Симптоматология нефритов Зав кафедрой внутренних болезней педиатрического и

Симптоматология нефритов Зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, профессор Н. А. Козиолова

Определение нефритов Нефриты — разнородная группа воспалительных заболеваний почек различной этиологии и патогенеза. К нефритам относятся: n Пиелонефрит n Гломерулонефрит

Определение пиелонефрита n Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечнолоханочной системы

Распространенность пиелонефрита n n Пиелонефрит — у детей занимает второе место после заболеваний органов дыхания. Заболеваемость по обращаемости — 18 случаев в год на 1000 населения. Женщины болеют в 2– 5 раз чаще мужчин, девочки — в 6 раз чаще мальчиков. У пожилых мужчин, имеющих доброкачественную гиперплазию предстательной железы, пиелонефрит возникает чаще, чем у молодых.

Классификация пиелонефрита

Классификация пиелонефрита по течению n n Острый (серозный или гнойный) Хронический (латентный и рецидивирующий (протекает с обострениями)

Классификация пиелонефрита по пути проникновения инфекционного агента n n Гематогенный Восходящий

Классификация пиелонефрита по состоянию МПС n n Первичный (развившийся в здоровой почке без нарушения уродинамики) Вторичный (развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития или нарушения уродинамики: стриктура мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, атонии мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии)

Классификация пиелонефрита по состоянию проходимости мочевыводящих путей n n Необструктивный Обструктивный

Классификация пиелонефрита в зависимости от фаз течения n n Обострение (активный пиелонефрит) Ремиссия (неактивный пиелонефрит)

Классификация пиелонефрита по локализации n n односторонний (редко) двухсторонний (с наличием артериальной (вторичной) гипертензии и без нее)

Классификация пиелонефрита в зависимости от осложнений n n n Неосложнённый (обычно у амбулаторных больных) Осложнённый (абсцесс, сепсис др. ) Осложненный чаще у стационарных больных, при проведении катетеризаций, при нарушениях уродинамики — мочекаменная болезнь, поликистоз почек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, при иммунодефицитных состояниях — СД, нейтропении)

Классификация пиелонефрита в зависимости от функции почек n n Функция почек — сохранена ХПН

Классификация пиелонефрита в зависимости от времени развития n n Внебольничный пиелонефрит (амбулаторный) Внутрибольничный (нозокомиальный) — развившийся в течение 48 ч пребывания в стационаре

Особые клинические формы пиелонефрита n n n n Пиелонефрит новорождённых и детского возраста Пиелонефрит пожилого и старческого возраста Гестационный пиелонефрит — беременных, родовый, послеродовый Калькулёзный пиелонефрит Пиелонефрит у больных СД Пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга Ксантогранулематозный пиелонефрит (редко) Эмфизематозный пиелонефрит (редко), вызываемый газообразующими бактериями со скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей её клетчатке.

Этиология и патогенез пиелонефрита (1) n n n Наиболее частыми возбудителями, вызывающими воспалительный процесс в почке, являются кишечная палочка (Escherichia coli), протей (Proteus), энтерококки (Enterococcus), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), стафилококки (Staphylococcus). Проникновение возбудителя в почку при остром пиелонефрите чаще происходит гематогенным путём из любого очага инфекции в организме вследствие развития бактериемии. Реже инфекция в почку проникает уриногенным путём из нижних мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке мочеточника (в этом случае заболевание начинается с развития уретрита или цистита с последующим развитием восходящего пиелонефрита) или по просвету мочеточника вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Этиология и патогенез пиелонефрита (2) n n При остром пиелонефрите чаще монофлора При хроническом пиелонефрите — ассоциации микробов: кишечная палочка (Escherichia coli, 75%), протей (Proteus mirabilis, 10– 15%), клебсиелла (Klebsiella) и энтеробактер (Enterobacter), энтерококк (Enterococcus), реже — грибы типа кандида (Candida albicans), нейсерии, трихомонады, стафилококки и микобактерии туберкулеза. При внебольничном пиелонефрите в 80% случаев высевают кишечную палочку При внутрибольничном также преобладает кишечная палочка, но возрастает частота кокковой флоры.

