Синдром эндогенной интоксикации и методы коррекции Понятие

Синдром эндогенной интоксикации и методы коррекции

Понятие интоксикации ИНТОКСИКАЦИЯ (греч. toxicon – яд) – патологическое состояние, обусловленное общим действием на организм токсических веществ экзогенного или эндогенного происхождения.

Интоксикация Явление интоксикации сопровождают заболевания и осложнения, связанные с повышенным распадом тканей, усиленными процессами катаболизма, недостаточной функции печени и почек, снижением процессов микроциркуляции. М. А. Уманский и соавт. , 1979

Описано 2 интоксикационных синдрома: n Синдром экзогенной интоксикации n Синдром эндогенной интоксикации

Синдром экзогенной интоксикации специфичен, т. е. его клинические проявления в начальных стадиях зависят от повреждающего фактора (отравление различными ядами, алкоголем, наркотиками, угарным газом, укусы ядовитых змей и насекомых)

Синдром эндогенной интоксикации неспецифичен, т. к. причины его могут быть разными, а клинические проявления идентичны

Причины синдрома эндогенной интоксикации 1. 2. 3. Воспалительные и деструктивные процессы органов и тканей; Нарушение функции органов (щитовидная железа – тиреотоксикоз, цирроз, хронические нефриты и пр. ) Нарушение органов естественной детоксикации (печени, почек, легких, кишечника)

Что такое эндогенные токсины? Выделение специфических веществ (ожоговых, опухолевых, гипоксических и пр. ) не увенчалось успехом. Четкая дифференциация токсических веществ эндогенного происхождения невозможна.

n n n Токсического вещества, характерные для той или иной формы патологического состояния (первичные токсины): Меркаптаны и мочевина при печеночной недостаточности; Гуанидиновые основания, индикан при почечной недостаточности; Ферменты при панкреонекрозе; Комплексы белкового распада при ожогах; Микробные токсины и продукты взаимодействия микробных тел с мононуклеарами

Однако, токсические вещества, характерные для той или иной формы патологического состояния чаще всего лишь запускают первичные процессы, а вообще следует говорить о неидентифицируемых токсических веществах (низко-, средне- и крупномолекулярной массы)

Патогенез синдрома эндогенной интоксикации Процесс альтерации (воспаление, деструкция и др. ) Первичные токсины Ответные реакции организма: 1. 2. 3. Выброс большого количества вазоконтсрикоторных субстанций (адреналин, кинины, ацетилхолин и др. ) – ведет к спазму сосудов. Окончание действия сосудосуживающих веществ + выброс в противовес им вазодилататорных субстанций – ведет к вазодилатации. Это приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, замедлению тока крови с агрегацией форменных элементов (нарушение микроциркуляции и централизация кровообращения). 4. n n n В результате: Нарушение обмена клетки Нарушение тканевого дыхания И как результат извращенного метаболизма - появление множества недоокисленных продуктов и продуктов деструкции клетки вторичных токсинов

Генерализация эндогенной интоксикации Первичные токсины Вторичные токсины Поражение органов естественной детоксикации (печень, почки, легкие, кишечник и т. д. ) функциональные органические Повреждение структур головного мозга, сердечно-сосудистой системы смерть от полиорганной недостаточности

Клинические проявления СЭИ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. изменения окраски кожных покровов и слизистых сухость кожных покровов и языка признаки недостаточности кровообращения признаки дыхательной недостаточности признаки пареза желудочно-кишечного тракта нарушение функции печени и почек проявление токсической энцефалопатии Температурные «ножницы»

Лабораторные показатели СЭИ 1. 2. 3. Гематологические – Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), Гематологический показатель интоксикации (ГПИ) Биологические - тест токсичности на мышах с блокированной РЭС, парамецийный тест Среднемолекулярный тест и индекс

Гематологические показатели СЭИ ЛИИ = Нормальная величина ЛИИ = 1, 0 0, 6 Пл – плазматические клетки Тюрка ГПИ = ЛИИ x Кл x Кс Нормальная величина ГПИ= 0, 62 0, 09

Классификация методов детоксикации n n n 1. Методы усиления естественных детоксикационных систем: энтеральная детоксикация; нейтрализация токсинов; гемодилюция; форсированный диурез; перитонеальный диализ; 2. Методы искусственной детоксикации: обменное переливание крови; гемодиализ; лимфодренаж и лимфосорбция; гемосорбция и гемофильтрация; плазмаферез и плазмосорбция; энтеросорбция; экстракорпоральное подключение ксеноорганов;

