СИМПТОМЫ при болезнях кишечника Лекция для III курса педиатрического факультета Профессор Е. С. Голованова
При жалобах больного на боли в животе следует установить их локализацию, иррадиацию, интенсивность, характер, длительность и условия, которые приводят к ослаблению болей. Кишечные боли отличаются от желудочных: 1) отсутствием строгой связи с приемом пищи; исключением является воспалительный процесс в поперечной ободочной кишке (трансверзит), при котором боли в животе возникают тотчас после приема пищи; патогенез болей в данном случае связан с рефлекторными перистальтическими сокращениями поперечной ободочной кишки при поступлении пищи в желудок;
2) тесной связью болей с актом дефекации (могут возникать до, во время и редко – после опорожнения кишечника; 3) облегчением болей после дефекации или отхождения газов. Коликообразные боли характеризуются короткими повторными приступами, которые начинаются и кончаются внезапно. Боли могут очень быстро менять свое место, причем все же в основном локализуют вокруг пупка. Ноющие боли иногда носят стойкий характер, усиливаются при напряжении и от кашля. При вовлечении в воспалительный процесс брюшины боли сопровождаются выраженной мышечной защитой.
Важно установить локализацию болей: – Боли в правой подвздошной области возникают при аппендиците, и патологии (туберкулезе, раке, воспалении) слепой кишки (тифлит). – Острые боли в левой нижней части живота наблюдаются при непроходимости и воспалении сигмовидной кишки (сигмоидит). – Боли в области пупка наблюдаются при воспалении тонкой кишки (энтерит), воспалении и раке ободочной кишки. – Боли в промежности, особенно в момент дефекации, в сочетании с наличием крови в кале характерны для заболевания прямой кишки (проктит, рак).
Боли могут иррадиировать в левую половину грудной клетки при поражении области селезеночного угла толстой кишки и нисходящего ее отдела (принимаются за приступы стенокардии), при аппендикулярной колике – в правую ногу, при остром поражении нижних левых отделов толстой кишки (дизентерия) боли иррадиируют в крестцовую область. Способствуют прекращению болей применение тепла, спазмолитических средств, отхождение газов, освобождение кишечника.
Патогенез кишечных болей В основе кишечных болей лежат: нарушение проходимости кишок и расстройство их двигательной функции. Чаще кишечные боли зависят от спазма кишки (спастические боли), либо от их растяжения газами (дистензионные боли). Нередко оба механизма болей сочетаются. Дистензионные боли, связанные с натяжением и раздражением брыжейки, отличаются от спастических болей двумя главными признаками: 1) отсутствием периодичности (длительны и постепенно притупляются при продолжительном существовании вздутия); 2) довольно точной локализацией.
При непроходимости кишечника (полной или частичной) коликообразные боли сочетаются с почти постоянными болями в животе. Для них характерны локализация в одном и том же месте (область пупка и толстой кишки) и усиление в связи c кишечной перистальтикой. При аппендикулярной колике боли вначале локализуются вокруг пупка и в подложечной области, а затем через несколько часов спускаются в правую подвздошную область, постепенно здесь нарастая. Иногда боль сразу возникает в правой подвздошной области.
Прямокишечная колика, или так называемые тенезмы проявляются частыми и болезненными позывами на низ с чувством судорожного сокращения кишки и сфинктера. Дефекации не происходит; иногда выделяются комочки слизи. Тенезмы встречаются при дизентерии, НЯК, б-ни Крона, раке прямой кишки. Появление болей перед дефекацией связано с заболеванием нисходящей или сигмовидной кишки, во время дефекации – с геморроем, трещинами заднего прохода, раком.
Метеоризм – пучение, вздутие, тягостное распирание живота. Причины: 1) усиленное газообразование; 2) нарушение двигательной функции вследствие падения тонуса кишечной стенки или непроходимости кишечника; 3) понижение всасывания газов кишечной стенкой при их нормальном образовании; 4) аэрофагия – чрезмерное заглатывание воздуха с последующим его переходом в желудок и кишечник; 5) истерический метеоризм – быстро раздувающийся живот до размеров живота женщины в последние недели беременности; возникает под действием сложных нервных механизмов.
