Синдром боль в горле Профессор ЛОР кафедры

Синдром «боль в горле» . Профессор ЛОР кафедры Рост. ГМУ Бойко Наталья Владимировна.

Ангина - поражение • • небных миндалин глоточной миндалины язычной миндалины гортанная ангина

Диагностический алгоритм по синдрому «боль в горле» БОЛЬ В ГОРЛЕ ОДНОСТОРОННЯЯ БЕЗ СТОРОННОСТИ

Односторонний процесс боль при глотании боль спонтанная И при глотании чувство «неловкости» сифилис I и III опухоль миндалины

Опухоль небной миндалины. • Асимметрия глотки • Изъязвление поверхности миндалины, бугристость, гиперкератоз • Увеличение региональных лимфатических узлов • Увеличение СОЭ без воспалительного сдвига в ОАК

Диагностический алгоритм по синдрому «боль в горле» односторонняя боль в горле при глотании спонтанная и при глотании

Диагностический алгоритм по синдрому «боль в горле» односторонняя боль в горле при глотании спонтанная и при глотании инородное тело глотки ангина Венсана паратонзиллит, парафарингит

Ангина Венсана • Диссоциация местных и общих клинических симптомов. • Легко снимаемые налеты. • Благоприятное течение. • Бактериоскопическое подтверждение диагноза.

Паратонзиллит • Боль в горле односторонняя, спонтанная, с иррадиацией в ухо. • Тризм жевательной мускулатуры. • Открытая гнусавость. • Поперхивание жидкой пищей. • Регионарный лимфоаденит. • Вынужденное положение головы.

Парафарингит. • Односторонняя боль в глотке. • Тризм жевательной мускулатуры. • Сглаженность контуров передне-боковой поверхности шеи. • Выпячивание боковой стенки глотки. • Регионарный лимфоаденит.

Первичный сифилис. • Первичный сифилитический комплекс: изъязвление небной миндалины, уплотнение безболезненных региональных лимфатических узлов. • Положительные серологические реакции через 5 -6 недель после заражения.

б. ОЛЬ В ГОРЛЕ без сторонности с охриплостью, кашлем, першением без охриплости, кашля острый ларингит (без охриплости обострение хрон. фарингита) ангина, острый тонзиллофарингит, о эпиглоттит, о эзофагит

Классификация воспалительных заболеваний глотки и миндалин o Тонзиллофарингит – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин, склонное к спонтанному разрешению, но в ряде случаев осложняющееся развитием гнойных процессов в окружающих тканях, а при стрептококковой этиологии – также острой ревматической лихорадкой или гломерулонефритом* Классификация по МКБ-10: o J 02. Острый фарингит o J 03. Острый тонзиллит o J 31. 2 Хронический фарингит o J 35. 0 Хронический тонзиллит o J 02. 0 Острый стрептококковый фарингит o J 03. 0 Острый стрептококковый тонзиллит 1 *(В. Сидоренко, И. А. Гучев «Тонзиллофарингит: вопросы диагностики и антибактериальной терапии» , CONSILIUM MEDICUM Том 06/N 4/2004)

Синдром катаральной ангины. • • • Фолликулярная ангина Корь Скарлатина Коревая краснуха Ветряная оспа ОРВИ, грипп Дифтерия Инфекционный гепатит Брюшной тиф

Дифференциальная диагностика катаральной ангины Заболевания Диагностические приемы Основные признаки Грипп Жалобы, осмотр ЛОР органов Выраженная интоксикация ОРВИ Жалобы, осмотр ЛОР органов Поражение других отделов вдп Корь Осмотр кожи, полости рта Энантема, сыпь, конъюнктивит

Дифференциальная диагностика катаральной ангины Краснуха Осмотр кожи, Увеличение пальпация л/у затылочных л/у Скарлатина Осмотр полости рта, кожи Сыпь на коже, «малиновый» язык Дифтерия Бактериологич. исследование Обнаружение дифтерийной палочки Брюшной тиф, гепатит Осмотр полости рта, пальпация живота Язвы Дюге, увеличение печени и селезенки

