СИНДРОМ ДВС ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Проф В Н

Скачать презентацию СИНДРОМ ДВС ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Проф В Н

ДВС-синдром-презентация для ЛПЦ.2003.ppt

Количество слайдов: 88

СИНДРОМ ДВС: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Проф. В. Н. Лукач Омская государственная медицинская академия

Биологическая система, обеспечивающая с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой, предупреждение и купирование кровотечений, обозначается как система гемостаза З. С. Баркаган

ДВС-синдром Определение Под ДВС-синдромом понимается широко распространенный в клинической практике общепатологический процесс, характеризующийся диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, агрегацией клеток и блокадой микроциркуляции в жизненно важных органах с развитием полиорганной недостаточности, появлением тромбогеморрагий, активацией и последующим истощением плазменных протеолитических системсвертывающей, антикоагулянтной, фибринолитической и других. (З. С. Баркаган, 1980 -2001)

ДВС является неспецифическим общепатологическим процессом, который вовлекает в себя множество химических субстанций и физиологических активаторов, а не является простым свертыванием крови

ДВС-синдром Этиология Шок (септический, геморрагический, травматический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный) Инфекции (сепсис, пневмонии, нефриты, менингиты и др. ; вирусные инфекции) Травмы (травматические операции, комбиринованные травмы, крашсиндром, термические ожоги и обморожения) Акушерские осложнения (внематочная беременность, антенатальная гибель плода, септический аборт, отслойка плаценты, интенсивный массаж матки и др. ) Массивные тромбозы и эмболии (ТЭЛА, инфаркт миокарда и ОНМК, эмболия околоплодными водами, жировая и др. ) Внутрисосудистый гемолиз (при переливании несовместимой крови, гемолитические кризы, отравления уксусной кислотой, гемодиализ и др. ) Опухоли (рак, саркомы, лейкозы - острый промиелоцитарный, бластный криз хронического миелолейкоза, эритремия, миеломная болезнь) Отравления и интоксикации (лекарственные, укусы змей и др. )

ДВС-синдром Виды по генезу 1. Инфекционно-септический 2. Первично асептический 2. 1. Связанный с деструкцией клеток, тканей и органов (ожоги, синдром сдавления, острый внутрисосудистый гемолиз, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода и др. ). 2. 2. Неопластический (опухоли, лейкозы и др. ). 2. 3. Токсогенный, связанные с поступлением в организм экзогенных коагулаз. 2. 4. При больших кровопотерях.

Механизмы развития Фазы: гиперкоагуляции, эу- и гипокоагуляции ДВС-синдром ТРОМБИНЕМИЯ Коагулопатия потребления Агрегация и деструкция клеток крови Депресия антикоагулянтов (AT-III, белков С и S, тромбомодулина, плазминогена) Потребление факторов свертывания ДВС-синдром Тромбоцитопатия и тромбоцитопения потребления Протеолиз Фибринация и блокада микроциркуляции Геморрагический синдром Синдром острой кровопотери

ДВС является промежуточным механизмом болезней, от выраженности которого зависят наиболее повреждающие организм эффекты болезней. ДВС участвует почти всегда при: • Сепсис, септический шок • Шок различной этиологии • Синдром гомологичной крови В акушерстве: • Преждевременная отслойка плаценты • Эмболия околоплодными водами • Тяжелые формы гестозов • Длительная задержка мертвого плода • Беременность при ревматизме и нарушении кровообращения • Заболевания венозной системы

ДВС запускают: 1. Тканевой тромбопластин 2. Эндо. - и экзотоксины бактерий 3. Гемолизированные эритроциты 4. Протеолитические энзимы 5. Комплексы антиген-антитело 6. Гипоксемия и гипоксия 7. Жировая эмболия 8. Ацидоз 9. Длительная стимуляция α-адренорецепторов 10. ДВС всегда вторичен

Четыре группы критических состояний, в которых ДВС является важным или даже смертельным компонентом: I. Нарушение реологических свойств крови, в связи с замедлением кровотока в системе микроциркуляции (шок, ОДН, постреанимационная болезнь, эндогенная интоксикация и др. ) II. Массивное поступление в кровоток тромбопластина или его активаторов (эмболия околоплодными водами, внутрисосудистый гемолиз, гемолитические яды, укусы змей, ожоги, панкреатиты и др. ) III. Агрегация тромбоцитов под действием агрессивных биологических активаторов (анафилаксия, реакция антиген-антитело и др. ) IV. Генерализованное поражение сосудистой стенки (рикетцинозы, сепсис, капилляротоксикозы)

Компоненты системы гемостаза стенки сосудов повреждение сосуда клетки крови стаз крови плазменные факторы гиперкоагуляция Патогенез тромбозов (Триада Вирхова)

Расстройства циркуляции, вызываемые: Венозная Артериальная – травмой – продолжительными операциями – геморрагическим шоком (ГШ) – ишемией/реперфузией (И/Р) – сепсисом Приводят к недостаточному питанию различных областей организма из-за - недостаточной доставки кислорода к клеткам, или - неспособности клеток усваивать кислород Нарушение микроциркуляции обычным является завершающим в цепи расстройств при любых формах шока. Микроциркуляция

Выход из замкнутого круга Феномен «не возобновления кровотока» Расстройства микроциркуляции Недостаточность питания Гипоксия Ишемия Инфузионная терапия Реоксигенация. Реперфуз / ия Реинфузия ?