Патогенетические механизмы пиелонефрита (1) n n Нарушения уродинамики Предшествующие заболевания почек, особенно интерстициальный нефрит Иммунодефицитные состояния (лечение цитостатиками и/или преднизолоном, СД, дефекты клеточного и гуморального иммунитета) Гормональный дисбаланс (беременность, менопауза, длительный приём противозачаточных средств)

Патогенетические механизмы пиелонефрита (2) Пути проникновения инфекции • Гематогенный — из внепочечного очага (панариций, фурункул, ангина), при септицемии • Восходящий — из нижних мочевых путей по стенке мочеточника при наличии рефлюксов (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный, лоханочнопочечный), после цистоскопии. n

Патоморфология острого пиелонефрита n При остром пиелонефрите почка увеличена в размерах, капсула утолщена. В межуточной ткани (корковом и мозговом веществе) — периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. При слиянии гнойничков или закупорки сосуда септическим эмболом могут возникнуть некротический папиллит, абсцесс, карбункул почки

Патоморфология хронического пиелонефрита n Хронический пиелонефрит проходит стадии от периваскулярной инфильтрации, очагового склероза до сморщивания почки — почка уменьшена в размерах, поверхность бугристая, в местах склероза имеются втяжения ткани, капсула сращена с паренхимой почки, снимается с трудом.

Симптоматология острого пиелонефрита n n n n Острый пиелонефрит чаще протекает с яркой клинической картиной При гнойном пиелонефрите симптоматология похожа на септическое или инфекционное заболевание Фебрильная лихорадка с ознобом, проливным потом Боль в поясничной области, болезненность при пальпации, симптом ППО положителен На стороне пиелонефрита — напряжение передней брюшной стенки (явления перитонизма) Мочевой синдром: полиурия (чаще) или олигурия (реже) при потере жидкости через лёгкие и кожу, дизурия — учащённое и болезненное мочеиспускание Интоксикационный синдром — головная боль, тошнота, рвота При двустороннем остром пиелонефрите возможно развитие ОПН

Симптоматология хронического пиелонефрита n n n n у большинства больных (50– 60%) имеет латентное течение Субфебрилитет, потливость, познабливание Боль в поясничной области, симптом ППО положителен Мочевой синдром — полиурия, никтурия, реже дизурия Симптомы интоксикации редко Артериальная гипертензия (более 70% случаев) Анемия (у части больных)

Клинические признаки обострения пиелонефрита n n Иногда повышение температуры тела Нарастание АД Усиление или появление болей в пояснице Усиление или появление полиурии, дизурии, никтурии

Лабораторные исследования при остром пиелонефрите Общий анализ крови: n Повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при гнойном пиелонефрите) Биохимический анализ крови: n Повышение креатинина в крови (при ОПН) Общий анализ мочи: n Может быть мутная (слизь, бактерии, слущенный эпителий), n Лейкоцитурия (нейтрофилы) n Активные лейкоциты (Штернгеймера–Мальбина, «бледные» , паукообразные) — образуются в моче с низкой осмолярностью (при гематогенном заносе инфекции могут отсутствовать в первые дни, при непроходимости мочеточника отсутствуют) n Бактериурия n Протеинурия n Эритроцитурия (реже гематурия — при некрозе почечных сосочков), n Гипостенурия (возможна гиперстенурия при олигурии)

Лабораторные исследования при хроническом пиелонефрите Общий анализе мочи: n умеренная протеинурия n Лейкоцитурия n Бактериурия n Микрогематурия, n Активные лейкоциты n Гипостенурия n Щелочная реакция мочи (особенно характерна при инфицировании видами Proteus, Klebsiella и Pseudomonas) Обязателен бактериологический посев мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные данные при остром пиелонефрите n n n УЗИ почек: увеличение размеров, снижение эхогенности, спазм чашечно-лоханочной системы и ее деформация, контуры почки ровные, при карбункуле почки — полостное образование в паренхиме Обзорная рентгенография: увеличение одной из почек в объёме, бугристость контуров, иногда — тень конкремента. Экскреторная урография (противопоказана в активную фазу, при ХПН): позднее контрастирование на стороне поражения, снижение интенсивности контрастирования, замедление выведения контраста Ангиография: на ранних стадиях — уменьшение числа мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до их исчезновения Радиоизотопная ренография и сцинтиграфия: размеры почек обычные или увеличены одной из почек, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы кривой. Хромоцистоскопия: выделение мутной мочи из устья мочеточника поражённой почки (или обеих почек), замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения

Инструментальные данные при хроническом пиелонефрите n n n УЗИ почек — уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров. При обструкции мочевых путей — признаки гидронефроза на стороне поражения, конкременты. Обзорная рентгенография: уменьшение одной из почек в объёме, бугристость контуров, иногда — тень конкремента. Экскреторная урография (противопоказана в активную фазу, при ХПН): теже симптомы, что и при остром + расширение и деформация чашечек и лоханки. Ангиография: на поздних стадиях — тень почки маленькая, отсутствует граница между корковым и мозговым слоями; выявляют деформации сосудов, сужение и уменьшение их количества. Радиоизотопная ренография и сцинтиграфия: размеры почек обычные или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы кривой. Хромоцистоскопия: теже, что при остром, но могут определяться нарушения функций поражённой почки

Диагностика пиелонефрита (1) n n Диагноз активного пиелонефрита (острого или обострения хронического) ставят на основании клинической «триады» : лихорадка, боль в пояснице, дизурия; Подтверждают диагноз лабораторные данные, в т. ч. результаты бактериологического посева мочи и определения чувствительности к антибиотикам и инструментальные данные.