Дифференциальная диагностика фолликулярной ангины. • • Лептотрихоз Возбудитель – Leptotrix buccalis Дискомфорт при глотании Очаговый гиперкератоз на лимфоидных элементах глотки и корне языка Слизистая оболочка глотки бледная

Ангина с налетами. • Лакунарная ангина • Ангина Венсана • Инфекционный мононуклеоз • Дифтерия • Кандидамикоз глотки • Сифилис II • Скарлатина

Язвенно-некротическая ангина. • Ангина Венсана • Инфекционный мононуклеоз • Агранулоцитоз • Острый лейкоз • Сифилис I и III • Туляремия

Дифференциальная диагностика лакунарной ангины. • • • Инфекционный мононуклеоз Аденомегалия Гепатолиенальный синдром Лейкоцитоз с появлением широкоплазменных мононуклеаров Торпидное течение ПЦР с определением количества копий вирусов, ИФА

Клинические формы ВЭБинфекции • инфекционный мононуклеоз; • хроническая активная EBV-инфекция (хронический мононуклеоз); • X-сцепленная лимфопролиферативная болезнь (синдром Дункана): • летальный инфекционный мононуклеоз, • приобретенная гипогаммаглобулинемия, • злокачественные лимфомы; • назофарингеальная карцинома; • лимфома Беркитта; • болезнь Ходжкина; • лимфопролиферативная болезнь, ассоциированная с HHV-4: • плазматическая гиперплазия, • В-клеточная лимфома, • иммунобластная лимфома.

Хронический инфекционный мононуклеоз 1 • длительный субфебрилитет (6 мес и более) • недомогание, слабость, повышенная утомляемость • гиперплазия миндалин, увеличение лимфатических узлов и селезенки, а также лимфатических фолликулов слизистых оболочек (зернистость задней стеки глотки). • бактериальные и грибковые инфекции, • увеличение и пальпаторная болезненность слюнных желез • хронический катаральный конъюнктивит ( «песок в глазах» , отечность и гиперемия слизистой оболочки конъюнктивы глаз.

Хронический инфекционный мононуклеоз 2 • лейкопения (или тенденция к ней) • абсолютная и относительная нейтропения с палочкоядерным сдвигом • абсолютный лимфоцитоз и моноцитоз • атипичные мононуклеары (обычно 1 -3%, реже – выше) • нормальная или несколько повышенная СОЭ • Часто наблюдается токсическая зернистость нейтрофилов.

Диагностика ВЭБ-инфекций методы иммуноферментного анализа (ИФА) с определением специфических антител к антигенам ЭБВ: • капсидному (VCA), • ядерному (NA), • раннему (EA) • мембранному (MA). ПЦР с определением генетических последовательностей вируса

• Диагноз хронического мононуклеоза невозможно подтвердить при помощи исследования сыворотки крови с использованием ПЦР, поскольку вирионы HHV-4 чрезвычайно чувствительны к комплементу, который активируется по классическому пути и вызывает осмотический лизис вирусных частиц. Верификация диагноза возможна при выявлении ДНК или антигенов возбудителя в цельной крови, в культуре мононуклеарных лейкоцитов периферической крови или в секретах и биоптатах из тех органов и тканей, где имеются клинические симптомы поражения.

Динамика образования антигенспецифических антител. Маркер Значимость Время образован Пиковые значения Следовые значения Острая инфекция 5 сутки 7 – 28 день Несколько Единичны недель й образец сыворотки Ig G Текущая, реинфекция, хроническая инфекция 15 – 20 сутки 30 – 40 день Несколько лет (или пожизненн о) 2 образца сыворотки через 2 недели 10 – 14 сутки 20 – 25 день 2 – 4 мес Ig A реинфекция, хроническая инфекция 2 образца сыворотки через 2 месяца Ig M Информат ивность

Интерпретация результатов иммунологического исследования Ig G Ig. M Ig. A Диагноз Инфекция не выявлена +/+ +/- Текущая инфекция + - - Перенесенная или текущая инфекция +/- - + Текущая или хроническая инфекция

Дифференциальная диагностика лакунарной ангины. СПИД. • Инкубационный период • Острая ВИЧ – инфекция (мононуклеозоподобная реакция) • Латентный период • Персистирующая генерализованная лимфаденопатия • СПИД – ассоциированный комплекс • СПИД – клинические проявления (оппортунистические инфекции и опухоли)

