СИНДРОМ ДОЛЕВОГО И ОЧАГОВОГО УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ КРУПОЗНАЯ

СИНДРОМ ДОЛЕВОГО И ОЧАГОВОГО УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ. КРУПОЗНАЯ (ПНЕВМОКОККОВАЯ) И ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ • Синдром легочного уплотнения. • Плевральный синдром. • Синдром полости (распадающиеся абсцесс и опухоль, каверна). • Бронхообструктивный синдром. • Синдром гипервоздушности легких (различные виды эмфиземы). • Синдром дыхательной недостаточности.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ - СИНДРОМ ДОЛЕВОГО И ОЧАГОВОГО УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ - клинико- рентгенологический синдром, характеризующийся появлением в легочной паренхиме различных по величине безвоздушных участков воспалительной и невоспалительной природы;

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ · воспалительная инфильтрация -заполнение альвеол экссудатом и фибрином (пневмония, туберкулез со склонностью к казеозному распаду ), · заполнение альвеол кровью (инфаркт легкого в связи с тромбоэмболией или местным сосудистым тромбозом), · прорастание доли легкого соед. тканью (пневмосклероз, карнификация), · прорастание доли легкого опухолевой тканью (рак легкого); · ателектаз (обтурационный или компрессионный) и гиповентиляция · застойная сердечная недостаточность

ЖАЛОБЫ - одышка, - кашель, - кровохарканье, - боли в грудной клетке, - общие симптомы (лихорадка и т. д. );

ОСМОТР - без особенностей; - асимметрия движений грудной клетки (отставание “больной” половины грудной клетки) при дыхании; - локальное выбухание грудной клетки при больших размерах очага уплотнения и поверхностном его расположении; - втяжение участка грудной клетки при большом обтурационном ателектазе;

ПАЛЬПАЦИЯ - усиление голосового дрожания в проекции уплотнения;

ПЕРКУССИЯ - притупление или тупой перкуторный звук (над областью уплотнения) - тимпанический оттенок перкуторного звука (начальная стадия и период рассасывания при крупозной пневмонии, начальная стадия компрессионного ателектаза);

АУСКУЛЬТАЦИЯ • Изменения везикулярного дыхания, появление бронхиального дыханиия, усиление бронхофонии; • Крепитация; • Шум трения плевры; • Разнокалиберные влажные хрипы;

АУСКУЛЬТАЦИЯ • Изменения везикулярного дыхания, появление бронхиального дыханиия, усиление бронхофонии; - начальная и конечная стадии крупозной пневмонии - с усилением везикулярного дыхания на противоположной стороне, - ослабленное везикулярное дыхание (начальная стадия ателектаза) - жесткое дыхание (очаговое уплотнение), - бронхиальное дыхание (разгар крупозной пневмонии долевое уплотнение), - шум трения плевры (при сопутствующем плеврите), - звучные (консонирующие) хрипы–при наличии жидкого секрета в мелких бронхах; - отсутствие дыхания (обтурационный ателектаз, опухолевая ткань)

АУСКУЛЬТАЦИЯ • Крепитация; – начальная и конечная стадии крупозной пневмонии; – диффузный альвеолит; – фиброзирующий альвеолит (интерстициальный фиброз); – застойная сердечная недостаточность;

АУСКУЛЬТАЦИЯ • Шум трения плевры – при субплевральной локализации инфильтрата или опухоли; – при инфаркте легкого;

АУСКУЛЬТАЦИЯ • Разнокалиберные влажные хрипы – при вовлечении в воспалительный процесс бронхиального дерева: особое диагностическое значение – мелкопузырчатые хрипы при наличии вокруг мелких бронхов зоны инфильтрации;

Особенности объективных данных при различной величине и характере поражения легочной ткани. Пневмония Величина поражения Данные перкуссии Результаты определения ГД, бр/фон Мелкоочаг овая Неск. мелких очагов Очаговая В пределах Неб. притупление сегмента 1/4 -1/2 доли Притупле ние Крупнооча говая - Дыхание Поб. звуки ± Несколько жесткое Мелкопуз ырчатые влажные хрипы + Жесткое т. с. ++ Очень т. с. жесткое Бронхиальн ый оттенок Бронх от-к, т. с. бронхиально е дыхание Сливная Более 1/2 доли Резкое притупле ние +++ Долевая Несколько сегментов, доля Тупость ++++ Бронхиальн ое В этой стадии нет

