Синдром дыхательных расстройств у новорожденных обусловленный хирургической патологией

Синдром дыхательных расстройств у новорожденных, обусловленный хирургической патологией

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - самая частая причина смерти в перинатальном периоде (70 – 80%)

Причины, вызывающие ОДН у новорожденных, лишь в половине случаев непосредственно связаны с поражением дыхательной системы ребенка

Основные причины СДР у новорожденных 1 -я группа - Инфекционновоспалительные заболевания легких и ВДП (пневмония, ОРВИ, ляринготрахеит, бронхиолит и др. )

Основные причины СДР у новорожденных 2 -я группа - Неинфекционная патология легких (аспирация, ателектазы, муковисцедоз, незрелость легких, спонтанный пневмоторакс, гидроторакс, лобарная эмфизема, пороки развития трахеи и бронхов, опухоли и кисты легких и др.

Основные причины СДР у новорожденных 3 -я группа - Внелегочная патология (поражение ЦНС, ВПС и сосудов, диафрагмы, пищевода, НВКН, пневмоперитонеум, перитонит, новообразования брюшной полости и забрюшинного пространства, средостения, рото-носоглотки, шеи и др. )

Патогенез нарушения дыхания может быть связан 1. 2. 3. 4. С уменьшением дыхательной поверхности в силу сдавления или поражения легочной паренхимы С дефицитом переносчиков кислорода (эртроцитов) С механическим препятствием поступления воздуха в дыхательную систему С общей реакцией на инфекционный процесс в организме

Алгоритм диагностики СДР у новорожденных 1. Определить анатомическую локализацию очага поражения (шея, голова, грудная полость, живот, забрюшинное пространство и др. ). 2. Определить характер патологического процесса (порок развития, воспаление, кровотечение, травма и др. ). 3. Определить пораженный орган (пищевод, средостения, легкие, почки, кишечник, диафрагма и др. ). 4. Определить наличие осложнений основного заболевания. 5. Определить сопутсвующую патологию, оказывающую или не оказывающую влияние на основное заболевание.

Алгоритм выбора лечебной тактики при СДР у новорожденного 1. Определить имеются ли угрожающие жизни нарушения и могут ли они быть купированы консервативными средствами или судьба больного зависит от успешного хирургического лечения. 2. Каков прогноз при данной патологии. 3. Оценить возможность оказания неотложной помощи и место её оказания ( на месте самостоятельно, вызов на себя специалиста, перевод ребенка в специализированное отделение, сроки и условия перевода).

Атрезия пищевода

Частота порока - 1: 3000 новорожденных. Частота сочетанных ВПР при АП – 50%

АП С ТПС может быть компонентом комбинации пороков, обозначаемой абревиатурой VACTERL (1, 5 -17, 5%)

VACTERL C - пороки сердца l V - пороки позвоночника l TE - трахеопищеводный свищ l R - пороки развития почек l L – пороки конечностей l A - ано-ректальные пороки l

Помимо вышеперечисленных пороков встречаются l l Сердечно-сосудистые (15%) Синдром Дауна (11%) Атрезия ДПК (10%) Пилоростеноз ( 5%)

Варианты АП

Эмбриогенез пищевода

Косвенный антенатальный признак АП многоводие. Антенатальная диагностика l Отсутствие визуализации желудка у плода при повторных УЗИ l Расширенный верхний сегмент пищевода при УЗИ l Наличие других пороков развития, часто сочетающихся с АП

В клинике АП 1. Ведущий патогномоничный симптом – пенистые выделения из ротовой полости и носа - «ложная гиперсаливация» , появляющаяся вскоре после рождения. 2. Одышка. 3. Приступы апное.

Диагностика АП в роддоме l Гиперсаливация. При кормлении - кашель, молоко выливается изо рта и носа, цианоз. l l Нарастающая дыхательная недостаточность. l Запавший живот или нарастание вздутия живота.

В диагностике АП абсолютным правилом является - диагноз должен быть поставлен до первого кормления!

Диагностика АП в роддоме l Зондирование пищевода Через нос в желудок вводится зонд № 8, который, при АП встречает препятствие на расстоянии 8 -10 см

Диагностика АП в роддоме l Проба Элефанта В пищевод вводят зонд до упора и одним толчком вводят 15 - 20 мл воздуха l При АП воздух с шумом выйдет наружу (проба + ) l Если пищевод проходим, воздух бесшумно пройдет в желудок (проба - )

Лечебные мероприятия в роддоме 1. 2. 3. 4. 5. Ребенка не кормить, не поить. Поместить в кювез с возвышенным головным концом ( угол 45 градусов). Санация роьоносоглотки. При наличии широкого НТПС, аспирационной пневмонии – интубация трахеи для санации ТБД без ИВЛ. Антибиотикотерапия.