Методы естественной детоксикации

Исторические или «энтеральные» методы детоксикации n промывание желудка; n применение слабительных, обволакивающих и адсорбирующих препаратов; n клизмы

Нейтрализация токсических веществ Сывороточный альбумин(5, 10, 20% раствор). Он обладает значительным онкотическим давлением и способствует переходу жидкости в сосудистое русло из внесосудистых пространств, что приводит к снижению концентрации токсических веществ и уменьшению отека тканей. Также имеет способность образовывать с токсическими веществами комплексные физиологически неактивные соединения. Аналогичным действием обладает свежезамороженная нативная плазма.

Гемодилюция или управляемое разбавление крови улучшает реологические свойства крови, способствует нормализации гемодинамики за счет увеличения объема циркулирующей плазмы, предупреждает агрегацию эритроцитов. Детоксикационный эффект гемодилюции обусловлен снижением концентрации токсических веществ за счет их разведения, улучшением перфузии тканей и элиминации токсических веществ благодаря интенсификации микроциркуляторных процессов. В качестве дилюентов используются плазмозамещающие растворы: протеин, раствор Рингера, желатиноль, гемодез и т. д.

Форсированный диурез Метод форсированного диуреза основан на усилении мочевыводящей функции почек и поддержании водноэлектролитного баланса. Он включает три этапа: предварительной водной нагрузки; введения диуретических веществ; коррекции электролитного состава. В сосудистое русло вводят кристаллоиды: 5% глюкозу. изотонический раствор Na. Cl, раствор Рингера, солевые растворы, далее диуретические вещества: маннит из расчета 1 г/кг, лазикс 40 -60 мг. Противопоказаниями к проведению форсированного диуреза являются внеклеточная дегидратация, застой в малом круге кровообращения, отек легких на фоне нарушения гемоциркуляции, высокий уровень ЭИ.

Перитонеальный диализ Способы промывания брюшной полости: Проточное промывание – диализирующий раствор с антибиотиками вливают непрерывно, со скоростью 60 -80 капель в минуту. В первые сутки вводят 7 -9 л раствора в один-два приводящих дренажа, установленных в верхних этажах брюшной полости. Во вторые сутки вливают 6 -7 л. Продолжительность проведения диализа 3 -5 сут. Фракционный метод – в брюшную полость по верхним дренажам вводят 2 -2, 5 л жидкости, при этом нижние дренажи зажимаются на 2 -3 ч. В течение суток процедуру повторяют 4 -8 раз. Экспозиция должна быть достаточной для процесса обмена электролитами между кровью и диализирующим раствором

Методы искусственной детоксикации

Развитие экстракорпоральной детоксикации В 60 -е годы появляется аппаратура (центрифуга) для гравитационного разделения форменных элементов крови. До настоящего времени этот метод используется для разделения компонентов крови эритроцитарной массы, тромбоцитов, плазмы, криопреципитата и других. В клинической медицине процедура удаления собственной плазмы с замещением донорской получила название плазмаферез (аферез удаление).

Развитие экстракорпоральной детоксикации Одновременно – в 60 гг ХХ века проводилась разработка другого метода экстракорпоральной детоксикации организма гемодиализа. Принцип его заключается в способности массобмена низкомолекулярных метаболитов через полупроницаемую мембрану из раствора с высокой концентрацией в раствор с низкой концентрацией (диализирующий раствор) и последующим выведением. Этот метод до настоящего времени остается единственной возможностью продления жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Развитие экстракорпоральной детоксикации Систематическую научную и экспериментальную разработку метода сорбционной детоксикации крови провел C. Chang с соавт. в середине 70 -х годов. В результате этих исследований была показана возможность использования активированного угля для удаления из крови уремических токсинов.

Обменное переливание крови Благоприятное воздействие обменного переливания крови объясняется удалением из организма вместе с кровью циркулирующих в ней токсинов. Для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10 -15 л крови. Обменное замещение крови получило развитие с расширением использования искусственного кровообращения и гипотермии. Сущность метода заключается в том, что после перфузионного охлаждения организма до +20. . . +22°С проводят полное одномоментное замещение всей массы циркулирующей крови. Метод получил название "total body washout".

