СИНДРОМ БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ Выполнила Беспалова А

СИНДРОМ БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ Выполнила: Беспалова А. А. гр. 642 Проверил: Рахимов А. Р. Г. Нижний Новгород, 2012 год

СОДЕРЖАНИЕ 1. Заболевания, сопровождающиеся болями в грудной клетке a) Заболевания мышц, костей, суставов b) Заболевания сердца c) Заболевания сосудов d) Заболевания легких и плевры e) Заболевания пищевода f) Заболевания ЖКТ g) Другие заболевания 2. Вопросы дифференциальной диагностики 3. ОКС: ОИМ и нестабильная стенокардия. Клиника, диагностика, тактика ведения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МЫШЦ, КОСТЕЙ, СУСТАВОВ 1. Перелом позвонков a) Травма b) Патологический перелом c) Остеопороз d) Метастазы e) Миеломная болезнь 2. Повреждение межреберных мышц 3. Переломы ребер 4. Воспаление реберных хрящей 5. Синдром Титце - это воспаление в области хрящевого крепления ребер к грудине. Заболевание характеризуется локальной болезненностью в грудной клетке, усиливающейся при пальпации и давлении на эти зоны 6. Фибромиалгия 7. Невралгии

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА • инфаркт миокарда • стенокардия • перикардит ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ • расслаивающая аневризма аорты • тромбоэмболия легочной артерии

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ • инфаркт легкого • пневмоторакс • пневмония и плеврит ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА • разрыв пищевода • эзофагоспазм • эзофагит • аэрофагия

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖКТ • болезни желчного пузыря • болезни желудка • болезни 12 -перстной кишки • болезни поджелудочной железы • поддиафрагмальный абсцесс ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • опоясывающий лишай • эпидемическая миалгия • инфекционный эндокардит

РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ • Внезапная интенсивная боль за грудиной. • Иррадиирует в спину, живот и ноги. • Неодинаковый пульс на сонных, лучевых и бедренных артериях. • Изменение аускультативной картины • Часто осложняется окклюзией коронарных и почечных артерий, аортальной недостаточностью, инсультом, тампонадой сердца. • Иногда ЭКГ-признаки ИМ • Чреспищеводная эхокардиография • Аортография • КТ, МРТ

ТЭЛА • Боль за грудиной, одышка и обморок. • Выраженный ( «чернильный» ) цианоз верхней половины туловища и лица. • Артериальная гипотония. • Признаки острой ПЖ недостаточности • Аускультативная картина: норма, иногда выслушиваются сухие свистящие хрипы на выдохе (появление признаков бронхоспазма связывают с действием тромбоцитарного серотонина и гистамина). • Остановка кровообращения. • Осложняется инфарктом легкого (боль, усиливающаяся при дыхании, кровохарканье).

ТЭЛА • Нормальная ЭКГ либо признаки перегрузки правых отделов сердца: QIII, SI. • При ЭХОКГ исследовании – признаки легочной гипертензии. • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. • Ангиопульмонограция. • Компьютерная томография. v Боли в боку, усиливающиеся при дыхании и кашле, обычно обусловлены появлением фибринозного плеврита на стороне развития инфаркта легкого. В этом периоде определяется укорочение перкуторного звука, соответствующее расположению инфаркта. При аускультации нередко выслушиваются бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы и шум трения плевры.

ПЕРИКАРДИТ • Боль усиливается при кашле, глубоком дыхании, иногда связана с глотанием. • Постоянная сжимающая боль, похожая на стенокардию. • Пульсирующая боль в области сердца и левого плеча. • Шум трения перикарда, усиливающийся при надавливании стетоскопом, ослабление тонов сердца. • При экссудативном перикардите – расширение границ сердца • Подъем сегмента ST в большинстве отведений.

ПНЕВМОТОРАКС • Внезапное появление боли и одышки у больных БА и эмфиземой. • Усиление одышки и боли свидетельствует о напряженном пневмотораксе. • Дыхательные шумы ослаблены или не проводятся. • Рентгенологическое исследование грудной клетки. • Менее 20% объема плевральной полости - в большинстве случаев рассасывается самостоятельно, госпитализация не нужна. • Более 30% объема плевральной полости – показано дренирование плевральной полости. • При рецидивах пневмоторакса – оперативное лечение – удаление кист легкого или плевродез.