Дифференциальная диагностика лакунарной ангины СПИД В стадии острой ВИЧ - инфекции «Мононуклеозоподобная реакция» В стадии клинически развернутого СПИДА Ангины Кандидоз глотки и пищевода

Дифференциальная диагностика лакунарной ангины • • • СПИД «Мононуклеозоподобная реакция» : Лихорадка Ангина Увеличение лимфатических узлов Гепато – и спленомегалия Лимфопения

Дифференциальная диагностика лакунарной ангины. • • Вторичный сифилис. Бедность симптомов Длительность течения Вуалеобразный налет Розеолезно-петехиальные высыпания Генерализованное увеличение л/у Безболезненные, увеличенные шейные лимфоузлы Положительные осадочные реакции

Дифференциальная диагностика лакунарной ангины и дифтерии. Локализованная форма дифтерии Налеты на миндалинах беловато-серого цвета, снимаются с трудом, «плюс» ткань, не тонут, не растворяются, не растираются шпателем Распространенная форма дифтерии Налеты выходят за пределы миндалин Токсическая форма дифтерии Отек подкожной клетчатки шеи

Лечение ангины. • Этиотропная (антибактериальная) терапия • Патогенетическая (дезинтоксикационная) терапия • Симптоматическая (жаропонижающие, анальгезирующие средства, местные антисептики) терапия

Этиотропное лечение.

Основные возбудители тонзиллофарингита* Бактерии Стрептококки группы А Стрептококки группы C и G Анаэробы/спирохеты Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Corynebacterium diphtheria Arcanobacterium haemolyticum Yersinia enterocolitica Yersinia pestis Fransella tularensis Listeria monocytogenes hominis Вирусы Риновирус Ротавирус Коронаровирус Пикорновирус (ящур) Аденовирус Вирус простого герпеса 1 и 2 Вирус парагриппа Вирус Коксаки А 9, В 1 -5 ECHO (multiple types) Вирус Эпштейна-Барра Цитомегаловирус ВИЧ Вирус гриппа А и В Энтеровирусы 71 ОРЗ, энтероколит, катаральная ангина ОРЗ Герпетическая ангина, афтозный стоматит Лихорадка с фарингоконъюктивитом, аденоидит Фарингит, гингивостоматит, герпангина ОРЗ, круп, аденоидит Герпангина, экзантема кистей стоп и полости рта Везикулярный фарингит. Тонзиллит Инфекционный мононуклеоз, фолликулярная, лакунарная ангина (пленчатая) Цитомегаловирусный мононуклеоз Первичная ВИЧ-инфекция Грипп Везикулярно-язвенный тонзиллофарингит Микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) Пневмония, бронхит, фарингит, тонзиллит Хламидии Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae 2 Фарингит, тонзиллит, ревматизм Фарингит, тонзиллит, скарлатиноподобная сыпь Ангина Симановского-Винсента Фарингит, тонзиллит Фарингит, эпиглотит, назофарингит Дифтерия Фарингит, скарлатиноподобная сыпь Фарингит, энтероколит Чума, ангинозно-бубонная форма Туляремия (орофарингеальная форам) Катарально-пленчатый тонзиллит, мононуклеарная реакция, сепсис ОРЗ, пневмония, тонзиллит, аденоидит Пневмония, фарингит, тонзиллит, аденоидит *Гаращенко Т. И. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей // РМЖ. 2001. Т. 9. № 19. С. 812 -6.

Когда назначать антибиотики?

Антибактериальная терапия.

