Симптоматология заболеваний дыхательной системы Пневмонии группа

Симптоматология заболеваний дыхательной системы

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ Возбудители внебольничных пневмоний 1. Бактерии: Streptococcus pneumonia, n Haemophilus influenzae, n Moraxella (Branhamella) catarrhalis, n Escherichia coli, n Klebsiella pneumonia, n Staphylococcus aureus. n

II. Атипичные возбудители: Mycoplasma pneumonias, n Chlamydia pneumoniae, n Legionella pneumophila III. Вирусы: n грипп, n парагрипп, n аденовирус, n респираторно-синтициальный вирус, n цитомегаловирус. IV. Простейшие: n Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) n

Возбудители госпитальных пневмоний: n n n Klebsiella pneumoniae, Грибы: Enterobacter spp. , - Candida spp. Pseudomonas aeruginosa, - Aspergillus fumigatus. Staphylococcus spp. Acinetobacter spp. S. aureus. Анаэробы: n фузобактерии, n клостридии, n анаэробные кокки

Патогенетические механизмы пневмонии: 1. Аспирация секрета ротоглотки. 2. Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы.

Патогенетические механизмы пневмонии: 3. Гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза). 4. Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Классификация пневмоний (R. G. Wunderink, G. M. Multu, 2006 г. ) 1. Внебольничная пневмония. 2. Госпитальная (нозокомиальная) пневмония. 3. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи По степени тяжести: n нетяжелого и тяжелого течения.

Внебольничная пневмония – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях или позднее 4 недель после выписки из него или в первые 48 часов от момента госпитализации, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками.

Внебольничная пневмония I. III. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета) У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета Аспирационная пневмония/абсцесс легкого

Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч. и более после госпитализации.

Нозокомиальная пневмония I. Собственно нозокомиальная пневмония, II. Вентилятороассоциированная пневмония, III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета

Критерии тяжелого течения пневмонии Клинико-инструментальные Лабораторные 1. ОДН: ЧД > 30 в мин 1. Лейкопения (< 4 х109/л). Sa. О 2 < 90%, 2. Гипоксемия: 2. Гипотензия: - РО 2 < 60 мм рт. ст. Cист. АД < 90 мм рт. ст. 3. Гемоглобин < 100 г/л. Диаст. АД < 60 мм рт. ст. 4. Гематокрит < 30%. 3. Двух- или многодолевое 5. ОПН поражение. (креатинин крови 4. Нарушение сознания. > 176, 7 мкмоль/л). 5. Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др. ). 6. Анурия

Клинические признаки пневмонии - Кашель с мокротой, - Лихорадка, - Боль в грудной клетке (животе), - Одышка.

Физикальное обследование: Синдром уплотнения легочной ткани 2. Синдром плеврального выпота 3. Синдром ателектаза 4. Синдром воспалительной реакции крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, повышение уровня белков острой фазы ( 2 -глобулина, СРП, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена). 1.

Критерии диагноза пневмонии (категория доказательств А) n Диагноз является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, 2 -х клинических признаков: - острая лихорадка в начале заболевания, - кашель с мокротой, - физические признаки (укорочение перкуторного звука, крепитация и/или мелкопузырчатые хрипы, патологическое бронхиальное дыхание), - лейкоцитоз (>10 х109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Микробиологическая диагностика пневмоний 1. Исследование свободно откашливаемой мокроты (микроскопия окрашенных мазков по Граму, культуральное исследование). 2. Исследование трахеального аспирата. 3. Исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (при ФБС).

Микробиологическая диагностика пневмоний 4. Посев крови на стерильность (2 образца венозной крови из 2 разных вен). 5. Исследование плевральной жидкости. 6. Серологические исследования.

n Плеврит - это воспаление плевральных листков, сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость экссудата того или иного характера.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ По этиологии: 1. Инфекционный. 2. Неинфекционный. По характеру экссудата: 1. фибринозные, 2. серозно-фибринозные, 3. серозные, 4. гнойные, 5. гнилостные, 6. геморрагические, 7. эозинофильные, 8. холестериновые. 9. хилезные.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ По распространенности: 1. Диффузный, 2. Осумкованный: - верхушечный, - паракостальный, - костно-диафрагмальный, - базальный, - парамедиастенальный, - междолевой.

Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата ПОКАЗАТЕЛЬ ТРАНССУДАТ ЭКССУДАТ Плотность Менее 1, 015 Более 1, 015 Белок Менее 3, 0 г/л 30, 0 г/л и более Проба Ривальта отрицательная положительная ЛДГ выпота Менее 1, 6 ммоль/л ч Более 1, 6 ммоль/л ч ЛДГ в/с Менее 0, 6 Более 0, 6 Холестерол в/с Менее 0, 3 Более 0, 3 Количество лейкоцитов в 1 мм 3 ПВ Менее 1000 Более 1000 П р и м е ч а н и е. В/с - соотношение показателей выпот/сыворотка.

Жалобы - Фибринозный плеврит - колющая боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле, при наклоне в здоровую сторону; купируется в положении на пораженной стороне. - Экссудативный плеврит – тупая, ноющая боль в грудной клетке.

Жалобы 2. Одышка при физической нагрузке или в покое 3. Сухой кашель 4. Повышение температуры тела

Объективные данные n - - Фибринозный плеврит Положение на больном боку Шум трения плевры n - - Экссудативный плеврит Отставание пораженной половины в акте дыхания Выбухание м/р промежутков Повышение резистентности Ослабление или отсутствие голосового дрожания Притупленный или тупой перкуторный звук Ослабление или отсутствие везикулярного дыхания

Рентгенологическое исследование n - - - Фибринозный плеврит высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе ограничение подвижности нижних лёгочных границ уплотнение междолевой плевры n - - Экссудативный плеврит гомогенное затемнение с косонисходящей линией Демуазо смещение средостения в здоровую сторону

Дополнительные методы исследования ОАК (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ) n Лабораторное исследование плеврального выпота n Торакоскопия с биопсией n

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам обратимой бронхиальной обструкции.

Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы Атопия - генетически обусловленная склонность к гиперпродукции Ig. Е в ответ на воздействие аллергенов. Внешние факторы: n ОРВИ, n низкий вес при рождении, n воздействие поллютантов, n курение, n искусственное вскармливание, n контакт с аллергеном:

Аллергены (индукторы воспаления при БА) n домашняя пыль (Dermatophagoides pteronissinus, D. farinae, D. microceros, Euroglyphus mainei),

Аллергены (индукторы воспаления при БА) n библиотечная пыль, n эпидермис и шерсть животных, (основной аллерген кошек – белок Fel d 1; собак - Can f 1 Can f 2),

n Аллергены (индукторы воспаления при БА) пыльца растений (деревья, кустарники, культурные и сорняковые злаки и др. ),

Аллергены (индукторы воспаления при БА) – пищевые продукты (облигатные аллергены, консерванты, красители), – лекарственные препараты (пенициллин, аспирин и др. ), – плесневые грибки (Penicillium, Aspergillus, Alternaria, Cladosporium, Candida),

Аллергены (индукторы воспаления при БА) насекомые (Periplaneta americana, Blatella germanica, B. orientalis),

Патогенез БА В основе воспалительного процесса лежат Ig. Еобусловленные аллергические реакции. n Индукторы воспаления - специфические факторы, вызывающие воспалительный процесс в дыхательных путях - аллергены. n Триггеры - неспецифические факторы, провоцирующие обострение астмы – ирританты (табачный дым, выхлопные газы, лаки, краски и т. д. ), метеоусловия, вирусная инфекция, стресс, физическая нагрузка, прием β-блокаторов, обострение синусита.

Клинические симптомы БА Приступ удушья по типу пароксизма экспираторного диспноэ, вынужденное положение с фиксированным плечевым поясом. n Эквиваленты приступа удушья: - сухой приступообразный кашель, - свистящее дыхание, - пароксизмальная одышка, - пароксизмальное чувство сдавления за грудиной. n

Клинические симптомы БА n ! Ночные симптомы (ранние утренние часы - с 4. 00 до 6. 00, появление симптомов в 2. 003. 00 - вероятность сенсибилизации к клещу домашней пыли). n Выделение вязкой, трудно отделяемой скудной мокроты, иногда содержащей слепки мелких бронхов.

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения 1. Интермиттирующая БА, - Симптомы реже 1 раза в неделю, - Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, - ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений, - Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 < 20%.

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения 2. Легкая персистирующая БА: - Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день - Обострения могут влиять на физическую активность и сон - Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц - ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений - - Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 = 20 -30%

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения 3. Персистирующая БА средней тяжести: - Ежедневные симптомы, - Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю, - Ежедневный прием ингаляционных β 2 агонистов короткого действия, - ОФВ 1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений, - Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 >30%.

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения 4. Тяжелая персистирующая БА: - Ежедневные симптомы, - Частые ночные симптомы, - Ограничение физической активности, - ОФВ 1 или ПСВ ≤ 60% от должных значений, - Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 >30%.

