Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей —

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей - причины возникновения. Диагностика к. п. н. , психолог , науч. сотр. ИВФ РАО Теребова Надежда Николаевна

СДВГ – отклонения в поведении, выражающиеся преимущественно в нарушениях регуляции деятельности и различных компонентов внимания. Наиболее ранним клиническим упоминанием о ребенке с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) может считаться описание, сделанное в 1798 году психиатром Александром Кричтоном. Описанный феномен он назвал “психическая неугомонность”. В 1845 году немецкий врач-психоневролог Генрих Хоффман в стихах охарактеризовал чрезвычайно подвижного ребенка, которого он назвал «Непоседа Фил» . В 1902 году сэр Георг Стил опубликовал серию лекций, в которых описал группу импульсивных детей с выраженными проблемами в поведении, не связанными с дурным воспитанием. http: //www. strattera. com/1_3_childhood_adhd/1_3_1_1_2_history. jsp

Несмотря на столь долгую историю, до сих пор не у всех детей страдающих СДВГ это состояние выявляется, а общество склонно приписывать его симптомы к недостаткам воспитания. . . Взъерошенный, лохматый Пришел домой сынок И заявляет маме: А я валялся в яме! Ужасно он воспитан, Всю ночь ревет, не спит он! Он мать изводит просто. Тут разве хватит сил? Пошел сыночек в гости Хозяйку укусил, А медвежат соседки Столкнул с высокой ветки. Медведица бурая Три дня ходила хмурая, Три дня горевала: Ах, какая дура я Сынка избаловала!. . . Заревел в ответ медведь: Я при чем тут, женка? Это мать должна уметь Влиять на медвежонка! Сынок — забота ваша, На то вы и мамаша. . . Отец, сердито воя, Отшлепал сорванца. (Задело за живое, Как видно, и отца) . . . Я знаю понаслышке, И люди говорят, Что такие мишки Есть среди ребят. Агния Барто Медвежонок-невежа, 1955 г.

В России используется Классификация психических расстройств, принятая в Международной классификации болезней (МКБ-10). Синдром дефицита внимания с гиперактивностью относится: к блоку F 9: Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте; к группе F 90: Гиперкинетические расстройства; к подгруппе F 90. 0: Нарушение активности и внимания. к группе F 90 также относятся гиперкинетические расстройства поведения (F 90. 1), которые отличают от нарушений активности и внимания. Гиперкинетические расстройства характеризуются: ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства при выполнении задач; тем, что эти поведенческие характеристики проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство во времени.

В США, Канаде и ряде других стран диагноз СДВГ (attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)) ставится по критериям диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям (DSM-IV). Критерии СДВГ по DSM-IV достаточно четко разработаны и включают 3 группы: признаки дефицита внимания, признаки гиперактивности и признаки импульсивности. К признакам дефицита внимания относятся: 1) неспособность ребенка удерживать внимание на деталях; 2) трудности сохранения внимания при выполнении заданий и в играх; 3) часто создается впечатление, что ребенок не слушает обращенную речь; 4) неспособность придерживаться предлагаемой инструкции и справиться до конца с выполнением уроков и т. д. ; 5) сложности в организации самостоятельного выполнения заданий; 6) сопротивление вовлечению в выполнение заданий, требующих длительного умственного напряжения; 7) ребенок часто теряет вещи, необходимые в школе и дома; 8) частые отвлечения на посторонние стимулы; 9) забывчивость в повседневных ситуациях.

К признакам гиперактивности относятся: 1) беспокойные движения в кистях и стопах; 2) неусидчивость (ребенок часто встает со своего места, когда нужно оставаться на месте); 3) бесцельная двигательная активность; 4) трудности соблюдать тишину и спокойствие во время игр; 5) когда ребенок постоянно находится в движении как будто к нему “прикрепили мотор”. К признакам импульсивности относятся: 1) болтливость; 2) ответы на вопросы, “не задумываясь”, не дослушав; 3) трудности ожидания своей очереди; 4) склонность мешать другим, вмешиваться в разговор, в игру.

