Симптомы при заболеваниях пищеварительной системы Основные жалобы

Симптомы при заболеваниях пищеварительной системы

Основные жалобы Местные жалобы: 1. Боль 2. Дисфагия 3. Отрыжка 4. Изжога 5. Регургитация (пищеводная рвота) 6. Тошнота, рвота 7. Вздутие живота 8. Икота Общие жалобы: 1. Анорексия 2. Потеря веса 3. Мышечная слабость 4. Невротические расстройства

Боль Какие вопросы врач должен задать пациенту? 1. Локализация (за грудиной, в эпигастрии, вокруг пупка и т. д. ) 2. Иррадиация 3. Характер боли (ноющая, приступообразная, жгучая) 4. Продолжительность 5. Условия возникновения (связь с приемом пищи, положением тела…) 6. Чем купируется боль

Болевой синдром при болезнях пищевода может быть самым разнообразным: • При рефлюкс-эзофагите – жгучие боли за грудиной, возникающие после еды, усиливающиеся в горизонтальном положении. • При раке пищевода боли за грудиной тупые, ноющие, иррадиируют в спину, усиливаются при глотании. • При ахалазии кардии боли тупые, давящие, частые болевые кризы по ночам, проходят после приема нитроглицерина • При эзофагоспазме приступообразные давящие боли за грудиной, провоцируются стрессами, употреблением холодной пищи, проходят после приема нитроглицерина.

Дисфагия Ø Нарушение глотания и продвижения пищевого комка по пищеводу а) Рото-глоточная – пациент давится пищей, кашляет, пища попадает в нос. • Воспаление или опухоли языка, глотки • увеличение лимфатических узлов • нарушение иннервации б) Пищеводная - через 2 -5 секунд после проглатывания возникает чувство кома Необструктивная (моторная) • Ахалазия кардии • Склеродермия • Психогенная дисфагия (globus hystericus) Обструктивная • Органические заболевания пищевода • Сдавление извне (аневризма аорты, загрудинный зоб…)

Какие вопросы врач должен задать пациенту при синдроме дисфагии? 1. Какая (жидкая или твердая) пища нарушает глотание (непроходимость жидкой пищи характерна для рото-глоточной, а твердой - для пищеводной) 2. Время наступления (в секундах после глотания) 3. Нарастание симптома характерна для опухоли 4. Наличие изжоги и срыгивания позволяет заподозрить рефлюкс-эзофагит 5. Кашель - заброс в трахео-бронхиальное дерево или фистула пищевода

Globus hystericus — это ощущение спазма, или комка, в горле, не связано с глотанием. Причины globus hystericus: • истерия • тревожные состояния

Отрыжка Ø Внезапное непроизвольное выделение в полость рта газа из желудка или пищевода иногда с небольшими порциями содержимого желудка Ø Чаще возникает при заболеваниях желудка и 12 перстной кишки, реже рефлекторно при заболеваниях печени и желчного пузыря, стенокардии и др. ØВоздухом (м. б. при переедании) ØКислым (гиперацидное состояние) ØГорьким (регургитация из ДПК) ØТухлым ( продолжительный застой) Возникает во время сильных сокращений желудка при открытом кардиальном сфинктере

Изжога - «жжение» , раздражение слизистой пищевода HCl, желчью, забрасываемой (рефлюкс) в пищевод. Провоцируется: обильной пищей, наклоном туловища, лежа на спине после еды, употребление цитрусовых и алкоголя. Может проявиться (в дополнение к жжению) появлением солоновато-кислой жидкости во рту ( «кислая отрыжка» ), горькой жидкости во рту (желчь, «горькая отрыжка» )

Тошнота и рвота • Тошнота – тягостное ощущение в подложечной области, нередко предшествующее рвоте. • Рвота - содержимое желудка поступает в пищевод в результате: - роста внутрибрюшного давления в результате сокращения диафрагмы и мышц брюшной стенки или спазма привратника - движение по пищеводу - результат роста внутригрудного давления - рефлекторное закрытие голосовой щели и подъем мягкого неба