Основная цель нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы • улучшение микроциркуляции • нормализация доставки кислорода к клеткам • восстановление энергообеспечения клеток Как инфузионная терапия воздействует на микроциркуляцию? • Изменения перфузии и сосудистого тонуса • Клеточные воспалительные реакции

Причины расстройств микроциркуляции 1. Изменения перфузии и сосудистого тонуса Реологические изменения Вазоконстрикция Шунт - циркуляция Снижение капиллярного кровотока 2. Клеточные реакции Взаимодействие лейкоциты - эндотелий Лейкоциты - экстравазация Дегрануляция тучных клеток

Изменения перфузии и сосудистого тонуса Реперфузионный синдром Нарушения регуляции сосудистого тонуса Образование активных радикалов кислорода НАДФН оксидаза Ксантин оксидаза Супероксид радикалы Гидроксил радикал NO синтаза NO Пероксинитрит Дисбаланс вазоконстрикторных и вазодилятирующих молекул Супероксид радикалы Эндотелин Оксид азота вазоконстрикторы вазодилятаторы эндотелиальный слой

Взаимодействие лейкоциты- эндотелиальные клетки Роллинг Активация лейкоцитов Эндотелиальные эффекты Адгезия Агрегация лейкоцитов Лейкостаз Повреждение эндотелия

Тучные клетки – источник медиаторов воспаления Тучные клетки Т клетки, В клетки и макрофаги или совсем не содержат или содержат мало несформированного TNF alpha, в то время как в тучных клетках находится 10% сформированного TNF alpha Антиген Тучная клетка Вновь синтезированные Цитокины например Несформированные медиаторы например Хемокины Киназа Триптаза Протеазы ! Гистамин Серотонин Простагландины

Каскад коагуляции Повреждение тканей ВНЕШНИЙ ПУТЬ ВНУТРЕННИЙ ПУТЬ IXa IX Тканевой фактор VIIa ф Виллебранда + VIII X II (протромбин) I (фибриноген) Xa X IIa (тромбин) ФИБРИН ТРОМБ 1. Mann KG. Thromb Haemost 1999; 82: 165 -74 2. Weitz JI. N Engl J Med 1997; 337: 688 -98

РАЗВИТИЕ УЧЕНИЯ О СИНДРОМЕ ДВС. Дисурджани 1110 г. Первое описание клиники ДВС –синдрома (при отравлении змеиным ядом) «люди умирают от свертывания крови в сердце и сосудах, а затем из всех отверстий трупа начинает течь жидкая кровь» Боткин С. П. 1858 г. Первое экспериментальное воспроизведение ДВС-синдрома (образование распространенных тромбов в микроциркуляторных сосудах при введении гипертонических растворов) Автор Schneider 1947 Г. Lasch et al 1961 Г. Мачабели М. С. 1962 г. Mac. Kay et al 1964 г. Определение Синдром дефибринации Коагулопатия Потребления Тромбогеморрагический синдром ДВС – синдром Характеристика процесса Развитие дефицита фибриногена вследствие его превращения в вибрин в общем кровотоке при акушерских кровотечениях Развитие генерализованных кровотечений вследствие потребления факторов свертывания. Общепатологический стадийный процесс, при котором кровотечения и активация фибринолиза являются вторичным по отношению к образованию микротромбов в капиллярах, артертериолах и венулах различных органов. Острая и переходящая коагуляция крови в пространстве всего сосудистого древа, но закупоривающая, главным образом, отдел микроциркуляции

НОМЕНКЛАТУРА ПЛАЗМЕННЫХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ ФАКТОР ГОД АВТОРЫ НАЗВАНИЕ ФАКТОРА, СИНОНИМЫ I 1856 Virchov R. Фибриноген II 1892 Шмидт А. А. Протромбин III 1908 Nolf P. IV 1886 Hammarsten O. V 1943 1944 Quick A. J. Owren P. A. Акселерирующий фактор, проакцелерин, Ас-глобулин, лабильный фактор VII 1949 Alexander B. Проконвертин, стабильный фактор VIII 1937 Patek A. J. IX 1947 -1952 Pavlovski A. Плазменный компонент тромбопластина (РТС-фактор), антигемофильный фактор В, фактор Кристмаса X 1956 Telfer et al. Протромбиназа, фактор Стюарта-Прауэра XI 1953 Rosental R. L. Плазменный предшественник тромбопластина (РТАфактор) XII 1955 Ratnoff O. D. Colopy J. E. Фактор Хагемана, контактный фактор XIII 1944 Robbins K. Тканевой тромбопластин, тканевой фактор Кальций Антигемофильный глобулин А Фибриназа. Ю фибринстабилизирующий фактор

НЕКОТОРЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ СОДЕРЖАНИЕ В ПЛАЗМЕ Г/Л % АКТИВНОСТИ ПЕРИОД ПОЛУРАСПАДА В ПЛАЗМЕ ПОСЛЕ В/В ВВЕДЕНИЯ I 1, 8 -4, 0 - 3 -5 дней 0, 8 г/л II Около 0, 1 80 -120 3 -4 дня 40% III 0 0 ? - IV 0, 9 -1, 2 ммоль/л - - -* V 0, 01 70 -150 18 -24 часа 10 -15% VII 0, 005 80 -120 4 -6 часов 5 -10% VIII 0, 01 -0, 02 60 -250 12 -18 часов 30 -35% IX 0, 003 70 -130 20 -30 часов 20 -30% X 0, 01 80 -120 48 -56 часов 10 -20% XI 0, 005 70 -130 60 часов ? XII 0, 03 70 -150 50 -70 часов Менее 1% XIII 0, 01 -0, 02 70 -130 Около 3 дней 2 -5% прекалликреин 0, 05 60 -150 ? Менее 1% ВМК 0, 06 80 -130 ? Менее 1% ФАКТОР МИНИМАЛЬНЫ Й УРОВЕНЬ ДЛЯ ГЕМОСТАЗА * - процесс свертывания остается нормальным даже при снижении концентрации кальция до уровня, вызывающего судорожный синдром

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ДВС. Активация сосудистотромбоцитарного гемостаза • Васкулины и др. вазонатии (геморрагический васкулит, гемангиоматоз, артериосклероз): • Диссеминированная активация тромбоцитов (атеросклероз, тромбоцитемии, МБС, гипертоническая болезнь); Активация коагуляционного гемостаза • активация внутреннего пути - фактора Хагемана (шок, атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь, иммунокомплексные нарушения, катехоламинемия, жировая эмболия, трансфузия крови и ее компонентов); • активация внешнего пути – массивное поступление в кровоток тканевого тромбопластина (операции на легких, сердце, предстательной железе, матке. Поджелудочной железе; злокачественные • активация тромбоцитов и новообразования; акушерские и гинекологические осложнения; измегнения стенок позиционный синдром); капилляров • ускорение фибринообразования (телеангиэктазии, (введение в кровь тромбина, укуса змей); аллергические и токсические васкулиты, • снижение активности антитромбина III и тромбоцитоническая других физиологических антикоагулянтов; пурпура, вирусные • депрессия плазменной системы (синтеза заболевания) плазминогена и его активаторов, активности антиплазминов) Активация сосудистотромбоцитарного и коагуляционного гемостаза • переливание несовместимой по групповой и Rh принадлежности крови; • синдром гомологической крови; • гемолитическая анемия; • малярия; • инфузия инфицированной крови; • сепсис; • инфекционно-токсический шок; • реакция тканевой несовместимости после трансплантации органов и тканей; • лейкозы; • кровопотеря и гемморагический шок; • геморрагические лихорадки; • гломерулонефрит; • ожоги

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОТЛИЧИЯ СИНДРОМА ДВС ОТ ДРУГИХ КОАГУЛОПАТИЙ. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. Фазовость изменений гемостатических процессов. Прогрессирующая их генерализация по всей циркулирующей крови. Полиморфность и многоликость клинических симптомов. Возможность, одновременного возникновения и тромбозов и кровотечений. УСЛОВИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ДВС. Микроциркуляторные нарушения на фоне общей гипотонии, дистонии вегетативной нервной системы, результатом которых является некроз паренхиматозных органов. Агрегация и агглютинация форменных элементов крови, в результате которой в кровоток высвобождаются биологические активные вещества – гистамин и серотонин, которые поддерживают состояние дилатации капилляров. Гиперпродукция кининов, усиливающая микроциркуляторные расстройства. Блокада ретикулоэндотелиальной системы на фоне измененного инфекционно-аллергического статуса больного, в результате которой усиливается отложение фибрина в капиллярах и накапливают ПДФ.

ДВС-синдром Виды по течению 1. Острый ДВС-синдром, включая молниеносную /катастрофическую форму (менингококцемия, политравма) Временной интервал: часы-сутки 2. Подострый Временной интервал: несколько суток 3. Хронический и рецидивирующий (с длительным периодом гиперкоагуляции и/или гиперагрегации тромбоцитов), в т. ч. при хронических воспалительных и воспалительно-деструктивных процессах, хроническом гемолизе Временной интервал: недели-месяцы

СТАДИИ СИНДРОМА ДВС В П/О ПЕРИОДЕ Стадия Характеристика Сроки развития I стадия гиперкоагуляционная Сочетание гиперкоагуляции с активацией антикоагулянтного звена гемостаза и фибринолиза Развивается сразу после травмы, длится несколько минут II стадия гипокоагуляционная Развитие острого фибринолиза и потребление факторов свертывания, тромбоцитопения Первые часы после травмы, продолжается несколько часов III стадия Прогрессирующая гиперкоагуляция при одновременном снижении свертывающего потенциала крови на фоне активации антикоагуляционного звена гемостаза и прогрессирующего угнетения фибринолиза, накопление ПЛФ и РФМК Через 10 -12 ч лечения пациентов, продолжается от 3 -4 сут до нескольких недель IV стадия Повторное развитие гипокоагуляции (кровотечения) на фоне резкого угнетения фибринолитической активности, нормальных или повышенных количеств тромбоцитов, нарушение фибринообразования Развивается при осложненном течении постреанимационного периода

ТЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДВС патогенез клиника Острое (гемокоагуляционный шок) Быстрое поступление в кровоток тромбоплатических компонентов при эмболии околоплодными водами, переливании несовместимой крови, жировой эмболии, обштрной хирургической операции Общее беспокойство, возбуждение, прогрессирующая гипотония слабость, адинамия, тахикардия, острая дыхательная недостаточность, затемнение сознания, генерализованная кровоточивость полиорганная недостаточность Подострое Злокачественные новообразования, лейкозы, реакции отторжения пересаженных органов Мозаичность симптомов, свидетельствующая о поражении различных органов и систем. Даже небольшой стимул переводит процесс в острую форму Хроническое Хронические неспецифические воспалительные заболевания – нефрит, гепатит, панкреатит; аутоимунные заболевания и коллагенозы Медленно нарастающие функциональные нарушения в различных органах

РОЛЬ СИНДРОМА ДВС В ВОЗНИКНОВЕНИИ И РАЗВИТИИ ШОКА ДВС – непосредственная причина шока: попадание в кровоток тканевого тромбопластина (острый внутрисосудистый гемолиз, токсикоинфекционныйшок, акушерский шок). ДВС – следствие шока: защитный вариант (например, геморрагический шок): внутрисосудистое свертывание направлено на сохранение гемостаза, но, выходя за физиологические пределы, приводит к синдрому ДВС метаболический вариант (например, кардиогенный шок): нарушение центральной гемодинамики стаз и агрегация форменных элементов накопление тканевых метаболитов, ацидоз повышенная активация системы гемостаза синдром ДВС

СИНДРОМ ДВС И ШОК n n n ДВС является основным морфологическим критерием шока Микротромбы обнаруживаются в 95% случаев шока различной этиологии Синдром ДВС неизбежен при любом терминальном состоянии любой этиологии СИНДРОМ ДВС, как следствие массивных гемотрансфузий Патогенез развития: Агрегация эритроцитов и тромбоцитов, приводящая к распространенным нарушениям микроциркуляции и тромбогеморрагическому синдрому Ключевые моменты течения: n n n Парадоксальная гиповолемия, несмотря на введение больших количеств крови, ее препаратов, а также кристаллоидов и коллоидов Гипотония, переходящая в коллапс Устойчивая анемия, продолжающееся кровотечение из раны Морфологические отображения: Транссудат с примесью крови в серозных полостях Большое количество гемолизированных эритроцитов Внутрисосудистое свертывание крови в микрососудах легких и селезенки

ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ СИНДРОМЕ ДВС Синдром ДВС Некроз тканей освобождение Активация коагуляции Агрегация тромбоцитов потребление факт. V, VIII, IX, XIII тканевого лизосомальных тромбопластина ферментов повреждение базальной мембраны сосудов Активация фибринолиза тробоцитопения ангиотрофической ф-ции тромбоцитов проницаемости эндотелия гиперплазминемия фибринолизис ПДФ Геморрагический синдром фибриногенолизис гипофибриногенемия

Факторы риска венозных тромбоэмболий Хирургические больные n n Локализация хирургического вмешательства n Техника операции n Продолжительность операции n Тип анестезии n Наличие инфекции Степень послеоперационной иммобилизации

ДВС-синдром Субсиндромы ДВС I. Полиорганной недостаточности 1. 2. 3. 4. 5. Острой дыхательной недостаточности Почечной недостаточности Церебральной недостаточности Надпочечниковой недостаточности Гепато-ренальной недостаточности 6. 7. 8. 9. 10. 11. II. Другие синдромы Геморрагический Ульцерозно-геморрагический Диффузно-геморрагический Снижение барьерной функции слизистых оболочек Вторичный инфекционно-септический синдром

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ФОРМ СИНДРОМА ДВС Показатель Формы синдрома ДВС Острая Подострая Хроническая Тромбоциты ↓↓↓ ↓↓ +/↑ Агрегация тромбоцитов ↓↓↓ ↓ ↑/= Адгезивность тромбоцитов ↓↓↓ ↓ ↑/= Время свертывания крови ↑↑ ↓ ↓/= Протромбиновый индекс ↓ ↓ =/↑ АЧТВ ↑↑↑ ↑ ↓/= Время рекальцификации ↑↑↑ ↑↑ ↓/= Фибриноген ↓↓↓ ↓ =/↑ Этаноловый тест - - +/- Протаминовый тест + + + ↑↑↑ ↑↑ ↑ Свободный гемоглобин в плазме Повреждение эритроцитов Шипо-, щито- и дискообразные формы = - норма, ↓ - незначительное снижение, ↓↓ - умеренное снижение, ↓↓↓ - выраженное снижение, ↑ - незначительное повышение, ↑↑ - умеренное повышение, ↑↑↑ - выраженное повышение

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ СИНДРОМА ДВС Стадии синдрома ДВС Показатель Гиперкоагуляция коагулопатия Гипофибриногенемия Восстановление ВСК по Lee-White (мин) Менее 10 более 12 7 -10 Тромбоциты (тыс/мкл) 300 менее 180 менее 100 более 220 АЧТВ (с) менее 40 50 более 60 45 Протромбиновое время (с) менее 17 20 более 22 15 -22 Тромбиновое время (с) менее 28 более 32 более 35 28 Фибриноген (г/л) более 4 2 -3 менее 1, 5 3 -6 Спонтанный фибринолиз (мин) более 25 <10 или >30 более 40 2 -15 80 75 менее 50 более 60 более 10 более 20 менее 20 более 10 Этаноловый тест + + +/- - Протамин-сульфатный тест + + +/- 80 -90 75 -80 30 -60 70 -100 единичные 2 -5 в п. з. единичные нет Повышенная кровоточивость Массивное кровотечение нет Ретракция сгустка (%) ПДФ (мкг/мл) Антитромбин III (%) Поврежденные эритроциты Признаки кровотечения

