Синдром артериальной гипертензии Лекция для студентов 3 -го

Синдром артериальной гипертензии Лекция для студентов 3 -го курса лечебного факультета 2016

Определение АГ АГ – состояние, при котором отмечается стабильное повышение САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.

Гипертоническая болезнь: определение ГБ – хроническое заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с заболеваниями, когда повышенное АД обусловлено известными причинами

Классификация АД у людей старше 18 лет • Оптимальное • Нормальное • Высокое нормальное • АГ I степени • АГ III степени <120 <130 130 -139 140 -159 160 -179 ≥ 180 <85 85 -89 90 -99 100 -109 ≥ 110 Оптимальное АД – уровень АД, обеспечивающий минимальный риск сердечно-сосудистых осложнений

Эпидемиология АГ Распространенность АГ - 40% взрослого населения % ? Шальнова С. А. с соавт. Российский кардиологический журнал № 4 2006, 45 -50

Первичная АГ Нет явной идентифицируемой причины АГ, но могут быть факторы риска развития АГ 90 -95% всех АГ Синонимы: Гипертоническая болезнь (в РФ) Эссенциальная АГ Вторичная АГ Есть явная идентифицируемая причина АГ 5 -10% всех АГ Синоним – симптоматическая АГ

Симптоматические АГ Заболевание Механизм повышения АД Почки Реноваскулярная АГ Стеноз почечной артерии Активация РААС Ренопаренхиматозная АГ Гломерулонефриты Активация РААС ХПН Активация РААС Снижение синтеза простагландинов Снижение выведения натрия и воды почками Надпочечники гормональноактивные опухоли надпочечников Первичный гиперальдостеронизм ↑ альдостерон Синдром Кушинга ↑ кортизол Феохромоцитома ↑адреналин и норадреналин Лекарства Оральные контрацептивы Глюкокортикоиды

Патогенез гипертонической болезни см. лекцию Яна Эрнестовича

Патогенез гипертонической болезни • В основе развития ГБ лежат множественные нарушения регуляции АД • Выделено несколько патофизиологических механизмов повышения АД • У каждого пациента свой набор патофизиологических нарушений, приводящих к повышению АД • Существуют средовые факторы (факторы риска), которые повышают вероятность развития ГБ • Важную роль играет генетическая предрасположенность к ГБ, выявлено множество генов-кандидатов, ассоциированных с ГБ

Теория Ланга-Мясникова “Гипертоническая болезнь – невроз высших центров регуляции сосудистого тонуса” Ланг Г. Ф. 1875 -1948 Мясников А. Л. 1899 -1965

Факторы образа жизни, ассоциированные с ГБ (поведенческие факторы риска ГБ) Нерациональное питание (особенно с высоким потреблением соли) 10 -20 мм рт. ст. Низкий уровень физической активности 10 мм рт. ст. Излишняя масса тела 10 кг – 10 мм рт. ст. Употребление алкоголя больше допустимого (> 30 мл этанола для мужчин и 15 мл для женщин в день) 5 мм рт. ст.

Соль ↓ числа нефронов Стресс Задержка ↑САС натрия Генетический дефект Ожирение Повреждение Инсулино↑РААС мембран резистентность и ↑инсулина ↑ОЦК ↑преднагрузки ↑СВ ↑сократимости и/или ↑АД спазм Структурная гипертрофия ↑ОПСС

Ауторегуляция мозгового кровотока у лиц с нормальным АД и при хронической АГ

Естественное течение АГ • При отсутствии лечения усиливается тяжесть АГ • Значительно повышается риск атеросклеротических ССЗ • Даже при незначительном повышении АД нелеченая АГ приводит к поражению органовмишеней • Лечение АГ, даже невысокой степени, ассоциируется с уменьшением частоты инсульта

Поражение органов-мишеней при ГБ Сердце – ГЛЖ, ХСН Головной мозг – инсульты и ТИА, сосудистая деменция Сосуды - атеросклероз, аневризма аорты Почки – гипертоническая нефропатия, ХПН Сетчатка глаза - ретинопатия

Клиника • Неосложненная АГ почти всегда бессимптомна • Жалобы обычно появляются при развитии осложнений • Головная боль “плохой помощник” в диагностике АГ Диагноз АГ - на циферблате тонометра

Анамнез заболевания при ГБ • Пациенты по 10 -20 лет могут не знать о своем заболевании • Для ГБ характерно начало в молодом и среднем возрасте с небольшого повышения АД с постепенным прогрессированием в течение десятилетий • Хорошая эффективность стандартной антигипертензивной терапии

Анамнез заболевания • Длительность повышения АД • Уровни повышения АД • Наличие гипертонических кризов • Предшествующая антигипертензивная терапия (препараты, эффективность, переносимость)

Анамнез жизни Выявление факторов риска • Курение • Нерациональное питание • Гиподинамия • Избыточный вес Наследственность • АГ, СД, ССЗ, высокий уровень холестерина, ИМ, инсульты

Особенности жалоб и анамнеза, указывающие на вторичный характер АГ • Кризы с симпатической окраской (ФХЦ) • Мышечная слабость, судороги (первичный альдостеронизм) • Заболевания почек в анамнезе • Прием НПВС, пероральных контрацептивов, глюкокортикоидов • Начало АГ внезапно с высоких цифр • Низкая эффективность обычной антигипертензивной терапии

Измерение АД • Соблюдение правил измерения АД • Не менее двух измерений, с интервалом не менее минуты; при разнице > 5 мм рт. ст. еще одно измерение • Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели

Измерение АД • При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. • У больных старше 65 лет, при наличии СД и у получающих терапию, измерить АД через 2 мин пребывания в положении стоя (в ортостазе). • Измерение АД на ногах у молодых лиц (исключение коарктации аорты).