ОБЪЕКТИВНЫЕ ТРУДНОСТИ ПРИ ФИЗИКАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ · незначительная величина зоны уплотнения, · субплевральная или глубокая локализация очага уплотнения, · выявление причины уплотнения;

ПЛАН ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ СИНДРОМЕ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ • Обязательные исследования: – рентгенография (флюорография), – исследование крови, – исследование мокроты • • общий анализ мокроты, исследование на ВК, атипичные клетки, бактериоскопическое и бактериологическое исследования с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

ПЛАН ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ СИНДРОМЕ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ • Дополнительные исследования (по специальным показаниям): - томография, - бронхоскопия, - торакоскопия, - биопсия легкого, - исследование ФВД;

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - ограниченное затемнение, в т. ч. очаговое - очаг затемнения (понижение прозрачности) в легочной ткани, - круглая тень, - легочная диссеминация, - усиление легочного рисунка;

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Абсцесс верхней доли правого легкого

ПНЕВМОНИИ Острая пневмония – • Острое инфекционное заболевание, характеризующееся экссудативным воспалительным процессом паренхимы и межуточной ткани легких, накоплением экссудата в просвете альвеол. • Инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ • 3 -15 человек на 1000 населения, • 1, 5 млн человек - ежегодная заболеваемость в России (А. Г. Чучалин, 1999);

АКТУАЛЬНОСТЬ • 1 случай острой пневмонии на 10 клинически выраженных случаев ОРЗ. • Диагноз “пневмония” в первые 3 дня болезни ставится лишь 35% пациентов. • Наибольшая заболеваемость до 5 лет и после 75 лет. • Пневмонии - непосредственная причина летальности онкологических, кардиологических, неврологическиз и пожилых больных. • Пневмония, вызванная простейшими (Pneumocystis carinii) – одна из частых непосредственных причин смерти больных со СПИДом.

АКТУАЛЬНОСТЬ • Летальность– общая - 0, 01 - 0, 03%, - от внебольничных пневмоний - 2 -3, 5%, - среди госпитализированных (включая нозокомиальные пневмонии) -до 22%, - среди пожилых- до 45%, - до применения пенициллина - 83%; (Ченуша В. П. , 1991, Новиков Ю. К. , 1999)

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ • Предрасположенность: • -неблагоприятные климатогеографические факторы, • -осенне-зимний период, • -характер питания, • -стесненные жилищные условия, • -курение (б. 15/д. -приводит к паралитическому состоянию мукоцилиарного клиренса) , • -пониженная иммунорезистентность (преморбидный фон), • -хр. неспецифические заболевания легких, • -очаги хронической инфекции в носоглотке;

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ • в зависимости от вирулентности микроорганизма и состояния макроорганизма: · активация системы перекисного окисления липидов, фосфолипазы А 2 с гиперпродукцией производных арахидоновой кислоты и синтезом простагландинов, простациклинов и тромбоксанов · стимуляция иммунной системы с накоплением Ig M, G, A с образованием иммунных комплексов и БАВ: серотонин, гистамин, кинины; · активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с увеличением продукции кортизола и выработки эйкозаноидов;

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ • Традиционный подход: (Молчанов Н. В. , 1964; Гембицкий Е. В. и Коровина О. В. , 1968, 1995; Сильвестров В. П. , 1982; ) - по этиологии, - по морфологии, - по течению, - по локализации, - по осложнениям;

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ • Современный подход • с учетом условий развития заболевания, особенностей инфицирования легочной ткани и состояния иммунологической реактивности организма больного: (Европейское общество пульмонологов и Американское торакальное общество врачей - 1995, Чучалин А. Г. , 1997) – приобретенные - внебольничные - домашние - пневмонии (в том числе и атипичные), – вторичные - внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные)-через 2 сут. после госпитализации (ранние и поздние - после 5 сут) или в течение 48 часов после выписки из стационара, – аспирационные, – пневмонии у иммуноскомпроментированных больных;

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ (ПО ЭТИОЛОГИИ) · бактериальные, · вирусные, · микоплазменные, · риккетсиозные, · грибковые, · · Исключены из МКБ-Х аллергические, в т. ч. при лекарственных аллергиях, пневмонии, возникающие при инвазии гельминтов, сосудистые, пневмонии, обусловленные действием физических и химических факторов;