ДВС-синдром Этапы диагностики Ситуационная диагностика Клиническая (синдромная) диагностика Лабораторная диагностика

КЛИНИКА ДВС СИНДРОМА Ø Острые нарушения функций органов-мишеней § Острая дыхательная недостаточность Острая почечная недостаточность Острая печеночная недостаточность Острая энтеральная недостаточность § § § Ø Немотивированные геморрагии различной локализации § Мелкоточечные кровоизлияния «Отпечатки» при пальпации Носовые и ЖК кровотечения Кровотечения из мест пункций Маточные кровотечения Серозно-геморрагический выпот в серозные полости § § §

ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ 1. 2. 3. 4. 5. Время кровотечения – длительность кровотечения по Дьюку. Норма – 2 - 4 мин. Количество тромбоцитов – 200 - 400 х109/л Адгезия и агрегация тромбоцитов – 20 -50%. Агрегация в норме отсутствует. Ретракция кровяного сгустка – Индекс ретракции - Норма 0, 3 -0, 5 после часовой инкубации 6. Резистентность капилляров – петехии. После наложения манжетки в окружности 5 см – до 10 петехий.

ПЛАЗМЕННО- КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ 1. n 2. 3. 4. n n Время свертывания – 5 -10 мин. ( по Ли-Уайту) при использовании гепарина контроль протамин сульфатом Время рекальцификации плазмы N 60 -120 с Процесс взаимодействия XII, XI, IX, VIII, V, X факторов Толерантность плазмы к гепарину N 7 -12 мин. < - гиперкоагуляция, > - гипокоагуляция: дефицит XII, XI, V, VIII, X факторов – вторая стадия ДВС Активированное время рекальцификации (АВР) N 50 -60 сек. Зависит от дефицита VIII, XII факторов или снижения числа тромбоцитов или их функциональной способности. Если АВР > N и > N АЧТВ, то – недостаточность факторов свертывания или действие гепарина Если АВР > N и N АЧТВ, то – недостаточность в тромбоцитарном звене Если АВР > N при N АЧТВ и N тромбоцитов, то – снижение функциональной способности тромбоцитов АВР > N – гипокоагуляции

ПЛАЗМЕННО- КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ 5. 6. 7. 8. продолжение Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – это время необходимое для образования сгустка фибрина при уменьшенном количестве тромбоцитов N 35 - 50 cек. Увеличение на 5 сек. – гипокоагуляция – дефицит факторов – II, V, VIII, IX, XII – ДВС 2 -3 стадии (при врожденной гемофилии, болезни Хагемана, б-ни Виллебранда, афиб. и гипофибриногенемии). Если используется гепарин, то АЧТВ удлиняется – следует проводить пробу с протамин сульфатом. Ускорение АЧТВ – гиперкоагуляция – первая стадия ДВС Тромбиновое время – показатель концентрации фибриногена и активности ингибиторов тромбина. N 15 -18 или 14 -24 сек, > гипокоагуляция – нет фибриногена. Фибриноген N 2 -4 г/л Продукты деградации фибриногена (ПДФ) N – 10 мкг/мл Обязательно наличие при хроническом ДВС.

ПЛАЗМЕННО- КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ продолжение 9. 10. 11. Фибринолитическая активность Фибринстабилизирующий фактор – фибриназа (XIII фактор). Его активная форма XIIIа воздействует на растворимый фибрин превращая его в не растворимый – стабилизирует сгусток. > тромбогенный риск, особенно после операции, < N – авитаминоз С, лучевая болезнь, цирроз печени, беременность Антитромбин III N - 85 -126% или 0, 21 -0, 3 г/л. Дефицит – гиперкоагуляция (послеоперационный период, атеросклероз, послеродовый период, заболевания печени). Если антитромбин снижен до 20%, то гепарин не действует. ю Повышение концентрации антитромбина III при: гепатит, холестаз, панкреонекроз, опухоль поджелудочной железы

ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ СТАДИЯХ ДВС I стадия – резкое укорочение времени свертывания, укорочение времени рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, АВР, АЧТВ, повышение агрегации тромбоцитов. Тромбоцитопения, фрагментация эритроцитов. Снижение фибринолитической активности ü II стадия – тромбоцитопения, гипофибриногенемия. Все тесты – гипокоагуляция ü III - IV стадия – дальнейшее снижение концентрации фибриногена, положит. ПДФ, увеличение фибринолитической активности, удлинение времени свертывания, времени рекальцификации, удлинение тромбинового времени, тромбоцитопения, свободный гемоглобин в плазме и моче, снижение числа эритроцитов и лейкоцитов При хроническом ДВС – повышение числа тромбоцитов и концентр. фибриногена, обязательным является наличие ПДФ ü

