Синдром диареи Классификация диарей (В. Ф. Учайкин,

Синдром диареи

Классификация диарей (В. Ф. Учайкин, 1998 г. ) Тип диареи 1. Инвазивная Критерии диагностики По тяжести Жидкие испражнения с патологическими примесями (слизь, зелень, кровь) 2. Секреторная Испражнения жидкие, обильные, без патологических примесей 3. Затяжная Длительная диарея (более 2 недель) с патологическими примесями 4. Хроническая Водянистый энзимассоции- непереваренный стул без признаков воспаления в рованная копрограмме, ассоциированный с пищевыми ингридиентами Ведущий клинически синдром Легкая 1. Первичный токсикоз (нейротоксикоз) Среднетяжелая 2. Токсикоз с эксикозом 1, 2, 3 степени 3. ИТШ Тяжелая 4. Токсико-дистрофический синдром 5. Гемолитико-уремический синдром

Классификация неотложных состояний больных ОКИ у детей раннего возраста (часть 1) Неотложное состояние Кишечный эксикоз (КЭ) инфекционный токсикоз (ИТ) Инфекционнотоксический шок (ИТШ) Генерализованные формы ОКИ с моно- и микстинфекциями Стадия и форма Осложнения II и III стадии эксикоза, энцефалическая форма, синдром Кишша Гиповолемический шок, отек мозга, кардиогенный шок, ОПН, ДВС-синдром Компенсированная и декомпенсированная стадия Ранний сепсис, поздний сепсис Отек легких, ОПН, ДВС-синдром Пневмония, отит, менингит, пиелонефрит, гепатит, ИТШ

Классификация неотложных состояний больных ОКИ у детей раннего возраста (часть 2) Неотложное Стадия и форма Осложнения состояние Токсикодистрофи- Гипотрофия II-III Острая сердечная ческий синдром степени, кахектический недостаточность маразм Острая почечная недостаточность Группа риска, функциональная форма, органическая, ОПН при ГУС Отек мозга, острая сердечная недостаточность Синдром Рейе Стадия I-V Кома, жировая дистрофия печени

Тактика ведения больных ОКИ. Определить уровень поражения ЖКТ. Ø Установить тяжесть болезни. Ø Установить локализованная инфекция или генерализованная - тифоподобная и септическая. Ø Оценить возраст и преморбидный фон ребенка. Ø Решить вопрос о месте терапии детей с ОКИ. Ø

Показания для госпитализации Клинические: Ø тяжелые формы ОКИ; Ø среднетяжелые формы со сроком заболевания более 5 дней, при отсутствии эффекта от лечения; Ø ОКИ с угрозой развития эксикоза у детей в возрасте до 3 лет (повторная рвота, жидкий водянистый стул более 5 раз); Ø эксикоз 1 -2 степени у детей любого возраста при продолжительности заболевания более 5 дней; Ø ОКИ с сопутствующей патологией, дети «группы риска» . Эпидемиологические: Ø ОКИ у детей из закрытых детских учреждений, а также из семей, члены которых работают на пищеблоке; Ø невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного.

Принципы лечения ОКИ у детей Ø Ø Ø Ø Диета. Устранение микробов-возбудителей и обезвреживание их токсинов. Механическое удаление - промывание желудка. Дезинтоксикационная терапия с использованием энтеросорбентов. Противомикробная терапия - применение антибиотиков и химиопрепаратов. Патогенетическая терапия: Ø Оральная регидратация Ø Нестероидные противовоспалительные средства. Ø Ферментотерапия. Ø Лечение биологическими препаратами. Ø Фитотерапия. Ø Лечебные клизмы. Симптоматическая терапия. Общеукрепляющая и стимулирующая терапия.

Набор оборудования и препаратов для оказания помощи при ОКИ Оборудование: - детские весы Препараты: - крупномолекулярные коллоиды синтетические (реополиглюкин, полиглюкин) естественные (альбумин, плазма) - кристаллоиды препарат «Трисоль» «Квартасоль» «Хлосоль» «Ацесоль» натрия хлорид 5, 0 4, 75 5, 0 калия хлорид 1, 0 1, 5 1, 0 натрия бикарбонат 4, 0 1, 0 - - - 2, 6 3, 6 2, 0 натрия ацетат - глюкозо-солевые растворы (регидрон, глюкосолан, оралит) - раствор глюкозы 5 -10% - гидрокортизон

