СИМПТОМЫ при болезнях пищевода, желудка Лекция для III курса пед. факультета Профессор Е. С. Голованова
Жалобы при болезнях пищевода Дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу) является наиболее частым симптомом. Больной ощущает задержку комка пищи, чаще плотной, иногда остановку комка и даже боль и распирание. Причиной, вызывающей дисфагию, может быть органическое или функциональное сужение пищевода. • Дисфагия появляется сразу при попадании в пищевод инородного тела, либо при ожоге пищевода, но может возникнуть постепенно при сдавлении пищевода извне аневризмой аорты, опухолью средостения, увеличенными лимфатическими узлами и др.
Дисфагия Функциональное сужение пищевода обусловливается рефлекторным спазмом его мускулатуры вследствие нарушения иннервации пищевода или при неврозах. Органическое сужение развивается постепенно, прогрессируя при раке, рубцовых стенозах пищевода – вначале затруднено прохождение твердой, затем мягкой и, наконец, жидкой пищи. Функциональная дисфагия чаще возни кает приступообразно при прохождении пищи по пищеводу; иногда твердая пища проходит более свободно, чем жидкая; может возникать при волнении, поспешной еде, от нескольких раз в день до 1 2 раз в месяц и проходить после приема миотропных спазмолитиков.
Боли при болезнях пищевода • Боли наблюдаются при острых воспалениях слизистой оболочки пищевода (эзофагит), ожогах; обычно боли ощущаются на всем протяжении пищевода как во время акта глотания, так и вне его, могут иррадиировать в меж лопаточную область. • У больных ахалазией кардии боли могут возникать спонтанно, чаще ночью; они весьма интенсивны, иррадиируют в спину, вверх по пищеводу, в шею, в челюсти, длятся минутами либо часами. • Боли могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и имитировать заболевание сердца при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно пищеводном рефлюксе.
Пищеводная рвота наблюдается при значительном сужении пищевода. От рвоты желудочного происхождения пищеводная рвота отличается рядом признаков: • наступает без тошноты; • ей предшествует ощущение задержки пищи за грудиной; • рвотные массы состоят из непереваренной неизмененной пищи; • не содержат ни соляной кислоты, ни пепсина; • рвотные массы, содержащие давно принятую пищу, имеют гнилостный запах; наблюдаются при больших дивертикулах пищевода и распадающемся раке.
Жалобы при болезнях пищевода • Срыгивание – возвращение части принятой пиши обратно в полость рта (происходит вследствие невозможности полного прохождения пиши через суженное место в пищеводе); как привычное явление наблюдается иногда у лиц, страдающих неврозом или в результате спазма кардии. • Слюнотечение бывает при эзофагите, рубцовых сужениях пищевода, при раковом стенозе в результате пищеводно слюнного рефлекса.
Жалобы при болезнях пищевода • Гнилостный запах изо рта обусловлен раковой опухолью пищевода, либо застоем и разложением пищи при ахалазии кардии. • Изжога – своеобразное болезненное ощущение жжения за грудиной, связанное с забрасыванием желудочного содержимого в нижний отдел пищевода (возникает при рефлюкс эзофагите). • Кровотечение может быть обусловлено язвой пищевода, повреждением пищевода инородным телом, распадом опухоли, кровотечением из расширенных вен пищевода и др.
Анамнез болезни при болезнях пищевода • При органических заболеваниях пищевода поражение имеет прогрессирующее течение. Для функциональных заболеваний (ахалазия кардии) типичны обострения, связанные с психогенными факторами. • Из анамнеза жизни больного необходимо установить, имелись ли ожоги пищевода (химические, термические), которые бывают причиной развития в нем рубцовых изменений. • Из перенесенных заболеваний имеет значение указание на сифилис, так как симптомы дисфагии могут быть связаны с сифилитическим аортитом (сдавлением пищевода расширенной аортой).
• Пульсионные дивертикулы возникают в связи с эзофагоспазмом; имеют округлую форму; возникают в результате врожденной слабости стенки пищевода. Возникновение тракционных дивертикулов пищевода может быть следствием перенесенного бронхоаденита, в том числе и туберкулезного; они – угловатые, несколько деформированные; возникают в результате воспалительных рубцовых изменений в смежных с пищеводом органах и наличия спаек между ними. • Объективные методы исследования играют незначительную роль в диагностике заболеваний пищевода. Общий осмотр больного с дисфагией, если у него наблюдается кахексия, может навести на мысль об органическом поражении.