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДВС n n n Очень сложная и изменчивая патофизиология ДВС часто приводит к недостаточной согласованности в определении терапевтических методик Коррекция основного заболевания – краеугольный камень лечения ДВС Терапия должна быть индивидуализированной в зависимости от характера и этиологии ДВС, его длительности, локализации и выраженности кровотечения или тромбоза, гемодинамических и других соответствующих клинических параметров Имеются данные, указывающие, что низкомолекулярные гепарин ы(в частности: клексан, фраксипарин и фрагмин) столь же эффективны, как и НФГ, но могут попутно уменьшать риск кровотечений Антитромбин III эффективен в уменьшении признаков ДВС, если, применяется в высоких дозах, но его влияние на выживаемость или другие клинически существенные параметры сомнительно

ДВС-синдром Принципы лечения • Этиотропная терапия (хирургический гемостаз, антибиотики, антидоты и др. ) • Заместительная терапия свежезамороженной плазмой (не менее 1 л в сутки), АТ III и протеином С (тромбате III и цепротин) • Антикоагулянтная терапия (НМГ, гепарин), при отсутствии противопоказаний • • Применение антиферментов (по показаниям) Трансфузии концентратов тромбоцитов

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА ДВС Механизм патогенеза синдрома ДВС Патогенетическая терапия Срыв и прогрессирующее истощение противосвыртывающих механизмов – АТ III, протеина С, компонентов фибринолитической системы Заместительное введение в организм истощившихся компонентов. Оптимальным препаратом для этого является свежезамороженная плазма (СЗП) Во всех стадиях синдрома ДВС, даже в фазе выраженной гипокоагуляции, в кровотоке отмечается циркуляция активированных факторов свертывания Ингибирование активированных факторов свертывания с помощью антикоагулянтов. Один гепарин малоэффективен в связи с развитием феномена гепаринорезистентности изза снижения АТ-III Активация тромбоцитарного звена, сопровождающаяся сладж синдромом и нарушениями микроциркуляции Назначение препаратов антиагрегантного и реологического действия Блокада системы мононуклеарных фагоцитов, приводящая к накоплению ПДФ Лечебный плазмаферез

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ СИНДРОМА ДВС Преобладающие механизмы нарушений II. Недостаточность фибринолитических механизмов Рекомендуемый комплекс терапии Нарушения функции шокорганов, умеренные геморрагии СЗП (3 -3, 5 мл/кг) + гепарин + антиагреганты Массивные локальные тромбозы и/или тромбоэмболии ( «тромбоэмболический вариант» ) Тромболитики (никотиновая кислота) + СЗП(3 -3, 5 мл/кг) + гепарин (лучше низкомолекулярный) + антиагреганты Геморрагический синдром I. Выраженный прокоагулянтный сдвиг, персистирование в кровотоке активированных факторов свертывания, истощение противосвертывающих механизмов Ведущие клинические проявления Большие дозы антипротеаз (контрикал до 500000 ЕД/сутки) + минидозы гепарина (40 -90 ЕД/кг/сут) + СЗП (3 -3, 5 мл/кг) + антиагреганты III. Преобладание фибринолиза (местного или общего) над генерацией тромбина IV. Коагулопатия потребления Выраженный геморрагический синдром( «неудержимая» кровоточивость» ) Большие дозы СЗП (до 30 мл/кг/сут) + мини-дозы гепарина (7 -15 ЕД/кг)

Препараты гепаринов Обычный гепарин Фракционированный гепарин (фраксипарин, клексан, фрагмин) м. м. 3. 000 -30. 000 м. м. 3. 000 -7. 000 Механизм действия Преимущественно анти-IIа-действие (антитромбиновое) Преимущественно анти-Xа-действие

НМГ n n n n n ЭНОКСАПАРИН (клексан, ловенокс) 1 мг 40 мг 60 мг 80 мг 1000 ед. 4000 ед. 6000 ед. 8000 ед. НАДРОПАРИН (фраксипарин) 0, 3 мл - 2850 анти-Ха ед. 0, 6 мл - 5700 анти-Ха ед. ДЕЛЬТАПАРИН (фрагмин) 1 мл 10000 ед. n 0, 2 мл 2500 ед. n 0, 4 мл 5000 ед. n

ДВС-синдром Методы лечения, направленные на восстановление функций органов-мишеней • • Включение управляемого дыхания с повышенным давлением на выдохе Борьба с легочным дистресс-синдромом Терапия почечной и гепато-ренальной недостаточности Лечение желудочно-кишечных кровотечений и устранение деконтаминации кишечника

ДВС-синдром Лабораторный контроль за эффективностью терапии • • Динамика тромбинемии • Динамика количества тромбоцитов в крови Динамика активности антитромбина III (или нарушений в системе протеина С) и фибриногена • Динамика фрагментации эритроцитов

Показания к лабораторному контролю (мониторированию) дозировки НМГ Профилактическое применение НМГ в лабораторном контроле не нуждается Лечебное применение НМГ требует лабораторного контроля в случаях: 1. Подбора дозы (до ликвидации тромбинемии) 2. При ожирении (нельзя расчитывать дозу НМГ на массу тела) 3. При онкотромбозах (выраженная тромбинемия) 4. При беременности (учитывая задержку жидкости и вес плода и околоплодных вод) 5. При ДВС-синдромах 6. У лиц преклонного возраста, особенно перенесших инсульт и страдающих артериальной гипертензией

Лечебные дозировки НМГ при венозных и артериальных тромбозах (по R. S. Becker et al. Antithrombotic Therapy. Second. Ed. )

Рекомендуемые профилактические дозы НМГ и синтетических пентасахаридов

ДВС-синдром Критерии лабораторной диагностики 1. Определение клеточных маркеров: подсчет количества тромбоцитов в крови оценка фрагментации эритроцитов 2. Выявление признаков тромбинемии и активации фибринолиза увеличение содержания растворимого фибрина (РФМК) и других маркеров. 3. Истощение противосвертывающих механизмов антитромбина III, протеина С и др.