Этиология острого тонзиллофарингита ( по C. A. Darnelie, 2009)

Возбудители острого тонзиллофарингита Вирусы Внеклет бактерии Внутриклет бактерии аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна– Барра, вирус Коксаки А стрептококки группы Mycoplasma A, C и G, pneumoniae Arcanobacterium Chlamydia pneumoniae haemoliticum, Neisseria gonorrhoeae, Corinebacterium diphtheria, Yersinia Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Treponema pallidum Bacteroioes fraglis

Этиология острого тонзиллофарингита у детей • До 3 лет – вирусы • 5 -10 лет – Streptococcus pyogenes в 25 – 30 %, • При рецидивирующих ангинах - Streptococcus pyogenes в 50%, в ассоциации со стафилококками, гемофильной палочкой, Moraxella catarrhalis, • Внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы) – 10 %

Клинические признаки в соответствии с предполагаемым возбудителем Клинические признаки Предполагаемый возбудитель Слабые боли в горле Ротавирус, Mycoplasma pneumoniae Сильные боли в горле Аденовирус: вирус гриппа: простого герпеса: коксаки: стрептококки Высокая температура Стрептококки Пузырьковые высыпания на губах: стоматит Вирус простого герпеса Маленькие пузырьки на задней стенке глотки Вирус коксаки А (герпетическая ангина) Лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки Вирус Эпштейн-Барра Коньюнктивит Аденовирус Кашель, интоксикация, боли в мышцах Вирус гриппа

Когда пациентам с тонзиллофарингитом показана системная антибактериальная терапия? 5

Экспресс-диагностика стрептококкового тонзиллофарингита Чувствительность – 65 -80% 50

Шкала Мак. Айзека клиническая шкала оценки тонзиллофарингита* Критерий Оценка Температура тела >380 С Отсутствие кашля 1 Увеличение и болезненность шейных лимфоузлов 1 Отечность миндалин и наличие экссудата 1 Возраст, лет 3 -14 15 -44 45 и более лет 6 1 1 0 -1 *К. В. Шпынев, В. А. Кречиков «Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита» КМАХ, 2007, Том 9 № 1.

Алгоритм диагностики тонзиллофарингита у взрослых Взрослый с жалобой на боль в горле Оценка по шкале Мак. Айзека 1 балл и ниже Нет экспресстеста 2 балла Экспресс-текст отриц. Симптоматическая терапия, АМТ не проводится 3 -4 балла Нет экспресстеста полож. АМТ Шпынев К. В. , Кречиков В. А. , Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита. Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия, 2007, Т 9, № 1

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИИЯ ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА Пути антибактериальной терапии респираторных инфекций: Бета-лактамы Макролиды Клиндамицин

Частота рецидивов тонзиллофарингита, вызванного стрептококками группы А при немедленном и отсроченном лечении пенициллинами* Число (%) рецидивов Тип Немедленное лечение (n=170) Отсроченное лечение* (n=173) p Ранний 32 (19) 14 (8) 0, 006 Поздний 22 (13) 5 (3) 0, 001 Всего 54 (32) 19 (11) <0, 001 *48 -56 часов после постановки диагноза *М. Р. Богомильский «Антибактериальная терапия при остром тонзиллофарингите у детей» , Consilium Medicum, том 7, № 1, 2005 8

Одна из причин – внутриклеточно расположенные стрептококки. S. pyogenes сохраняет жизнеспособность внутри клеток, несмотря на воздействие пенициллина Kaplan et al. CID 43: 1398 (1 December 2006)

Частота выделения атипичных возбудителей при остром и рецидивирующем тонзиллофарингите* Автор Частота S. Esposito 2001 Mycoplasma pneumoniae – 24, 2%, Cl. Pneumonia – 21, 3% S. Esposito и соавт. 2002 Mycoplasma pneumoniae – 40%, Cl. pneumonia – 7, 4% В. И. Линьков 1995 Mycoplasma pneumoniae — 40– 45% (из операционного материала), 39% (со слизистой оболочки носа) Л. М. Ковалева 1998 Mycoplasma pneumoniae – у 10 из 17 детей Тимошенко и соавт. 3 Год 2002 Cl. pnеumoniae – 10% (из 50 пациентов) *Частота выделения атипичных возбудителей при остром и рецидивирующем тонзиллофарингите Т. И. Гаращенко «Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей» , Consilium Medicum Педиатрия 2003 том 6 № 3