В зависимости от механизмов возникновения рвоты различают: 1. Центральная рвота (мозговая): • • Не связана с едой Не предшествует тошнота Рвотные массы скудные без запаха Не приносит облегчения 2. Пищеводная рвота- является поздним симптомом значительного расширения пищевода при дивертикулах, ахалазии. • Возникает сразу после еды • Рвотные массы не объемные, состоят из непереваренной пищи, без кислого вкуса и запаха

3. Желудочная рвота • Связана с едой • Приносит временное облегчение • В рвотных массах могут обнаруживаться остатки непереваренной пищи, слизь, желчь, кровь. 4. Кишечная рвота - возникает при кишечной непроходимости. Обусловлена антиперистальтическим движением кишечника. • Многократная, упорная • С каловым запахом • Ей предшествуют схваткообразные боли в животе • Сопровождается задержкой газов и стула

Характер рвотных масс 1. «кофейная гуща» 2. гнилостный запах (дуоденостаз) 3. пища, съеденная накануне

Вздутие живота • Метеоризм • Асцит • Опухоль в брюшной полости

Икота • Грыжа диафрагмального отверстия • Эзофагит • Рак кардии • Карциноматоз брюшины • Поддиафрагмальные абсцессы • Поражение ЦНС • Заболевания органов средостения (пищевод, аорта)

Диспепсия – собирательное понятие, включающее большинство субъективных проявлений, обусловленных нарушением пищеварения. • Болезненность в области живота • Метеоризм • Распирание или чувство переполнения желудка • Изжога • Отрыжка • Тошнота, рвота, понос, запор • Потеря аппетита и др.

Анорексия - потеря аппетита • Общая анорексия - от ощущения сытости • Частичная анорексия - непереносимость отдельных продуктов • Анорексия предшествует появлению желтухи при гепатите. Обязательно присутствует при онкологических поражения. • Анорексию надо отличать от ситофобии (дискомфорт после еды), характерный для язвенной болезни желудка (пилорический отдел), болезни Крона. • Анорексия часто сопровождает не гастроэнтерологические заболевания - ХСН, уремия, гиперпаратиреоз, аддисонова болезнь.

Хронический гастрит

– воспаление слизистой оболочки желудка в ответ на ее повреждение, обязательно сопровождающееся нарушением регенерации эпителия и вследствие этого расстройством моторной и инкреторной функции желудка.

Классификация «Сиднейская система» , 1990 Тип Топография Эндоскопические категории • Острый • Антральный 1. эритематозный • Хронический • Фундальный 2. эрозивный • Пангастрит 3. атрофический 4. геморрагический 5. гиперплазия складок Этиология 1. аутоиммунный - тип А. 2. Ассоцииров. с НР - тип В 3. Реактивный тип С 4. Особые формы Кроме того, выделяют фазы : ремиссии и обострения, стадии : компенсации и декомпенсации

Этиология гастритов 1. Гастрит А - аутоиммунный • на начальных стадиях - фундальный. 5% 2. Гастрит В - бактериальный, ассоциированный с НР • антральный, пангастрит 90% 3. Гастрит С (chemikal)- химически-опосредованный. 4. Особые формы : 1. болезнь Менетрие (гипертрофический) 2. ригидный 3. эрозивный 4. эозинофильный, гранулематозный 5%

Аутоиммунный гастрит (тип А) Этиология Предполагается наличие у больного генетически детерминированного иммунологического дефекта , который приводит к появлению антител к обкладочным клеткам желудка с последующим развитием воспалительного процесса и нарушениями регенерации слизистой.

Аутоиммунный гастрит. Клиника • У большинства больных клинических проявлений практически нет. • В фазе обострения наиболее характерен синдром «желудочного дискомфорта» : – чувство тяжести в эпигастральной области сразу после еды. Реже -тупые, ноющие боли, отрыжка, иногда тошнота, очень редко рвота. – урчание, вздутие живота, нарушение стула.