Х МКБ ( 1994 ) 7 форм бактериальной пневмонии: · Пневмококковая пневмония · Фридлендровская пневмония (вызывается клебсиелой ) · Синегнойная пневмония · Гемофильная пневмония · Стрептококковая пневмония · Стафилококковая пневмония · Группа пневмоний, вызываемая протеем и кишечной палочкой

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ВИРУСНЫХ ПНЕВМОНИЙ • • Гриппозная пневмония Аденовирусная пневмония Парагриппозная пневмония Респираторно – синтициальная пневмония, вызванная вирусом респираторно – синтициальной лихорадки

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ • Первичные пневмонии • Повторные пневмонии (повторное заболевание в теч. года) • Вторичные пневмонии (на фоне основной болезни, как осложнение)

ЭТИОЛОГИЯ внебольничных пневмоний - пневмококк (Str. pneumoniae) - 30 -40%, стафилококк (Staph. aureus, haemolitycus)– 2 -5%, гемофильная палочка(H. influenzae) – 6%, микоплазма (M. pneumoniae)– 15 -20%, вирус гриппа А(Influenza A virus) – 7%, хламидии (C. psittaci)– 3%, легионелла (L. pneumophila)– 2%, не известен – 30%;

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Паренхиматозные пневмонии по протяженности поражения : - очаговая (бронхопневмония), - сегментарная, -долевая (крупозная, фибринозная, плевропневмония), -субтоталная, - тотальная; Интерстициальные пневмонии

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ • Правое или левое легкое. • Двустороннее поражение. • Доля, сегмент. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ вентиляции легких и кровообращения: - без функциональных нарушений, - с функциональными нарушениями;

ДИНАМИКА ПНЕВМОНИИ • неосложненная, • осложненная: • ранние осложнения – – – инфекционно-токсический шок, инфекционно-аллергический миокардит, плеврит, ДВС-синдром и др. • поздние осложнения – пневмосклероз и др.

ТЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ · острое течение (с разрешением в течение 3 – 4 недель) · затяжное (завршается через 1, 5 – 2 мес. лечения) связь -с фоновой патологией больного, развитием осложнений : абцесс легкого, плеврит, острая дыхательная недостаточность, инфекционно – токсический шок, миокардит, септический эндокардит; -невыполнением программы лечения больного;

СТАДИИ ПНЕВМОКОККОВОЙ (КРУПОЗНОЙ) ПНЕВМОНИИ • прилива (гиперемии), • разгара, – красного опеченения, – серого опеченения, • разрешения;

Стадия прилива (гиперемии) · - в течение 2 -3 сут. , -расширение и переполнение кровью легочных капилляров, -скопление в альвеолах серозной жидкости и небольшого количества эритроцитов, лейкоцитов и клеток слущенного альвеолярного эпителия

Стадия прилива (гиперемии) • острое начало, внезапный потрясающий озноб, боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании, вследствие вовлечения в процесс плевры, постепенно (по мере выключения из дыхания доли) • нарастающая одышка, головная боль, выраженное недомогание (симптомы общей интоксикации) • со 2— 3 -го дня - мокрота, сначала скудная, вязкая, • при осмотре отмечаются гиперемия щек, часто преимущественно на стороне поражения, раздувание крыльев носа при дыхании, герпетические высыпания на губах. Дыхание поверхностное, учащенное (иногда до 30— 40 в 1 мин). • притупленно-тимпанический перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание и крепитация. • при исследовании сердечно-сосудистой системы нередко выявляют акроцианоз, тахикардию, гипотонию;

Стадия разгара · красного опеченения – в течение 2 -3 сут. , -значительное содержание эритроцитов в полости альвеол, заполненных фибрином, небольшим количеством лейкоцитов и клеток альвеолярного эпителия, -пораженая доля увеличена в объеме, плотная, безвоздушная, на разрезе краснокоричневого цвета, -на плевре – фибринозные отложения, -последующий гемолиз и распад эритроцитов, • серого опеченения - в течение 7 -9 сут. , -плотная пораженная доля сероватожелтого цвета, -в альвеолах фибрин с примесью лейкоцитов, эритроциты-мин;

Стадия разгара • количество мокроты возрастает и она приобретает коричнево-красный оттенок (ржавая мокрота). • усиление голосового дрожания, тупой перкуторный звук, бронхиальное дыхание, положительная бронхофония. • наибольшую угрозу жизни больного представляют острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок и сердечно-сосудистая недостаточность.