При расспросе следует выяснить: 1) характер питания больного, 2) установить локализацию вздутия – всего живота или ограниченного участка, 3) узнать, всегда ли вздутие наблюдается на одном и том же участке. При непроходимости кишечника больной, помимо ограниченного вздутия живота, ощущает урчание, переливание, усиленные перистальтические движения выше места непроходимости.
n Понос (диарея) – жидкий стул при частом опорожнении кишечника. Наблюдается при острых и хронических кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, сигмоидиты, проктиты), при различного рода экзогенных (мышьяк, ртуть) и эндогенных (уремия, диабет, подагра) интоксикациях, эндокринных расстройствах (дисфункция надпочечников, тиреотоксикоз), при явлениях повышенной чувствительности к некоторым пищевым веществам (аллергия).
Механизм поносов сложен: – ускоренное продвижение пищевой кашицы; – нарушение всасывания в кишечнике (атрофия СО кишечной стенки, прием слабительных, нарушение водного обмена); – выделение в просвет кишечника большого количества воспалительного экссудата, раздражающего рецепторы кишечника; – запорный понос, когда при длительном запоре возникает понос вследствие механического раздражения кишечной стенки застоявшимися каловыми массами; – нарушение равновесия между бродильной и гнилостной флорой кишечника:
Поносы, возникающие при органическом поражении толстой кишки, необильные, мало сказываются на общем состоянии больного. При поражении тонкой кишки – поносы обильные, резко нарушают процессы пищеварения и всасывания. Запор (obstipatio). Под этим термином понимают длительную (более 48 часов) задержку кала в кишечнике; чаще запор является следствием особенностей быта и пищевого режима (при употреблении растительной пищи стул бывает 2 -3 раза в день; а в случаях преобладания мясного рациона становится более редким).
Органические запоры обычно связаны с сужением просвета кишки (опухоли, рубцы), аномалиями развития (долихосигма, дивертикулез). Функциональные запоры разделяют на: 1) алиментарные – употребление легкоусвояемой пищи; 2) неврогенные (рефлекторные) - нарушение функции интрамуральногo нервного аппарата или блуждающего нерва; 3) воспалительные поражениями толстой кишки (дизентерия); 4) токсические (экзогенная интоксикация свинцом, морфином, кокаином); 5) эндокринные (при гипофункции щитовидной железы, гипофиза и др. ); 6) вызванные недостаточностью движений; 7) обусловленные слабостью брюшного пресса.
Анамнез. Иногда уже расспрос позволяют установить причину поражения кишечника. Необходимо расспросить больного: – о характере питания с самого раннего детства, – о пернесенных интоксикациях, – повышенной чувствительности к определенным продуктам питания, – соблюдение часов приема пищи, – не является ли однообразным питание, – курит ли больной, – употребляет ли алкоголь, – о перенесенных заболеваниях кишечника, – о наличии патологии со стороны других органов, – о связи с профессиональными вредностями, – о связи запоров с частым подавлением позыва на дефекацию по каким-то причинам.
Oстрые кровотечения из ЖКТ Наиболее частыми причинами являются язвенная болезнь желудка и ДПК, распад опухоли ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода и желудка (чаще при циррозе печени), спонтанный надрыв слизистых оболочек пищевода (синдром Маллори. Вейса). Профузные кровотечения из кишечника могут быть обусловлены распадом опухоли кишечника, болезнью Крона, НЯК, некрозом участка стенки кишки. Могут развиваться при некоторых гельминтозах, геморрое, трещинах заднего прохода.
Кровотечения из ЖКТ (продолжение) При желудочном кровотечении цвет крови в рвотных массах меняется на коричневый, вследствие взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой. При пищеводном кровотечении кровь в рвотных массах алая, а при кровотечениях из варикознорасширенных вен – темно-вишневая.