Факторы, влияющие на точность измерения давления Псевдогипертензия 2 -98 / 3 -15 Реакция на “белый халат” 11 -28 / 3 -15 Сразу после курения 6/5 После приема кофе 11 / 5 После приема алкоголя 8/8 Переполненный мочевой пузырь 15 / 10 Разговор, ведение записей 7/8 Манжета слишком узкая 10 / 2 -8 Манжета наложена поверх одежды 5 - 50 Спина без опоры 6 - 10 С. Манджони. Секреты клинической диагностики. БИНОМ, 2004

Домашнее измерение АД • Домашнее измерение АД является необходимым для диагностики АГ (исключается эффект “белого халата”) и последующего контроля лечения • Но надо быть уверенным в правильности измерения АД пациентом в домашних условиях

Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ Признаки синдрома Кушинга При пальпации – увеличенные почки (поликистоз почек) Сосудистые шумы над областью почек (стеноз почечной артерии – вазоренальная АГ)

Лабораторно-инструментальное исследование I этап (проводится для всех пациентов с АГ) • ОАК • ОАМ • Микроальбуминурия • БХАК: глюкоза, липидный профиль (ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ), мочевая кислота, креатинин, калий • СКФ, рассчитанная по уровню креатинина • ЭКГ (признаки ГЛЖ)

II этап (дополнительные исследования по показаниям) • • Суточное мониторирование АД Эхо. КГ УЗДГ брахио-цефальных сосудов УЗИ почек Допплер почечных артерий при подозрении на реноваскулярную АГ Осмотр глазного дна МРТ головного мозга Гормональные профили при подозрении на эндокринную АГ (кортизол в суточной моче; альдостерон и ренин; метанефрины – метаболиты катехоламинов)

Поражения органов мишеней Сердце ГЛЖ (ИММЛЖ >125 у мужчин и >110 г/м² у женщин) Сосуды Атеросклеротические бляшки сонных артерий Толщина комплекса интима-медиа > 0, 9 мм Почки Микроальбуминурия (30 -300 мг/сут) СКФ 60 -90 мл/мин

Оценка толщины комплекса интима-медиа (УЗДГ брахио-цефальных сосудов)

Стадии ГБ I стадия – нет поражения органов-мишеней II стадия – есть признаки поражения органов-мишеней III стадия – есть ассоциированные клинические состояния: - ИБС, ХСН инсульты или ТИА аневризма аорты протеинурия (>300 мг/сут) или ХПН (СКФ < 60 мл/мин) ретинопатия

Примеры диагнозов Гипертоническая болезнь II стадия, 2 степень тяжести. Гиперлипидемия, гипертрофия левого желудочка ХСН I ст. , I ФК Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень тяжести ХСН IIА ст. , II ФК

Принципы лечения гипертонической болезни • Главная цель лечения ГБ – снижение сердечно-сосудистого риска (риска инсультов и инфарктов) и преждевременной смерти • Достижение целевого АД • Предупреждение прогрессирования поражения органовмишеней • Длительный (пожизненный) прием антигипертензивных препаратов • Субъективная хорошая переносимость снижения АД • Доступность лечения • Очень важным является изменение образа жизни (немедикаментозное лечение ГБ)

Целевое АД – уровень АД, при котором риск инсультов, ИМ и смерти минимален Целевое АД <140/90 мм рт. ст.

Влияние немедикаментозного лечения на уровень АД • Снижение веса на 5 -10 кг • Диета DASH • Снижение потребления соли • Физическая активность • Ограничение потребления алкоголя Степень снижения АД 5 -20 мм рт. ст. 8 -14 мм рт. ст. 2 -8 мм рт. ст. 4 -9 мм рт. ст. 2 -4 мм рт. ст. JNC 7, 2003

Диета DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension Снижение АД без препаратов на 11/5 мм рт. ст. • фрукты и овощи более 600 г в день • нежирные молочные продукты • зерновые, бобовые • орехи (4 -5 раз в неделю • нежирное мясо, птица, рыба (менее 150 г в день)

dietadash. ru

Основные классы гипотензивных препаратов • Тиазидные диуретики (гипотиазид, индапамид) • ИАПФ (рамиприл, лизиноприл, периндоприл) • Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан) • Антагонисты кальция (длительнодействующие дигидропиридины – амлодипин) • Бета-блокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол)

Достижение целевого АД