Дополнительные признаки: 1. Нарушения координации выявляют примерно в половине случаев. Это могут быть нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом). 2. Эмоциональные нарушения при СДВГ наблюдают часто. Эмоциональное развитие ребенка, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, нетерпимостью к неудачам. 3. Отношения с окружающими. Как правило, нарушены отношения и со сверстниками, и со взрослыми. В психическом развитии дети с СДВГ отстают от сверстников, но стремятся руководить. Поэтому у них мало друзей. На детей, страдающих СДВГ, обычные наказания и поощрения не действуют. Именно «невоспитуемость» в сочетании с импульсивностью — основной повод обращения родителей к психиатру. 4. Парциальные задержки развития. Многие дети, страдающие СДВГ, плохо учатся в школе, несмотря на нормальный IQ. Кроме того, у детей с СДВГ часто встречаются парциальные задержки развития, в том числе — школьных навыков (письма, счета, чтения). Их основной признак — несоответствие между реальной успеваемостью и той, которую можно ожидать исходя из IQ. 5. Поведенческие расстройства при СДВГ наблюдаются часто, но не всегда; 6. Другие особенности. У детей с СДВГ чаще бывает ночное недержание мочи, они хуже засыпают, а утром часто бывают сонливы.

Распространенность и возрастные особенности: По данным разных исследователей СДВГ страдает от 2, 2 до 18% детей. Конкретные цифры зависят от критериев диагноза, методов исследования и групп исследования (дети, которых направили к врачу; школьники; население в целом). В настоящее время у школьников начальных классов распространенность его принимают равной 3— 10%. Согласно нашим исследованиям, среди дошкольников (85 детей 5 -7 лет) представленность детей с признаками ДВГ (согласно критериям DSM-IV) составляет 23, 5%.

СДВГ чаще встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек по данным различных исследователей колеблется от 3: 1 до 9: 1. По нашим данным, основанным на анализе результатов обследования 64 детей 4 -14 лет с признаками гиперактивности и дефицита внимания, соотношение полов для обоих подтипов составляет примерно 5: 1.

Длительные наблюдения за больными и ретроспективные исследования показали, что гиперактивность с возрастом у многих уменьшается, даже если остаются другие нарушения. Согласно нашим исследованиям, среди детей младше 8 лет с СДВГ, проявления гиперактивности встречаются чаще, чем среди детей 9 лет и старше. Дети 4 -8 лет Дети 9 -14 лет

СДВГ следует отличать от гиперактивности и невнимательности, являющихся следствием или сопутствующих следующим состояниям и заболеваниям: - тревожным расстройствам и расстройствам настроения; - умственной отсталости; - первичным нарушениям восприятия (слепота, глухота и т. д. ); - шизофрении; - маниакальным состояниям; - неврологическим заболеваниям (например, инфекционным поражениям ЦНС). Также СДВГ следует отличать от гиперкинетических расстройств поведения (F 90. 1). Последние характеризуются стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения. Такое поведение в своей наиболее крайней степени доходит до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм и является поэтому более тяжелым, чем обычный ребяческий злой умысел или подростковое бунтарство.

“Здравствуйте! Моему ребенку 7 лет, скоро будет 8. Он первоклассник, но уже направлен педагогом к психологу. ЖАЛОБЫ ПЕДАГОГА: не может сосредоточиться на уроках и, соответственно, не успевает делать ничего и ничего не хочет. . . он приходит в школу именно беситься. . . он просто не управляем. Я могу повлиять на него только если срываюсь. . . ” “Добрый день! Моей дочери 7 лет. . . В поведении у нее преобладает бесшабашность. . . выходя гулять со своими игрушками она может сразу их отдать другим и тут же забыть, что она выходила гулять с игрушками. . . Когда выполняет домашние задания, может тут же затеять разговор на другую тему. . . Если она дома остается одна, то в комнате ужасный бардак. . . ” http: //www. adhd-kids. narod. ru http: //www. razumniki. ru/giperaktivnie_deti. html

Более чем у половины детей, страдавших синдром нарушения внимания с гиперактивностью в начальных классах, этот синдром сохраняется и в подростковом возрасте. Такие подростки склонны к наркомании, с трудом адаптируются к коллективу. В 30— 70% случаев симптомы переходят и в зрелый возраст. У людей, страдавших в детстве тяжелыми формами СДВГ, в подростковом и зрелом возрасте высок риск социальной дезадаптации. СДВГ , обычно в сочетании с поведенческими расстройствами (гиперкинетическое расстройство поведения по МКБ 10? ), может быть предвестником целого ряда нарушений личности, прежде всего асоциальной психопатии. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью способствует развитию алкоголизма и наркомании, которые затушевывают симптоматику и затрудняют диагностику.