Диагностика пиелонефрита (2) n - § Исследование мочи по Нечипоренко позволяют дифференцировать хронический пиелонефрит и гломерулонефрит: при гломерулонефрите количество эритроцитов превышает количество лейкоцитов при пиелонефрите выше количество лейкоцитов при гломерулонефрите в лейкоцитарной формуле крови преобладают лимфоциты при пиелонефрите — нейтрофилы. При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек (проба Зимницкого), при гломерулонефрите — позже, на стадии развития ХПН.

Дифференциальный диагноз пиелонефрита n n n n n Инфекционные болезни, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис) Пионефроз Гидронефроз Острое гнойное заболевание нижних мочевых путей Инфаркт почки Острый гломерулонефрит Обструкция мочевыводящих путей Аномалии мочевыводящих путей Нефролитиаз Поражение почек при СД

Осложнения пиелонефрита n n n Некроз почечных сосочков Карбункул почки Апостематозный нефрит Пионефроз Паранефрит Уросепсис, септический шок Метастатическое распространение гнойной инфекции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга (с появлением эпилептических припадков) Вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (при хроническом пиелонефрите за счёт почечных потерь кальция и фосфатов) Пиелонефритическая сморщенная почка Нефрогенная артериальная гипертензия Гипотрофия новорождённых (при пиелонефрите беременных) Острая и хроническая почечная недостаточность.

Течение и прогноз пиелонефрита n n Прогноз ухудшается по мере увеличения стажа пиелонефрита, при внутрибольничных пиелонефритах, резистентности микробов к антибактериальным средствам, обструкции мочевых путей, наличии гнойных осложнений, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах. Полное выздоровление при остром пиелонефрите возможно при ранней диагностике, рациональной антибиотикотерапии, отсутствии отягчающих факторов. У 10– 20% больных хроническим пиелонефритом развивается ХПН. У 10 % больных с артериальной гипертензией происходит её озлокачествление.

Острый гломерулонефрит

Определение острого гломерулонефрита n Острый гломерулонефрит — заболевание клубочков почки, характеризующееся впервые возникшим нефритическим синдромом, развившимся после стрептококковой или другой инфекции.

Этиология острого гломерулонефрита n n Инфекции (стрептококки, пневмококки, паратифозняа группа, менингококки) Вирусы: гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекции, вызванные вирусами Коксаки Системные заболевания: СКВ, васкулиты, болезнь Шёнляйна–Геноха, наследственный лёгочнопочечный синдром Прочие: облучение, введение сывороток и вакцин.

Патогенез острого гломерулонефрита Иммунокомплексный механизм: n Развивается через 2 -4 недели после инфекции n При постстрептококковом гломерулонефрите антиген b-гемолитического стрептококка группы А (штаммы 1, 4, 12, 29) благодаря феномену «антигенной мимикрии» вызывают иммунный ответ с образованием и фиксацией в почках иммунных комплексов. Комплексы «АГ-АТ» откладываются в стенках капилляров клубочков, активируя систему комплемента и приводя к иммунному воспалению.

Патоморфологические признаки острого гломерулонефрита n n n Диффузный пролиферативный эндокапиллярный гломерулонефрит • Инфильтрация клубочков нейтрофилами и моноцитами Электроноплотные депозиты иммунных комплексов Экстракапиллярная пролиферация — в некоторых клубочках Отложения в петлях капилляров и в мезангии Ig. G, компонента комплемента СЗ, реже — C 1 q и С 4.

Клинические проявления острого гломерулонефрита n n n Заболевание манифестирует через 2– 4 нед после инфекции. Остронефритический синдром: гематурия (100%), макрогематурия (30%), отёки (85%) лица (особенно век), а также стоп и голеней, артериальная гипертензия (82%), гипокомплементемия С 3 (83%), олигурия (52%), жажда. Другие проявления: повышение температуры тела (редко), анорексия, тошнота, рвота, головная боль, слабость, одышка (возможна при артериальной гипертензии как проявление левожелудочковой недостаточности).