Лабораторные и инструментальные методы исследования • Одним из важных методов лабораторной диагностики является цитологическое исследование промывных вод пищевода для выявления атипичных клеток при опухолях. • Рентгенологическое исследование имеет решающее значение для диагностики заболеваний пищевода. При глотании пищевод виден на всем его протяжении. • При рентгенографии с водной взвесью сульфата бария можно фиксировать отдельные моменты заполнения пищевода, выявить состояние складок слизистой оболочки.
• Рентгенокинематография позволяет получить представление о перистальтической и сократительной функции пищевода, о состоянии его просвета. • Двигательную функцию пищевода можно определить также при помощи измерения внутриполостного давления (тензодатчиками). • Эндоскопический метод с морфологическим исследованием биоптатов позволяет визуально и гистологически оценить состояние слизистой оболочки пищевода и поставить окончательный диагноз.
Жалобы при болезнях желудка • Нарушение аппетита (повышение и понижение) встречается при инфекционных заболеваниях, патологии обмена веществ и др. Понижение аппетита, вплоть до полной его потери (анорексия), чаще всего наблюдается при остром гастрите и раке желудка (нередко является одним из ранних признаков заболевания). Аппетит часто повышен при язвенной болезни, особенно с локализацией язвы в ДПК.
Жалобы при болезнях желудка • Воздержание от приема пищи из за боязни возникновения болей (citofobia) нередко наблюдается у лиц, страдающих язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке, несмотря на наличие у них повышенного аппетита. • Извращение аппетита выражается в пристрастии к несъедобным веществам (уголь, мел, керосин и пр. ) и наблюдается у беременных, а также у лиц, страдающих ахлоргидрией. • Отвращение к мясу нередко возникает у больных раком желудка и других органов.
Извращение вкуса сводится к неприятному вкусу во рту и притуплению вкусовых ощущений. Нередко это связано с патологическими процессами в полости рта (кариозные зубы, хронический тонзиллит и др. ). Обложенный язык может обусловить появление плохого вкуса во рту. Под отрыжкой понимают два явления: Внезапное и иногда звучное выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или пищеводе, – отрыжка воздухом (eructatio). Поступление в рот небольшой части желудочного содержимого обычно вместе с воздушной отрыжкой – отрыжка пищей (regurgitatio).
Кислая отрыжка сочетается с гиперсекрецией желудочного сока и возникает во время приступа боли при язвенной болезни. Горькая отрыжка появляется при забрасывании желчи в желудок из ДПК, а также нередко при повышенной кислотности желудочного сока и зависит от горького вкуса пептонов. • Отрыжка с гнилостным запахом характерна для больших расширений желудка, гипохлоргидрии или ахилии с застоем содержимого (при раке желудка).
• Изжога (pyrosis) – ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной; возникает при желудочно пищеводном рефлюксе вследствие нарушения моторно тонической и эвакуаторной функций желудка, ДПК, нижнего отдела пищевода; чаще возникает при повышенной кислотности желудочного сока, иногда при беременности. • Тошнота (nausea) – рефлекторный акт, связанный с раздражением блуждающего нерва, проявляющийся чувством давления в подложечной области; нередко сопровождается побледнением кожных покровов, общей слабостью, головокружением, потоотделением, саливацией, снижением артериального давления, похолоданием конечностей, иногда даже полуобморочным состоянием, часто предшествует рвоте, но может быть и без нее; предполагают, что она служит начальным проявлением раздражения рвотного центра.
Факторы, вызывающие рвотный рефлекс могут быть нервного (центрального), висцерального (периферическая, рефлекторная); гематогенно токсического происхождения. Рвоту следует рассматривать как проявление желудочного заболевания лишь в том случае, если одновременно имеются и другие его признаки. Рвота желудочного происхождения вызывается: • раздражением рецепторов слизистой оболочки желудка воспалительным процессом (гастрит, ЯБ); • при попадании в желудок пищи, воздействующей на рецепторы желудка химическим (недоброкачественная пища) или физическим (слишком холодная, горячая, обильная пища) путем; • при нарушении эвакуаторной функции желудка (спазм или стеноз привратника).