Стадия разрешения · в альвеолах разжиженный экссудат, выделяющийся с мокротой при отхаркивании и частично рассасывающийся по лимф. путям • притупленно-тимпанический перкуторный звук, переходящий в ясный легочный, • ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы и звучная крепитация. • крупозная пневмония нередко осложняется гнойнодеструктивными процессами, менингитом, гепатитом, нефритом.

Критерии тяжелого течения Пн • • • Острая дыхательная недостаточность Артериальная гипотензия Двух или многодолевое поражение Нарушение сознания Внелегочные очаги инфекции Лейкопения Гипоксемия Острая почечная недостаточность Анемия

Особенности клинической картины Пн. в зависимости от возбудителя • Стафилококковые и стрептококковые Пн характеризуются частым абсцедированием, развитием плевритов и эмпием. • Тяжелое течение, напоминающее крупозную Пн, встречается при заболеваниях, вызванных клебсиеллами, эшерихиями, пегионеллами (обширность поражений, гнойно-деструктивные осложнения). • Выраженная интоксикация, сухой кашель на фоне скудных физикальных и рентгенологических данных, лейкопения, наличие в ряде случаев лимфоаденопатии и гепато-пиенального синдрома свойственны микоплазменным и хламидийным Пн. • Уточнению характера возбудителя помогает постановка серологических реакций с соответствующими антигенами.

ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ (БРОНХОПНЕВМОНИЯ) • наиболее частая форма острой пневмонии, • гипоэргическая реакция на инфекционный агент затяжное течение, • выраженный полиморфизм клинических проявлений, • ч. носит вторичный характер (наличие “фоновой” патологии);

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ • эпидемиологическая обстановка ¯ • клиническая картина заболевания ¯ • результаты микробиологических и серологических исследований

«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» В КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИЙ Оценка 5 -и признаков: • лихорадка, • кашель, • мокрота, • лейкоцитоз, • рентгенологически выявляемый инфильтрат;

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ

Верхнедолевая пневмония До лечения После лечения

Левосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония

Левосторонняя абсцедирующая пневмония

Двухсторонняя интерстициальная пневмония

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ · Раннее начало лечения. · Госпитализация по показаниям. · Лечебный режим. · Рациональное питание. · Фармакотерапия. · Физиотерапия. · Санаторно-курортное лечение.

КРИТЕРИИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ • • возраст старше 70 лет, сопутствующие хронические заболевания, неэффект. амбул. лечение в теч. 3 -х дней, спутанность или снижение сознания, возможная аспирация, число дыханий б. 30/мин. , нестабильная гемодинамика,

КРИТЕРИИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ • • • септический шок, инфекционные метастазы, многодолевое поражение, экссудативный плеврит, абсцедирование, лейкоциты - м. 4000/мл или б. 20 000/мл, анемия - Нв м. 90 г/л. почечная недост-ть - мочевина б. 7 ммоль/л, социальные показания;

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ терапия – этиотропное лечение, (антибактериальные препараты) – патогенетическая терапия, (муколитики, мукокинетиками, десенсибилизирующие, иммуномодуляторы) -симптоматическая терапия; (инфузионная терапия с кардиотониками)

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ • Критерий эффективности - клиническая оценка. • При неосложненном течении - 7 -10 дней. • Эмпирическая комбинированная терапия: • Бета-лактамные антибиотики (ко-амоксиклав, цефалоспорины III-IY поколений) и макролиды (кларитромицин, азитромицин) • Ступенчатая монотерапия • При нетяжелом течении Пн (макролиды- в/венно, per os) • Побочные эффекты: – дисбактериоз, – суперинфекция, – аллергическая сенсибилизация;

ПОКАЗАНИЯ для применения кортикостероидов • В первые 7 дней: – острая сосудистая недостаточность (проявление инфекционно-токсического шока), – астматический синдром, – аллергические осложнения в процессе лечения, – эозинофильная (аллергическая) пневмония; • 2 -3 -я недели заболевания: – обструктивный с-ом как проявление бронхита, – отсутствие положительной аускультативной и R- динамики в течение 10 -14 дней;

КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ · клинические · лабораторные · рентгенологические

Благодарю за внимание !