Преимущества макролидов 1. Спектр антибактериальной активности

СПЕКТР АКТИВНОСТИ МАКРОЛИДОВ Грам(+) кокки Staphylococcus spp. (кроме MRSA) Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes (БГСА) Грам(+) палочки Corynebacterium diphtheriae Грам(–) кокки Moraxella catarrhalis Грам(–) палочки Haemophilus influenzae Bordetella pertussis Helicobacter pylori Vibrio cholerae Листерии – умеренная активность Pasteurella spp. Campylobacter spp. Vibrio spp. Внутриклеточные возбудители Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Chlamydophila Ureaplasma urealyticum Другие Спирохеты, боррелии, риккетсии, Bartonella spp. Микобактерии (Mycobacterium avium, M. leprae) Некоторые анаэробы, Gardnerella vaginalis Toxoplasma gondii, E. histolytica, G. intestinalis, Isospora belli, Cryptosporidium parvum

При этом… • Макролиды не действуют на кишечную палочку, поэтому существенно реже бета лактамов вызывает нарушения стула • (мотилинподобное действие = усиление моторики, но не дисбактериоз)

Преимущества макролидов 1. Спектр антибактериальной активности 2. Создание высокой концентрации в тканях миндалин

Преимущества макролидов 1. Спектр антибактериальной активности 2. Создание высокой концентрации в тканях миндалин 3. Возможно применение при заболеваниях, вызванных вирусом Эпштейн - Барр

Ампициллиновая сыпь

Фармакологические свойства макролидов • Активность против внутриклеточных возбудителей • Транспорт нейтрофильными лейкоцитами • Создание высокой концентрации в очаге воспаления, длительное сохранение ее • Низкая токсичность • Отсутствие перекрестной аллергии с бета -лактамами

Химическая структура макролидов МАКРОЛИДНЫЕ АНТИБИОТИКИ 14 -членные природные полусинтетические 15 -членные (азалиды) полусинтетические рокситромицин азитромицин кларитромицин диритромицин флуритромицин 16 -членные природные мидекамицин джозамицин спирамицин китасамицин полусинтетические мидекамицина ацетат (миокамицин) рокитамицин

Влияние применения макролидов на распространение резистентных штаммов S. pneumoniae Потребление макролидов, DDD* % резистентных к макролидам штаммов 25 20 100 Эритромицин Сумамед 80 60 15 & 10 5 ' 0 40 ' ' 20 ' 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Год Davidson R. e. a. Poster P 1031. 13 th ECCMID. 2003 *DDD показатель потребления антибиотика (доза в день)

"ОКНО" ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ Концентрация в плазме, мг/л 10 Кларитромицин® Сумамед 1 "Окно" формирования резистентности 0, 1 МПК основных возбудителей Субтерапевтическая концентрация 0, 01 0, 001 0 1 2 3 Модифицировано по: Guggenbichler e. a. Supplement Infections in Medicine. 1997; 14: 15 -22 4 5 Недели

ЭСПАРОКСИ Средняя цена в аптеке 160 рублей Esparma Gmb. H 2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ РОКСИТРОМИЦИНА ПРИ ИВДП Нозология, автор Дизайн N Эффективность Тонзиллит De Campora, 1992 Сравнит. 63 Higuera-Ramirez, 1991 Несравнит. 1519 Marsac, 1992 Несравнит. 10533 95 Sanchez, 1994 Несравнит. 94 638 96 vs 77 (кларитромицин) 95, 4 Синусит De Campora, 1992 Сравнит. 63 87 vs 66 (кларитромицин) Higuera-Ramirez, 1991 Несравнит. 559 92, 4 Marsac, 1992 Несравнит. 5717 93 Saldarriaga, 1994 Несравнит. 366 82, 3 Drugs. 1994; 48 (2): 297 -326.

ИССЛЕДОВАНИЯ РОКСИТРОМИЦИНА В КАЧЕСТВЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРА Автор, год Нозология Дизайн Nakamur Бронхоэктаз Лабораторны a, 1999 ы е показатели Koh, 1997 Бронхоэктаз ы у детей 12 -нед. . ранд. , плацебоконтр. Black, 2001 Астма, C. pneumoni ae + взрослые 6 нед. , ранд. , плацебоконтр. N Результат 10 ИЛ-8 в мокроте, эластазы в нейтрофилах, нейтрофильной инфиль-трации легочной ткани 25 гнойности мокроты и гиперреакт. бронхов 232 Улучшение показателей ОФВ в вечернее время