Механизмы возникновения и развития СДВГ: По мнению многих исследователей как в России, так и за рубежом, этиология СДВГ имеет комбинированный характер. На развитие у ребенка синдрома дефицита внимания с гиперактивностью влияют две группы факторов: Биологические факторы: генетическая предрасположенность, -патология беременности и родов (- токсикозы; обострение хронических заболеваний у матери; инфекционные заболевания; травмы в области живота; иммунологическая несовместимость по резус. фактору; попытки прервать беременность; принятие алкоголя и курение, стимуляция родовой деятельности; неправильное положение плода; -асфиксии; - внутренние кровоизлияния; преждевременные и др. ) , -которые являются причиной развития у ребенка: особенностей биологической (медиаторной) регуляции мозговой деятельности; анатомических отклонений в развитии мозга; отклонений в функциональном состоянии мозга. Социальная ситуация развития ребенка: глобальные изменения и тенденции информационного общества (общая смена речевой культуры на визуальную); требования, предъявляемые обществом к ребенку; традиции воспитания; тип взаимоотношений в семье.

Процессы регуляции поведения и деятельности Это процессы, которые влияют на то как будет протекать деятельность и будет ли протекать вообще, на различные ее характеристики. Мозговым субстратом этих процессов являются так называемые регуляторные системы мозга. В настоящее время можно говорить по крайней мере о четырех регуляторных мозговых системах: - Системе неспецифической активации нижних отделов ствола головного мозга; -Лимбической системе эмоциональной регуляции; -Диэнцефальной (гипоталамической) системе регуляции гомеостаза; -Фронто-таламической регуляторной системе.

Функции фронто-таламической системы – программирование, регуляция и контроль сознательной, целенаправленной деятельности: 1. Программирование действий: -Усвоение алгоритмов деятельности. Человек должен вычленить основные элементы заданной программы и усвоить, в какой последовательности их нужно применять; -Создание плана (стратегии деятельности). Человек должен самостоятельно совершить выбор средств и выстроить последовательность своих действий при решении задачи, в которой не однозначен способ решения, но очевиден конечный результат (цель).

2. Избирательная регуляция своих действий: -Торможение импульсивных реакций, непосредственных «напрашивающихся» вопреки инструкции или логике; ответов, -Переключение с одного элемента действия на другой, торможение уже совершенного действия, чтобы перейти к следующему; -Переключение с одной программы деятельности на другую, пластичная смена способа действий в соответствии с изменившимися условиями; -Устойчивое удержание программы, помехоустойчивость; 3. Контроль за реализацией деятельности: возможность предотвратить или исправить допущенные ошибки. 4. Рабочая память: возможность удерживать в памяти в течение выполнения задачи все для этого необходимое.

От 5 к 6 годам в норме улучшается понимание простых инструкций, снижается количество хаотичных попыток решить задачу, снижается неконтролируемая импульсивность, уменьшаются трудности переключения, дети лучше замечают и исправляют свои ошибки. Усвоение простой зрительной программы детьми 5 лет Копирование графической последовательности Х. Д. , 5 лет, 0 мес. , группа «НОРМА» Копирование графической последовательности З. Ив. и З. Ил. , 5 лет, 3 мес. , группа «СДВГ»

У детей с СДВГ есть особенности зрительного восприятия. В 5 лет у них еще не сформирована целостность восприятия, они склонны воспринимать и копировать изображения по фрагментам. Х. Д. , 5 лет, НОРМА З. И. , 5 лет, СДВГ, «Комбинированный» субтип

С. К. , 5 лет, 3 мес. , отсутствие признаков СДВГ З. И. , 5 лет, 1 мес. , признаки СДВГ

От 6 к 7 годам наблюдается значительное улучшение усвоения сложных алгоритмов действий, возможностей выработки стратегии речевой деятельности (пересказа), возрастает контроль над импульсивными ответами, активизируется регулирующая функция речи, существенно улучшаются возможности отслеживания ошибок. От 7 к 8 годам не происходит значимых позитивных изменений в состоянии функций произвольной регуляции деятельности. Несколько ухудшаются возможности усвоения алгоритмов действий.