Кровотечения из ЖКТ (продолжение) Кровотечение из верхних отделов кишечника проявляется черным, дегтеобразным стулом (мелена) из-за образования сернистого железа, имеющего черный цвет. Кровь, выделяющаяся из нижних отделов кишки носит венозный характер. Темный стул может быть при употреблении черного кофе, свеклы, черной смородины, карболена, нитрата висмута основного и др.
Синдром недостаточности пищеварения (синдром мальдигестии) Выделяют 6 групп нарушения пищеварения: 1. Дефицит пищеварительных ферментов (лактазная недостаточность, целиакия и др. ). 2. Алиментарная: диспепсия бродильная, гнилостная, жировая (мыльная). 3. Интоксикации: а) экзогенные (отравление несъедобными грибами, ядовитыми промышленными веществами, лекарствами (сердечными гликозидами, слабительными и др. ); б) эндогенные (почечная или печеночная недостаточность).
Синдром недостаточности пищеварения (синдром мальдигестии) продолжение 4. Нейро-вегетарное нарушение регуляции функции кишечника: нейрогенная диспепсия при стрессовых ситуациях и условнорефлекторная нейрогенная диспепсия. 5. Острые и хронические кишечные инфекции, паразитарные инвазии. 6. Нарушенное выделение пищеварительных соков : резекция желудка, кишечника; ахлоргадрия; нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Клиника синдрома мальдигестии При нарушении пищеварения (мальдигестии) появляются симптомы желудочно-кишечной диспепсии: чувство давления, тяжести в эпигастрии или по всему животу, отрыжка с неприятным запахом, поташнивание, срыгивание, снижение аппетита, урчание, переливание в животе, вздутие живота, обильное газообразование, нарушение стула вплоть до диареи.
Патогенез СНКВ (мальабсорбции) продолжение При острых и подоострых состояниях при СНКВ сокращается время контакта содержимого, поступающего из желудка, с всасывающей поверхностью кишечника. При хронических процессах при СНКВ развиваются дистрофические, трофические и склеротические изменения эпителия и собственного слоя слизистой оболочки стенки кишки, укорачиваются, уплощаются и исчезают микроворсинки и крипты. В слизистой оболочке стенки кишечника развиваются фибропластические процессы. Нарушаются в крово- и лимфоток, процессы пристеночного пищеварения.
Патогенез СНКВ (мальабсорбции) Все перечисленные изменения СО кишки приводят к недостаточному поступлению в организм продуктов расщепления (гидролиза) белков, жиров, углеводов, минеральных соединений, витаминов. Развивается алиментарная дистрофия. Обильно расселяется в тонкой кишке, условно патогенная и патогенная флора. Развитие, кишечного дисбактериоза еще больше усугубляет нарушение кишечного пищеварения и всасывания, способствуя ускоренной перистальтике.
Клиника СНКВ Больной резко худеет. Нарушаются все виды обмена веществ; развиваются дистрофические изменения во внутренних органах с нарушением их функций, нарушается трофика кожи, ногтей, атрофируются мышцы; выявляются: недостаточность желез внутренней секреции, а в тяжелых случаях – ацидоз. Появляется или усиливается диарея. При гипопротеинемии возникают гипопротеинемические отеки.
Осмотр При тяжелом нарушении всасывания питательных веществ наблюдается крайняя степень истощения больного (кахексия). При потере белка ниже 4 -5 г и одновременной задержке в организме воды и солей отмечаются отеки. При осмотре кожи и слизистых оболочек наблюдаются сухость, их бледная окраска, что связано с недостаточным всасыванием железы и анемизацией больного. Дефицит витаминов проявляется шершавостью кожных покровов, трещинами губ, так называемыми заедами.
Язык при заболеваниях кишечника нередко становится малиново-красным ( «кардинальский язык» ), сосочки его сглаживаются. Десны могут быть разрыхленными, кровоточащими. При осмотре живота: – Живот может быть вздут за счет чрезмерного развития подкожножирового слоя, метеоризма, асцита (скопление свободной жидкости). – При увеличении печени может появляться выбухание в верхней половине живота, при увеличении матки – в нижней половине. – При наличии болевых ощущений больной не сможет произвести глубокий вдох (например, приступе острого аппендицита, холецистита).
