СИНДРОМ ЧАРГА-СТРОСС Эозинофильный васкулит СИНДРОМ ЧАРГА-СТРОСС CHURG-

СИНДРОМ ЧАРГА-СТРОСС Эозинофильный васкулит

СИНДРОМ ЧАРГА-СТРОСС (CHURG- STRAUSS 1951 ) Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит, протекающий с иммунным воспалением, некрозом стенки мелких артериол и венул, образованием гранулем, эозинофильных инфильтратов в различных органах и системах. Распространенность 1 -3 : 100000 населения мужчины/ женщины от 3: 1 к 1: 2 Поражение почек у 35 - 70% больных (чаще фокально-сегментарный ГН) Поражение ПСНС у 75% (множественные мононевриты)

Иммунные механизмы развития системных васкулитов (B. Haynes 1992) Васкулиты, ассоциированные с Пурпура Шенляйн-Геноха Васкулиты при СКВ и РА ЦИК Инфекционные васкулиты Болезнь Бехчета Криоглобулинемический васкулит Сывороточная болезнь Паранеопластический васкулит Васкулиты, ассоциированные с Синдром Гудпасчера Болезнь Кавасаки органоспецифическими АТ Васкулиты, ассоциированные с Гранулематоз Вегенера Микроскопический полиартериит ANCA Синдром Чарга-Стросс Узелковый полиартериит Лекарственные васкулиты Клеточно-опосредованные Болезнь Хортона Болезнь Такаясу Гранулематоз Вегенера

Активация клеточного иммунитета при системных заболеваниях Активированные Тлимфоциты и макрофаги Узелковый полиартериит, Образование гранулемы болезнь Кавасаки, артериит Такаясу, гранулематоз Вегенера ТКР Vb 2 и Vb 8. 1 ТКР Vb 2 Болезнь Кавасаки, Гранулематоз Вегенера, Микроскопический полиартериит Стимуляция суперантигенами микроорганизмов g/d-Т-лимфоциты (секретируют перфорин) Артериит Такаясу Распознавание стрессорных белков ИЛ-1, ФНОa, ИЛ-6 и g-ИФ Болезнь Кавасаки Th 1 -тип иммунного ответа ИЛ-1 b, ИЛ-6, ФНОa ГМКСФ, ТФР-b, g-ИФ, ИЛ-2 Болзнь Хорнтона ИЛ-1 b и ФНОa, g-ИФ Гранулематоз Вегенера Неоптерин Маркер g-ИФ активации моноцитом/макрофа

HLA DRB 1*04/07 HLA DRB 4 IL 10. 2 CD 226 Gly 307 Ser Wieczorek et al. 2010 Синдром Чарга- Стросс Ингаляционные аллергены; Инфекции; Вакцины; Кокаин; Лекарственные средства: КАРБАМАЗЕПИН, МАКРОЛИДЫ , ХИНИН, БЛОКАТОРЫ LT-R, ОМАЛИЗУМАБ.

Augusto Vaglio et al 2009

Выраженные признаки аллергии Усиленные Т-кл иммунитет: Лёгочный ангиоцентрический гранулематоз Иммунокомплексное поражение: ЦИК с Ig. E ANCA АТ к миелопероксидазе Изменённый гуморальный иммунитет: Гипергаммаглобулинемия (Ig. E) Ревматоидный фактор

Продромальная фаза: Астновегетативный синдром Субфебрилитет Бронхиальная астма Аллергический ринит Полипоз носа Множественный мононеврит Кожная пурпура Эозинофильная фаза: Эозинофильная инфильтрация органов (особенно легкие и сердце) Эозинофилия крови Васкулитная фаза: Noth I. et al. 2003 Системный васкулит мелких и средних сосудов Гранулемы

КЛИНИКА: ЛОР-органы (аллергические риниты, синуситы, отиты, полипозы носа) Поражения легких (бронхиальная астма, диссеминированный процесс в легких) Поражение кожи (пурпура) ССС (острый перикардит, констриктивный перикардит, тампонада сердца, ХСН, ИМ) ЦНС (моненеврит, полинейропатия, инсульты) Почки (изолированная протеинурия, микрогематурия, ХПН, у ANCA+ подострый ГН) ЖКТ (эозинофильный гастроэнтерит, абдоминальный синдром, диарея, ЖКК, колит) Артралгии, миалгии.

Некротизирующие ГН Геморрагические аль-ты Множественный моненеврит Пурпура Васкулит ANCA + Механизм- антительный КМП Инфильтраты в легких Полиневриты Эозинофильный гастрит Лихорадка ANCA Механизм- токсический?

1990, the American College of Rheumatology Бронхиальная астма Риносинусит, полипоз носа Эозинофилия более 10% Инфильтраты в легком Множественная мононейропатия При гистологии- экстравазальные полиморфноклеточные инфильтраты с преобладанием эозинофилов Диагноз достоверен при наличии 4 -х критериев из 6! КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА:

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ: Posteroanterior chest radiograph shows small bilateral lower lobe consolidation, linear opacities, and small pleural effusions. Computed tomographic image at the level of the carina demonstrates smooth thickening of the interlobular septa (arrows).