ЭСПАРОКСИ: ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Ø Аллергическая реакция на макролиды Ø Беременность и период лактации Ø Сопутствующий прием эрготамина, дигидроэрготамина, цизаприда, пимозида, астемизола и терфенадина Ø Дети до 12 лет с массой тела < 40 кг С осторожностью: Ø Печеночная недостаточность Ø Почечная недостаточность Ø Пожилой возраст Ø Сопутствующий прием колхицина, алкалоидов спорыньи, циклоспорина, теофиллина

Рокситромицин VS другие макролиды 1 Сравнение клинической эффективности при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей не обнаружило значимых преимуществ других макролидов перед рокситромицином. 2 3 4 5 По выраженности иммуномодулирующего и противовоспалительного эффектов рокситромицин значительно превосходит другие макролиды. Рокситромицин отличается отличной переносимостью среди макролидов (частота побочных эффектов - 3 -4%). Высокая комплаентность – прием 1 -2 раза в сутки, пища не влияет на биодоступность. Отличная репутация производителя, немецкое качество, стандарты GMP, опыт применения в Германии, разумная цена (Эспарокси) Esparma Gmb. H 2012

Противовоспалительная терапия

Местное лечение

Местное лечение • • Полоскания Ингаляции Орошения (аэрозоли) Таблетированные формы

ОКИ обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект Оценка уменьшения более 3 х показателей воспаления (отек, боль, гиперемия) ОКИ саше KSL Sachets Nimesulide Sachets Нимесулид саше Двойное слепое контролируемое исследование 120 пациентов с воспалительной патологией верхнего дыхательного тракта (фарингит, ларинго-трахеит), без антибактериальной терапии de Lorenzi C et al. Evaluation of therapeutic successes of ketoprofen lysine salt granular formulation (sachets) in patients with inflammatory disease of upper respiratory airways. Double-blind, double-dummy, controlled study versus Nimesulide granular formulation (sachets). Data on file 1997

Лизиновая соль кетопрофена высокая концентрация в тонзилярной ткани Концетрация лизиновой соли кетопрофена (ОКИ) в тонзилярной ткани у пациентов с тонзилэктомией A. Panerai, O. Pignataro. Flogosi delle vie aeree: nuove prospettive terapeutiche. Suppl. di otorinolaringologia “Ed. Minerva Medica”, vol. 44, suppl. 1 al n. 5, ott. 1994

ОКИ саше Пациенты старше 6 лет при наличии симптомов гриппа, ОРВИ и других проявлений простуды Жар, озноб, головная боль, мышечные боли ( «ломает» ) и др. Боль в горле и за грудиной, покраснение горла, осиплость голоса Боль в ушах при отите

OKИ саше, 80 мг N 12 гранулы для приготовления раствора для приема внутрь с запахом мяты Единственный из системных форм кетопрофенов, разрешенный к применению в педиатрии Для детей (в возрасте старше 6 лет) — кратковременное симптоматическое лечение воспалительных процессов, сопровождающихся повышением температуры тела и болевыми ощущениями, в т. ч. при заболеваниях опорнодвигательного аппарата и отите; — купирование послеоперационных болей По 1/2 саше (пакету) – детям от 6 до 14 лет Детям от 14 до 18 лет – полную дозу 3 раза в день

ОКИ раствор для местного применения Боль в горле и при глотании, першение и покраснение горла, осиплость голоса при простуде Болезненность и покраснение десен, слизистой оболочки полости рта при гингивитах, глосситах и парадонотозе Язвочки на слизистой полости рта при стоматитах и травмах Боль и нарушение слизистой полости рта после стоматологических вмешательств и удаления зубов

OKИ раствор для местного применения Дозировка: 2 полоскания в день, 1 мл раствора – 16 мг ЛСК На полстакана питьевой воды Для взрослых – 5 впрыскиваний (5 по 2 мл = 10 мл раствора = 160 мг ЛСК) Подросткам старше 12 лет – не более 3 впрыскиваний (96 мг ЛСК) Детям 6 -12 лет – 2 впрыскивания (64 мг ЛСК)

Благодарю за внимание