– При осмотре живота обращают внимание на следы от применения больным грелок, наличие послеоперационных рубцов. – Антиперистальтические движения, наблюдаемые в подложечной области либо по ходу кишечника, могут навести на мысль о наличии непроходимости. Пальпация живота является главным методом физического исследования при диагностике заболеваний органов брюшной полости. В необходимых случаях результаты пальпации сопоставляют с данными лапаротомии, а иногда – с результатами секции.
Поверхностная пальпация живота Врач садится с правой стороны кровати лицом к больному вровень с ложем больного, кладет правую руку на живот больного плашмя или слегка согнув пальцы и постепенно, осторожно, пальпаторно исследует все области живота, обращая внимание нa напряжение брюшного пресса, наличие болезненности и ее локализацию. Пальпацию начинают обычно с левой паховой области, затем, пальпируя симметричные участки живота слева и справа, постепенно поднимаются вверх, к эпигастрию. Если больной предъявляет жалобы на боли именно в левой паховой области, последовательность пальпации меняют.
Во время пальпации обращают внимание на состояние кожного покрова живота и подкожной клетчатки, отмечают наличие напряжения брюшной стенки, зон поверхностной и более глубокой болезненности, определяют их локализацию; выявляют наличие грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц и других изменений. Более выраженное напряжение мышц брюшной стенки обычно отмечаются над органом, пораженным воспалительным процессом, особенно если в процесс вовлечена брюшина.
При остром воспалении брюшины (в том числе и местном, например при гнойном аппендиците, холецистите и др. ) локальное давление вызывает сильную боль, но она еще более усиливается при внезапном прекращении давления и отнятии руки (симптом Щеткина-Блюмберга). Детальное всестороннее представление о состоянии брюшной полости, ее органов, а также их топографии дает только глубокая систематическая пальпация.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско Во время прощупывания органов нужно пользоваться дыхательными их экскурсиями и проводить исследование по строго определенному плану (сигмовидная, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка, ДПК, поджелудочная железа и почки.
Первый момент – установка рук врача. Правую руку врач накладывает плашмя на переднюю брюшную стенку больного, перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю исследуемого органа. Второй момент – сдвигание кожи и образование кожной складки с тем, чтобы в дальнейшем движения руки не ограничивались натяжением кожи. Третий момент – погружение руки в глубь живота постепенно, пользуясь расслаблением брюшной стенки, доходят до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа.
Четвертый момент – скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа; при этом придавливают орган к задней стенке и, продолжая скольжение, перекатываются через пальпируемую кишку или кривизну желудка. В зависимости от положения органа скользящие движения совершают либо изнутри кнаружи (S-образная кишка, слепая кишка), либо сверху вниз (желудок, поперечная ободочная кишка), переходя в более или менее косое направление. Движения пальпируемой руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не на коже.
n Пропальпировав орган брюшной полости, определяют его локализацию, подвижность, консистенцию, диаметр, состояние поверхности (гладкая, бугристая), наличие или отсутствие урчания при пальпации, болезненность; все эти признаки позволяют судить о наличии или отсутствии патологического процесса.
ПАЛЬПАЦИЯ НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
ПАЛЬПАЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ЧАСТИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
ПАЛЬПАЦИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ
Глубокая пальпация отрезков толстой кишки Слепая кишка в норме прощупывается в 80 -85% случаев в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося книзу, безболезненного цилиндра с закругленным дном, диаметром 2 -3 см, урчащего при надавливании, подвижна в пределах 2 -3 см.
Прощупать сигмовидную кишку удается в 90 -95%. Только при чрезмерном вздутии живота и у тучных субъектов сигмовидная кишка не прощупывается. В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20 -25 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной с большой или указательный палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, очень вяло и редко перистальтирующего. Его можно смещать в ту или другую сторону в пределах 3 -5 см.