Sylvia A. Worthy et al 1998 Поражение легких Узлы Паренхиматозное С полостью 1 -3 см Периферия Без четкой локализации Преимущественное расположение Кол-во пациентов Нижние доли 4 Все зоны 2 Средние и нижние доли 2 Верхние и средние доли 1 Без полости 0. 5 -3. 5 см + утолщение стенки бронхов утолщение междолевых перегородок включения в плевре

БИОПСИЯ ЛЕГКОГО: эозинофильные инфильтраты; заметные и иногда весьма распространённые области некрозов; эозинофильный, гигантоклеточный васкулит, особенно небольших артерий и вен; интерстициальные и периваскулирные некротизирующие гранулёмы; эозинофильная лимфаденопатия (30– 40% пациентов)

Поражение сердца при синдроме Чарга-Стросс от 17% (ЭКГ) до 92%(аутопсии). Клиника: Коронариит, окклюзия коронара тромбом 1. Нарушения ритма и проводимости; Эозинофильная 2. Выпот в полость перикарда; инфильтрация 3. Миокардит; миокарда 4. Фокальный миокардиальный склероз; 5. Отеки; 6. Нарушения сократительной функции стенок; 7. Значимые клапанные регургитации (>3), Поражение 8. Легочная гипертензия; гранулемами 9. Стенокардия Принцметалла, ОКС, 10. Ишемическая болезнь сердца. А/С (15% Knockaert DC. 2004, Sitia S. 2009). Токсическое воздействие медиаторов Легочная гипертензия

15% 27% Гранулематоз Вегенера Системная красная волчанка Нарушение функции ЛЖ Синдром Чарга-Стросс 34% Ревматоидный артрит 5%

ЭКГ: Малые критерии: Большие критерии: АВ блокада 1 -2 степени Большая степень АВ диссоциации Удлинение реполяризации желудочков БЛНПГ, БПНПГ и др блокады Изолированные малые зубцы Q, Аритмии (МА, с/в тахи, ЖТ) Неспецифич. изменения ST-T Гипертрофия стенки ЛЖ без изменения ST-T и блокад НПГ Robert M. Dennert et al. 2010

Transthoracic echocardiogram (TTE). Systolic as well as diastolic images of apical long axis (4 CH) and parasternal short axis (SAX) are displayed. No pericardial effusion could be detected, and no information on myocardial involvement in suspected Churg-Strauss syndrome could be obtained by TTE. Hannibal Baccouche et al 2008

МРТ Фракция выброса ЛЖ КДО ЛЖ КСО ЛЖ 51+16 168+58 91+66 Фиброз Регинальный Глобальный Поражения Митральная клапанов регургитация 7 (21%) 8 (25%) 1 (3%) Аортальная регургитация Выпот в перикард Повреждение эндокарда Несколько изменений 1 (3%) 2 (7%) 1 (3%) 18 (62%) Robert M. Dennert et al. 2010

Increased pericardial thickness and pericardial effusion Contrast enhancement in the basal, midventricular lateral and septal wall and distributed in the subendocardial, intramural, and also subepicardial myocardium. Hannibal Baccouche et al 2008

А- нормальные ККМ В- инфильтрация эозинофилами С- фиброз D- некроз ККМ БИОПСИЯ МИОКАРДА

Renato Alberto Sinico et al 2006 Поражение почек при синдроме Чарга-Стросс 1. ГН с полулуниями, чаще фокально-сегментарный 2. Фокально-сегментарный склероз 3. Эозинофильный тубулоинтерстициальный нефрит 4. Фокальный мезангиопролиферативный ГН 5. Обструктивная уропатия, ОПН (возможная причина- васкулит сосудов мочеточников). Быстропрогрессирующая ПН Изолированные изменения в моче Слабовыраженные хронические изменения в почках Нет изменений в почках 13. 8% 12. 1% 0. 9% 73. 2%

Множественный Мононеврит: Боль; Прогрессирующая утомляемость; Мышечная слабость в конечностях. Поражение нескольких нервов одной анатомической области. ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Полиневрит:

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ: 1. Пальпируемая пурпура; 2. Макулярная или папуллярная эритематозная сыпь; 3. Геморрагические высыпания (от петехий до выраженных экхимозов); 4. Болезненные кожные или подкожные узелки (при биопсии обнаруживают гранулёмы).

FIVE FACTOR SCORE (FFS): Протеинурия > 1 г/день Креатинин > 140 ммоль/л (1. 58 мг/дл) Специфическая кардиомиопатия Вовлечение ЖКТ Вовлечение ЦНС

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: ОАК (эозинофилия> 10%, нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Обнаружение ANCA: Непрямая флюорисценция Иммуноферментный анализ Перинуклеарные ANCA 75% anti. MPO ANCA 90. 9% Цитоплазматич. ANCA 5% Неклассиф. ANCA 9. 1% Неклассиф. ANCA 20% Guillevein et al 2004 Иммунология: Ig. E, ЦИК, ревматоидный фактор)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Другие системные заболевания: Микроскопический полиангиит Гранулематоз Вегенера Узелковый полиангиит Реакции гиперчувств. Васкулит гиперчувствительности Dress (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) Инфекции: Глисты Аспергиллез ВИЧ инфекция Хроническая эозинофильная пневмония (б-нь Каррингтона) 1 -ый гиперэозинофильны синдром Онкология Эозинофильны фасциит Болезнь Кимура (подкожные узлы, Ig. E, мезангиопролифератвный ГН) Системный мастоцитоз Синдром Левгрена (саркоидоз) L-триптофанзависимый эозинофильномиалгический синдром.

ЛЕЧЕНИЕ: Циклофосфамид 600 мг/м 2 каждые 2 недели, затем каждые 4 недели. 6 -12 пульсов (FVSG); ГКС 0. 5 -1. 5 мг/кг в течение 6 -12 недель; Поддерживающая терапия: ГКС+ циклофосфамид/метотрексат/азатиоприн; Ритуксимаб (у ANCA+). У ANCA- может спровоцировать бронхоспазм; Интерферон a- увеличение Th 2 звена иммунитета, подавление эозинофилов; Омализумаб – прямой антагонист Ig. E; Иматиниб, меполизумаб, мазитиниб- ингибиторы тирозинкиназы; Инфлексимаб – антагонист ФНО; Привентивно- ко-тримоксазол