РЕФЛЮКС - ЭЗОФАГИТ • Жгучая боль за грудиной и в эпигастрии, иррадиирующая в нижнюю челюсть. • Боль возникает или усиливается в положении лежа, при наклонах вперед, особенно после еды. • Сопутствующий эзофагоспазм усиливает боль. • Отрыжка кислым. • Устраняют боль вертикальное положение и антациды.

ЭЗОФАГОСПАЗМ • При изолированном эзофагоспазме – боль возникает во время еды, иррадиирует в спину, проходит после приема нитратов (иногда спазмолитиков) и антагонистов кальция.

БОЛЕЗНИ ПОЗВОНОЧНИКА • Остеохондроз. • Грыжи межпозвоночных дисков. • Остеоартроз шейного и грудного отдела позвоночника. • Боль тупая и ноющая, распространяется соответственно зоне иннервации. • Может локализоваться в любом участке грудной клетки. • Усиливается при физической нагрузке, движениях, глубоком дыхании. • Рентгенологическое исследование

ПСИХОГЕННАЯ БОЛЬ • Локализуется в области сердца, не иррадиирует. • Боль продолжительная (несколько часов или суток). • Характер боли колющий или сжимающий • Связан с психоэмоциональным состоянием • Отсутствие изменений по данным лабораторных исследований, ЭКГ, ЭХО-КГ • Купируется седативными препаратами.

ВОСПАЛЕНИЕ РЕБЕРНЫХ ХРЯЩЕЙ • Боль колющая, односторонняя, умеренная или слабая. • Иррадиирует в спину и живот. • Усиливается при глубоком дыхании, физических нагрузках, зависит от положения тела. • Характерна болезненность в области грудино-реберных суставов. • Возникает после ОРВИ, чрезмерных ФН и длится несколько месяцев. • Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Титце, для которого характерно утолщение реберных хрящей.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12 ПК • Боль тянущая, сосущая. • Связана с приемом пищи и ее характером. • Характерна диспепсия. • Устраняется антацидами. • Эндоскопическое исследование. • Рентгенологическое исследование.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС) - СОВОКУПНОСТЬ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА, ВОЗНИКАЮЩИЙ ПРИ РАЗВИТИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST, ИНФАРКТА МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЁМА СЕГМЕНТА ST ИЛИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ. ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА – ЭТО ИШЕМИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ, РАЗВИВАЮЩИЙСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ - НЕОДНОРОДНАЯ ГРУППА ИШЕМИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ, КОТОРЫЕ ПО СВОИМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЯМ И ПРОГНОСТИЧЕСКОМУ ЗНАЧЕНИЮ ЗАНИМАЮТ ПРОМЕЖУТОЧНОЕ МЕСТО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ И ИНФАРКТА МИОКАРДА

ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ (ВКС ) - неожиданная смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 часа от появления симптомов у пациента с известной сердечной болезнью или

НЕЗАВИСИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОИМ: • Возраст. • Мужской пол. • Гиперхолестеринемия. • Артериальная гипертония. • Курение. • Гиподинамия. • Ожирение. • Сахарный диабет. В ряде исследований указываются такие факторы как подагра, гипертриглицеридемия, наследственность, повышенная жёсткость питьевой воды.

ПАТОГЕНЕЗ ОИМ. Быстрому формированию очага некроза в сердечной мышце могут способствовать 3 фактора: § Выраженный спазм КА. § Слабое развитие коллатеральных сосудов. § Выраженное увеличение потребности миокарда в кислороде в результате физических или психических нагрузок, подъёма АД и др.

НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА МИОКАРДА. Ишемия миокарда приводит к : § Снижению сократительной функции кардиомиоцитов. § Нарушению процесса диастолического расслабления ишемизированного миокарда. § Снижению возбудимости клеток. § Появлению выраженной негомогенности электрофизиологических свойств сердечной мышцы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОИМ. 1. По величине и глубине поражения сердечной мышцы: § § ОИМ с зубцом Q. ОИМ без зубца Q. 2. По характеру течения заболевания: § Первичный ОИМ. Отсутствие всяких признаков перенесенного ранее ОИМ. § Рецидивирующий. Формирование нового очага некроза в сроки от 3 до 28 дней после развития ОИМ. § Повторный ОИМ. Новый очаг некроза в сроки, превышающие 28 дней с момента возникновения предыдущего ОИМ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОИМ. 3. По локализации: § Передне-перегородочный (изменения на ЭКГ в отведениях V 1 -V 3). § Передневерхушечный (изменения в V 3 -V 4). § Передне-боковой (изменения в I, a. VL, V 5 -V 6). § Распространённый передний (изменения в I, a. VL, V 1 -V 6, реципрокные изменения в III, a. VF). § Заднедиафрагмальный (III, a. VF, иногда II. Реципрокные изменения в V 1 -V 4). § Заднебазальный (реципрокные изменения в V 1 -V 3). § Заднебоковой (изменения в V 5, V 6, III, a. VF, реципрокные изменения в V 1 -V 3). § Распространённый задний (изменения в II, III, a. VF, V 5, V 6, реципрокные изменения в V 1 -V 3).

ПЕРИОДЫ ОИМ: 1. Острейший (до 2 часов от начала ОИМ). 2. Острый (до 10 дней от начала ОИМ). 3. Подострый (с 10 дня до конца 4 -8 недели). 4. Постинфарктный (или рубцевания) – после 4 -8 недели.

ДИАГНОСТИКА ОИМ. 1. Жалобы пациента. Имеется несколько клинических вариантов начала ОИМ: § Ангинозный вариант (status anginosus). § Астматический вариант. § Абдоминальный вариант. § Аритмический вариант. § Цереброваскулярный вариант. § Бессимптомное начало ОИМ.

ДИАГНОСТИКА ОИМ. 2. Объективное обследование. § Бледность кожных покровов, цианоз губ. В первые 11, 5 часа заболевания – двигательное и психическое возбуждение. § Синусовая тахикардия или брадикардия. § Ослабление и приглушенность I тона на верхушке. § Ослабление II тона. § В острм периоде возможно выслушивание патологического III тона, а иногда и IV тона. § На 2 -4 сутки возможно выслушивание шума трения перикарда. § В редких случаях на верхушке выслушивается

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОИМ. Основана на выявлении неспецифических показателей тканевого некроза и воспалительной реакции миокарда и гиперферментемии 1. Неспецифическая реакция организма выражается в : § Повышении температуры тела. § Лейкоцитоз не более 12 -15000. § Анэозинофилия § Небольшой сдвиг формулы влево. § Ускорение СОЭ.

ДИАГНОСТИКА ОИМ. 2. Маркеры некроза миокарда: § Тропонины. Наиболее чувствительный и специфичный маркер некроза миокарда. Уровень повышается через 2 -6 часов после начала приступа и держится высоким в течение 1 -2 недель. § Миоглобин. Повышается через 2 -4 часа после начала приступа и сохраняется 24 -48 часов после него. § Менее чувствительны и специфичны следующие маркеры некроза миокарда: § КФК, КФК-МВ (увеличивается через 4 -6 ч,

ЭКГ ПРИЗНАКИ ОИМ С ЗУБЦОМ Q. 1. Острейшая стадия. Появление высоких коронарных Т, смещение ST ниже изолинии (субэндокардиальная ишемия), а когда зона повреждения распространяется до эпикарда появляется подъём ST выше изолинии, также ST и Т сливаются, образуя монофазную кривую. 2. Острая стадия. Быстрое формирование патологического зубца Q или комплекса QS и снижение амплитуды R, подъём ST сохраняется, а затем постепенно приближается к изолинии, зубец T постепенно становится отрицательным, глубоким, симметричным и заострённым.

ЭКГ ДИАГНОСТИКА ОИМ

ОИМ И БЛНПГ

ПРОЧИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОИМ. 1. ЭХО-КГ. 2. Сцинтиграфия миокарда. 3. Коронароангиография.

