеся при перекисном окислении липидов.

Клиника синдрома эндогенной интоксикации

1 стадия. Реактивно - токсическая возникает в ответ на формирование первичного деструктивного очага или травматического повреждения.

2 ст- Стадия выраженной токсемии развивается после прорыва гистогематического барьера, когда в циркулирующую кровь попадают эндотоксины, образовавшиеся в первичном очаге интоксикации, с последующим распространением и накоплением в организме.

В зависимости от состояния организма, его резистентности и исходного уровня детоксицирующих и иммунных систем выделяют компенсированную и декомпенсированную стадии выраженной токсемии.

3 ст –Полиорганной дисфункции (полиорганной недостаточности ПОН) наблюдается при дальнейшем прогрессировании патологического процесса как следствие тяжелого повреждения эндотоксинами органов и систем с развитием их функциональной декомпенсации.

ПАТОГЕННОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ИЗМЕНЕННАЯ ПРОНИЦАЕМОСТЬ КИШЕЧНОГО БАРЬЕРА ТРАНСЛОКАЦИЯ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ СИСТЕМНАЯ ИНФЕКЦИЯ ВОЗРАСТАНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ЭНДОТОКСИНЕМИИ СИСТЕМНАЯ ЭНДОТОКСИНЕМИЯ СИСТЕМНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ ДИСТАНТНАЯ ОРГАННАЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ

Клинически эта стадия проявляется нарушением сознания, гипоксией, выраженной ССН, олигоурией, паралитической непроходимостью кишечника. В крови определяется высокая концентрация креатинина, мочевины, билирубина.

Маркеры синдрома эндогенной интоксикации.

Лейкоцитоз. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). (4 м+Зю+2 п+1 сегм. ) * (Плазм. кл. +1) (Мц+Лц) * (Эоз. +1). Нормальные значения ЛИИ колеблются от 0, 3 до 1, 5.

Ядерный индекс интоксикации (ЯИИ). ЯИИ = М+Ю+П Сегм. При ЯИИ, равном 0, 05 - 0, 08, состояние больного оценивается как удовлетворительное, 0, 3 -1, 0 средней степени тяжести, более 1, 0 тяжелое.

Коэффициент нейтрофилы/лимфоциты (отношение клеток неспецифической и специфической защиты). В норме равен 2, 0. Увеличение коэффициента до 4, 0 и более свидетельствует о нарастании тяжелой интоксикации.

Концентрация общего белка в плазме крови. Снижение уровня ОБ в плазме крови до 45 г/л указывает на тяжелую эндогенную интоксикацию и неблагоприятный исход болезни; уменьшение концентрации ОБ за счет альбуминовой фракции отражает использование альбумина как важнейшего фактора плазменной детоксикации, связывания и удаления токсинов;

Билирубин. Уровень билирубина более 30 ммоль/л вызывает выраженный мембранотоксический эффект. Встраиваясь в мембраны и проникая в клетку, билирубин повреждает митохондрии, вызывая их необратимое набухание, ингибирует утилизацию глюкозы, нарушает активность ферментов, ионную клеточную проницаемость.

Мочевина и креатинин. Увеличение уровня мочевины более 16 ммоль /л и креатинина более 0, 2 ммоль/л указывает на наличие ЭИ и сопровождается нарушением нейрогуморального контроля ЦНС. Калий. Устойчивое повышение плазменного уровня иона калия (гиперкалиемия за пределом 6 ммоль/л крови)

Токсическая энзимопатия: увеличение уровня АЛТ, ACT, ЛДГ указывает на нарушение проницаемости клеточных мембран; увеличение концентрации молочной кислоты без повышения концентрации пировиноградной кислоты свидетельствует о повреждении ферментативных клеточных процессов, а так же отражает уровень энергодефицита и гипоксии. Уровень молочной кислоты более 4 ммоль/л расценивается как прогностический неблагоприятный признак.

Интенсивная терапия при синдроме эндогенной интоксикации.

Реактивно-токсическая стадия ЭИ: В раннем периоде токсемии, при сохраненном диурезе, используют консервативные методы детоксикации, включающие энтерособцию, гемодилюцию, форсированный диурез, коррекцию кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного обмена.