Необходимо уточнить время наступления рвоты, связь с приемом пищи, болью; осведомиться о количестве и характере рвотных масс и примесях к ним. Рвота, возникающая утром натощак с выделением большого количества слизи, наблюдается при хроническом гастрите. Кислая утренняя рвота свидетельствует о ночной гиперсекреции желудка. Рвота через 10 -15 мин после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка и при остром гастрите. Рвота через 2 -3 ч, в разгар пищеварения, характерна для язвы и рака тела желудка. При язве привратника или ДПК рвота наблюдается через 4 6 ч после еды. Рвота пищей, съеденной накануне и даже за 1 2 дня, характерна для стеноза привратника. У больных, страдающих ЯБ, рвота возникает на высоте болей и их снимает.
Боль (dolor) среди симптомов заболеваний желудка занимает ведущее место. Она может быть связана с заболеванием печени, поджелудочной железы, с наличием грыжи белой линии живота. Боли могут возникнуть путем висцеро висцерального рефлекса (острый аппендицит, ИМ, поражение диафрагмальной плевры при пневмонии и др. ). Для точного определения болей следует уточнить: 1) место локализации болей (следует попросить больного указать рукой место болевых ощущений); 2) характер болей – приступообразные, периодические (в определенные часы), постоянные, сезонные (весной или осенью); 3) связь болей с приемом пищи, ее качеством, консистенцией; 4) иррадиацию болей (в спину, лопатку, за грудину); 5) изменение болей после рвоты, приема пищи, применения тепла, спазмолитических средств, пищевой соды; 6) связь болей с физическим напряжением, с волнениями.
• В зависимости от времени появления болей после приема пищи их подразделяют на ранние, возникающие через 30 40 мин, поздние – через 1 2 ч, ночные и голодные, успокаивающиеся после приема пищи. • При перигастрите боли возникают тотчас после приема обильного количества пищи независимо от ее качества, при любом физическом напряжении, перемене положения тела. Наступающее при этом растяжение желудка вызывает раздражение заложенных в спайках нервных рецепторов и волокон.
Желудочное кровотечение • Желудочное кровотечение всегда является серьезным симптомом. Оно может проявляться в виде кровавой рвоты (haematemesis) или дегтеобразного стула (melaena); под влиянием соляной кислоты образуется солянокислый гематин и содержимое рвотных масс напоминает кофейную гущу; при обильном кровотечении, связанном с повреждением крупного сосуда, рвотные массы содержат много алой крови (ЯБ, рак, полипы, эрозии желудка).
• Следует ознакомиться с характером питания: соблюдается ли ритмичность приема пищи, каково общее и разовое количество пищи, хорошо ли она пережевывается. • Определенное значение имеют особенности труда и быта, злоупотребление алкоголем, курением, возможность профессионального отравления. • Важно установить, не произошли ли за последнее время: потеря в весе, малокровие, появление кровавой рвоты, дегтеобразного стула, операции на органах брюшной полости, прием лекарств раздражающих СОЖ (аспирин, глюкокортикоиды и др. ).
Объективное обследование При общем осмотре может обратить на себя внимание значительное похудание (при раке желудка, запущенных стенозах привратника), бледность кожных покровов после кровотечений. При осмотре полости рта отсутствие значительного количества зубов вызывает нарушение пережевывания пищи, а наличие кариозных зубов влечет за собой попадание в желудок микробной флоры. Осмотр десен непосредственно позволяет поставить диагноз гингивита, пародонтоза, часто сочетающихся с расшатыванием или даже потерей нескольких зубов.
Поверхностные дефекты слизистой оболочки рта (афты) встречаются при афтозном стоматите, а более глубокие язвы — при язвенных стоматитах различного происхождения (лейкозы, агранулоцитоз, панмиелофтиз). На слизистой оболочке полости рта нередко выявляются разнообразные высыпания. Грибковые поражения (молочница в виде мучнисто белых пятен различного размера или черно коричневый кандидозный налет) встречаются у ослабленных больных или как осложнение массивной антибиотикотерапии. Коричневая пятнистая пигментация характерна для хронической надпочечниковой недостаточности.
При осмотре языка оценивают его форму и размеры, влажность, состояние эпителия, налет. Увеличение размеров языка (макроглоссия) описано при целом ряде как наследственных (синдром Дауна, гликогеноз Гирке), так и приобретенных (отек Квинке, злокачественные опухоли, акромегалия, микседема, амилоидоз) заболеваний. Сухость языка является симптомом, характерным для обезвоживания, уремии, тяжелых лихорадочных состояний. Воспалительные изменения языка (глоссит) возникают в результате самых различных причин (травма языка, вирусная или бактериальная инфекция, гиповитаминозы).