Схема диагноза представляется следующей: Диагноз ОКС – показание для экстренной госпитализации в ОРИТ на скорой помощи!

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЕ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРД (ПЕРВЫЕ 6 ЧАСОВ) Цель: Восстановить кровоток в коронарной артерии Сохранить жизнеспособность миокарда Методы: • тромболизис системный • тромболизис интракоронарный • баллонная ангиопластика • АКШ (множественные поражения, ствол ЛКА, невозможность выполнить КБА) • консервативное ведение

СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ • Нестабильная стенокардия – 10 -14 дней • Нетрансмуральный ОИМ без осложнений 60 -70 дней • Нетрансмуральный ОИМ с СН ФК I-IV 60 -120 дней • Трансмуральный ОИМ без осложнений 70 -90 дней • Трансмуральный ОИМ с осложнениями 90 -130 дней • Повторный ИМ 90 -120 дней

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫЗ ПОСЛЕ ИМ ü Согласно существующим правилам отбора больных на санаторнокурортное лечение, преобладающему числу больных, перенесших инфаркт миокарда, проводят лечение в местных кардиологических санаториях (I, II и III классы тяжести). Наряду с этим для больных с латентной и I степенью коронарной недостаточности, без нарушений сердечного ритма и стабильной артериальной гипертонии целесообразно лечение на климатических курортах. Лечение на бальнеологических курортах больных, перенесших инфаркт миокарда, у нас в стране не используют. ü Лечение в местных кардиологических санаториях (вне специализированных отделений для долечивания больных инфарктом миокарда) применяют в завершающем периоде фазы выздоровления, начиная с 3— 4 -го месяца заболевания, а также в поддерживающей фазе реабилитации в более поздние сроки постинфарктного кардиосклероза. ü Вполне понятно, что программы реабилитации должны быть дифференцированы с учетом задач фазы реабилитации и степени нарушения функционального состояния больного. Все программы реабилитации предусматривают максимальное использование специфических для санатория лечебных методов — природных и преформированных физических факторов, санаторного режима,

ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (СОГЛАСНО РЕКОМЕНДАЦИЯМ SECOND JOINT TASK FORCE OF EUROPEAN AND OTHER SOCIETIES ON CORONARY PREVENTION, 1997) Больные с ИБС и другими проявлениями Здоровые лица с наличием факторов атеросклероза риска ИБС Образ жизни: Прекращение курения, соблюдение диеты, повышение физической активности, достижение идеального веса Коррекция факторов риска: Нормализация АД (<140/90 мм рт. ст. ) и уровня липидов (общий холестерин <5, 0 ммоль/л, ЛПНП <3, 0 ммоль/л) При отсутствии эффекта от немедикаментозных методов, следует назначить антигипертензивные и гипохолестеринемическне препараты Прочая медикаментозная терапия 1. Аспирин не менее 75 мг/сут - всем больным с Аспирин (75 мг) - пациентам, получающим ИБС и другими проявлениями атеросклероза терапию по поводу артериальной 2. b-адреноблокаторы - пациентам, перенесшим гипертензии инфаркт миокарда 3. ИАПФ - при наличии признаков дисфункции левого желудочка (фракция выброса <40%) 4. Антикоагулянты - по индивидуальным показаниям Обследование ближайших родственников

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: • Барт Б. Я. , Беневская В. Ф. , Соловьев С. С. и др. Поликлиническая терапия: Учебник для студ. высш. учеб. завед. 2005 г. • Верткин А. Л. , Мошина В. А. , Тополянский А. В. Неотложная терапия при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе. Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи и кафедра клинической фармакологии МГМСУ • Гришаев С. Л. . Острый коронарный синдром. Кафедра военноморской и общей терапии, Военно-Медицинской Академии • Мельниченко О. В. Лекции по поликлинической терапии. • http: //www. youtube. com/watch? v=Duan. D-z 45 tw • http: //www. invalidnost. com/index/orientirovochnye_sroki_vremennoj_netru dosposobnosti_pri_boleznjakh_sistemy_krovoobrashhenija/0 -158 • http: //www. volgadmin. ru/vorma/archiv/7/3. htm