Срочный перевод ребенка (через 5 -6 часов от рождения) в реанимационное отделение хирургического стационара с соблюдением всех правил транспортировки новорожденного

Диагностика в хирургическом стационаре 1. 2. 3. 4. 5. 6. Рентгеноконтрастное обследование пищевода. УЗИ внутренних органов + НСГ ОАК ОАМ Б/Х анализ крови, КЩС, газы крови Коагулограмма

Рентгенологическое обследование l Обследование проводят водорастворимым контрастным веществом, разведенным в 2 раза l Объем контр. вещ - ва не более 0, 5 – 1 мл l Обследование проводят в вертикальном положении l После обследования контраст отсасывают

Рентгенологическое обследование позволяет определить: l Тип АП (отсутствие или наличие НТПС, его ширину, реже наличие ВТПС) l Оценить состояние легких l Выявить сочетанную патологию (костную систему, сердце)

Атрезия пищевода с НТПС l Контрастное вещество заполняет верхний сегмент пищевода на уровне Th 2 -4, , в ЖКТ имеется 2 -4 газ l Выраженная пневмотизация ЖКТ свидетельствует о наличии широкого НТПС свища

При изолированной форме АП l Контрастное вещество заполняет верхний сегмент пищевода на уровне Th 1 -2, в ЖКТ газ отсутствует

Рентгенограмма АП с НТПС и атрезия ДПК

Рентгенограмма VACTERL – ассоциация

Виды оперативного лечения АП l Первичный анастомоз (открытым или эндоскопическим способом) l Первично отсроченный анастомоз (накладывается значительном диастазе атрезированных сегментов пищевода через 3 недели – 1 месяц) l Верхняя и нижняя эзофагостомы l Верхняя эзофагостома и гастростома

Экстренные показания к оперативному лечению АП: l Наличие широкого НТПС l Сочетание АП с НТПС с пороками развития ЖКТ

Выделяют 3 группы больных с АП: 1 - «Здоровые» дети без сопутствующей патологии – первичный анастомоз в первые сутки жизни. 2 - Дети, которым диагноз поставлен позднее 2 -х суток с аспирационной пневмонией, ателектазами – наложение первичного анастомоза по стабилизации состояния через 12 дня, возможно - разгрузочная гастростома при поступлении. 3 - Дети с жизнеугрожающими пороками других органов и систем, сепсисом, тяжелыми пневмониями, ЧМТ, глубоко недоношенные – разгрузочная гастростома, анастомоз при улучшении состояния.

Диафрагмальная грыжа (ДГ)

Под ДГ понимают перемещение органов брюшной полости в грудную через естественное или патологическое отверстие в диафрагме

Частота встречаемости ДГ у новорожденных 1: 2000 - 2500

Перемещение органов брюшной полости в грудную приводит к: l Легочной гипоплази. l Легочной гипертензии. l Недоразвитию сурфактанта. l Бронхолегочной дисплазии.

В 50% случаев имеются сочетанные аномалии и пороки развития l Желудочно-кишечного тракта (незавершенный поворот кишечника, атрезии различных отделов кишечника) l Сердечно-сосудистой системы (ДМПП, ДМЖП, тетрада Фалло, дефекты перикарда, аномалии магистральных сосудов и пр. ) l Мочеполовой системы (аплазия, агенезия, удвоение почки и пр. ) l Пороки развития ЦНС

Косвенный признак - многоводие Антенатальная УЗИ диагностика ДГ: l с 14 нед. в грудной клетке петли кишечника, иногда желудок l смещение средостения l сочетанные пороки развития

Сочетание в грудной полости желудка, петель кишечника и в/у смещения средостения, характерно для аплазии купола диафрагмы – - что может явиться показанием к прерыванию беременности

В периоде новорожденности наиболее чаще и ярче проявляется левосторонняя ложная ДГ - задний щелевидный дефект

Клиника ДГ у новорожденных зависит от: l l l Вида грыжи (истинная, ложная). От сочетанных ВПР. От объема перемещенных органов. из брюшной полости в грудную. От того, какие органы и в какие сроки перемещены в грудную полость. От степени зрелости легких.

Клиника ДГ у новорожденных l l l Цианоз. Одышка с рождения или первых часов жизни, особенно после первого кормления (при ложной), или с первых дней (при истинной). Затрудненное дыхание. Тахикардия. Нередко дети рождаются в асфиксии.

Клиника ДГ у новорожденных l Рвота с желчью или геморрагическим содержимым при перегибе желудка или ущемлении петель кишечника (при ущемлении). l Беспокойство (при ущемлении).