Аутоиммунный гастрит. Лечение - Только симптоматическое а) заместительная терапия (соляная кислота, пепсин) б) модуляторы моторики (метоклопрамид, эглонил)

Хронический НР- гастрит (тип В). Этиология • Причиной ХГВ является бактерия Helicobacter pylori (НР), которая селится на эпителиальных клетках антрального отдела желудка под слоем желудочной слизи

Патогенез хеликобактерной инфекции А) НР Условия для жизни НР (оптимал р. Н-4 -6) Б) НР Пища, слюна Гастроскопия Желудочное Кислое содержимое желудка Выработка уреазы Нейтрализация HCl СО 2 и аммиак Разрушение муцина Мочевина Снижение вязкости защитного слоя В) НР продвигается к поверхности эпителиальных клеток и фиксируется на них. Происходит выделение фосфолипаз и разрушение эпителия. Г) Гибель эпителия открывает путь к проникновению НР в глубь слизистой оболочки. 1. Избыток аммиака приводит к росту секреции гастрина, HCl, снижению соматостатина. 2. Формируется воспалительный инфильтрат (высвобождение медиаторов воспаления)

Классификация НР-инфекции НР Хронический активный гастрит 100% Рак желудка ЯБ 12 ПК 95% ЯБ желудка MALTлимфома 95% 80 % 70% взрослого населения и 40% детей инфицированы НР 90%

• НР инфекция - фактор риска возникновения рака и лимфомы желудка. • НР признан онкогеном 1 -го типа

Диагностика НР обязательный метод при любом хроническом гастрите и язве. • Прямые методы: – Бактериологический – Гистологический – ПЦР. • Косвенные методы: – Уреазные тесты • А) с биоптатами желудка • Б) дыхательные – Иммунодиагностика

Хронический НР - гастрит (тип В) Клиника Язвенноподобный синдром: • боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, чаще всего ритмичные (поздние, голодные, ночные), могут быть и неритмичными, • не характерны сезонные ритмы. • диспептические расстройства - изжога, рвота на высоте болей.

• Диагноз гастрита морфологический. • Может считаться правомочным только после оценки гастробиоптатов.

Хронический НР- гастрит (тип В) Лечение 1. эрадикация НР !!! 2. симптоматическое лечение: • ферментные препараты, • модуляторы моторики Хронический неатрофический гастрит полностью излечивается после уничтожения НР.

Рефлюкс - гастрит (тип С) • -"химический" гастрит • Экзогенные факторы: • лекарственные препараты (НПВС); • Эндогенные факторы: • рефлюкс желчи из 12 -перстной кишки в желудок. Может возникать после резекции желудка (в культе). В основе: поражение кишечным содержимым.

Рефлюкс-гастрит (тип С) • Клиника: боли и тяжесть во время еды, тошнота. • Диагностика: 1. ЭГДС 2. НР у больных ХГС не выявляется. НО не исключается существование сочетанных форм гастрита - В и С 3. Исследование желудочной секреции. • Лекарственный, рефлюкс-гастрит : N или HCl • Гастрит культи желудка : HCl

Рефлюкс-гастрит (тип С) Лечение 1) лекарственный гастрит: • отмена или ограничение приема "виновного" препарата. • препараты, оказывающие протективное воздействие на слизистую желудка. 2) рефлюкс-гастрит: • модуляторы моторики • антисекреторные и антацидные средства.

ИТАК: Ø В основе хронических гастритов всегда лежит нарушение регенерации СО. Ø Диагноз гастрита можно поставить только после исследования биоптатов, а не на основании ЭГДС. Ø 90% всех гастритов- ассоциированы с НР (обязательна диагностика НР). Ø При выявлении НР обязательно проводить курс эрадикации - высокий % полного излечения !

Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки

Классификация I. По этиологии и патогенезу: • 1. Первичная ЯБ желудка и 12 ПК. – а) НР зависимая – б) НР независимая • 2. Вторичные (симптоматические) язвы – а) стрессовые – б) эндокринные (тиреотоксикоз, СД) – в) дисциркуляторные (гипоксические) - тромбоэмболии, заболевания крови – г) токсические (ФОС, имидазол) – д) медикаментозные (НПВС) – е) при других заболеваниях (хр. панкреатит, цирроз)

Классификация II. По локализации 1. ЯБ желудка – кардии – тела и угла – антрального отдела – пилорического отдела 2. ЯБ 12 ПК – луковицы – постбульбарные 3. Сочетанные – двойные – множественные

Классификация • III. По размеру: • малые до 0, 5 см в диаметре • средние 0, 6 -1, 9 см • большие 2, 0 -3, 0 см • гигантские > 3 см IV. По стадиям и фазам: 1. Активная стадия фазы: -- острая -- подострая -- неполной клинической ремиссии 2. Неактивная : -- полная клинико-анатомическая ремиссия

Классификация. V. По тяжести течения: • легкого • среднего • тяжелого течения VI. По уровню р. Н: • гиперсекреция (ЯБ 12 ПК) • с нормальной кислотностью • гипосекреция (ЯБ желудка) VII. Осложнения: • кровотечения • перфорация • пенетрация • рубцовый стеноз • малигнизация

Клиническая картина язвенной болезни Болевой синдром Связь с приемом пищи: • Ранняя – появляется регулярно сразу после еды Чаще при локализации язвы в желудке • Поздняя – появляется регулярно Обычно при локализации язвы в дуоденуме через 1, 5 -2 часа после еды • Голодная – исчезает после еды Не осложненная ЯБ • Ночная – неоднократно пробуждает больного Чаще при глубокой язве в антропилородуоденальной зоне

Клиническая картина язвенной болезни Диспепсический синдром • Тяжесть после еды • Тошнота • Рвота (реже) • Изжога • Отрыжка: • кислым- при повышенной кислотности • тухлым- при низкой кислотности Синдром функциональных нарушений • Нарушение секреторной и моторной функции желудка и 12 ПК (на поздних стадиях заболевания)

Диагностические исследования при ЯБЖ 1. ЭГДС - Ведущий метод диагностики. При ЯБ желудка обязательно с биопсией. 2. Диагностика НР инфекции 3. р. Н-метрия. Наиболее информативна суточная р. Нметрия, по средним значениям р. Н различают: • Выраженная гиперацидность - 0, 9 -1, 2 • Гиперацидность - 1, 3 -1, 5 • Нормацидность - 1, 6 -2, 2 • Умеренная гипоацидность - 2, 5 -3, 5 • Выраженная гипоацидность - 3, 6 -6, 0 • Анацидность - больше 6, 0

Диагностические исследования при ЯБЖ 4. Рентгенография желудка (ошибки диагностики – 40%)

Лечение ЯБ • Общие мероприятия: 1. Прекратить курение 2. Уменьшение или отказ от алкоголя 3. Отказ от приема НПВП, АСК, стероидов 4. Диета. Существенно не влияет. Механическое щажение. Важен регулярный прием пище – 5 раз. 5. Возможно амбулаторное лечение. 6. Обучение пациента

Лечение ЯБ • Медикаментозная терапия: 1. Средства, подавляющие НР 2. Антисекреторные препараты 3. Гастропротекторы (при осложненной язве, для улучшения рубцевания) 4. Прокинетики (при сочетании с рефлюксом) 5. Средства центрального действия

Показания к хирургическому лечению • Продолжительные (рецидивирующие) кровотечения • Перфорация • Стеноз привратника • Не рубцующаяся (месяцы) язва

Осложнения ЯБ • Кровотечение (мелена, рвота кофейной гущей) • V. Эндоскопическая классификация (Forrest, 1987): IA - струйное артериальное кровотечение из язвы IB - капельное (венозное) кровотечение из язвы IIA - тромбированные сосуды на язве IIB - сгусток крови, закрывающий язву IIC - язва без признаков кровотечения III - источник кровотечения не обнаружен.

Осложнения язвенной болезни • Перфорация – кинжальная боль, острый живот (не участвует в акте вдоха, нет перистальтики, свободный газ в брюшной полости) (!) при неясности картины – лапароскопия. Лечение – хирургическое. • Поддиафрагмальный абсцесс. • Пенетрация (в окружающие ткани). Постоянная боль, рост СОЭ, высокая температура тела, рост лейкоцитов, стертая клиника. • Стеноз привратника.