Пальцевое ощупывание прямой кишки производится после предварительной очистки ее клизмой в коленно-локтевом положении больного; в прямую кишку вводят смазанный жиром указательный палец и медленными движениями осторожно продвигают его на возможную глубину. При чрезмерной чувствительности больного, при наличии трещин и воспалительных процессов приходится до введения пальца проводить местную анестезию сфинктерной части и ампулы прямой кишки.
При перкуссии передней брюшной стенки в местах проекции кишечника определяется тимпанический звук различных оттенков и степени притупления, что связано с распределением в кишечнике газообразного жидкого или плотного содержимого. Аускультация дает возможность исследовать двигательную функцию кишечника. В фазе желудочного пищеварения и движения химуса в тонкой кишке слышно долгое периодическое урчание. Через 5 -7 часов после приема пищи в слепой кишке слышны ритмические кишечные шумы.
Лабораторно инструментальные исследования при заболеваниях кишечника При копрологическом исследовании кала в случаях мальдегистии выявляются микроостатки пищи (амилория, креаторея, стеаторея). Кислотность в желудочном содержимом снижена или отсутствует (ахлоргидрия). Уменьшается резко выработка пепсиногена и ферментов поджелудочной железы. Наблюдается гипопротеинемия, за счет снижения в сыворотке крови альбуминов, а также снижается в сыворотке крови содержание холестерина, кальция, сахара. Развиваются остеопороз, анемия (гипохромная при нарушении всасывания железа и гиперхромная при нарушении всасывания витамина В 12).
Исследование процессов всасывания Для исследования процессов всасывания используют йод-калиевую, Д-ксилозную, галактозную пробы, тест на всасывание железа, методы с меченными радиоактивными изотопами альбумина, олеиновой кислоты, метионина, вит. В 12 и др. Принцип основан на определении их концентрации, времени появления в крови, выведения некоторых из них с мочой, исследовании остаточной радиоактивности каловых масс (по которой судят о количестве не всасывающихся веществ).
Для диагностики источника кровопотери применяют эндоскопическое и рентгенологическое исследование. Можно остановить кровотечение с помощью инъекции склерозивных веществ в варикозно-расширенные вены пищевода или аппликаций гемостатических и коагулирующих веществ на язву, трещину, использования электро- и лазерокоагуляции и т. д. Неотложная ангиография также может помочь выявить источник кровотечения по наличию "депо" контраста, изливающегося из поврежденного сосуда.
Для еюноскопии используют управляемый эндоскоп, позволяющий осмотреть не только ДПК, но и тощую на глубину 80 -60 см дистальнее связки Трейтца. При хроническом энтерите – слизистая бледная (при атрофии) или гиперемированная, исчезает поверхностная зернистость, становится более четким сосудистый рисунок, исчезает складчатость, ослабевает сила сокращения кишки. Ректороманоскопия включает в себя осмотр слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки с помощью ректороманоскопа и пальцевое исследование анального канала.
Колоноскопия n Осмотр слизистой оболочки толстой кишки в сочетании с гистологическим и цитологическим исследованием позволяет выявить проктит, гранулематозный и язвенный колит, болезнь Крона, злокачественную и доброкачественную опухоль. С помощью колоноскопии можно диагностировать также дивертикулы толстой кишки и уточнить источник кровотечения из толстой кишки.
Капсульная эндоскопия n Проглатываемые системы визуализирующей диагностики (камерыпилюли) представляют собой крошечные видеокамеры с источником света и передатчиком, которые помещены в капсулу, и позволяют получать изображение слизистой оболочки и содержимого ЖКТ при перемещении по нему. Такой эндоскоп-капсула имеет размер 11 x 30 мм, продвигается по кишечнику благодаря перистальтике и позволяет получить изображение стенок желудка и особенно тонкой кишки, которая недоступна для многих методов диагностики.
Лапароскопия n Эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора лапароскопа. Современная лапароскопия позволяет произвести не только осмотр органов брюшной полости, но и прицельную биопсию печени, цветное фотографирование и холангиографию (введение в желчный пузырь и протоки контрастного вещества с последующей рентгенографией).