Управляемая гемодилюция. За счёт этого происходит улучшение реологии крови и газообмена, увеличение диуреза. Начинают с введения растворов, удерживающих жидкость в сосудистом русле (желатиноль), а затем используют низкомолекулярные растворы (реополиглюкин) и кристаллоиды. Гемодилюция выполняется под контролем ЦВД, АД, темпа диуреза, уровней гематокрита (0. 3 - 0, 35) и гемоглобина (не ниже 95 г/л). Скорость инфузии составляет 15 -25 мл в мин. , общий объем растворов - 25 -40 мл/кг массы тела.

Форсированный диурез. Стимуляцию диуреза осуществляют с помощью водной нагрузки с использованием 10 -20% растворов глюкозы, ощелачиванием крови введением 200 -300 мл 4% раствора бикарбоната натрия и лазикса до 200 -300 мг в сутки. При сохраненном диурезе применяют манитол 1 г/кг, 2, 4% раствор эуфилина до 20 мл.

Применение ФД противопоказано! при острой сердечной слабости метаболического происхождения, выраженной острой недостаточности кровообращения в связи с инфарктом миокарда, тяжелыми ушибами сердца и пр); при тяжелой хронической сердечной недостаточности (декомпенсированные пороки сердца, сдавливающий перикардит) с анасаркой; при острой почечной несостоятельности в стадии олигурии и хронической почечной недостаточности.

Энтеросорбция -пероральный прием сорбента по 1 ст. л. 3 -4 раза в сутки. Наиболее активные средства: энтеродез, энтеросорб, полисорб и различные марки углей. Их применение при сохранной функции кишечника обеспечивает искусственное усиление процессов элиминации низко- и среднемолекулярных веществ из циркулирующей крови, что способствует нейтрализации и уменьшению всасывания токсинов из желудочно-кишечного тракта.

Улучшение микроциркуляции (гепарин, курантил, трентал). Защита симпатоадреналовой системы от стрессорного воздействия операционных факторов, которая достигается путем введения альфа-адреноблокаторов (дроперидол 0, 15 мг/кг массы тела или аминазин 0, 3 -0, 5 мг/кг массы тела).

В стадии выраженной токсемии: кратковременная подготовка больного к операции, включающая в себя обязательную коррекцию водно -электролитного баланса и восстановления внутрисосудистого объема жидкости.

Стадия полиорганной дисфункции: Оперативное вмешательство ограничивается дренированием, некрэктомией и носит паллиативный характер. В этой стадии требуется особо тщательное анестезиологическое обеспечение с использованием детоксикационной и метаболической терапии, направленной на коррекцию функциональных расстройств сердечно - сосудистой и выделительной систем.

Методы активной детоксикации.

1. Гемодиализ, ультрагемофильтрация, гемодиафильтрация. 2. Гемосорбция, лимфосорбция, плазмосорбция, иммуносорбция. 3. Лечебный плазмаферез. 4. Проточное УФО аутокрови. 5. Экстракорпоральная гемооксигенация. 6. Лазерное облучение аутокрови. 7. Перитониальный диализ. 8. Преципитационные технологии. 9. Электромагнитные методы. 10. Электрохимические технологии.

Гемодиализ осуществляют с помощью аппарата «искусственная почка» . Диализ - это процесс, при котором вещества, находящиеся в растворе, разделяются благодаря неодинаковым скоростям диффузии через мембрану, так как мембраны имеют различную проницаемость для веществ с различной молекулярной массой. С помощью гемодиализа удается устранить гиперкалиемию, азотемию и ацидоз.

Противопоказания для ГД: - некомпенсированные расстройства гемодинамики в связи с гиповолемией или нарушениями метаболизма миокарда, - неостановленное внутреннее кровотечение, - внутримозговые или внутричерепные кровоизлияния

. СОРБЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ являются эффективным методом дезинтоксикации организма, иммитирующим антитоксическую функцию печени. Базируются на адсорбции, абсорбции, хемосорбции сорбентом различных веществ из биологических жидкостей. Необходимо учитывать, что гемосорбция сопровождается травмой форменных элементов крови - снижается число эритроцитов, лейкоцитов и особенно тромбоцитов. Для пациентов, находящихся в критическом состоянии, это очень рискованная процедура.

ЦЕНТРИФУЖНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ основаны на гравитации: под воздействием центробежной силы, создаваемой центрифугой, клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) в делительной камере располагаются на периферии, а в центре - плазма. Эта технология лежит в основе плазмафереза и цитофереза. «Аферез» (греч. ) означает удаление, отнятие, взятие.

Проточное ультрафиолетовое облучение аутокрови способствует увеличению количества лимфоцитов, активирует окислительновосстановительные процессы, иммунные клеточные и гуморальные защитные реакции, обладает бактерицидным, детоксикационным и противовоспалительным действием.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)-метод вспомогательной оксигенации, основанный на частичной замене функции легких Применяется как способ интенсивного лечения ОДН, при гиперкапнии в условиях напряженного режима ИВЛ, при ПОН. Используют различные мембранные оксигенаторы ( «мембранное легкое» ) стационарного типа которые подключают к артериальной линии АИК.

Внутрисосудистое лазерное облучение аутокрови (ВЛОК) гелийнеоновым лазером. Способствует активации иммунного ответа, дает выраженный анальгезирующий, противовоспалительный и гипокоагуляционный эффект, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов.

Перитонеальный диализ (ПД) Наличие в организме естественных полупроницаемых мембран, таких как брюшина, плевра, перикард, мочевой пузырь, базальная мембрана клубочков почек и даже матка, позволило поставить вопрос о возможности и целесообразности их использования для внепочечного очищения организма. Различные способы очищения организма с помощью промывания желудка и кишечника также основаны на принципе диализа и хорошо известны.

Существуют две разновидности ПД; 1) непрерывный (проточный) ПД, выполняемый через 2 -4 резиновые трубки, введенные в брюшную полость. Стерильный диализирующий раствор непрерывно перфузируется через брюшную полость со скоростью потока 1 -2 л/час: 2) фракционный (интермитирующий) ПД введение в брюшную полость порции диализирующего раствора со сменой его через 45 -60 минут. В качестве диализирующего раствора применяют изотонические солевые растворы, сбалансированные по плазме крови, с антибиотиками и новокаином.

ПРЕЦИПИТАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ позволяют за счет изменения температуры, РH или введения определенных активаторов осаждать некоторые компоненты плазмы крови ( белки, циркулирующие иммунные комплексы, факторы свертывания крови, токсичные лиганды).

ЭЛЕКТРОМАГНИТНАЯ ТЕХНОЛОГИЯ позволяет изменять физикохимические свойства мембран клеток крови, разрушать некоторые белковые структуры, способствуя тем самым деструкции патологически активных веществ, а также активизировать иммуностимуляцию в ответ на образование аутоантигенов.

ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ основаны на биотрансформации (окисление) различных веществ: имитируют фагоцитарную функцию макрофагов и метаболическую функцию цитохрома Р -450 клеток печени. Это может быть реализовано в использовании непрямого электрохимического окисления крови с помощью гипохлорита натрия.

Необходимо помнить, что диализные, сорбционные, плазмаферетические методы воздействуют лишь на одну из составляющих эндотоксикоза - токсемию, и при централизации кровообращения ограничиваются коррекцией циркулирующей, но не депонированной и секвестрированной крови. Последняя проблема частично решается выполнением перед детоксикационной гемокоррекцией фармакологической децентрализации кровообращения или последовательным применением ВЛОК, УФОК и других методов экстракорпоральной детоксикации.

Показания к применению методов активной детоксикации:

ЭИ II-III степени, характеризующаяся: 1) психомоторным возбуждением больного или его депрессией; 2) тахикардией свыше 120 уд/мин; 3) нарушением гемодинамики преимущественно по гиподинамическому типу; 4) гипер- или гипотермией; 5) клинической картиной ПОН; 6) высокими концентрациями креатинина, мочевины в крови, увеличением протеолитической активности крови и т. д.

Интенсивная терапия ПОН в большинстве случаев должна носить опережающий характер ОДНА УНЦИЯ профилактики ПОН весит больше, чем ФУНТ лечения Donald Fry