Атрофический глоссит (глоссит Гунтера) описан при В 12 дефицитной анемии, железодефицитных состояниях (синдром Пламмера Винсона), целиакии, хронических кишечных свищах. Так называемый географический (бороздчатый) язык представляет собой далеко зашедшую стадию атрофического глоссита. При ряде заболеваний язык обложен серо белым налетом, плохо пахнет – при остром гастрите; сухой – при остром животе (острый панкреатит); со сглаженными сосочками (атрофический) – при раке желудка, атрофическом гастрите.
При осмотре живота следует оценить дыхательную экскурсию передней брюшной стенки. Иногда при осмотре выявляются перистальтика желудка и кишечника и пульсация крупных сосудов брюшной полости. Отставание живота в дыхании на каком либо ограниченном участке указывает на наличие локального перитонита (перивисцерита), что имеет большое диагностическое значение.
Начинают пальпацию с поверхностной, ориентировочной пальпации, при помощи которой можно определить болезненность в подложечной области, раздражение брюшины (симптом Щеткина Блюмберга), расхождение мышц живота, наличие белой линии, напряжение брюшной стенки в области желудка, наличие мышечной защиты (defense musculaire). Во время поверхностной пальпации мякотью концевых фаланг рук проводятся легкие (без погружения) надавливания на симметричные участки живота, начиная с левой паховой области и заканчивая эпигастральной. При наличие боли определенной локализации, этаобласть исследуется в последнюю очередь.
Пальпация желудка производится как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, ибо в последнем случае не удается прощупать малую кривизну и высокорасположенные опухоли желудка. Большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 2 3 см выше пупка. Правильность прощупывания ее подтверждают другие способы исследования (перкуссия, определение шума плеска).
Глубокая пальпация желудка производится по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско Исследующий четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами оттягивает кожу живота вверх и осторожно, на выдохе больного, проникает в полость живота и доходит до задней брюшной стенки. Желудок, будучи придавленным к задней стенке, скользит под пальцами и «выскакивает» из под них. Метод дает возможность составить представление о форме и величине прощупываемой части желудка.
• Пальпация желудка позволяет обнаружить опухоли привратника, большой кривизны и передней стенки желудка. Опухоли малой кривизны могут быть обнаружены при вертикальном положении больного. Опухоли кардиального отдела желудка недоступны пальпации. • Перкуссию применяют для определения нижней границы желудка. Тихой перкуссией можно установить нижнюю границу желудка, основываясь на разном характере желудочного и кишечного тимпанита.
Отрывистые удары согнутыми пальцами по подложечной области (симптом Менделя) производят для того, чтобы выявить вовлечение пристеночного листка брюшины в патологический процесс. Шум плеска – исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследующего фиксирует мышцы брюшного пресса у края конца грудины. За пределами нижней границы желудка шум плеска не слышен. У здоровых людей шум плеска вызывается только после еды. Если он определяется через 7 8 часов и более последнего приема пищи, это указывает на снижение его эвакуаторной способности.
Аускультация желудка • Аускультация желудка применяется как третий способ определения нижней границы желудка. При стетакустической пальпации стетоскоп помещают под левой реберной дугой, и одновременно пальцем делают трущие движения по брюшной стенке, постепенно удаляясь от стетоскопа, пока не исчезнет шуршание в стетоскопе (палец вышел за пределы проекции желудка).
Лабораторные исследования имеют относительное, ориентировачное значение в распознавании патологии желудка Используется суточная (24 -часовая) р. Н-метрия пищевода и желудка, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса (ГЭР, БГР, ДГР), влияние на них положения тела, приема пищи, лекарственных средств. Поэтапная р. Н-метрия, позволяет регистрировать р. Н через каждый см по мере продвижения зонда по пищеводу, желудку и ДПК, выявить в них зоны закисления, наличие рефлюксов, выраженность кислотообразования до и после парентерального введения синтетического аналога гастрина – пентагастрина для оценки характера секреторных нарушений, особенно при ахлоргидрии.