Ирригоскопия представляет собой рентгенологическое исследование толстой кишки, которое выполняют после ректального введения раствора бария сульфата (простое контрастирование) либо бария в сочетании с воздухом (двойное контрастирование). Сфинктерометрия - метод, направленный на определение силы запирательного аппарата прямой кишки. Тензометрия тонкой кишки. Повышение или понижение давления в тонкой кишке, изменение амплитуды и частоты сокращений свидетельствует о наличии патологии нижних отделов пищеварительного тракта.
исследовании видны чаши с уровнем жид кости и газом над ними. Уровни – широкие, газовые пузыри – низкие. Рис. 2 Непроходимость при стенозе толстой кишки. Высокие газовые пузыри с узкими уровнями. В раздутых петлях прослеживается гаустрация. Рис. 1. Рис. 2.
n Модифицированная методика рентгенологического исследования верхних отделов (ВО) ЖКТ (Е. С. Голованова с соавт. , 2004, 2005) проводится с использованием специальных приёмов (глубокого вдоха, натуживания, покашливания, сглатывания слюны, форсированного дыхания, втягивания и расслабления и др. ) сразу и спустя 20 минут после приема внутрь водной бариевой взвеси. n Преимущество метода. Оцениваются скорость и характер продвижения сульфата бария по ВО ЖКТ (пищеводу, желудку, ДПК и тощей кишке). Констатируется структурно-функциональное состояние девяти сфинктеров (длина, ширина), n Выявляются: гастроэзофагеальный (ГЭР), дуоденогастральный (ДГР), бульбогастральный (БГР), дуоденобульбарный (ДБР), дуоденодуоденальный (ДДР), еюнодуоденальный (ЕДР), еюноеюнальный (ЕЕР), их выраженность, кратность в минуту и продолжительность в секундах.
Сфинктеры ДПК (по М. А. Медведеву и др. ). 1 – сфинктер привратника; 2 – бульбодуоденальный сфинктер; 3 – супрапапиллярный сфинктер; 4 – препапиллярный сфинктер; 5 – инфрапапиллярный сфинктер; 6 – сфинктер Окснера; 7 – дуоденоеюнальный сфинктер.
Рентгенограмма ДПК. Бульбостаз. Частичный дуоденостаз нижнегоризонтальной части петли ДПК.
Сглаженность латерального контура луковицы, верхнегоризонтальной и нисходящей частей ДПК. Гипертонус инфрапапиллярного сфинктер.
Гипертонус бульбодуоденального сфинктера и сфинктера Окснера
Гипертонус в проекции большого дуоденального сосочка и инфрапапиллярного сфинктера.
Увеличенные складки слизистой оболочки кишки
Афтозные и язвенные поражения на нормальной или воспалённой слизистой оболочке. Рельеф булыжной мостовой. Сужение просвета, стенозирование. Сегментарное, прерывистое распространение поражения в кишке (БК).
растяжения кишки. Феномен дистанции (утолщение стенки) Асимметричное сморщивание брыжейки. Выявление фистул. Сужение просвета, стеноз (нитевидный). Сегментарное, прерывистое распространение бариевой взвеси в кишке. (БК)
Слизистая оболочка покрыта грануляциями, спикулы, изъязвления, “пуговичные язвы”, псевдополилы, потеря гаустрации, "феномен садового шланга « (НЯК)
Покраснение, утрата сосудистого рисунка. Зернистость слизистой оболочки. Ранимость при контакте, петехии кровоточивость. Слизь, гной. Плоские, сливные, поверхностные изъявления слизистой оболочки. Псевдополипы (воспалительного, а не опухолевого n , "возвратный илеит". характера). Непрерывное распространение поражения от прямой кишки в проксимальном направлении (НЯК).
Гистология Непрерывная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, ограниченная слизистой оболочкой. Абсцессы крипт. Уменьшение числа бокаловидных клеток. (НЯК)
Резекционный препарат карциномы на фоне колита
Скачать презентацию СИМПТОМЫ при болезнях кишечника Лекция для III курса
ук.С-мы при б-ях киш., Пальпация,3 пед..ppt