Объективно при ДГ у новорожденных l Асимметрия грудной клетки с выбуханием на стороне поражения l Дыхательная экскурсия этой половины резко ослаблена l «Ладьевидный» живот l Низко выступающей край печени из-под реберной дуги

Объективно при ДГ у новорожденных l Ослабление дыхания l Перистальтика кишечника l Постепенное перемещение в первые 2 -3 часа жизни тонов и грани сердца вправо - «Симптом Петера – Покорны» . l При аплазии купола диафрагм – декстракардия при рождении

Методы диагностики ДГ у новорожденных УЗИ. l Обзорная рентгенография l Рентгеноконтрастное. исследование ( в неясных случаях). l

Рентгенологические признаки ложных диафрагмально-плевральных грыж у новорожденных l Кольцевидные просветления на всей половине грудной клетки, иногда большой газовый пузырь желудка l Смещение органов средостения в здоровую сторону l Отсутствие купола диафрагмы l Скудное газонаполнение петель кишечника

Рентгенологические признаки истинной диафрагмально-плевральных грыж у новорожденных l Большой газовый пузырь с уровнем жидкости + мелко-ячеистый рисунок l Смещение средостения в здоровую сторону l Высокое стояние купола диафрагмы l Скудное газонаполнение петель кишечника

Лечебные мероприятия при ДГ в роддоме 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Кувез. Зонд в желудок с целью декомпрессии. Газоотводная трубка. Интубация без предварительной. вентиляции маской. Контролируемая ИВЛ (по показаниям). Лечение гипертензии малого круга кровообращения (дофамин 3 -5 мг/кг/мин. ) Анальгезия. Антибиотики. Перевод в реанимационное отделение детской хирургии после стабилизации состояния.

Лечение в хирургическом стационаре 1. Пункты 1 -8. 2. Мониторинг (ЭКГ, пульсоксиметрия, определение газов крови в капиллярах). 3. Доплер – Эхо. КГ для определения давления в легочной артерии, между правым и левым желудочком, аортой и легочной артерией, функции правого и левого желудочков, перетока крови из правого желудочка в правое предсердие. 4. Оперативное лечение через 1 -3 -и сутки по стабилизации состояния и показателям гемодинамики

Дифференциальная диагностика ДГ у новорожденных проводится l Со всеми патологическими состояниями при которых клиника проявляется синдромом внутригрудного напряжения

Дифференцировать ДГ необходимо с l l l l Параличем диафрагмы (ложная релаксация) Врожденной лобарной эмфиземой легкого. Напряженным пневмотораксом. Напряженным гидротораксом Напряженным гидропневмотораксом Опухолью легкого. Напряженной кистой легкого.

Клиническая картина всех этих патологических состояний характеризуется симптомами внутригрудного напряжения

Симптомы внутригрудного напряжения Одышка l Цианоз l Смещение средостения в здоровую сторону l Выбухание грудной клетки на стороне поражения l Притупление, укорочение перкуторного звука или тимпанит l Ослабление дыхания. l

Рентгенограмма Релаксация правого купола диафрагмы (в грудной полости печень) l

Причины релаксации купола диафрагмы у новорожденного Травма диафрагмального нерва ( в родах, при установке катетера в подключичную вену, после операции на органах в заднем средостении). l

Врожденная лобарная эмфизема (ВЛЭ) развивается вследствие: l аплазии, гипоплазии или агенезии гладких мышц терминальных и респираторных бронхиол l образования в одном из долевых бронхов (чаще левом верхнедолевом) структур в форме клапана (гипертрофия слизистой, образование складок, недоразвития хрящевых элементов)

l В результате, при ВЛЭ, доля легкого прогрессивно вздувается, увеличиваясь в размерах коллабирует другие отделы легкого и смещает средостение в противоположную сторону. l Вздувшаяся доля может занимать всю плевральную полость соответствующей стороны, оттесняя медиастинальную плевру смещаться за грудину и достигать противоположной стороны ( «медиастинальная грыжа» )

Обзорная рентгенограма l Врожденная лобарная эмфизема

Лечебная тактика в родильном отделении при ВЛЭ l Кислородотерапия l Нормализация нарушений сердечной деятельности l Перевод в хирургическое специализированное отделение по установлению диагноза

Лечение ВЛЭ у новорожденных l Оперативное в срочном порядке. l Проводится лобэктомия.

Напряженный пневмоторакс l Чаще встречается у детей находящихся на ИВЛ и возникает в результате разрыва альвеол или наполненной воздухом полости. l Различают спонтанный и ятрогенный пневмоторакс

Обзорная рентгенограмма l Напряженный пневмоторакс

Гидроторакс, гидропнвмоторакс у новорожденных может быть обусловлен скоплением в плевральной полости : l экссудата l крови l лимфы l жидкости и воздуха

Рентгенограмма l Гидроторакс слева (хилоторакс)

Рентгенограмма l Гидропневмоторакс слева

Лечение напряженного пневмоторакса гидроторакса, гидропневмоторакса l На месте в экстренном порядке производится пункция и дренирование плевральной полости

Обзорная рентгенограмма Врожденная опухоль легкого

Рентгенограмма l Врожденная киста легкого

Неотложная помощь при врожденных опухолях, кистах легких Кислородотерапия l По показаниям перевод на ИВЛ l Перевод в хирургическое отделение по установлению диагноза l Лечение хирургическое l

Благодарю за внимание !