Лабораторные данные при остром гломерулонефрите В моче: § Протеинурия § Эритроцитурия § Лейкоцитурия § Ццилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные) § Удельный вес нормальный или повышен (при олигурии) В крови: § Диспротеинемия (повышение a 1 - и a 2 -глобулинов) § Может быть увеличение титра АТ к стрептококку (антистрептолизин О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза) § Снижение содержания компонентов комплемента С 3, С 4 § Увеличение креатинина (ОПН) СКФ снижена

Инструпентальные данные при остром гломерулонефрите n n УЗИ почек: размеры не изменены или увеличены, почки симметричны, контуры ровные, эхогенность снижена Радиоизотопная ангиоренография: симметричные изменения, возможно снижение высоты ренограмм в сосудистую фазу ЭКГ — при артериальной гипертензии признаки ГЛЖ Глазное дно — спазм артериол (ангиоретинопатия).

Течение и прогноз при остром гломерулонефрите n n отёки и артериальная гипертензия сохраняются в течение 1– 4 нед изменения в моче сохраняются — 1– 3 мес у 95% детей при постстрептококковом ОГН наступает выздоровление у 5% детей и 10% взрослых остронефритический синдром переходит в быстропрогрессирующий гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит

Определение гломерулонефрита (1) n Гломерулонефрит (ГН) - иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы, и межуточную (интерстициальную) ткань.

Определение гломерулонефрита (2) n ГН являются самостоятельными нозологическими формами, но могут встречаться и при многих системных заболеваниях: системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, инфекционном эндокардите и др.

Клиническая КЛАССИФИКАЦИЯ (Тареев Е. М. , Тареева И. Е. , 1958, 1972) По формам n n n Латентная форма Гематурическая форма (Болезнь Берже) Гипертоническая форма Нефротическая форма Смешанная форма По фазам n n Обострение (активная фаза) — нарастание изменений в моче (протеинурии и/или гематурии), появление остронефритического или нефротического синдрома, снижение функции почек Ремиссия — улучшение или нормализация экстраренальных проявлений (отёков, артериальной гипертензии), функций почек и изменений в моче.

Морфологическая КЛАССИФИКАЦИЯ (Серов В. В. и соавт. , 1978, 1983) n n n n Диффузный пролиферативный гломерулонефрит Гломерулонефрит с полулуниями Мезангиопролиферативный гломерулонефрит Мембранозный гломерулонефрит Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит Фокально-сегментарный гломерулосклероз Фибропластический гломерулонефрит

Распространенность хронического гломерулонефрита n n n Заболеваемость — 13– 50 случаев заболевания на 10 000 населения. Возникает в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин Может развиться в любом возрасте, но наиболее часто у детей 3– 7 лет и взрослых 20– 40 лет.

Этиология хронических гломерулонефритов (1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Лекарства (НПВП, препараты золота, депенициламин, преператы липия) Онкологические заболевания ( лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, опухоли других локализаций до 15%) СПИД Наркотики Цирроз печени Системные заболевания (серонегативный артрит, системная красная волчанка) Инфекции (туберкулез, гепатит В, сифилис, малярия, шистосомоз, герпетиформный дерматит, инфекционный эндокардит)

Этиология хронических гломерулонефритов (2) n Этиологический фактор удается установить у 80 -70% больных острым ГН и у 5 -10% больных хроническим ГН. У остальных больных причина болезни остается неизвестной.

Патогенетические механизмы хронического гломерулонефрита Иммунные: n n Иммунокомплексный Антительный Неиммунные: n n n Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация Протеинурия (доказано нефротоксическое воздействие протеинурии) Гиперлипидемия Избыточное образование свободных радикалов кислорода и накопление продуктов перекисного окисления липидов Избыточное отложение кальция Интеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

Патоморфология хронического гломерулонефрита n n Патоморфология зависит от морфологической формы ХГН При любой форме выявляют признаки склероза различной степени в клубочках и интерстиции, атрофия канальцев. Пролиферация и активация мезангиальных клеток играют ключевую роль в процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса, что заканчивается склерозированием клубочка. Патоморфологические изменения имеют исключительное значение для диагностики гломерулонефритов, т. к. постановки диагноза практически всегда необходимо проведение биопсии почечной ткани.

Картина нефробиоптата

Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз) Минимальные изменения - при электронной микроскопии выявляется поражение подоцитов на наружной стороне базальной мембраны, что объясняет повышение ее проницаемости для белка

Мембранозный ГН Мембранозный гломерулонефрит - утолщение мембран за счет депозитов ЦИК

Мезангиопролиферативный ГН Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит - пролиферация клеток мезангия

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит - мезангиальная пролиферация, утолщение базальных мембран, спайки между петлями

Симптоматология хронического гломерулонефрита в зависимости от клинических форм

Латентный хронический гломерулонефрит (50 -60%) n n Отёки и артериальная гипертензия отсутствуют В моче протеинурия не более 1– 3 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндры (гиалиновые и эритроцитарные) Может трансформироваться в нефротическую или гипертоническую формы Развитие ХПН происходит в течение 10– 20 лет.