С работой передних отделов мозга (лобных долей), входящих во фронто-таламическую систему произвольной регуляции деятельности, связано также развитие сложных, развернутых форм речевой активности. Повествовательная речь дошкольников с признаками СДВГ достаточно бедная, высказывания краткие, аграмматичные, содержащие минимум выразительных средств. Я. Я. , 5 лет, СДВГ: Зайчик встретился с гуси. Гуси его отвезли в воду. И зайчик упал. З. И. , 5 лет, СДВГ: Зайчик хотел покататься на утят. Потом он стоял-стоял, а потом плюхнулся в воду. С. К. , 5 лет, без СДВГ: Зайчик попросил уток, чтобы они его прокатили по морю. Утки докатились до середины и увидели лягушек. Погнались за лягушками, а заяц упал в воду.

Импульсивность и инертность могут проявляться в самых разных видах деятельности: при запоминании информации, при восприятии. . . Примеры узнавания детьми с НФТС изображений: Гриб Утюг

При обучении это часто проявляется в виде: - «Случайных» , «глупых» , «невнимательных» ошибок; -Не соблюдения правил при письме (“пишу как слышу”, например), при их знании; -Угадывающего чтения; -Персевераций или антиципаций букв (убул вместо убил), повторов слов при письме; -Прямого переноса предыдущего способа действия (по аналогии) на новое задание. Например, если ребенок решил 3 примера на сложение, а в четвертом надо вычитать, он может по инерции снова сложить.

В поведении это может проявляться в виде: -неусидчивости, когда она является результатом импульсивных реакций, повышенной отвлекаемости ребенка; -нарушения правил поведения при их знании: выкриков с места, например; -восприятия в первую очередь эмоционального содержания сообщения, а не его познавательного смысла; -в более позднем возрасте в виде сужения сферы интересов, компьютерной и телевизионной зависимости;

При обучении трудности планирования деятельности могут проявляться в виде: -трудностей усвоения с первого раза инструкций, необходимости в более подробных, развернутых, повторных разъяснениях; -пропуске при выполнении задания отдельных шагов, элементов программы, например, невыполнении части действий в примере, где этих действий несколько; -неаккуратности, нарушений характеристик почерка; геометрических -трудностях построения плана действия, что особенно отчетливо видно при решении задач и при пересказе текста. Ж. Д. , 13 лет СДВГ

Нарушение звукового анализа (программы письма) детьми с незрелостью фронто-таламической системы и признаками СДВГ

Рассказ Л. Н. Толстого «Муравей и голубка» Муравей подполз к ручью напиться воды. Волна его захлестнула и он стал тонуть. Мимо пролетала голубка. Увидела она, что муравей тонет и бросила ему веточку. Муравей ухватился за веточку и спасся. На следующий день охотник расставил сети и поймал голубку. Когда он вынимал голубку из сетей, муравей подполз и укусил охотника за ногу. Охотник вскрикнул, сеть выпустил, голубка вспорхнула и улетела. Пересказ С. М. , 9 лет, СДВГ, «невнимательный» субтип: «Муравей шел к ручью попить воды. Он пришел, волна схвалнула и он стал тонуть. Мимо пролетала голубка и бросила ему ветку, и достала его из ручья. На следующий день охотник поймал голубку. Муравей укусил охотника за ногу. Голубка вылетела» .

Трудности контроля за собственным выполнением . При обучении это может проявляться в том, что ребенок не замечает и не исправляет допущенные ошибки. Часто даже при указании на наличие ошибки, ребенок оказывается неспособным ее найти. В более «мягком» варианте, ребенок замечает и исправляет свои ошибки после того как их совершил, из-за чего возникает грязь в тетради.