Уровни контроля астмы Показатель Контролируемая астма Частично контролируемая Дневные симптомы Неконтролируемая Нет или < 2 > 2 эпизодов в неделю 3 и > показателей Ограничение активности Ночные симптомы ОФВ 1 (ПСВ) обострения нет Есть, любой выраженности норма частично контролируемой < 80 % к долж. нет 1 и >в течение года астмы в неделю 1 в неделю

Спирометрия n n n Объективный критерий бронхиальной обструкции - снижение ОФВ 1 менее 80 % к должной величине. Проба с бронхолитиками – исходная спирометрия, вдыхание β-2 агониста короткого действия (сальбутамола, беротека), повторная спирометрия через 10 -12 минут. Проба положительная ∆ОФВ 1 -12% и больше.

Кривая «поток-объем» в норме ПЕФ МОС 25 МОС 50 МОС 75 ФЖЕЛ

Кривая поток-объем при БА

Другие методы исследования при БА - Рентгенография легких Компьютерная томография - Общий анализ крови (эозинофилия) - Общий анализ мокроты (эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена). - Специфическая иммунодиагностика (СИД): а) выявление аллерген-специфических Ig Е методом ИФА, б) провокационные кожные тесты. - ЭКГ, - осмотр ЛОР, рентгенография придаточных пазух, исследование назального секрета (эозинофилия), - фибробронхоскопия, -

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У (GOLD, 2011).

Факторы риска ХОБЛ Внутренние факторы: Генетическая предрасположенность 1 -антитрипсин 1 -антихимотрипсин Трансмембранный регуляторный белок Витамин D-связывающий протеин 2 -макроглобулин Цитохром Р 4501 А 1 Антигены группы крови Система HLA (< частоты аллеля HLABw 16 у лиц с низким уровнем ОФВ 1 и > HLA-B 7) Иммунодефицитные состояния

Факторы риска ХОБЛ Внешние факторы n Курение табака n Профессиональная пыль и химикаты Домашние и внешние воздушные поллютанты n n. Рецидивирующая инфекция бронхолегочная Перинатальная патология и детские болезни n n Социально-экономический статус

Курение табака является пристрастием и хроническим рецидивирующим заболеванием (ВОЗ). Индекс курения: Общее количество пачек/лет = число сигарет в сутки х стаж курения (годы) 20 n ИК > 10 пачка/лет - достоверный фактор риска развития ХОБЛ.

ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ АСТМЕ Астма ХОБЛ Раздражающее вещество Нейтрофилы Т-лимфоциты CD 8+ Макрофаги Обратимо не полностью Триггеры Сенсибилизирующее вещество Воспалительные клетки Эозинофилы Т-лимфоциты CD 4+ Тучные клетки Ограничение проходимости дыхательных путей Обратимое Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Available from www. goldcopd. com

«Концепция ветряной мельницы» ХОБЛ – это заболевание, включающее в себя 5 основных компонентов

Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ n Хронический кашель: Интермиттирующий или ежедневный. Часто бывает в течение всего дня, редко только ночью. n Хроническое отхождение мокроты: Небольшое количество вязкой мокроты после серии кашлевых толчков. n Одышка: Персистирующая и прогрессирующая. n В анамнезе воздействие факторов риска: Курение табака. Профессиональные пылевые поллютанты и химикаты.

Клинические признаки прогрессирования ХОБЛ: 1. 2. 3. 4. Эмфизема. Пневмофиброз. Дыхательная недостаточность (хроническая, острая на фоне хронической). Хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпенсированное).

Диагностика ХОБЛ Спирометрия является «золотым стандартом» для диагностики и оценки ХОБЛ. Ключевым признаком диагностики ХОБЛ является снижение соотношения ОФВ 1/ФЖЕЛ<0, 70, определяемое в период ремиссии заболевания после постбронходилататорной пробы.

Классификация степени тяжести ХОБЛ (основанная на постбронходилатационном ОФВ 1) У пациентов с ОФВ 1/ФЖЕЛ <0, 70: GOLD 1: Легкая ОФВ 1 ≥ 80% от должного GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ 1 < 80% от должного GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ 1 < 50% от должного GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ 1 <30% от должного

Диагностика ХОБЛ n n n Исследование мокроты (цитологическое, микробиологическое). Рентгенография грудной клетки (выявление эмфиземы, исключение пневмонии) Общий анализ крови (эритроцитоз). ЭКГ (признаки увеличения правых отделов сердца). Фибробронхоскопия - ФБС (признаки воспаления слизистой бронхов, деформации бронхов). Трансбронхиальная биопсия - при ФБС