ДВС-синдром Маркеры тромбинемии • Фибринопептид А • D-димер • Фрагменты протромбина 1+2 • Комплекс тромбин-антитромбин III • Растворимый фибрин (РФМК) • Фибрин-мономер

Методы лабораторного контроля гепаринотерапии • АПТВ (АЧТВ) • Определение анти Xа-активности • Подсчет количества тромбоцитов • Определение маркеров тромбинемии

Показатель летальности у больных с ДВСсиндромом при лечении разными дозами СЗП До 800 мл/сут 800 -2000 мл/сут 24, 2% 10% P<0, 05 Обозначения: Выздоровление Летальный исход

Важнейшие гематогенные тромбофилии (1) Гемореологические формы Формы тромбоцитарного генеза n n • • Гипертромбоцитозы Гиперагрегационные формы Формы, связанные с дефицитом и/или аномалиями первичных физиологических антикоагулянтов n • • • Антитромбин III Протеин C и S TFPI, тромбомодулин Формы, связанные с дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания крови n • • • Фактор V Лейден, АРС резистентность Симптоматические формы АРС резистентности Аномалия фактора II Тромбогенные дисфибриногенемии Гиперпродукция фактора VIII Формы, связанные с нарушением фибринолиза n • • • Дефицит или аномалия плазминогена Дефицит или аномалия ТПА Избыток PAI I или α 2 -антиплазмина

Важнейшие гематогенные тромбофилии (2) Аутоиммунные и инфекционно-иммунные формы n • • • Паранеопластические формы n • Синдрум Труссо и др. Метаболические формы n • • • Гиперлипидемии Диабетические ангиопатии Гипергомоцистеинемии Лекарственные формы n • • n Антифосфолипидный синдром Тромбоэндокардиты Тромбоваскулиты и др. При приеме гормональных контрацептивов Гепариновая тромботическая тромбоцитопения При фибринолитической терапии При лечении непрямыми антикоагулянтами, L-аспарагиназой и др. Комбинированные формы тромбофилий

Вероятность выживания при профилактическом применении разных доз клексана при расчете по Каплану - Майеру (Samama et al. , 2001)

«ДВС – синдром» представляет собой неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах мишенях, гипоксии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада и развитием тяжелого тромбогемморагического синдрома Баркаган З. С. Х съезд анестезиологовреаниматологов. – 2006.

Этиологические факторы развития ДВС – синдрома в акушерстве n n n n Острая массивная кровопотеря Эмболия околоплодными водами Преждевременная отслойка плаценты Атония и массаж матки Сепсис Внутриутробная гибель плода Эклампсия Баркаган З. С. , 2006

Принципы лечения ДВС - синдрома n Этиологическое – скорейшее устранение причины, в том числе хирургическим путем

Принципы лечения ДВС – синдрома:

Принципы лечения ДВС – синдрома: Патогенетическое – восполнение дефицита физиологических антикоагулянтов, плазминогена и факторов свертывания Ранние и повторные трансфузии СЗП до 2000 мл /сут. в 2 -3 приема (15 -20 мл/кг)

Принципы лечения ДВС – синдрома: Показания к трансфузионной терапии: n n эритроцитной массы – снижение Hb менее 60 -80 г/л или Ht менее 25%, а так же тахикардия, не объяснимая другими причинами; СЗП – снижение протромбинового индекса менее 60%, снижение фибриногена менее 0, 8 г/л, удлинение АЧТВ более чем в 1, 8 раза от контрольных показателей; альбумина – снижение общего белка менее 52 г/л или альбумина менее 25 г/л; тромбоцитной массы – снижение числа тромбоцитов менее 50 х109/л или же снижение индуцированной агрегации тромбоцитов в половину от нормы. (ГНЦ РАМН)

- Кома I - ОРДС - ДВС - ОПН (олигурия) - Сепсис -Анемия (Hb – 46 г/л) - Тромбоцитопения (44 тыс. ) - Гипертензивный синдром (170/120 – 190/140 мм рт. ст. ) - Интестинальная недостаточность

Spahn D. R. , Tucci M. A. Is recombinant FVIIa the magic bullet in the treatment of major bleeding? Br. J. Anaesth. 2005. - Vol. 94, N 5. - P. 553 -555.

Препарат Ново. Сэвен - активированный рекомбинантный VII фактор коагуляции - активизирует свертывающую систему в месте кровотечения RFVIIA + TF + Ca+ Х Ха Фосфолипиды + Ca+ Фибрин Фиб рино ген Тром бин Протром бин Va Протром биназа

Ново. Севен Рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa. Механизм действия препарата заключается в связывании фактора VIIa с высвободившимся тканевым фактором. Образовавшийся комплекс активирует фактор IX с образованием активного фактора IХа и фактор Х с образованием активного фактора Ха, что приводит к первичному превращению небольшого количества протромбина в тромбин. Тромбин активирует тромбициты и факторы V и VIII в зоне повреждения и путем превращения фибриногена в фибрин обеспечивает образование гемостатической пробки.