Инструментальные исследования при болезнях пищевода и желудка При р. Н-метрии для ЯБ ДПК, характерна выраженная гиперацидность в теле желудка (р. Н 1, 0 1, 5) с непрерывным кислотообразованием и декомпенсацией ощелачивания в антральном отделе (р. Н 1, 5 2, 5). Установление истинной ахлоргидрии практически исключает данное заболевание. При р. Н-тензометрии используются многоканальные зонды, в оливах которых вмонтированы тензо и р. Н датчики, что позволяет анализировать параметры внутриполостного давления, частоту и амплитуду сокращений в пищеводе, желудке и ДПК, выявлять изменение давления в зоне нижнепищеводного сфинктера и привратника, оценивать тонус и перистальтику пищевода и
р. Н-тензограммы у больных с ХГД
С помощью ФЭГДС можно оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка (СОЖ) и ДПК: цвет, мельчайшие изменения поверхности – опухоли, полипы, эрозии, язвы, состояние сосудов, кровоизлияния, изучить рельеф (характер, высоту, ширину складок СОЖ), выявить пищевод Барретта, дивертикулы, рефлюксы, провести контроль заживления поврежденной слизистой оболочки этих органов. Биопсия пищевода и желудка с последующим гистологическим исследованием позволяет подтвердить наличие пищевода Барретта (появление и распространенность метаплазии; обнаружение цилиндрического, а не многослойного плоского эпителия в слизистой оболочке пищевода).
Эндоскопия пищевода
Эзофагит
Гастрофиброскопия: а – острая язва желудка; б – кровоточащий полип антрального отдела желудка; в – хроническая язва желудка.
Увеличенные складки слизистой оболочки желудка
Атрофическая слизистая оболочка желудка с просвечивающимися сосудами подслизистого слоя
Эрозированная (афтоидная) СОЖ
Полиповидная опухоль
Инструментальные исследования при болезнях пищевода и желудка Рентгенологический метод, особенно полипозиционный, с использованием специальных приемов (задержка дыхания, натуживание и др. ) и прицельными рентгенограммами выявляет прямые (язвенная ниша) и косвенные симптомы ЯБ (рубцовая деформация, конвергенция складок, нарушения тонуса, моторики разных отделов гастродуоденальной зоны).
Рентгенограмма пищевода. Расширенные вены на всем протяжении - пищевода.
Рентгенографическая картина рака средней трети пищевода.
Рентгенограмма циркулярной стенозирующей опухоли нижней трети пищевода
Рентгенографическая картина при "пищеводе щелкунчика"
Рентгенограмма. Язва малой кривизны желудка
• ДПК G варивнта. Керкринговы складки сглажены. Бульбостаз в результате гипертонуса бульбодуоденального сфинктера, длина которого 2 см, ширина – 0, 5 0, 7 см. Замедление пассажа бариевой взвеси по всей петле, деформация складок СОЖ, увеличение развернутости петли, сужение и вдавление ее медиального контура (+ с м Фростберга). Супрапапилярный сфинктер гипотоничен, длиной 1, 5 см, шириной 0, 4 0, 5 см.
• Рентгенограмма антрального отдела желудка и ДПК • Бульбостаз и дуоденостаз с расширением просвета кишки до 6 см в результате повышения тонуса бульбодуоденального, инфрапапилярного сфинктеров, а также дуоденоеюнального сфинктера
• Спазм бульбодуоденальног о сфинктера • Спазм инфрапапиллярного сфинктера • Сфинктер привратника в нормотонусе
Электрогастрография – метод регистрации биопотенциалов с поверхности тела отражающих моторную деятельность желудка. Наиболее четкая перистальтическая деятельность желудка регистрируется через 0, 5 2 ч после приема пробного завтрака. На ЭГГ здорового человека большая амплитуда колебаний (в вольтах) не превышает 1/4 м. В и только некоторые из них приближаются к 1/2 или 1 м. В; ритм – три колебания в минуту. Электрогастрография позволяет объективно оценить влияние различных фармакологических и других факторов на перистальтику желудка во время пищеварения.
Диагностика инфекции Н. рylori Морфологический – окраска бактерий в гистологических препаратах СОЖ по Гимзе, Генте, толуидиновым синим; окраска бактерий в мазках отпечатках биоптатов СОЖ по Гимзе, Грамму. Уреазный – определение уреазной активности в биоптате СОЖ путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер, индикатор. Дыхательный – определение в выдыхаемом воздухе изотопов 14 С или 13 С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии Н. рylori. Иммуноферментный метод определения антител к Н. рylori. Определение Н. рylori с помощью ПЦР в кале.
Скачать презентацию СИМПТОМЫ при болезнях пищевода, желудка Лекция для III
С-мы пищ., жел. лек.стом..ppt