Гемодиализ Принцип метода основан на явлении избирательной диффузии через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается кровью, а с другой стороны - диализирующим раствором. Под воздействием концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану проходят низкомолекулярные вещества. Мембрана не пропускает высокомолекулярные вещества.

Лимфоррея и лимфосорбция Детоксикационная лимфоррея - метод, предполагающий отведение лимфы путем дренирования грудного лимфатического протока. При этом вместе с лимфой удаляются токсические метаболиты. Возмещение потери лимфы проводят путем внутривенного введения соответствующего количества плазмозамещающих растворов. Недостатком метода является то, что вместе с токсическими продуктами удаляются ценные для организма вещества: белки, электролиты, ферменты, лимфоциты. Исходя из этого разработан и внедрен в практику метод очищения лимфы путем сорбции - лимфосорбция.

Гемосорбция - метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсических продуктов и регуляцию гемостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма (в зарубежной литературе -Hemoperfusion). Метод основан на двух свойствах сорбента: n адсорбции - фиксация молекулы вещества на поверхности поглотителя; n абсорбции - фиксация вещества в объеме поглотителя. Фиксация химических агентов происходит за счет образования ковалентных или ионных связей вещества с активными группами поглотителя.

Гемосорбция Для гемосорбции используются сорбенты двух видов: n неселективные, поглощающие из крови несколько веществ (активированные угли, на поверхности которых собираются индолы, скатолы, гуанидиновые основания, жирные кислоты, органические кислоты и т. д. ); n селективные, извлекающие вещества определенной структуры (ионообменные смолы, способные удалять из организма ионы калия, аммоний, гаптоглобин, билирубин).

Гемофильтрация Это комбинация гемодиализа, при которой осуществляется диффузия метаболитов и эндотоксинов, имеющих малую молекулярную массу, и конвективный транспорт средних молекул. Этот способ детоксикации более перспективный, так как позволяет удалить из организма упомянутые выше метаболиты. гемофильтр

Плазмаферез Термин «плазмаферез» ( от греч. 'apheresis'удаление ) был предложен I. I. Abel et al. (США) в 1914 году. Им же была разработана и техника плазмафереза. Почти полвека плазмаферез не находил практического применения. В клинической практике, вероятно, плазмаферез был впервые применен J. Waldenstrom в 1944 году.

Плазмаферез Механизм плазмафереза складывается из двух основных факторов: n механическое удаление из организма вместе с плазмой токсических продуктов; n возмещение утраченных или недостающих жизненных компонентов внутренней среды организма путем переливания свежей донорской плазмы.

Плазмаферез (виды) n n n Метод фракционного (дискретного) плазмафереза. Кровь больного собирается в пластиковые контейнеры с гемоконсервантом. Далее центрифугируется. Полученная плазма удаляется, а клеточные субстанции возвращаются в сосудистое русло. В 60 -е годы была создана модель фракционатора клеток, в котором путем центрифугирования кровь разделяется на плазму и клеточные элементы. Особым методом является фильтрационный плазмаферез, при котором разделение крови происходит в процессе фильтрации через специальные мембраны или волокнистые фильтры. Процесс разделения крови осуществляется в специальном роторе, из которого фракции крови удаляются с помощью роликовых насосов. Плазмосорбция – сорбция отделенной плазмы.

Энтеросорбция Энтеросорбенты бывают 2 видов: твердые и жидкие. Твердые: активированный уголь, смекта и т. д. Из жидких широкое применение получил раствор низкомолекулярного поливинилпиролидона (энтеродез), который обеспечивает связывание и элиминацию токсинов. В настоящее время при интенсивной терапии острой почечной недостаточности применяется метод энтеросорбции билигнином (препарат растительного происхождения, полученный из отходов древесины).

Экстракорпоральное подключение ксеноорганов n n Экстракорпоральное подключение изолированной печени. При этом методе кровь больного направляется через экстракорпоральную систему к сосудам изолированной печени и возвращается в сосудистую систему больного. Основной недостаток кратковременность функционирования. В настоящее время чаще используются изолированные живые гепатоциты. Существует два метода: непрямого контакта, когда кровь взаимодействует с живыми гепатоцитами через полупроницаемую мембрану; прямого контакта, когда гепатоциты трансплантируются в пульпу селезенки или печени. Экстракорпоральное подключение селезенки. Кровь больного пропускается через очищенную селезенку свиньи. При этом селезенка является барьером для микроорганизмов, а также активирует иммунокомпетентную систему лимфоцитов и макрофагов.