Гипертонический хронический гломерулонефрит n n n Синдром артериальной гипертензии В моче небольшая протеинурия, иногда микрогематурия, цилиндрурия ХПН формируется в течение 15– 25 лет.

Гематурический хронический гломерулонефрит n n n В моче — рецидивирующая или персистирующая гематурия и минимальная протеинурия (менее 1 г/сут) Экстраренальная симптоматика отсутствует ХПН развивается у 20– 40% в течение 5– 25 лет

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита n Клинико-лабораторные проявления нефротического синдрома

Смешанная форма хронического гломерулонефрита n n n Сочетание нефротического синдрома, артериальной гипертензии и/или гематурии Обычно её отмечают при вторичных ХГН, системных заболеваниях (СКВ, системные васкулиты) ХПН формируется в течение 2– 3 лет

Симптоматология хронического гломерулонефрита в зависимости от морфологических форм

Клиническая картина в зависимости от морфологической формы (1) Мезангиопролиферативный ХГН: § Изолированный мочевой синдром § Остронефритический или нефротический синдром § Макро- или микрогематурия — болезнь Берже § ХПН развивается медленно. Мембранозный ХГН проявляется нефротическим синдромом (80%).

Клиническая картина в зависимости от морфологической формы (2) Мембрано-пролиферативный ХГН: n Начинается с остронефритического синдрома n у 50% больных — нефротический синдром n Изолированный мочевой синдром с гематурией n Характерны артериальная гипертензия, гипокомплементемия, анемия, криоглобулинемия n Течение прогрессирующее, иногда быстро прогрессирующее.

Клиническая картина в зависимости от морфологической формы (3) Гломерулонефрит с минимальными изменениями: n Нефротический синдром, в 20– 30% случаев с микрогематурией n Артериальная гипертензия и почечная недостаточность возникают редко Фокально-сегментарный гломерулосклероз: n Нефротический синдром n В моче эритроцитурия, лейкоцитурия n Артериальная гипертензия n Закономерно развитие ХПН. Фибропластический гломерулонефрит n Нефротический синдром (до 50%) n ХПН n Артериальная гипертензия.

Лабораторные данные при хроническом гломерулонефрите n n В крови: умеренное повышение СОЭ повышение уровня ЦИК, снижение содержания в крови комплемента (иммунокомплексный ХГН), при болезни Берже выявляют повышение содержания Ig. A. В БАК: снижены концентрации общего белка и альбуминов повышены концентрации a 2 - и гамма-глобулинов, гипер- и дислипидемия. Снижение СКФ, повышение уровня креатинина при ХПН, анемия, метаболический ацидоз, гиперфосфатемия. В моче: эритроцитурия, протеинурия (массивная при нефротическом синдроме), лейкоцитурия, цилиндры — зернистые, восковидные (при нефротическом синдроме).

Инструментальные данные при хроническом гломерулонефрите n n При УЗИ или обзорной урографии размеры почек нормальны или уменьшены (при ХПН), контуры гладкие, эхогенность диффузно повышена Рентгенография органов грудной клетки — расширение границ сердца влево (при артериальной гипертензии) ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка Биопсия почек (световая, электронная микроскопия, иммунофлюоресцентное исследование) позволяет уточнить морфологическую форму, активность ХГН, исключить заболевания почек со сходной симптоматикой.

Дифференциальная диагностика хронического гломерулонефрита n n n n Хронический пиелонефрит Острый гломерулонефрит Нефропатия беременных Алкогольное поражение почек, Амилоидоз почек Диабетическоя нефропатия Поражения почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани (СКВ) и системных васкулитах

Осложнения хронического гломерулонефрита n n n Почечная недостаточность Острая и хроническая сердечная недостаточность Острое нарушение мозгового кровообращения Интеркуррентные инфекции Тромбозы

Течение и прогноз при хроническом гломерулонефрите Частота прогрессирования в ХПН зависит от морфологической формы ХГН: n Диффузный пролиферативный — 1– 2% n Мезангиопролиферативный — 40% n Быстропрогрессирующий — 90% n Мембранозный — 40% n Очаговый и сегментарный гломерулосклероз — 50– 80% n Мембранозно-пролиферативный — 50% n Ig. A-нефропатия — 30– 50%