Ново. Сэвен в кардиохирургии: Diprose P. , Herbertson M. J. et al. Activated recombinant factor VII after cardiopulmonary bypass reduces allogeneic transfusion in complex non-coronary cardiac surgery: randomized double-blind placebocontrolled pilot study Br. J. Anaesth. -2005. -Vol. -95, N 5. В РНЦХ РАМН Ново. Сэвен применен у 40 б-х при операциях на сердце и аорте в условиях ИК при массивных кровотечениях. Получен положительный результат. Трекова Н. А. 2006

Ново. Сэвен в травматологии: Доза 90 мкг/кг Raobaikady R. , Redman J. , Ball J. A. S. , Maloney G. and Grounds R. M. Use of activated recombinant coagulation factor VII in patients undergoing reconstruction surgery for traumatic fracture of pelvis or pelvis and acetabulum: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Br. J. Anaest. 2005. Вывод: профилактическое назначение препарата не уменьшало периоперационную кровопотерю у пациентов с нормальным гемостазом

Ново. Сэвен в урологии: Доза 40 мкг/кг Friederich PW, Henny CP, Messelink EJ, et al. Effect of recombinant activated factor VII on perioperative blood loss in patients undergoing retropubic prostatectomy: a double-blind placebo-controlled randomised trial. Lancet. - 2003 Вывод: Превентивное болюсное введение 40 мкг/кг препарата существенно уменьшает интраоперационную кровопотерю и потребность в последующей гемотрансфузии.

Ново. Сэвен в акушерстве: Ahonen J. Jokela R. Доза 42 -120 мкг/кг Recombinant factor VIIa for lifethreatening post-partum haemorrhage. Br. J. Anaesth. - 2005. – Vol. 94. Препарат использован у 12 женщин с послеродовым кровотечением. У 11 – получен хороший результат. Вывод: применение RFVIIa должно рассматриваться перед операцией в случаях упорного кровотечения, так как оно может помочь избежать гистерэктомии.

Ново. Сэвен в акушерстве: Alfirevic Z, Elbourne D, Pavord S, et all. Use recombinant activated factor VII in primary postpartum hemorrhage. Obstetrics & Gynecology 2007; Vol. 110. В пятилетнем европейском исследовании (2000 -2004) по изучению использования VIIа фактора при ранних послеродовых кровотечениях проанализировано 113 женщин с данной патологией. Более чем у 80% был получен хороший эффект. Осложнения: 4 случая тромбоэмболии, 1 случай инфаркта миокарда.

Изучение эффективности использования активированного VII фактора, препарата Ново. Сэвен, как гемостатика при кровотечениях, возникающих у акушерских больных.

Материал и методы. n n n Доза 20 -90 мкг/кг Препарат Ново. Сэвен был применен для остановки кровотечения у 19 женщин за период 2006 -2007 гг. Возраст пациенток от 20 до 46 лет. Препарат вводился на фоне продолжающегося кровотечения. Кровопотеря на момент введения препарата составляла более 1500 мл У 10 женщин имелась тромбоцитопения (тр<50 тыс. ) У 3 родильниц препарат вводился на фоне проведения заместительной почечной терапии

Диагноз, осложнения Число больных Операция 9 - 28 + Разрыв матки во время срочных родов, кровотечение, геморрагический шок 3 Ушивание неполного разрыва матки (2 случая), экстирпация матки (1 случай). 20 + Беременность 24 недели, карбункул 1 Декапсуляция почки, иссечение карбункула. П/о. кровотечение. Впоследствии самостоятельные роды в 38 -39 недель 34 + Послеродовое гипотоническое Доза Результат (мкг/кг) кровотечение почки, сепсис.

Диагноз, осложнения Беременность 36 недель. Гнойный апостематозный пиелонефрит. Сепсис. СОПЛ. Длительная ИВЛ. Число больных Операция 1 Люмботомия, декапсуляция почки, наложение нефростомы. Послеоперационное кровотечение из раны. Через 48 часов роды через естественные родовые пути на фоне ИВЛ. Доза Результат (мкг/кг) 20 +

Диагноз, осложнения Беременность 35 недель. ОПН. Анурия. Число больных 1 Операция Кесарево сечение. Послеоперационное Доза Результат (мкг/кг) 30 + 35 + кровотечение. Гемодиализ Беременность 35 недель гестоз, тяжелое течение, преэклампсия 1 Кесарево сечение. Послеоперационное кровотечение на фоне гипотонии матки.

Диагноз, осложнения Число больных Операция Доза Результат (мкг/кг ) Беременность 36 недель. Преэклампсия тяжелой степени. 1 Кесарево сечение. Экстирпация матки. Послеоперационное кровотечение 20 + 2 Экстирпация матки, наложение трахеостомы, релапаротомии ревизии 41 -90 Значительн о уменьшило ДВС-синдром Эклампсия. СПОН (кома, ОПН, СОПЛ, сепсис). Повторные п/о кровотечения. и дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства сь

Выводы: n Рекомбинантный активированный VII фактор является эффективным средством, при лечении коагулопатических кровотечений у акушерских больных. n При раннем применении гемостатический эффект достигается при использовании низких доз препарата (до 40 мкг/кг).