Схема расчета объема жидкости для регидратации V=N+Д+P N – Физиологическая потребность ребенка в воде Д – Дефицит жидкости Р – Продолжающиеся потери (учитывается измерением стула и рвотных масс за сутки) Эксикоз (Д) Физиологическая суточная потребность ребенка в жидкости (N) I ст. – до 5% массы тела I I ст. – до 10% массы тела I I I ст. – больше 10% массы тела Возраст Жидкости на 1 кг массы Новорожденные 100 -110 мл Потери с диарейными испражнениями (P) 1 месяц 120 -130 мл 1 -3 месяца 140 -160 мл 4 -6 месяцев 130 -150 мл 6 -9 месяцев 125 -145 мл 9 -12 месяцев 120 -130 мл 1 -2 года 115 -125 мл 2 -6 лет 100 -110 мл Понос умеренный (5 -7 раз в сутки). . . . ……… 30 -40 мл/кг Понос сильный (8 -13 раз в сутки) …………. . 70 -90 мл/кг Профузный (15 и более раз в сутки) …. . 120 -140 мл/кг Повышение температуры на каждый 10 выше 370 …. . … 10 мл/кг На каждые 10 дыханий в 1 мин. свыше 40 …………. 10 мл/кг

Оценка тяжести эксикоза у детей с кишечными инфекциями Признаки Степени обезвоживания I II III Масса тела Потеря до 5% Потеря до 10% Потеря 10% и более Поражение ЦНС Возбуждение, беспокойство Беспокойство или заторможенность Выраженная сонливость, нарушения сознания Жажда Умеренная Выраженная Слабое желание пить Слезы Есть Нет Глаза Нормальные Запавшие Сильно запавшие Сухие Очень сухие Акроцианоз Снижена Не нарушена Цианоз Сухая кожа Снижена Запавший Очень запавший Слизистые рта, язык Влажные или суховатые Кожные покровы: окраска: влажность: эластичность: Бледность Не изменена Не нарушена Большой родничок Не западает

Оценка тяжести эксикоза у детей с кишечными инфекциями (продолжение) Признаки Степени обезвоживания I II III Дыхание Нормальное Тахипноэ Диурез нормальный Олигурия Анурия ССС Тахикардия, АД нормальное Тахикардия, АД снижено Брадикардия, АД не определяется КОС Норма Компенсированный ацидоз Декомпенсированный ацидоз Электролиты Норма Гипокалиемия Средний расчетный дефицит жидкости 30 -50 мл/кг 60 -90 мл/кг 90 -100 мл/кг

Клиническая дифференциальная диагностика эксикозов Признаки Изотонический эксикоз Вододефицитный эксикоз Соледефицитный эксикоз Нервная система Вялость Возбуждение Кома, судороги Температура Субфебрильная Гипертертермия Нормальная или гипотермия Кожа Холодная, сухая, пониженной эластичности Эластичность снижена, теплая Дряблая, холодная, с цианотичным оттенком Тургор тканей Не изменен Снижен Долго сохраняется Слизистые оболочки Сухие, запекщиеся Покрыты вязкой слизью

Клиническая дифференциальная диагностика эксикозов (продолжение) Признаки Изотонический эксикоз Вододефицитный эксикоз Соледефицитный эксикоз Артериальное давление Снижено или повышено Долго остается нормальным Гипотония Дыхание Без особенностей Гипервентиляция В легких влажные хрипы Желудочнокишечный тракт Изредка рвота, учащенный стул Диарея, редко рвота Неукротимая рвота, диарея, парез кишечника Диурез Уменьшен Вначале нормальный Уменьшен Удельный вес мочи Нормальный или слегка увеличен 1008 -1018, затем 1025 - Выше 1025, 1035 затем 1010 и ниже Электролиты Потери солей равны потерям воды гипернатриемия Гипокалиемия, гипонатриемия

Показания к оральной регидратации n n n Водянистая диарея (если стул частый, но скудный, то отпаивание идет обычными растворами и это уже не регидратация) Профилактика развития эксикоза Эксикоз 1 -2 степени Противопоказания к оральной регидратации n n n Гиповолемия (развитие шока) Парез кишечника. Рвота не является противопоказанием для проведения оральной регидратации (солевые растворы снимают рвоту)

Ориентировочные объемы (мл) глюкозо-солевого раствора ВОЗ для первичной оральной регидратации детей с ОКИ Масса тела, кг возраст 3 -4 5 -6 7 -8 9 -10 11 -12 1 -2 мес 3 -4 мес 6 -9 мес 1 -2 года 2 -3 года степень обезвоживания легкая средняя 120 -200 200 -300 300 -400 400 -500 450 -600 300 -400 500 -600 700 -800 900 -1000 -1100

Состав глюкозо-солевых растворов Состав Регидрон Глюкосолан Оралит Гастролит 3, 5 г 0, 3 г - 2, 5 г - 2, 9 - 4, 0 г Калия хлорид 2, 5 г 1, 5 г 2, 5 г 0, 75 г Глюкоза 10, 0 20, 0 40, 0 16, 25 Вода 1 л 1 л Натрия хлорид Натрия Бикарбон. Натрия цитрат Рецепт домашнего регидрона. 1, 25 г - 100 гр. изюма отварить в 1 л. воды в течение 0 -60 мин. , процедить, растереть изюм 1 ч. л. соли без верха ½ ч. л. соды 4 ч. л. сахара /если нет изюма – 8 ч. л. / • Кипятить 2 -3 мин. Остудить.