Если признаки СДВГ в 7 -8 лет выражены, то такие дети к тому же демонстрируют особенности анализа информации. У них затруднена актуализация существенных признаков объекта. При необходимости привлечения прошлого опыта, своих представлений об объекте, они склонны ограничиваться небольшим количеством признаков, которые зачастую не являются существенными, что делает их образы для других людей мало понятными.

Инструкция: нарисуй 6 любых растений. Направленные ассоциации, З. И. , 8 лет, признаки СДВГ

Направленные ассоциации, М. Е. , 8 лет, без признаков СДВГ

Словесные описания предмета «очки» Инструкция: опиши очки так, чтобы их можно было узнать, но не произноси их название. Описания, сделанные детьми с СДВГ: С. Н. , 8 лет: темные, красивые; В. Д. , 8 лет: стекло, железо; М. И. , 7 лет: прямоугольные, синие, золотые палочки. Описания, сделанные детьми без СДВГ: Е. М. , 8 лет: два глазика, перепонка на нос, держатели на уши; К. П. , 8 лет: круглые, две палочки, закругленные на уши, подносник, приближающие предмет стекла, а от солнца – затемненные; Л. А. , 8 лет: круглые, есть палочки на ушки, где нос – маленькая арка, бывает вокруг глаз разноцветный край, загиб на конце палочек, бывает веревочка на шею.

образец З. И. , 8 лет К. В. , 8 лет При копировании домика, дети с гиперактивностью ориентируются на свои собственные представления и привносят их в рисунок

У детей с СДВГ часто отмечается снижение общей активации ЦНС. Это находит свое проявление в изменении нейродинамических характеристик деятельности: - им свойственна повышенная истощаемость, - колебания работоспособности и эффективности деятельности, - метеозависимость, -неустойчивость к стрессам.

При обучении это может проявляться в виде: -трудностей выдерживания длительной нагрузки. Ребенок работает 10 -15 минут эффективно, затем наступает утомление и его работоспособность снижается. Также могут отмечаться колебания работоспособности; - появления ошибок, эмоциональной расторможенности ближе к середине или концу выполнения задания, урока; -гиперактивности, двигательной расторможенности. Часто такие проявления выполняют компенсаторную функцию; -колебаниях темпа деятельности -микро- и макрографии; Пример микрографии, Ж. Д. , 13 лет, СДВГ, «невнимательный» субтип

-ошибок зеркальности при письме, трудностей различения близких по пространственному расположению букв (например, б-д); -трудностей чтения, когда ребенок переставляет местами буквы в слове, прочитывает короткие слова наоборот, начинает чтение слова не с первой буквы; -слияния слов с предлогами пространственного отношения при письме; -ошибок при математических вычислениях, когда ребенок путает действия сложения и вычитания, при вычитании с переходом через десяток не отнимает «хвостик» от круглого числа, а прибавляет. Например 25 -7=22, 7 это 5 и 2, 25 -5=20, и еще 2 – 22.

Основные принципы взаимодействий с детьми с признаками ДВГ: 1. Понимание причин их поведения. 2. Позитивный эмоциональный фон в отношениях: доброжелательность, улыбка. 3. Привлечение внимания: близкая дистанция. 4. Поощрение за хорошее поведение. Цель: сформировать «рефлекс» - удовольствие от соблюдения правил. 5. Конструктивные последствия за нарушение правил с поощрением за хорошее выполнение. 6. Использование метода введения ограничений. 7. Своевременное переключение для преодоления утомляемости и снижения мотивации. 8. Предупреждение утомления и перевозбуждения.

Родитель - Сообщает психологу и педагогу о своих наблюдениях, особенностях поведения ребенка. Старается выполнять рекомендации психолога и педагогов Педагог-психолог - обследует ребенка на предмет индивидуального типа протекания силы нервных процессов Учитель, воспитатель - сообщает психологу о своих затруднениях и подозрениях, подготавливает характеристику с указанием трудностей возникающих у ребенка.

Рекомендуемая литература: А так же: http: //www. adhd-kids. narod. ru сайт общественной организации родителей детей с СДВГ «Импульс» . www. neurodev. net. ru - сайт лаборатории нейрофизиологии ИВФ РАО

Спасибо за внимание!