Методика проведения оральной регидратации Оральная регидратация проводится в два этапа: 1. Первичная регидратация, направленная на восполнение и коррекцию водно-солевого дефицита, имеющегося на момент начала лечения в первые 4 -6 часов после поступления больного в стационар. Расчет количества раствора зависит от массы ребенка и степени обезвоживания: - при 1 степени обезвоживания больной получает 50 мл/кг за первые 4 часа (потеря жидкости до 5%); - при 2 степени обезвоживания больной получает 100 мл/ кг за первые 4 часа (потеря жидкости до 10%). 2. Поддерживающая дегидратация составляет при 1 и 2 степени обезвоживания 100 мл/кг за оставшиеся 20 часов суток

Методика проведения оральной регидратации n n Если расчет объема потерь жидкости сделать трудно, то солевые растворы назначаются от 20 -50 мл per os после каждого акта дефекации (в зависимости от объема водянистой диареи). Этот объем назначается детям до года. Детям до 2 -х лет объем раствора увеличивается до 50 -100 мл после каждого акта дефекации, а старше 2 -х лет – 100 -200 мл. Детям первых 3 -х месяцев жизни растворы даются по 2 -3 мл. каждые 3 -5 мин. , но не более 100 мл. в течение 20 мин. Большие объемы могут спровоцировать рвоту. Если же она появилась, то достаточно прекратить прием на 5 -10 мин, а затем возобновить снова. Продолжать оральную регидратацию необходимо до прекращения диареи.

Методика проведения оральной регидратации Для определения эффективности проведения оральной регидратации необходимо через 4 -6 часов осмотреть больного с целью выявления признаков обезвоживания: n n Если признаков нет, то можно переходить к поддерживающей регидратации, т. к. даже при умеренной диарее продолжается потеря солей и жидкости. Если признаки обезвоживания еще сохраняются, то надо продолжать давать растворы еще 4 -6 часов в объеме 50 -100 мл/кг в зависимости от обезвоживания. У детей до 6 мес. оральная регидратация проводится в сочетании солевых растворов (2) с нейтральными (1) – чай, отвары, вода (2: 1). Если у ребенка появились отеки, то необходимо переходить на отпаривание нейтральными растворами. Если признаки обезвоживания сохраняются в течение 8 -10 часов от момента поступления больного в больницу и продолжают нарастать, то оральную регидратацию необходимо заменить на инфузионную! В период инфузионной регидратаци – оральная не показана. В этой ситуации идет обычное отпаивание больного нейтральными растворами. Детям старше 6 мес. , при отсутствии явлений гипотрофии – оральную регидратацию можно проводить только солевыми растворами.

Инфузионная терапия С помощью инфузионной терапии при кишечных токсикозах с эксикозом необходимо решить следующие задачи: 1. 2. 3. 4. Построить правильную схему инфузионной терапии с учетом вида и степени обезвоживания. Определить способ инфузионной терапии. Улучшить центральную гемодинамику и лимфоциркуляцию с одновременным лечением ДВС – синдрома. Рассчитать дефицит содержания воды в организме и восполнить эти потери. Рассчитанный объем вводится внутривенно При эксикозе I степени – 50% II степени – 60 -80% III степени – 80 -100%

Инфузионная терапия (продолжение) С помощью инфузионной терапии при кишечных токсикозах с эксикозом необходимо решить следующие задачи: 5. 6. 7. Определить скорость и продолжительность внутривенной инфузии. Рассчитать имеющийся дефицит электролитов (Na, K, Сl, Сa). Восстановить нормальное кислотно-щелочное равновесие. Соотношение глюкозы и солевых растворов при изотоническом типе при вододефицитном типе при соледефицитном типе 8. 9. 10. до 1 года 2: 1 3: 1 1: 1 после 1 года 1: 1 2: 1 1: 2 Устранить биоэнергетический дефицит клеток. Проводить активную дезинтоксикационную и антигипоксическую терапию. Стабилизировать состояние клеточных мембран.

Обезвоживание I степени

Обезвоживание II степени

Обезвоживание III степени

Токсикоз с эксикозом. Потеря воды и электролитов, судорожная готовность.